IX U 224/24

Sygnatura akt IX U 224/24 UZASADNIENIE Decyzją z 6 marca 2024 r., znak (...) - (...) , Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił A. D. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 12 listopada 2023 r. do 3 stycznia 2024 r. oraz zobowiązał ją do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego za okres od 12 listopada 2023 r. do 31 grudnia 2023 r. wraz z odsetkami w łącznej kwocie 8 029,87 zł. Na ustaloną kwotę składała się należność główna 7.859 zł oraz odsetki w wysokości 170,87 zł. W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że z dokumentacji będącej w jego dyspozycji wynika, że będąc niezdolną do pracy na podstawie zwolnień lekarskich wystawionych na okres od 10 listopada 2023 r. do 4 grudnia 2023 r. oraz na okres od 5 grudnia 2023 r. do 3 stycznia 2024 r. ubezpieczona uczestniczyła w podróżach służbowych męża w kraju i poza jego granicami. Biorąc powyższe pod uwagę uznano, że zwolnienia lekarskie są wykorzystywane są niezgodnie z celem. Przywołując szeroko orzecznictwo Sądu Najwyższego organ argumentował, że czas zwolnienia lekarskiego nie jest czasem, którym ubezpieczony może swobodnie dysponować, tak jak np. urlopem wypoczynkowym i ubezpieczony niezdolny do pracy z powodu choroby może wykonywać jedynie zwykłe czynności życia codziennego oraz czynności związane z jego stanem zdrowia, np. może udać się na wizytę do lekarza, do apteki bądź po codzienne zakupy żywnościowe. W konsekwencji, organ uznał, że A. D. nie ma prawa do zasiłku chorobowego, a wypłacone świadczenie za ww. okres jest świadczeniem pobranym niezależnie i podlega zwrotowi. A. D. wniosła odwołanie od powyższej decyzji. W uzasadnieniu swojego stanowiska argumentowała, że organ błędnie uznał, że brała czynnie udział w podróżach służbowych męża i w konsekwencji przyjął, że sam ten fakt świadczy o tym, że zwolnienie było przez nią wykorzystywane niezgodnie z jego celem. Ubezpieczona podkreśliła, że w podróżach męża jedynie mu towarzyszyła i to na jego wyraźną prośbę, przemieszczając się z nim z punktu A do punktu B, a nadto nie wykonywała żadnych czynności, które miałyby ją obciążać psychicznie i przyczyniać się do przedłużania choroby. Argumentowała, że w przeciwnym wypadku, gdyby nie wyjeżdżała z mężem, musiałaby zostać sama w domu, bez żadnej pomocy i kontroli, co przy charakterze występujących u niej schorzeń będących podstawą niezdolności do pracy (zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane, z mieszanymi objawami (...) ) niosłoby za sobą duże ryzyko. Występująca u niej chwiejność emocjonalna z przewagą nastroju obniżonego, poczuciem bezsilności, lęku, niepokoju, napięcia, z zaburzeniami koncentracji wpływa na jej funkcjonowanie. Podniosła, że przebywanie pod opieką męża było tym czego najbardziej potrzebowała w procesie rekonwalescencji. W odpowiedzi na odwołanie organ wniósł o jego oddalenie wywodząc jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji i powielając dotychczasową argumentację. Sąd ustalił następujący stan faktyczny. A. D. była zatrudniona w (...) spółce z ograniczoną odpowiedzialnością w S. . Z tego tytułu podlegała ubezpieczeniom społecznym jako pracownik. Niesporne , nadto dowód: pismo pracodawcy – nienumerowana karta akt organu rentowego. A. D. od wielu lat cierpi na zaburzenia depresyjno-lękowe. Z tego powodu objęta jest stałą opieką psychiatryczną. W dniu 4 grudnia 2023 r. ubezpieczona otrzymała skierowanie do szpitalnego oddziału dziennego leczenia zaburzeń afektywnych, nerwicowych i zaburzeń osobowości. Dowód : skierowanie – k. 9-10, historia choroby – k. 11-13v. Z powodu nasilenia objawów choroby wywołanych stresem w pracy A. D. była niezdolna do pracy i od 10 listopada 2023 r. do 3 stycznia 2024 r. przebywała na zwolnieniu lekarskim. Niesporne , nadto dowód: historia choroby – k. 11-13v. R. D. , mąż ubezpieczonej, wspiera