IX U 531/23

Sygn. akt IX U 531/23 UZASADNIENIE Decyzją z 6 września 2023r. znak (...) - (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w G. odmówił M. B. prawa do zasiłku chorobowego za okres 17 lipca 2023r. – 16 sierpnia 2023r. wskazując, iż ubezpieczona uniemożliwiła kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego podając lekarzowi wystawiającemu zaświadczenie o niezdolności do pracy nieaktualny adres, a nadto wykorzystywała zwolnienie niezgodnie z jego celem. (decyzja – nienumerowane, dwie pierwsze karty akt zasiłkowych) M. B. wniosła odwołanie od tej decyzji wskazując, że nie miała świadomości co do błędnego adresu zamieszkania w zwolnieniu lekarskim. Nadto podniosła, iż choruje na złośliwy nowotwór, korzysta ze zwolnień przez kilka miesięcy, a chemioterapia spowodowała zniszczenia w jej organizmie i nie mogła w takim stanie zdrowia pracować ani wykorzystywać zwolnienia niezgodnie z jego celem. Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania oraz o zasądzenie na jego rzecz od ubezpieczonej kosztów procesu podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji. Sąd ustalił następujący stan faktyczny. M. B. podlegała w okresie objętym zaskarżoną decyzją ubezpieczeniom społecznym z tytułu prowadzenia działalności pozarolniczej. Niesporne Działalność ta polegała na prowadzeniu punktu gastronomicznego i sklepu spożywczego w dwóch różnych lokalizacjach. Gdy ubezpieczona nie chorowała, to punkt gastronomiczny prowadziła sama, a sklep obsługiwała zatrudniona przez nią osoba. Dowód: przesłuchanie ubezpieczonej (zapis skrócony – k. 28, 29) W 2023r. ubezpieczona pozostawała długotrwale niezdolna do pracy w związku z chorobą nowotworową i otrzymywała potwierdzające tę niezdolność zaświadczenia lekarskie. Niesporne, nadto dokumentacja medyczna – k. 4 – 15 Kolejne z tych zwolnień obejmujące okres 17 lipca 2023r. – 16 sierpnia 2023r. opatrzone było wskazaniem „chory może chodzić”. W zaświadczeniu tym podany był jako adres ubezpieczonej adres B. K. (1) 1A, (...)-(...) S. Niesporne, nadto zaświadczenie (...) k. 8 akt zasiłkowych Ubezpieczona wystąpiła o zasiłek chorobowy za okres objęty wskazanym zwolnieniem składając do ZUS zaświadczenie płatnika składek Z-3b, w którym jako adres płatnika podano B. K. 50D, (...)-(...) S. , a jako adres ubezpieczonej (...) , (...)-(...) C. . Wśród danych płatnika wskazano także numer (...) Niesporne, nadto zaświadczenie płatnika składek – nienumerowane, dwie ostatnie karty akt zasiłkowych Zaświadczenie Z-3b przekazała do ZUS księgowa prowadząca obsługę firmy ubezpieczonej. Dowód: przesłuchanie ubezpieczonej (zapis skrócony – k. 28, 29) 21 lipca 2023r. organ rentowy zdecydował o kontroli prawidłowości wykorzystywania wskazanego zwolnienia decydując, że należy ją przeprowadzić według adresu ubezpieczonej. Kontrola ta przeprowadzona została 2 sierpnia 2023r. Kontrolująca udała się pod adres (...) w C. , gdzie zastała matkę ubezpieczonej H. D. , która poinformowała, że jej córka zamieszkuje w S. . Niesporne, nadto wydruk z systemu – nienumerowana, 9 z kolei karta akt zasiłkowych, pismo do ubezpieczonej z 10 sierpnia 2023r. – nienumerowana 8 z kolei karta akt zasiłkowych, przesłuchanie ubezpieczonej (zapis skrócony – k. 28, 29) Pismem z 10 sierpnia 2023r. organ, informując ubezpieczoną o przeprowadzonej kontroli, zwrócił się do niej o wyjaśnienie przyczyn nieobecności. Ubezpieczona w odpowiedzi wskazała, że od 6 lat zamieszkuje pod adresem B. K. 50D, (...)