IV Ua 23/13

Sygn. akt IV Ua 23/13 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ 25 października 2013 r. Sąd Okręgowy w Elblągu IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w składzie: Przewodniczący: SSO Alicja Romanowska (spr.) Sędziowie: SSO Grażyna Borzestowska SSO Renata Żywicka Protokolant : st. sekr. sądowy Łukasz Szramke po rozpoznaniu w dniu 25 października 2013 r. w Elblągu na rozprawie sprawy z odwołania J. R. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych oddział w E. z dnia 15 marca 2012r, znak: (...) i z dnia 27 marca 2012r , znak: (...) o zasiłek chorobowy na skutek apelacji wniesionej przez pozwanego od wyroku Sądu Rejonowego w Elblągu z dnia 5 czerwca 2013 r ., sygn. akt IV U 188/12 zmienia zaskarżony wyrok i poprzedzającą go decyzję z dnia 27 marca 2012r, znak: (...) w ten sposób, że przyznaje ubezpieczonej J. R. prawo do zasiłku chorobowego do dnia 01 kwietnia 2012r i w pozostałym zakresie oddala odwołanie od powyższej decyzji. Syg.akt IV Ua 23/13 UZASADNIENIE Ubezpieczona J. R. wniosła do Sądu Rejonowego w Elblągu odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w E. (zwany dalej też ZUS) z dnia 15 marca 2012 r. znak: (...) , na mocy której odmówiono jej prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 10 marca 2012 r. do dnia 15 marca 2012 r. oraz od decyzji z dnia 27 marca 2013 r. znak: (...) , na mocy której odmówiono jej prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 12 marca 2012 r. do dnia 5 kwietnia 2012 r. W uzasadnieniu swojego odwołania podała, że decyzja uznająca ją za osobę zdolną do pracy jest dla niej krzywdząca, jej stan zdrowia nie uległ poprawie, a wręcz się pogorszył. Świadczą o tym wyniki z dnia 15 marca 2012 r. oraz badanie kręgosłupa z dnia 27 stycznia 2012 r. Nadal odczuwa bóle w dolnym i środkowym odcinku kręgosłupa, bóle i drętwienie nóg. Stanie i siedzenie również sprawia jej ogromny problem, występują u niej zawrotu głowy i szumy w uszach. Pozostałością po laparoskopii woreczka żółciowego jest także klips, który powoduje dolegliwości. Leczy się w poradni reumatologicznej z powodu zwyrodnień i stanów zapalnych stawów.Ponadto leczy się w poradni cukrzycowej i oczekuje na zabieg chirurgiczny na przepuklinę pępkową. W odpowiedziach na odwołanie dotyczących obu zaskarżonych decyzji organ rentowy wniósł o jego oddalenie. Swe żądanie oparł na argumentacji, zgodnie z którą wskazał, iż zaświadczenie lekarskie o okresowej niezdolności do pracy ubezpieczonej w okresie od dnia 1 marca 2012 r. do dnia 15 marca 2012 r. (ZUS ZLA seria (...) ) poddane zostało kontroli lekarza orzecznika ZUS, który orzeczeniem z dnia 9 marca 2012 r. uznał, iż niezdolność do pracy ustała z tym dniem. Wystawione więc zostało zaświadczenie ZUS ZLA/K, a ono stanowiło podstawę do odmowy prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 10 marca 2012 r. do dnia 15 marca 2012 r. Konsekwencją powyższego było wystąpienie przerwy w okresie niezdolności do pracy powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia. Zatrudnienie ubezpieczonej ustało z dniem 15 października 2011 r. W tej sytuacji okres niezdolności do pracy powstałej od dnia 16 marca 2012 r. do dnia 5 kwietnia 2012 r. nie uprawniał ubezpieczonej do zasiłku chorobowego, gdyż powstał po upływie 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia, czego wymaga treść art. 7 pkt 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2010 r. Nr 77 poz. 512 z późn. zm.). Sąd połączył obie sprawy do wspólnego rozpoznania i rozstrzygnięcia Wyrokiem z dnia 5 czerwca 2013r w sprawie IVU 188/12 Sąd Rejonowy w Elblągu zmienił zaskarżone decyzje w ten sposób,że przyznał ubezpieczonej J. R. prawo do zasiłku chorobowego za okres od 9 marca 2012r