IX U 580/21

Sygnatura akt IX U 580/21 UZASADNIENIE Decyzją z 7 września 2021 r., znak (...) , Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...) przyznał ubezpieczonemu K. P. prawo do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy, któremu uległ 26 września 2019 roku w wysokości jak za 87 % uszczerbku na zdrowiu. Ubezpieczony K. P. wniósł odwołanie od powyższej decyzji, domagając się jej zmiany poprzez przyznanie mu prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy w wysokości wyższej, aniżeli wynikało to z ustaleń organu. W uzasadnieniu wskazał, że przy ustaleniu długotrwałego uszczerbku na zdrowiu nie uwzględniono, że doznał on uszkodzeń powłok czaszki, uszkodzeń wątroby, uszkodzenia płuc i opłucnej, pourazowego uszkodzenia stanu kolanowego oraz złamania obojczyka. W odpowiedzi na odwołanie organ wniósł o jego oddalenie wywodząc jak w uzasadnieniu decyzji. Organ powołał się na opinię Przewodniczącej Komisji Lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych oraz brak nowych dowodów i okoliczności mogących mieć wpływ na zmianę zaskarżonej decyzji. Sąd ustalił następujący stan faktyczny: K. P. był zatrudniony przez G. P. na stanowisku kierowcy samochodu ciężarowego. W dniu 26 września 2019 roku wykonywał kurs z ładunkiem z miejscowości P. (Niemcy), następnie do S. (Czechy), by następnie udać się do G. (Szwecja). Około godziny 20.20 na drodze nr (...) – obszar gminy C. (Czechy) – doszło kolizji samochodu ciężarowego prowadzonego przez K. P. z samochodem osobowym prowadzonym przez obywatelkę Czech. Wskutek kolizji ubezpieczony zatrzymał pojazd, włączył światła awaryjne i wysiadł, aby ocenić jej skutki. Po dokonaniu oględzin przystąpił do formalności związanych z zaistniałym zdarzeniem drogowym. Około godziny 20.30 inny pojazd nie zachowując należytej ostrożności uderzył w samochód osobowy, który brał udział w kolizji. Siła uderzeniowa została skierowana na K. P. . Ubezpieczony uderzony przez samochód odniósł obrażeń ciała i stracił przytomność. K. P. został niezwłocznie przetransportowany do Szpitala w L. , gdzie po zaintubowaniu podano środki przeciwbólowe, wdrożono wentylację, założono cewnik moczowy, przez który uzyskano mocz ze śladami krwi. Zszyto liczne rany cięte twarzy. W badaniu TK w trybie urazu wielonarządowego stwierdzono krwotok podpajęczynówkowy po stronie prawej, z możliwością drobnych uszkodzeń, krwiak podtwardówkowy po stronie prawej o średnicy 2 mm. Czaszka wykazywała poziome pęknięcie po stronie prawej od implantu ślimakowego aż po szew węgłowy, podejrzenie uszkodzenia mózgu. W ocenie układu oddechowego stwierdzono odmę opłucnej po stronie prawej, z podejrzeniem ogniska pourazowego przypodstawnego oraz drobne po stronie lewej i zmiany poaspiracyjne. W ocenie narządów jamy brzusznej stwierdzono drobne pęknięcie prawego płata wątroby, z małą ilością płynu w jamie brzusznej, złamanie końca barkowego obojczyka po stronie lewej, bez przemieszczenia. Niesporne , nadto dowód: protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy – k. 3-5 akt wypadkowych, protokół przesłuchania poszkodowanego – k. 6 akt wypadkowych, dokumentacja medyczna – k. 4-11v. K. P. doznał w wypadku z 26 września 2019 roku urazu wielonarządowego. Następstwa powypadkowe w zakresie zaburzeń neurologicznych posiadają charakter utrwalony jako encefalopatia pourazowa pod postacią występujących utrwalonych i organicznych zaburzeń osobowości. Uszkodzenia centralnego