IX U 198/24

Sygnatura akt IX U 198/24 UZASADNIENIE Decyzją z dnia 8 marca 2024 r., znak (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił T. G. prawa do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 1 sierpnia 2023 r. do 27 marca 2024 r. oraz zobowiązał go do zwrotu pobranych już, a zdaniem organu rentowego, nienależnych świadczeń za wymieniony okres w łącznej kwocie 7 560,52 zł z ustawowymi odsetkami. Uzasadniając zajęte stanowisko organ rentowy wskazał, że ubezpieczony po wykorzystaniu czterech miesięcy świadczenia rehabilitacyjnego powrócił do pracy 1 sierpnia 2023 r. Następnie stał się ponownie niezdolny do pracy w dniu 2 września 2023 r., lecz od powstania poprzedniej niezdolności nie minęło 60 dni. Składając kolejny wniosek o świadczenie rehabilitacyjne ubezpieczony nie informował o powrocie do pracy, choć został pouczony o takim obowiązku. T. G. wniósł odwołanie od tej decyzji zarzucając jej niezgodność z prawem. W uzasadnieniu przyznał, że 1 sierpnia 2023 roku wrócił do pracy w związku z odzyskaniem zdolności do pracy, lecz od 2 września 2023 r. ponownie stał się niezdolny do pracy. ZUS odmówił przyznania zasiłku chorobowego ze względu na przerwę nie przekraczającą 60 dni, jednocześnie sugerując możliwość złożenia wniosku o świadczenie rehabilitacyjne. W związku z tym złożył taki wniosek 29 listopada 2023 r. Stwierdził, że nie zna się na przepisach, więc we wniosku nie podał daty początkowej, od której chciałby uzyskać świadczenie. Nie zataił żadnej informacji przed ZUS-em, a składając wniosek o świadczenie rehabilitacyjne spodziewał się, że otrzyma je od bieżącego okresu, a nie za czas wsteczny. Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania wywodząc jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji (k. 10) i powołując się na art. 17 ustawy zasiłkowej. Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny: T. G. był niezdolny do pracy w związku z urazem i operacją czyszczenia łąkotki lewego kolana. Po wykorzystaniu pełnego okresu zasiłkowego Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. decyzją z 4 kwietnia 2023 r. przyznał mu prawo do świadczenia rehabilitacyjnego na okres od 3 kwietnia do 31 lipca 2023 roku. Niesporne, a nadto dowód: decyzja z 4 kwietnia 2023 r. – k. 7 akt zasiłkowych, przesłuchanie ubezpieczonego – k. 15-16. 1 sierpnia 2023 r. T. G. wrócił do pracy u swojego pracodawcy w firmie budowlanej (...) , po tym, gdy lekarz medycyny pracy wydał zaświadczenie o jego zdolności do pracy. Począwszy od 2 września 2023 r. T. G. ponownie stał się niedolny do pracy – tym razem ze względu na uraz prawego kolana. Przez 33 dni otrzymywał wynagrodzenie chorobowe od pracodawcy. Niezdolność do pracy trwała nieprzerwanie do lutego 2024 r. (operację usunięcia łąkotki ubezpieczony przeszedł w styczniu 2024 r.). Niesporne, a nadto przesłuchanie ubezpieczonego – k. 15-16. Decyzją z 22 listopada 2023 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych odmówił przyznania T. G. zasiłku chorobowego za dalszy okres, uzasadniając to przerwą między okresami choroby wynoszącą mniej niż 60 dni. Jednocześnie poinformował, że ubezpieczony może ubiegać się o świadczenie rehabilitacyjne. Niesporne Dnia 1 grudnia 2023 r. T. G. złożył do ZUS wniosek o świadczenie rehabilitacyjne na urzędowym formularzu, za pośrednictwem swojego pracodawcy P. S. . W treści wniosku nie wpisano żadnych informacji o dacie początkowej niezdolności do pracy, ani okresie pobierania zasiłku chorobowego. Nie wypełniono także rubryki o dacie zakończenia okresu zasiłkowego. Ubezpieczony złożył wniosek licząc na to, że otrzyma świadczenie rehabilitacyjne począwszy od października 2023 r. Dowód: wniosek o świadczenie rehabilitacyjne z 29 listopada 2023 r. – k. 9-10 akt zasiłkowych organu o numerze (...) .602, przesłuchanie ubezpieczonego – k. 15-16. Decyzją z 31 stycznia 2024 r. ZUS przyznał T. G. świadczenie