-(...) S. . Niesporne, nadto korespondencja stron – nienumerowane 7 i 8 z kolei karty akt zasiłkowych W istocie od sześciu lat M. B. zamieszkuje w S. przy ul. (...) . Przy tej samej ulicy, ale pod numerem 1A prowadziła w przeszłości działalność pozarolniczą, jednak od kilku lat punkt gastronomiczny funkcjonuje przy wskazanej ulicy pod numerem 3c, a sklep w miejscowości P. przy ul. (...) . W C. przy ul. (...) tj. pod adresem matki M. B. była zameldowana jeszcze na początku 2023r. Dowód: przesłuchanie ubezpieczonej (zapis skrócony – k. 28, 29) W okresie niezdolności do pracy, w tym okresie objętym sporem punkt gastronomiczny ubezpieczonej był zamknięty, sklep obsługiwał pracownik, a pomocy udzielał mu mąż M. B. . Ubezpieczona pracy zarobkowej osobiście w tym okresie nie wykonywała. Dowód: przesłuchanie ubezpieczonej (zapis skrócony – k. 28, 29) W (...) w okresie objętym sporem jako adres prowadzenia przez ubezpieczoną działalności widniał adres P. ul. (...) , a dla doręczeń adres S. ul. (...) . Niesporne, publicznie dostępne dane z (...) Sąd zważył, co następuje. Zgodnie z art. 6 ust. 1 i art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa , (na dzień decyzji t.j. Dz.U. 2022.1732, obecnie t.j. Dz.U 2023.2780), zwanej w dalszej części rozważań ustawą zasiłkową, zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, przy czym ubezpieczony dobrowolnie (a takim jest prowadzący działalność pozarolniczą) nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia. Ubezpieczony traci jednak prawo do zasiłku chorobowego, jeżeli wykonuje w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie w sposób niezgodny z jego celem (art. 17 ust. 1 wskazanej ustawy). To m.in. w oparciu o ten ostatni przepis M. B. odmówiono prawa do zasiłku chorobowego z uwagi na wykorzystywanie zwolnienia niezgodnie z jego celem. Analiza zebranego w sprawie materiału dowodowego nie pozwalała na podzielenie stanowiska organu co do wystąpienia wskazanej w decyzji negatywnej przesłanki prawa do świadczenia określonej w art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej ani też na ustalenie drugiej z wymienionych w przepisie okoliczności wyłączających to prawo. Nie dawała bowiem podstaw do uznania, by ubezpieczona osobiście wykonywała pracę zarobkową albo by podejmowała czynności niweczące czy utrudniające cel zwolnienia. O ile wykazanie spełnienia pozytywnych przesłanek do świadczenia spoczywa na ubezpieczonym, o tyle zaistnienie okoliczności wyłączających to prawo ma obowiązek udowodnić organ. Tymczasem w tej sprawie organ żadnej z przesłanek z art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej nie tylko nie wykazał, ale nawet jej nie wskazał (nie sprecyzował) czy to w toku postępowania poprzedzającego wydanie decyzji czy to już w toku sporu sadowego. Samego niezastania ubezpieczonej przez kontrolera ZUS nie sposób utożsamiać z wykorzystaniem zwolnienia niezgodnie z jego przeznaczeniem nawet przy aktualności adresu, pod którym prowadzona była kontrola, skoro w zaświadczeniu lekarskim ujęte było wskazanie 2 czyli „chory może chodzić”. Wskazanie takie umożliwia wykonywanie czynności życiowo niezbędnych jak zakupy podstawowych produktów, wizyty u lekarza i czynności sprzyjających powrotowi do zdrowia jak spacery na świeżym powietrzu, zatem sama nieobecność bez ustalenia wykonywanych wówczas czynności za sprzeciwiającą się celowi zwolnienia uznana