układu nerwowego obrazują badania tomografii głowy oraz badania EEG oraz potwierdzają obecne u ubezpieczonego odruchy Babińskiego. Rozpoznana encefalopatia skutkuje 70 % uszczerbkiem na zdrowiu. Nadto, uszkodzenia powłok twarzy pod postacią blizn twarzy i nosa niosą ze sobą 3 % uszczerbek na zdrowiu. Przebyte złamanie obojczyka lewego zostało wygojone bez następstw. Zachowana jest funkcja czynna i bierna kończyn górnych, z symetryczną siłą mięśniową, bez zaników mięśniowych. Podobnie, przebyte podejrzenie pęknięcie czaszki w części ciemieniowej od strony implantu ślimakowego po szew węgłowy zostało wygojone. Badanie kontrolne nie wykazało cech braku zrostu kostnego. Powyższe nie spowodowało uszczerbku na zdrowiu. Dolegliwości bólowe prawego stawu kolanowego, które zgłasza K. P. posiadają charakter samoistny, bez związku przyczynowego z przebytym wypadkiem. Dowód : opinia biegłych z zakresu ortopedii oraz neurologii – k. 47-68 wraz z opiniami uzupełniającymi – k. 140, 194-197, 205-209, dokumentacja medyczna – k. 4- 29,46, dokumentacja orzeczniczo – lekarska organu. Wskutek wypadku K. P. doznał obustronnego stłuczenia płuc oraz przebył odmę opłucnową po stronie prawej, co wiąże się z 10 % uszczerbkiem na zdrowiu. Gojenie zmian pourazowych w klatce piersiowej przebiegało bez powikłań i obecnie ubezpieczony nie ma cech jawnej niewydolności oddechowej. Aktualnie ubezpieczony nie zgłasza skarg na dolegliwości ze strony klatki piersiowej. Nie pozostaje również pod opieką specjalisty z zakresu chorób płuc. Dowód : opinia biegłego sądowego z zakresu pulmonologii – k. 98-100, dokumentacja medyczna – k.4-11v., dokumentacja orzeczniczo – lekarska organu. Rozpoznane u ubezpieczonego pęknięcie płata wątroby po stronie prawej spowodowało 5 % uszczerbek na zdrowiu. Dowód : opinia biegłego z zakresu chorób wewnętrznych – k. 64-67 wraz z opinią uzupełniającą – k. 91, dokumentacja medyczna – k.4-11v., dokumentacja orzeczniczo – lekarska organu. Od stycznia 2020 roku K. P. pozostaje objęty opieką psychiatryczną. U ubezpieczonego rozpoznaje się encefalopatię pod postacią pourazowych organicznych zaburzeń osobowości oraz zespołu otępiennego. Orientacja K. P. jest pełna. Napęd nieco wzmożony. Nastrój zmienny, z tendencją do dysforii. Nie wypowiada myśli samobójczych. Omamom przeczy, nie zdradza ich zachowaniem. Urojeń nie wypowiada. Afekt chwiejny. Tempo myślenia zwolnione. Dygresyjność, lepkość wypowiedzi. Cechuje go sztywność poznawcza. Intelekt jest obniżony. U K. P. w wyniku wypadku doszło do encefalopatii zarówno w sferze poznawczej (otępienia) jak i emocjonalno-motywacyjnej (organiczne zaburzenia osobowości). Objawy organicznego uszkodzenia mózgu mają charakter trwały. Zmiany charakterologiczne są znaczne, ich charakter, w połączeniu ze zmianami otępiennymi uniemożliwia mu podjęcie dotychczasowej pracy. Podjęcie jakiejkolwiek samodzielnej pracy, nawet tej wykonywanej w przeszłości przez ubezpieczonego jest niemożliwe. (...) jest jedynie w podstawowym zakresie - higiena, przyjmowanie posiłków, proste sprawunki. Nie jest zdolny do samodzielnego prowadzenia gospodarstwa domowego, prowadzenia spraw urzędowych, pełnego uczestnictwa w procesie leczenia i rehabilitacji. Jest i będzie zaburzone jego funkcjonowanie społeczne. Zmiana osobowości jaka u niego nastąpiła w związku z urazem powoduje, iż może być nierozumiany, bardziej skłonny do konfliktów, dłużej chować urazy, czasem zachowywać się