do dnia 5 kwietnia 2012r Rozstrzygnięcie oparto o następujące ustalenia i rozważania:. Ubezpieczona J. R. podlegała ubezpieczeniom społecznym, w tym ubezpieczeniu chorobowemu z tytułu zatrudnienia do dnia 15 października 2011 r. Z tym dniem jej stosunek pracy uległ rozwiązaniu. Od dnia 16 października 2011 r. stała się osobą niezdolną do pracy.Jej niezdolność do pracy trwała nieprzerwanie do dnia 5 kwietnia 2012 r. i była spowodowana reumatycznym zapaleniem stawów, zwłaszcza obu rąk w stawach międzypaliczkowych, paliczkowo śródręcznych z dotkliwymi dolegliwościami bólowymi, a także ze względu na leczenie dwupoziomowej przepukliny jąder miażdżystych z rwą kulszową prawostronną. W ocenie Sądu Rejonowego odwołanie ubezpieczonej zasługiwało na uwzględnienie w sposób skutkujący zmianą obu zaskarżonych decyzji. Sąd I instancji wskazał, że w odniesieniu do decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w E. z dnia 27 marca 2013 r. znak: (...) organ rentowy nie kwestionował niezdolności do pracy ubezpieczonej w okresie od dnia 12 marca 2012 r. do dnia 5 kwietnia 2012 r. Odmowę prawa do świadczenia za ten okres wywodził z podstaw o charakterze materialno prawnym, mających oparcie w treści art. 7 pkt 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2010 r. Nr 77 poz. 512 z późn. zm.) - zwanej dalej ustawą zasiłkową. Zdaniem organu rentowego wystąpienie przerwy w okresie niezdolności do pracy ubezpieczonej, powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia, w związku z ustaniem jej zatrudnienia, co było skutkiem orzeczenia lekarza orzecznika z dnia 9 marca 2012 r., powoduje, że okres niekwestionowanej niezdolności do pracy od dnia 12 marca 2012 r. nie jest objęty ochroną gwarancyjną wynikającą z treści powołanego przepisu, gdyż nie jest to już niezdolność do pracy powstała w terminie 14 dni od ustania ubezpieczenia chorobowego. Kluczową dla rozstrzygnięcia okolicznością, było ustalenie, czy po dniu 15 października 2011 r., a zwłaszcza w okresie od dnia 9 marca 2012 r. - 12 marca 2012 r., ubezpieczona J. R. odzyskała zdolność do pracy, czy wystąpiła w tym okresie jakakolwiek przerwa ciągłości tej niezdolności do pracy. Wynika to z tego, że generalnie zasiłek chorobowy przysługuje w okresie trwania ubezpieczenia chorobowego. W odniesieniu do pracowników owo ubezpieczenie istnieje w trakcie trwania tytułu ubezpieczenia, którym w tym wypadku jest umowa o pracę. Wynika to wprost z treści art. 6 ust.1 ustawy zasiłkowej, w myśl którego zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Zgodnie zaś z treścią art. 13 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 205 poz. 1585 z późn. zm.) - zwanej dalej ustawą systemową, obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu podlegają osoby fizyczne - pracownicy - od dnia nawiązania stosunku pracy do dnia ustania tego stosunku. Stosunek pracy pracowników jest dla nich wspomnianym we wcześniejszej części uzasadnienia, tytułem ubezpieczenia, co wynika wprost z treści art. 3 pkt 1 ustawy zasiłkowej. Ustawa zasiłkowa wprowadza jednak także rozwiązanie prawne, które umożliwia ubezpieczonemu nabycie prawa do zasiłku chorobowego także w sytuacji, gdy stanie się niezdolny do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia. Spełnione jednak do tego muszą być pewne warunki. Zgodnie z treścią art. 7 pkt 1 ustawy zasiłkowej, zasiłek chorobowy przysługuje również osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego. W niniejszej sprawie z taką sytuacją miała do czynienia ubezpieczona, gdyż stała się niezdolna do pracy następnego dnia po ustaniu jej stosunku pracy, a więc w ciągu terminu, o którym mowa w art. 7 pkt 1 ustawy zasiłkowej, a ponadto jej niezdolność do pracy trwała nieprzerwanie