ją w chorobie. R. D. prowadzi działalność gospodarczą, w ramach której zajmuje się produkcją mebli na zamówienie. Biuro spółki znajduje się przy domu małżonków. Świadomy przebiegu rodzaju schorzeń, na które cierpi ubezpieczona oraz przebiegu choroby żony, R. D. , gdy tylko miał taką możliwość to zaglądał do domu sprawdzić, czy żona nie potrzebuje jego pomocy. Nie chciał, żeby powtórzyły się zdarzenia, jakie miały miejsce w przeszłości. W 2023 r. nasiliły się u ubezpieczonej przypadki luk w pamięci, które oznaczały przypalenie obiadu, ale też pozostawienie patelni na palniku, która prawie się roztopiła na kuchence. To nie były jednostkowe zdarzenia, dlatego R. D. chciał być blisko żony i dbać o jej bezpieczeństwo. Dodatkowo, R. D. pilnował, by żona regularnie przyjmowała leki przepisane jej przez lekarza psychiatrę. Lekarz leczący ubezpieczoną zalecała, by pacjentka przebywała z ludźmi, szczególnie z bliskimi i nie alienowała się, ani nie unikała kontaktów społecznych. Praca R. D. wiąże się z koniecznością podróży służbowych, w tym tych zagranicznych, najczęściej do niemieckich klientów. Obawiając się o stan zdrowia i bezpieczeństwo żony, R. D. zabierał ją na niektóre wyjazdy służbowe, tak by móc przypomnieć jej w odpowiednim momencie o dawkowaniu leków. Wiedział także, że jego bliskość uspokajała żonę. Jeździł do B. do firmy z którą współpracuje, do H. na regulację i reklamację mebli, a także do klientów żeby się im przypomnieć z nowymi zleceniami oraz do Ś. . A. D. w okresie od 12 listopada 2023 r. do 3 stycznia 2024 r. wyjechała mężem w podróż służbową około 7 razy. Podczas tych wyjazdów ubezpieczona czekała na męża w samochodzie albo w kawiarni. A. D. nie pomagała mężowi podczas tych wyjazdów, nie ma ku temu kompetencji – rozmowy handlowe toczyły się w języku niemieckim, którym ubezpieczona nie włada. Nie zna się na w ogóle na produkcji mebli. Także w Ś. A. D. nie brała udziału w negocjacjach prowadzonych przez męża z kontrahentami. Dowód : zeznania świadka R. D. – k. 31, przesłuchanie ubezpieczonej – k. 30 w zw. z k. 32. Sąd zważył, co następuje. Odwołanie okazało się uzasadnione. Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił bądź jako bezsporny, bądź na podstawie dowodów z dokumentów znajdujących się w aktach sprawy, w tym w aktach organu rentowego, których prawdziwości ani rzetelności ich sporządzenia nie kwestionowała żadna ze stron. Za podstawę ustaleń faktycznych Sąd przyjął również zeznania świadka R. D. oraz dowód z przesłuchania ubezpieczonej. Osoby te opisały, w jaki sposób ubezpieczona korzystała ze zwolnienia lekarskiego, jak rozpoznane schorzenie i towarzyszące mu dolegliwości wypływały w tamtym czasie na codzienne funkcjonowanie ubezpieczonej, a także jak wyglądał proces jej leczenia i rekonwalescencji. Sąd podszedł z dużą dozą ostrożności do oceny osobowych źródeł dowodowych, biorąc pod uwagę to, iż niewątpliwie zarówno ubezpieczona jako strona postępowania jak i jej mąż mieli interes w tym, aby fakty istotne dla rozstrzygnięcia sprawy przedstawiać w korzystnym dla ubezpieczonej świetle. Mimo tego Sąd nie dostrzegł jednak w ich zeznaniach zniekształcania rzeczywistości. Ubezpieczona zeznawała spontanicznie i szczerze, jej słowa znajdowały potwierdzenie w dokumentacji medycznej z okresu spornego. Należy podkreślić, że ocena dowodu z zeznań świadków nie może ograniczać się do rodzaju stosunków łączących świadka ze stroną, ale powinna opierać się na zestawieniu treści zeznań z pozostałymi dowodami naświetlającymi okoliczności sprawy w sposób odmienny i na dokonaniu prawidłowego wyboru, po rozważeniu wynikłych sprzeczności w świetle zasad logiki i doświadczenia życiowego. Sąd nie znalazł podstaw, aby odmówić wiarygodności zeznaniom męża ubezpieczonej. Świadek, zgodnie ze swoją wiedzą i pamięcią, w sposób przekonywujący opisał zakres pomocy, jakiej udzielał w