nieadekwatnie do sytuacji. Może to też znacznie uniemożliwić mu założenie rodziny. Ograniczone są także możliwości rozwoju hobby, zainteresowań, pasji itp. Zaburzenia funkcjonowania ubezpieczonego dotyczą wszystkich podstawowych sfer: indywidualnej, rodzinnej, społecznej i zawodowej. Z punktu widzenia psychiatrycznego K. P. dostał uszczerbku na zdrowiu odpowiadającego 85 %. Jego wysokość jest warunkowana nasileniem zmian charakterologicznych powodowanych encefalopatią (70 %) oraz wtórnymi zaburzeniami funkcji poznawczych – otępieniem (15 %). Dowód: opinia biegłego z zakresu psychiatrii – k. 150-159 wraz z opinią uzupełniającą – k. 183, dokumentacja medyczna – k. 130, dokumentacja orzeczniczo – lekarska organu. Sąd zważył, co następuje: Odwołanie okazało się uzasadnione. Kwestię świadczeń z ubezpieczenia społecznego z tytułu wypadków przy pracy reguluje ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 2022 r. poz. 2189). Zgodnie z art. 11 ust. 1 ustawy ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe odszkodowanie. Oznacza to, że aby uzyskać uprawnienie do odszkodowania pracownik musi: 1. ulec wypadkowi przy pracy, 2. doznać stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, 3. uszczerbek winien pozostawać w związku przyczynowo – skutkowym z wypadkiem. Stały uszczerbek na zdrowiu stanowi takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nie rokujące poprawy, natomiast uszczerbek długotrwały naruszenie czynności organizmu powodujące upośledzenie jego czynności na okres przekraczający sześć miesięcy, mogące jednak ulec poprawie (art. 11 ust. 2 i 3 ustawy). Zgodnie z art. 3 ust. 1 wskazanej ustawy, za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą: 1. podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych, 2. podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia, 3. w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy. Oznacza to, że aby zdarzenie mogło być uznane za wypadek przy pracy musi spełniać następujące warunki: mieć charakter nagły, być wywołane przyczyną zewnętrzną, powodować uraz lub śmierć i pozostawać w związku z pracą. Orzekanie o uszczerbku na zdrowiu następuje w oparciu o przepisy odpowiednich aktów wykonawczych wydanych na podstawie powołanej wyżej ustawy. Takim aktem wykonawczym jest rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 233) wydane na podstawie art. 11 ust. 5 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych i zawierające tabelę oceny procentowej uszczerbku na zdrowiu. Poszczególne punkty tej tabeli odpowiadają różnym rodzajom urazów i przypisują im stosowną do następstw urazów ocenę procentową uszczerbku na zdrowiu. W rozpoznawanej sprawie poza sporem był fakt, iż zdarzenie mające miejsce 26 września 2019 roku z udziałem K. P. miało charakter wypadku przy pracy, toteż nie było potrzeby w niniejszym postępowaniu szczegółowego analizowania, przy wykonywaniu czynności jakiego rodzaju ubezpieczony doznał w tym dniu obrażeń i jaki był rodzaj tych obrażeń, albowiem wynika to wprost z dokumentów zgromadzonych przez organ rentowy oraz dokumentacji medycznej złożonej przez ubezpieczonego. Żadna ze stron nie kwestionowała rzetelności sporządzenia i prawdziwości treści zgromadzonych w sprawie dokumentów, stąd też Sąd uznał je za miarodajne dla przyjęcia właściwych ustaleń faktycznych w sprawie. Sporną w sprawie pozostawała wysokość uszczerbku na zdrowiu, którego ubezpieczony doznał na skutek wypadku przy