co najmniej 30 dni, a nawet ten okres przekroczyła. Z tego punktu widzenia kluczowe dla oceny prawa do zasiłku chorobowego zarówno w okresie od dnia 9 marca 2012 r. do dnia 11 marca 2012 r., jak i od dnia 12 marca 2012 r. do dnia 5 kwietnia 2012 r., było ustalenie, czy ubezpieczona w tym czasie nie odzyskała zdolności do pracy. Z uwagi na to, że dla wyjaśnienia tej okoliczności faktycznej konieczne było posiadanie wiedzy specjalistycznej z zakresu medycyny, a konkretnie reumatologii oraz neurochirurgii, Sąd Rejonowy dopuścił dowód z opinii biegłych sądowych tych specjalizacji: reumatologa A. S. oraz neurochirurga B. I. . Po przeprowadzonych badaniach ubezpieczonej oraz analizie dokumentacji medycznej biegli wydali swe opinie stwierdzając zgodnie, że ubezpieczona J. R. była osobą niezdolną do pracy w okresie od dnia 12 marca 2012 r. do dnia 5 kwietnia 2012 r. Oboje biegli odwołali się do dokumentacji medycznej znajdującej się w aktach sprawy. Biegła A. S. nie zajęła stanowiska w zakresie okresu od dnia 9-11 marca 2012 r. z uwagi na to, że jej zdaniem brak jest w aktach właściwej do tego dokumentacji, w tym także orzeczenia lekarza orzecznika ZUS. Należy jednak zaznaczyć, że w sposób precyzyjny i konkretny, także w odniesieniu do tego okresu na temat niezdolności do pracy ubezpieczonej wypowiedział się w swej opinii biegły neurochirurg, stwierdzając, także po analizie dokumentacji medycznej, że wpisy, które znalazły się w niej w okresie spornym, przypadającym po dniu 11 marca 2012 r., w jego ocenie potwierdzają istnienie znacznych dolegliwości wynikających z zapalenia reumatologicznego stawów, zwłaszcza rąk, jak i rwy kulszowej, które to schorzenia leczone są już od wielu lat, co ma odniesienie w tej dokumentacji. Powyższe zdaniem biegłego świadczy o tym, że także w okresie od dnia 9 marca 2012 r. do dnia 11 marca 2012 r. ubezpieczona była osobą niezdolną do pracy. W ocenie Sądu Rejonowego opinia biegłych była rzetelna, logiczna i uwarunkowana nie tylko złożoną do akt sprawy dokumentacją medyczną, ale także retrospektywną oceną rozwoju schorzeń ubezpieczonej oraz zgłaszanych przez nią dolegliwości w późniejszym okresie czasu, które obiektywizowały manifestowane przez niego dysfunkcje. Biegły neurochirurg podkreślał, że ubezpieczona leczy się na swe schorzenia od dłuższego czasu. Oceniając wnioski przedstawione przez biegłego zwłaszcza w odniesieniu do okresu, na temat którego nie wypowiedziała się biegła reumatolog, stwierdzić należy, że z pewności do rozwoju schorzenia w tym zakresie nie doszło nagle. Dla oceny samego faktu istnienia niezdolności do pracy wystarczająca jest ocena jednego biegłego, którą Sąd Rejonowy przyjmuje do swych ustaleń faktycznych. Sąd I instancji wskazał,że opinie te ze sobą nie konkurują, a w zasadzie są ze sobą zbieżne. Wydane zostały przez biegłych dwóch specjalności medycznych, każdy więc wypowiadał się w ramach swej specjalizacji, uwzględniając także schorzenia towarzyszące. Opinii biegłej A. S. nie należy odczytywać, jako stwierdzenie braku niezdolności ubezpieczonej w okresie od dnia 9 -11 marca 2012 r., gdyż biegła w tym zakresie nie wypowiedziała się w ogóle, podając uzasadnienie. Mając jednak do dyspozycji stanowisko innego biegłego, uzupełniające pierwszą z opinii, uwzględniając też ekonomikę postępowania oraz jego sprawność, Sąd Rejonowy uznał, że jest to wystarczające do wydania rozstrzygnięcia końcowego. Sąd I instancji wskazał również na to, że żadna ze stron postępowania nie kwestionowała treści opinii, ani dokumentacji, w tym medycznej załączonej do akt sprawy. Mając na uwadze powyższe ustalenia, Sąd Rejonowy uznał, że okres niezdolności do pracy ubezpieczonej J. R. , trwający od dnia 16 października 2011 r., nie