rehabilitacyjne za okres od 1 sierpnia 2023 r. do 27 marca 2024 r. w wysokości 75% podstawy wymiaru. Ubezpieczony był zaskoczony taką treścią decyzji. Nie wiedział dlaczego przyznano mu świadczenie na okres wsteczny względem złożonego wniosku. Dowód: decyzja z 31 stycznia 2024 r. – k. 13 akt zasiłkowych organu o numerze (...) .602, przesłuchanie ubezpieczonego – k. 15-16. Sąd zważył, co następuje: Odwołanie okazało się niezasadne w zakresie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego, natomiast zasługiwało na uwzględnienie co do obowiązku zwrotu otrzymanych kwot. Zgodnie z art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2023 r. poz. 2780) – dalej zwaną ustawą zasiłkową – świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie przez niego zdolności do pracy. Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy (art. 18 ust. 2 ustawy). Prawo do świadczenia rehabilitacyjnego uwarunkowane jest zatem łącznym zaistnieniem dwóch przesłanek - dalszą niezdolnością do pracy po wyczerpaniu zasiłku chorobowego oraz rokowaniem odzyskania zdolności do pracy w wyniku kontynuowania leczenia lub rehabilitacji leczniczej w okresie dwunastu miesięcy. Sąd orzekający w tej sprawie w pełni podziela pogląd prezentowany w wyroku Sądu Najwyższego z 5 lipca 2023 r. w sprawie I (...) 7/23: uprawnienie do świadczenia rehabilitacyjnego nie jest uzależnione od istnienia tej samej choroby po wyczerpaniu zasiłku chorobowego, ale jest zależne od dalszego, nieprzerwanego występowania niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą lub inną chorobą, albo też kilkoma współistniejącymi chorobami. Stosownie do art. 18 ust. 2 ustawy zasiłkowej przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy. Wykładnia gramatyczna tego przepisu wyraźnie przemawia więc za uznaniem, że świadczenie rehabilitacyjne jest kontynuacją zasiłku chorobowego (przez okres nie dłuższy niż 12 miesięcy) w tym znaczeniu, że prawo do tego świadczenia można nabyć tylko wówczas, gdy ustawowy okres pobierania zasiłku chorobowego został już wyczerpany a osoba pobierająca dotychczas zasiłek chorobowy jest nadal niezdolna do pracy. Użycie przez ustawodawcę w tym przepisie słowa "nadal" oznacza przy tym, że pomiędzy okresem pobierania zasiłku chorobowego a okresem pobierania świadczenia rehabilitacyjnego musi istnieć ciągłość. Innymi słowy, niezdolność do pracy jako stan uzasadniający prawo do zasiłku chorobowego a następnie prawo do świadczenia rehabilitacyjnego, nie może zostać przerwany. Uprawnienie do świadczenia rehabilitacyjnego jest więc uzależnione od dalszego, nieprzerwanego występowania niezdolności do pracy. Po upływie maksymalnego terminu pobierania zasiłku chorobowego musi "nadal" (czyli bez przerwy, ciągle) występować niezdolność do pracy. Nie można uznać spełnienia warunków do nabycia (przyznania) prawa do świadczenia rehabilitacyjnego w przypadku, gdy po wyczerpaniu okresu pobierania zasiłku chorobowego pracownik nie jest nadal niezdolny do pracy, czyli następuje przerwa w tej niezdolności do pracy, ponieważ pracownik odzyskuje ją i zostaje dopuszczony do pracy na podstawie odpowiedniego zaświadczenia lekarza. Powyższa wykładnia nie może być podważona przez zarzut naruszenia art. 22 w związku z art. 21 i z art. 9 ust. 2 ustawy zasiłkowej. Przepis art. 9 ust. 2 zdanie pierwsze ustawy zasiłkowej stanowi, że do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzednich niezdolności do pracy, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni. Przepis dotyczy więc sposobu obliczania okresu zasiłkowego i wynika z niego, że do okresu zasiłkowego wlicza się następujące po sobie okresy niezdolności do pracy, jeżeli przerwa między nimi jest krótsza niż 60 dni. Nie ma on bezpośredniego odniesienia do świadczenia rehabilitacyjnego, czemu ustawodawca dał wyraz w treści art. 22 ustawy zasiłkowej, który to przepis nie zawiera odesłania do