pracy. Ubezpieczony kwestionował bowiem orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS, które było podstawą wydania przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...) w zaskarżonej decyzji, a w którym Komisja stwierdziła 87% uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w związku z przedmiotowym zdarzeniem. Na tę wysokość składał się 35 % uszczerbek związany z uszkodzeniem wzroku (punkt 27a tabeli uszczerbkowej), 2 % uszczerbek związany z oszpeceniem powłok twarzy (punkt 19a tabeli uszczerbkowej) oraz 50 % uszczerbek związany z encefalopatią ze zmianami charakterologicznymi (punkt 9b tabeli uszczerbkowej). Wnoszący odwołanie argumentował, że organ pominął w swojej ocenie uszkodzenia powłok czaszki, uszkodzenia wątroby, uszkodzenia płuc i opłucnej, a także pourazowe uszkodzenie stanu kolanowego oraz złamanie obojczyka. Z uwagi na fakt, iż ocena stanu zdrowia ubezpieczonego wymagała wiadomości specjalnych, Sąd dopuścił w sprawie dowód z opinii biegłych sądowych z zakresu właściwego dla rodzaju urazów doznanych przez ubezpieczonego w związku z wypadkiem przy pracy. Biegła pulmonolog wskazała na 10 % uszczerbek na zdrowiu powodowany przez obustronne stłuczenia płuc oraz odmę opłucnową po stronie prawej. Powyższe rozpoznanie wynikało wprost z dokumentacji medycznej sporządzonej bezpośrednio po przyjęciu ubezpieczonego po wypadku do szpitala. Biegła wskazała, że gojenie zmian pourazowych w klatce piersiowej przebiegało bez powikłań i obecnie ubezpieczony nie ma cech jawnej niewydolności oddechowej. Podkreśliła, że ubezpieczony nie zgłasza skarg na dolegliwości ze strony klatki piersiowej. Nie pozostaje również pod opieką specjalisty z zakresu chorób płuc. Biegły z zakresu chorób wewnętrznych stwierdził, że rozpoznane u ubezpieczonego pęknięcie płata wątroby po stronie prawej spowodowało 5 % uszczerbek na zdrowiu. Również to rozpoznanie pozostawało bezpośrednim następstwem w obrazie wielonarządowego urazu, którego doznał K. P. 26 września 2019 roku. Żadna ze stron postępowania nie kwestionowała tak sformułowanych wniosków opinii biegłych z zakresu pulmonologii oraz chorób wewnętrznych. Z kolei biegli z zakresu neurologii oraz ortopedii wskazali, że następstwa neurologiczne wypadku pod postacią uszkodzenia centralnego układu nerwowego, encefalopatii z organicznymi zaburzeniami osobowości spowodowały u K. P. 70 % uszczerbek na zdrowiu oceniany wedle punktu 9b tabeli uszczerbkowej. Nadto, stanęli na stanowisku, że oszpecenie powłok twarzy należy ocenić jako 3 % uszczerbek, zgodnie z punktem 19a tabeli. Jednocześnie biegli wskazali, że przebyte złamanie obojczyka lewego oraz przebyte podejrzenie pęknięcie czaszki w części ciemieniowej, które to urazy wygoiły się bez następstw nie spowodowały uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego. U K. P. zachowana jest funkcja czynna i bierna kończyn górnych, z symetryczną siłą mięśniową, bez zaników mięśniowych. Badanie kontrolne czaszki nie wykazało cech brak zrostu kostnego. Brak było w badaniu palpacyjnym czaszki deformacji kostnej. Odnosząc się zaś do zgłaszanych dolegliwości bólowych prawego stawu kolanowego, biegli wyjaśnili, że posiadają charakter one samoistny, bez związku przyczynowego z przebytym wypadkiem. Z tak sformułowanymi wnioskami opinii polemikę podjął ubezpieczony. Kwestionował prawidłowość ustaleń biegłych w zakresie pęknięcia podstawy czaszki oraz złamania obojczyka, które powinny być