doznał przerwy, ubezpieczona była niezdolna do pracy w okresie poddanym kontroli przez lekarza orzecznika ZUS, a co za tym idzie okresu niezdolności do pracy od dnia 12 marca 2012 r. do dnia 5 kwietnia 2012 r. nie należy traktować, jako nowego, nie ujętego gwarancją płatności zasiłku chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia. Z tych względów Sąd na zasadzie art. 477 14 § 2 k.p.c. Sąd I instancji zmienił obie zaskarżone decyzje, przyznając J. R. prawo do zasiłku chorobowego w spornych okresach. Apelację od powyższego wyroku złożył pozwany organ rentowy zaskarżając go powyższy wyrok w całości, zarzucając mu naruszenie prawa materialnego, w szczególności art. 8 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2012r., Nr 77, poz. 512 t.j.) poprzez przyznanie prawa do zasiłku chorobowego na okres dłuższy niż 182 dni. Wskazując na powyższe zarzuty organ rentowy wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez ustalenie prawidłowego okresu zasiłkowego. W uzasadnieniu apelacji organ rentowy wskazał, że ubezpieczona była niezdolna do pracy począwszy od dnia 3 października 201 Ir. i pobrała wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy w okresie od 03.10.201 Ir. do 15.10.201 Ir., a następnie zasiłek chorobowy od 16.10.201 Ir. do 09.03.2012r., co stanowiło łącznie 159 dni. W związku z powyższym przysługujący ubezpieczonej zasiłek chorobowy powinien być przyznany na okres nie dłuższy niż do 1 kwietnia 2012r., który to dzień jest 182 dniem trwania niezdolności do pracy. Na rozprawie w dniu 25.10.2013r pełnomocnik pozwanego doprecyzowała apelację, wskazując, że zaskarża wyrok w części dotyczącej przyznania skarżącej J. R. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 2 kwietnia 2012 do 5 kwietnia 2012r i wniosła o zmianę wyroku w tym zakresie poprzez ustalenie prawidłowego okresu zasiłkowego. Sąd Okręgowy zważył co następuje: Apelacja pozwanego jako uzasadniona zasługiwała na uwzględnienie. W ocenie Sądu Okręgowego , Sąd Rejonowy dopuścił się naruszenia prawa materialnego, tj. art. 8 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa . Zgodnie z art. 8 cyt. ustawy zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 - nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży - nie dłużej niż przez 270 dni. Zgodnie z art. 12 ust 1ustawy zasiłkowej zasiłek chorobowy nie przysługuje za okresy niezdolności do pracy, w których ubezpieczony na podstawie przepisów o wynagradzaniu zachowuje prawo do wynagrodzenia. Okresy te wlicza się do okresu zasiłkowego. Z akt zasiłkowych jednoznacznie wynika,że J. R. w okresie od 3.10.2011r do 15.10.2011r pobierała wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy,a następnie zasiłek chorobowy od 16.10.2011r do 9.03.2012r ,co stanowiło 159 dni . Rację ma zatem organ rentowy, że ubezpieczonej przysługuje zasiłek jedynie do 1 kwietnia 2012r tj do wyczerpania 182 dni okresu zasiłkowego. W tym miejscu wskazać należy, że organ rentowy, choćby z ostrożności procesowej, nie podnosił w postępowaniu przed Sądem I instancji powyższej okoliczności w sytuacji gdy ubezpieczona przedłożyła zwolnienie lekarskie do 5 kwietnia 2012r. Niemniej jednak Sąd Rejonowy winien był rozważyć wszystkie przesłanki do przyznania prawa do zasiłku chorobowego na cały okres przedłożonego zwolnienia lekarskiego.. Mając powyższe na uwadze Sąd Okręgowy zgodnie z art. 386 par 1 k.p.c. zmienił zaskarżony wyrok i poprzedzającą go decyzję z dnia 27 marca 2012r i stosownie do art. 8 a contrario ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa przyznał ubezpieczonej J. R. prawo do zasiłku chorobowego do 1 kwietnia 2012r , a w pozostałym zakresie stosownie do art. 477 14 par 1 k.p.c oddalił odwołanie od powyższej decyzji .