odpowiedniego stosowania art. 9 ust. 2 tej ustawy w przypadku świadczenia rehabilitacyjnego. Nie może być zatem mowy, aby czas, w którym praca była wykonywana został potraktowany jako okres mający świadczyć o zachowaniu ciągłości okresu zasiłkowego, co pozwalałoby na uwzględnienie wniosku. Przenosząc powyższe rozważania na grunt tej sprawy wskazać należy, że brak prawa do świadczenia rehabilitacyjnego warunkowany był podjęciem przez ubezpieczonego pracy z dniem 1 sierpnia 2023 r. i świadczeniem jej do 2 września 2023 r. Nie mogło być więc mowy o nieprzerwanej niezdolności do pracy po wykorzystaniu pełnego okresu zasiłkowego, która jest warunkiem przyznania świadczenia rehabilitacyjnego. Brak ciągłości niezdolności do pracy ubezpieczonego stanowił negatywną przesłankę przyznania jej prawa do wnioskowanego świadczenia z ubezpieczenia społecznego. Tak samo rzecz by się miała, gdyby świadczenie rehabilitacyjne miałoby być przyznane – zgodnie z intencją ubezpieczonego – od października 2023 r. W tym wypadku również nie było nieprzerwanej niezdolności do pracy po wyczerpaniu pełnego okresu zasiłkowego. Stąd odmowa prawa do świadczenia rehabilitacyjnego orzeczona decyzją z 8 marca 2024 r. była prawidłowa, a odwołanie w tej części podlegało oddaleniu. Niemniej sam brak prawa do świadczenia rehabilitacyjnego za sporny okres nie oznacza jeszcze obowiązku zwrotu już pobranych kwot. Odwołanie okazało się zasadne w zakresie dotyczącym obowiązku zwrotu świadczenia. Zgodnie z art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2023 r., poz. 1230), zwanej dalej „ustawą systemową”, osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego. Za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenia była pouczona o braku prawa do ich pobierania (art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy) oraz świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia (art. 84 ust. 2 pkt 2 ustawy systemowej). Art. 84 ust. 2 ustawy systemowej nie stosuje się, jeżeli przepisy szczególne określające zasady przyznawania i wypłacania świadczeń stanowią inaczej (art. 84 ust. 5 tej ustawy). Kwestię zwrotu świadczeń z ubezpieczenia chorobowego normuje art. 66 ust. 2 powołanej wcześniej ustawy zasiłkowej. W myśl wymienionego przepisu, jeżeli świadczenie zostało pobrane nienależnie z winy ubezpieczonego lub wskutek okoliczności, o których mowa w art. 15-17 i art. 59 ust. 6 i 7 ustawy (wykonywania pracy zarobkowej, spowodowania niezdolności do pracy przez samego ubezpieczonego w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia stwierdzonego prawomocnym wyrokiem sądu albo nadużycia alkoholu, niestawienia się u lekarza orzecznika ZUS lub ustalenia przez tego lekarza wcześniejszej daty ustania niezdolności badanego do pracy) wypłacone kwoty podlegają potrąceniu z należnych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięte w drodze egzekucji administracyjnej. W ocenie sądu powołany przepis nie wyłącza, w przypadku świadczeń wypłaconych w innych okolicznościach niż określone w art. 15 – 17 i 59 ustawy, stosowania art. 84 ust. 2 ustawy systemowej. Norma art. 66 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa reguluje w przypadku takich świadczeń jedynie sposób ich dochodzenia, zaś zawarte w nim sformułowanie „świadczenie pobrane nienależnie”, nakazuje odnieść się do definicji określonej w art. 84 ust. 2 ustawy systemowej. O nienależnie pobranych świadczeniach można więc mówić w dwóch sytuacjach: gdy zostały one wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenia była pouczona o braku prawa do ich pobierania lub gdy zostały one przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia. W każdym z tych wypadków istnieje nastawienie osoby pobierającej świadczenia na uzyskanie świadczenia, które jej się nie należy (por. wyr. SN z 17.5.2001 r., II UKN 338/00, OSNP 2003, Nr 3, poz. 71). Również w art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy systemowej (związanym z uprzednim pouczeniem ubezpieczonego) ma na myśli pobieranie świadczeń rentowych w złej woli ( F. W. , Obowiązek zwrotu , s. 40). Konstrukcja obowiązku zwrotu nienależnych świadczeń ubezpieczeniowych – odmienna od konstrukcji obowiązującej w prawie cywilnym – za warunek konieczny ustalenia obowiązku zwrotu nienależnego świadczenia w drodze decyzji organu ubezpieczeń społecznych przyjmuje świadomość osoby, która świadczenie pobrała, co do faktu, że zostało jej ono wypłacone bez podstawy prawnej, i to w sytuacji, gdy: 1) w dniu wydania decyzji spełniała warunki do ich pobierania, a później uprawnienia te utraciła; 2) świadczenia zostały wypłacone osobie, która nie miała prawa do ich pobierania ani w dniu wydania decyzji, ani nie nabyła ich później ( I. J. , Prawo do emerytury, s. 172; wyr. SN z 4.9.2007 r., I UK 90/07, OSNP 2008, Nr 19–20, poz. 301). Zatem prawo ubezpieczeń społecznych ogranicza zakres obowiązku zwrotu nienależnych świadczeń do przypadków pobrania ich nienależnie i w złej wierze (por. T. Zieliński, Stosowanie przepisów i pojęć prawa cywilnego, s. 35). Wyraźnie został wyeksponowany czynnik świadomości pobierania świadczenia nienależnego (wyr. SN z 17.5.2001 r., II UKN 338/00, OSNP 2003, Nr 3, poz. 71). W tej sprawie ubezpieczony złożył (za pośrednictwem pracodawcy) wniosek o świadczenie rehabilitacyjne 1 grudnia 2023 r. w sytuacji, gdy ZUS odmówił mu prawa do zasiłku chorobowego, argumentując, że pomiędzy poprzednią niezdolnością do pracy, a kolejną nie upłynęło 60 dni. Ubezpieczony wyjaśnił, że jego intencją było uzyskanie świadczenia rehabilitacyjnego nie za okres wsteczny, lecz od października 2023 r. Wiedział doskonale, że odzyskał zdolność do pracy i rozpoczął pracę od 1 sierpnia 2023 r. i wobec tego nie może otrzymać świadczenia za okres wykonywania pracy i pobierania wynagrodzenia chorobowego od pracodawcy. Treść jego przesłuchania oraz sposób sformułowania wniosku o świadczenie rehabilitacyjne potwierdzają taką intencję i wykluczają, aby ubezpieczony chciał wprowadzić organ rentowy w błąd. Następnie – z nieznanych przyczyn i bez przeprowadzenia żadnego postępowania wyjaśniającego, ani bez sprecyzowania wniosku złożonego 1 grudnia 2023 r. – organ rentowy przyznał ubezpieczonemu prawo do świadczenia rehabilitacyjnego aż za okres od 1 sierpnia 2023 r. do 27 marca 2024 r. Przyznanie świadczenia nie było wynikiem złej woli ubezpieczonego, lecz jedynie błędu samego organu rentowego, który potraktował wniosek ubezpieczonego zbyt szeroko, a następnie orzekł wbrew opisanej powyżej wykładni art. 18 ustawy zasiłkowej. Wszystkie te okoliczności prowadzą do wniosku, że T. G. nie wprowadził organu rentowego w błąd, nie przedstawił nieprawdziwych informacji, a brak zakreślenia wszystkich kratek w rubrykach wniosku o świadczenie rehabilitacyjne winien być wyjaśniony przez ZUS. Zatem mimo pouczenia widniejącego pod wnioskiem o świadczenie rehabilitacyjne, sąd uznał, że ubezpieczony nie pozostawał w złej wierze wnioskują i pobierając świadczenie rehabilitacyjne, tym bardziej, że okres świadczonej pracy (1 sierpnia – 2 września 2023 r.) wystąpił znacznie wcześniej niż moment wydania decyzji przyznającej świadczenie i otrzymania wynikających z tej decyzji kwot. Jedynym okresem, za który ubezpieczony miał świadomość braku prawa do świadczenia rehabilitacyjnego i zgadzał się z obowiązkiem jego zwrotu był okres świadczenia pracy od 1 sierpnia do 2 września 2023 r. oraz pobierania wynagrodzenia chorobowego od pracodawcy (od 3 września do 5 października 2023 r.). Za ten okres sąd pozostawił orzeczony zaskarżoną decyzją ZUS obowiązek zwrotu świadczenia. W konsekwencji Sąd w oparciu o art. 477 14 § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję, a w pozostałym zakresie oddalił odwołanie na mocy art. 477 14 § 1 k.p.c. ZARZĄDZENIE 1. (...) 2. (...) 3. (...) 6.11.2024