według niego zakwalifikowane odpowiednio według punktów 2 i 100 tabeli uszczerbkowej. W odpowiedzi na tak sformułowane zarzuty biegli konsekwentnie w opiniach uzupełniających podtrzymali wnioski opinii głównej, wskazując na wygojenie się urazów i brak ich następstw w innym zakresie, niż encefalopatia. Na potrzeby niniejszego postępowania opinię sporządził również biegły z zakresu psychiatrii. Podzielił on rozpoznanie biegłych z zakresu neurologii oraz ortopedii co do występowania u ubezpieczonego encefalopatii. Stanął na tożsamym stanowisku co biegli, że występujące u K. P. pourazowe zmiany charakterologiczne powodujące organiczne zaburzenia osobowości oceniane zgodnie z punktem 9b tabeli powodują 70 % uszczerbek na zdrowiu. Jednocześnie wskazał, że niezależnie od powyższego, zmiany otępienne, odnotowywane również podczas postępowania orzeczniczego przed organem, winny być kwalifikowane zgodnie z punktem 9a tabeli uszczerbkowej i jako następstwo wypadku niosą za sobą 15 % uszczerbek na zdrowiu. Biegły wyjaśnił, że zmiany otępienne mają mniejszy wpływ na funkcjonowanie ubezpieczonego, nie czynią go osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji, zatem niezasadne jest przyznanie 100% uszczerbku na zdrowiu (tak jak to wskazuje treść punktu 9a tabeli uszczerbkowej). Biorąc pod uwagę fakt iż występujące u ubezpieczonego otępienie ma łagodne nasilenie, biegły wskazał, że zasadne jest przyznanie dodatkowo 15% uszczerbku na zdrowiu, zgodnie treścią z § 8 ust 3 cytowanego uprzednio rozporządzenia w sprawie zasad orzekania o uszczerbku na zdrowiu. Z ostatecznie sformułowanymi wnioskami opinii przez biegłego z zakresu psychiatrii zgodził się organ rentowy (k.191). Sąd uznał opinie sporządzone przez biegłych powołanych w sprawie za miarodajne dla rozstrzygnięcia sprawy. Całokształt wniosków opinii odpowiadał na zadane przez Sąd pytania i zawierał logiczny wywód oparty o wszechstronną analizę zgromadzonej dokumentacji medycznej. W rezultacie Sąd nie znalazł podstaw aby odmówić opiniom (przez co należy rozumieć opinie główne wraz z opiniami uzupełniającymi) przymiotu wiarygodności. Nie znajdując podstaw do kwestionowania rzetelności oraz wiarygodności przyjął wnioski opinii za własne, nie dostrzegając potrzeby ich dalszego uzupełnienia czy złożenia przez biegłych dodatkowych wyjaśnień. Stosownie do § 9 ust. 1 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu (...) jeżeli wypadek przy pracy lub choroba zawodowa spowodowały uszkodzenie kilku kończyn, narządów lub układów, ogólny stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu równa się sumie procentów uszczerbku ustalonych za poszczególne uszkodzenie, w sposób określony w ocenie procentowej, z ograniczeniem do 100%. Suma ustalonego przez biegłych uszczerbku na zdrowiu K. P. wyniosła 103 %. Tym niemniej, zgodnie z przywołanym przepisem odszkodowanie z tytułu uszczerbku doznanego wskutek wypadku przy pracy nie mogło przekroczyć 100 %. Kierując się przytoczonymi motywami Sąd uznał, iż po stronie ubezpieczonej zachodzą przesłanki warunkujące jej prawo do dochodzonego świadczenia i na podstawie art. 477 14 § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznał K. P. prawo do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy z 26 września 2019 roku w wysokości odpowiadającej 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu. ZARZĄDZENIE 1. (...) 2. (...) 3. (...) 8.1.2024 r. sędzia Joanna Szyjewska-Bagińska