tamtym czasie żonie w związku z jej stanem zdrowia, stąd też Sąd zaliczył dowód z jego zeznań w poczet materiału dowodowego. Sąd na podstawie art. 235 2 § 1 pkt 2 k.p.c. pominął wniosek dowodowy o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego z zakresu psychiatrii, uznając, że nie wymaga wiadomości specjalnych w niniejszym postępowaniu ustalenie, że dobrostan osoby cierpiącej na zaburzenia depresyjne i lękowe zależy od podtrzymywania kontaktów społecznych, w tym z osobami bliskimi i kochanymi i jako taki nie prowadzi do przedłużenia procesu zdrowienia. Jest to wiedza, którą Sąd dysponuje czerpiąc ze swojego doświadczenia zawodowego oraz życiowego. Przechodząc na grunt rozważań merytorycznych, wskazać należy, że kwestię świadczeń z ubezpieczenia chorobowego, do których należy zasiłek chorobowy regulują przepisy ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jedn.: Dz.U. z 2023 r. poz. 2780) - zwanej dalej „ustawą zasiłkową”. Prawo do zasiłku chorobowego warunkowane niezdolnością do pracy powstałą w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego (art. 6 ust. 1 ustawy zasiłkowej). Ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Zakład Ubezpieczeń Społecznych jest uprawniony do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz są upoważnieni do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (art. 17 ust. 1 i 3 oraz art.68 ustawy zasiłkowej). Cytowany przepis art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej statuuje dwie przesłanki utraty prawa do zasiłku chorobowego: 1) wykonywanie - w okresie orzeczonej niezdolności do pracy - pracy zarobkowej i 2) wykorzystywanie zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia. Przyjmuje się, że obie te przesłanki są niezależne od siebie i mają samoistny charakter. Gdyby przesłanki te musiały być spełnione łącznie, to przepis stanowiłby o wykonywaniu pracy zarobkowej, która jest niezgodna z celem zwolnienia. W orzecznictwie i doktrynie nie budzi wątpliwości, że wykonywanie czynności mogących przedłużyć okres niezdolności do pracy zawsze stanowi wykorzystywanie zwolnienia niezgodnie z jego celem, którym jest odzyskanie przez ubezpieczonego zdolności do pracy. W jego osiągnięciu przeszkodą może być zarówno wykonywanie pracy zarobkowej (co przesądził ustawodawca), jak i inne zachowania ubezpieczonego utrudniające proces leczenia i rekonwalescencję. Tym nie mniej, w świetle art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. ustawy zasiłkowej w związku z art. 232 k.p.c. , to Zakład Ubezpieczeń Społecznych odmawiając prawa do zasiłku, powinien wykazać, że zachowanie ubezpieczonego jest sprzeczne z celem zwolnienia, a więc negatywnie wpływa na proces odzyskania sprawności organizmu i rehabilitację. Przyjmując konsekwentnie odrębność obu przesłanek, wypada dostrzec różnicę w sformułowaniach „wykonywał pracę zarobkową” i „wykorzystuje zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z jego celem”. W pierwszym przypadku zastosowanie przez organ rentowy przepisu art. 17 ust. 1 ww. ustawy zasiłkowej wymaga wykazania, że ubezpieczony wykonywał pracę zarobkową, w drugim zaś nie jest wystarczające jedynie wskazanie, że ubezpieczony podejmował dodatkową działalność - niezbędne jest także stwierdzenie, iż jest to działalność sprzeczna z celem zwolnienia. Innymi słowy, błędne jest wyciąganie negatywnych konsekwencji prawnych wobec skarżącej z tego, że w zgromadzonym materiale brak było dowodu wskazującego, iż podejmowana przez wnioskodawczynię aktywność nie miała negatywnego wpływu na jej powrót do zdrowia. Tę wszak okoliczność powinien wykazać organ rentowy (por. Wyrok Sądu Najwyższego - Izba Pracy i Ubezpieczeń Społecznych z dnia 10 kwietnia 2024 r., (...) 