być nie może. Kwestię tę sąd nadmienia jedynie marginalnie, bowiem analiza materiału dowodowego w tej sprawie prowadziła nie do uznania, że ubezpieczona była nieobecna w miejscu zamieszkania w dacie i godzinie kontroli, a tylko, że kontrolę prowadzono pod nieaktualnym adresem. Okoliczność, iż błędne przekonanie kontrolującej co do adresu zamieszkania strony spowodowane było przez samą M. B. (działającą w jej imieniu księgową) podającą organowi w zaświadczeniu płatnika składek nieaktualny adres zamieszkania nie może skutkować pozbawieniem prawa do zasiłku chorobowego, bo ustawodawca nie przewiduje takiego skutku w przypadku wskazania niewłaściwego adresu czy niepowiadomienia o rzeczywistym miejscu pobytu. Organ rentowy zarówno w zaskarżonej decyzji jak i w toku sporu sądowego odwoływał się do przepisów ustawy zasiłkowej przewidujących obowiązek ujawnienia w zaświadczeniu lekarskim adresu pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy, jeśli adres ten jest inny niż znajdujący się w dokumentacji medycznej czy na profilu informacyjnym wystawiającego zwolnienie. Pomijając nawet nietrafność wskazanego argumentu w sytuacji, w której organ nie przeprowadził kontroli pod adresem z zaświadczenia lekarskiego, wskazać należy, iż uchybienie obowiązkowi o jakim mowa, można uznać za uniemożliwienie kontroli, ale nie kontroli wykorzystywania zwolnienia lekarskiego, a kontroli prawidłowości jego wystawienia dokonywanej przez lekarza orzecznika ZUS w trybie art. 59 ustawy zasiłkowej. W ramach tej kontroli lekarz orzecznik ZUS może m.in. przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego (art. 59 ust. 3 pkt 1 ustawy zasiłkowej). ZUS zawiadamia ubezpieczonego o terminie badania informując go o skutkach niestawiennictwa (art. 59 ust. 5 ustawy zasiłkowej). Zawiadomienie może być doręczone adresatowi w różny sposób: na adres do doręczeń elektronicznych i przez profil informacyjny w systemie teleinformatycznym ZUS (art. 59 ust. 5a pkt 1 ustawy zasiłkowej), przez operatora wyznaczonego z wykorzystaniem publicznej usługi hybrydowej (art. 59 ust. 5a pkt 2 ustawy zasiłkowej), przez operatora pocztowego w rozumieniu ustawy z dnia 23 listopada 2012r. Prawo pocztowe /Dz.U. 2020.1041 i 2320/ (art. 59 ust. 5a pkt 3 ustawy zasiłkowej), przez swoich pracowników albo inne upoważnione osoby (art. 59 ust. 5a pkt 4 ustawy zasiłkowej), przez pracodawcę art. 59 ust. 5a pkt 5 ustawy zasiłkowej). Każdy z tych sposobów związany jest z określonymi wymogami. W przypadku skorzystania z usług operatora pocztowego zawiadomienie o badaniu dokonywane jest na piśmie w postaci papierowej (art. 59 ust. 5b pkt 2 ustawy zasiłkowej) na adres pobytu czasowego ubezpieczonego w okresie orzeczonej niezdolności do pracy wskazany w zaświadczeniu lekarskim (art. 59 ust. 5c ustawy zasiłkowej). To właśnie w związku z tym sposobem doręczenia ustawodawca wprowadził w art. 59 ust. 5d ustawy zasiłkowej obowiązek podawania przez ubezpieczonego wystawiającemu zaświadczenie aktualnego adresu pobytu. Podkreślenia jednak wymaga, że żaden przepis nie przewiduje utraty prawa do świadczenia w razie uchybienia temu obowiązkowi. W przypadku jednak kontroli zwolnienia lekarskiego (jego prawidłowości) w trybie art. 59 ustawy zasiłkowej uchybienie takie może być ocenione jako uniemożliwienie badania (art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej) skutkujące utratą ważności zaświadczenia lekarskiego, a w konsekwencji