112/23). W poddanym pod rozwagę Sądu stanie faktycznym osią sporu pomiędzy stronami było, czy ubezpieczona będąc niezdolną do pracy i przebywając na zwolnieniu lekarskim wykorzystywała je niezgodnie z celem towarzysząc mężowi podczas podróży służbowych do Niemiec i Ś. . Organ stał na stanowisku, że czas zwolnienia lekarskiego nie jest czasem, którym ubezpieczony może swobodnie dysponować, tak jak np. urlopem wypoczynkowym i odbywanie wycieczek zagranicznych stoi w oczywistej sprzeczności z celem zwolnienia lekarskiego, jakiego udzielono A. D. . Ubezpieczona podnosiła zaś, że organ błędnie wywodzi brak prawa do zasiłku chorobowego z samego faktu uczestniczenia w podróżach służbowych jej męża. Argumentowała, że z uwagi na psychiatryczne podłoże zwolnienia, stała obecność męża pomagała łagodzić towarzyszące jej objawy zaburzeń depresyjno-lękowych oraz zapewniała bezpieczeństwo. Sądowi orzekającemu znane jest bogate orzecznictwo Sądu Najwyższego przywołane przez strony na poparcie swoich racji, jednak wymaga odnotowania, że żaden z przywołanych judykatów nie został wydany na kanwie choćby zbliżonych okoliczności faktycznych i tym samym nie mógł stanowić punktu odniesienia dla czynionych rozważań. Sąd badając, czy stronie przysługiwało prawo do zasiłku chorobowego winien każdorazowo ustalić, co było podstawą niezdolności do pracy, jaka jest istota zwolnienia i procesu rekonwalescencji, a także jaką aktywność podejmował ubezpieczony, a następnie ocenić czy taki, a nie inny sposób wykorzystania zwolnienia lekarskiego mógłby się przyczynić do przedłużenia okresu niezdolności do pracy. Sąd dokonawszy analizy zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego doszedł do przekonania, że żadną miarą nie można przyjąć, że ubezpieczona wykorzystała zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z jego celem. A. D. była niezdolna do pracy w związku z zaburzeniami depresyjno-lękowymi. Rozpoznano u niej także (...) z objawami mieszanymi. Zgodnie z zaleceniami lekarskimi, w okresie rekonwalescencji ubezpieczonej polecono, aby dla poprawy zdrowia przebywała wśród ludzi i nie unikała kontaktów społecznych. Ówczesny stan psychiczny ubezpieczonej, w szczególności występujące luki w pamięci, stanowił dla jej bezpieczeństwa zagrożenie. W ocenie Sądu, towarzyszenie przez ubezpieczoną mężowi w wyjazdach służbowych nie jest równoznaczne z wykorzystywaniem zwolnienia lekarskiego niezgodnie z celem. Wręcz przeciwnie, troska i opieka, jaką otaczał ubezpieczoną jej mąż w sposób niebudzący wątpliwości przyczyniały się do poprawy jej zdrowia psychicznego. R. D. czuwał nad jej bezpieczeństwem, a także udzielał emocjonalnego wsparcia, nie pozostawiając ubezpieczonej samej sobie. Co więcej, wspólne podróże ubezpieczonej z małżonkiem pomagały w regularnym dawkowaniu leków. Wobec problemów z ich przyjmowaniem, świadek pilnował, by ubezpieczona o odpowiednich porach zażywała przepisane jej przez psychiatrę leki. Zdaniem Sądu, analiza materiału dowodowego pozwala na przyjęcie, że podróże odbywane przez ubezpieczoną nie tylko nie miały negatywnego wpływu na jej zdrowie, ale pozwalały na niezakłócone prowadzenie procesu rekonwalescencji. Stąd też za błędne należało uznać wyciąganie przez organ negatywnych konsekwencji prawnych wobec ubezpieczonej z przytoczonych wyżej faktów. Wobec powyższego, Sąd uznał, że ubezpieczonej przysługiwało prawo do zasiłku chorobowego za okres od 12 listopada 2023 r. do 3 stycznia 2024 r. Konsekwencją uznania, że ubezpieczona zachowała prawo do zasiłku chorobowego za okres sporny był przyjęcie, że pobrane przez nią świadczenie było świadczeniem należnym. Biorąc pod uwagę powyższe, w oparciu o przepis art. 477 14 § 2 k.p.c. , Sąd zmienił zaskarżoną decyzję organu rentowego ustalając, że ubezpieczonej A. D. przysługuje prawo do zasiłku chorobowego za okres od 12 listopada 2023 r. do 3 stycznia 2024 r., a nadto, że ubezpieczona nie ma obowiązku zwrotu świadczenia za ten okres. ZARZĄDZENIE 1. (...) 2. (...) 3. (...) 12 września 2024 r.