odmową prawa do zasiłku chorobowego za okres po wyznaczonej dacie badania (art. 59 ust. 10 ustawy zasiłkowej) Ustawa zasiłkowa nie przewiduje natomiast utraty prawa do zasiłku w przypadku uniemożliwienia kontroli wykorzystywania zwolnienia. Przesłanki z art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej winny być stwierdzane w trybie określonym w art. 68 ustawy zasiłkowej, a zatem w trybie kontroli prowadzonej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (Dz.U.1999.65.743). Wynika to z art. 17 ust. 3 tej ustawy. Ani przepisy ustawy ani aktu wykonawczego nie odsyłają do odpowiedniego stosowania art. 59 ust. 6 i 10 ustawy zasiłkowej ani nie pozwalają wprost na niekorzystne dla ubezpieczonego ustalenia w przypadku niezastania go w miejscu kontroli. Stąd organ nie może odmawiać w niniejszej sprawie ubezpieczonej prawa do zasiłku powołując się na podanie przez nią błędnego adresu. Powołanie w zaskarżonej decyzji poza art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej innych podstaw prawnych czyli art. 55 ust. 3 tej ustawy (który w punkcie 2 przewiduje obowiązek wskazania w zaświadczeniu lekarskim miejsca pobytu ubezpieczonego w okresie objętym zwolnieniem) i art. 59 tej ustawy nie znajduje uzasadnienia. Dla porządku wskazać należy, iż organ nie wykazał, by w bieżącej dokumentacji zgłoszeniowej i rozliczeniowej ujawniony był jako aktualny adres, pod którym prowadzono kontrolę. Zaświadczenia płatnika składek wysyłane przez (...) automatycznie „zaciągają” adresy z systemu i w przypadku powtarzających się zmian adresów może dojść do nieprawidłowości w wypełnieniu dokumentu. Oczywiście ubezpieczony winien to weryfikować przed przesłaniem zaświadczenia, jednak taką możliwość ma i sam organ. W tym wypadku istniała wątpliwość co do rzeczywistego adresu wobec wskazania innych danych w tym zakresie co do płatnika składek i co do ubezpieczonej będących tą samą wszak osobą. Do tego adres przypisany do płatnika był adresem ujawnionym w (...) . Oczywiście taka rozbieżność mogła wynikać z zarejestrowania działalności w jednej lokalizacji, a zamieszkiwania w innej, jednak - wobec jeszcze innego adresu wskazanego w zaświadczeniu (...) pobyt ubezpieczonej w czasie zwolnienia w C. wydawał się mało prawdopodobny. Wreszcie zauważenia wymaga, że utrata zasiłku nie mogła nastąpić także na podstawie art. 80 czy 82 ustawy z dnia 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U.2023.1230), do których zresztą w tej akurat sprawie organ się nie odwoływał. Ubezpieczona na żądanie organu złożyła pisemne wyjaśnienia, a ewentualny brak współpracy mógł co najwyżej skutkować wstrzymaniem wypłaty, a nie pozbawieniem prawa do świadczenia. W tych warunkach sąd na podstawie art. 477 14 § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję uznając, że M. B. ma prawo do zasiłku chorobowego w okresie objętym sporem. Ustaleń faktycznych dokonano na podstawie zgromadzonych dokumentów, których rzetelność i autentyczność nie budziły wątpliwości i nie były podważane przez strony oraz przesłuchania ubezpieczonej. Ten ostatni dowód po części znajdował poparcie w pozostałym materiale dowodowym, w innym zakresie zaś (co do sposobu wykorzystywania zwolnienia) był jedynym dowodem w sprawie. Wobec braku inicjatywy dowodowej organu, a tym samym uznaniu twierdzeń ubezpieczonej za wiarygodne, zbytecznym było wezwanie wnioskowanego przez nią świadka. ZARZĄDZENIE 1. (...) 2. (...) 3. (...)