IV U 475/16
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuSprawa dotyczyła odwołania D. M. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, który odmówił mu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 12 do 20 lipca 2016 r. ZUS argumentował, że ubezpieczony nie stawił się na badanie kontrolne wyznaczone przez lekarza orzecznika, co miało skutkować utratą ważności zwolnienia lekarskiego. Ubezpieczony wniósł odwołanie, wyjaśniając, że od 13 marca 2016 r. przebywał na zwolnieniu po operacji rekonstrukcji stawu rzepkowo-udowego i dowiedział się o wezwaniu do ZUS dopiero od pracodawcy, a wezwanie nie zostało mu skutecznie doręczone. Sąd ustalił, że ubezpieczony faktycznie był niezdolny do pracy w kwestionowanym okresie, co potwierdziła opinia biegłego ortopedy. Sąd uznał również, że nie zaszła przesłanka z art. 59 ust. 6 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, ponieważ ubezpieczony przebywał pod wskazanym adresem i podjął próbę wyjaśnienia sprawy po dowiedzeniu się o problemie. W konsekwencji, sąd zmienił zaskarżoną decyzję i przyznał ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego.
Przeanalizuj tę sprawę w pełnym kontekście orzecznictwa.
Analiza orzecznictwa · odpowiedzi na pytania · badanie przepisów · drafting pism.
Wartość praktyczna
Siła precedensu: ŚredniaKwestie związane z prawidłowością doręczeń wezwań przez ZUS, oceną niezdolności do pracy po operacji oraz prawem do zasiłku chorobowego w przypadku nieobecności na badaniu kontrolnym.
Dotyczy specyficznej sytuacji braku skutecznego doręczenia wezwania i potwierdzonej niezdolności do pracy po zabiegu.
Zagadnienia prawne (1)
Czy ubezpieczony, który nie stawił się na badanie kontrolne ZUS, traci prawo do zasiłku chorobowego, jeśli był nadal niezdolny do pracy z powodu choroby, a wezwanie nie zostało mu skutecznie doręczone?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, ubezpieczony nie traci prawa do zasiłku chorobowego w takiej sytuacji, jeśli udowodni, że był nadal niezdolny do pracy i nie zaszła przesłanka z art. 59 ust. 6 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.
Uzasadnienie
Sąd oparł się na opinii biegłego potwierdzającej niezdolność do pracy ubezpieczonego w spornym okresie po operacji. Uznał również, że ubezpieczony nie ponosi winy za niestawienie się na badanie, gdyż wezwanie nie zostało mu skutecznie doręczone, a on sam podjął próbę wyjaśnienia sprawy po dowiedzeniu się o problemie.
Strony
| Nazwa | Typ | Rola |
|---|---|---|
| D. M. (1) | osoba_fizyczna | odwołujący |
| Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. | instytucja | organ rentowy |
Przepisy (3)
Główne
ustawa z 25.06.1999r. art. 6 § ust. 1
Ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa
Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.
Pomocnicze
ustawa z 25.06.1999r. art. 59 § ust. 5 i 6
Ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa
Prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy podlega kontroli lekarza orzecznika ZUS. Ubezpieczony ma obowiązek stawić się na badanie lub dostarczyć posiadane wyniki badań. Niestawienie się bez uzasadnionej przyczyny może skutkować utratą prawa do zasiłku.
k.p.c. art. 477¹⁴ § § 2
Kodeks postępowania cywilnego
Sąd uwzględnia odwołanie od decyzji organu rentowego.
Argumenty
Skuteczne argumenty
Niezdolność do pracy ubezpieczonego w spornym okresie potwierdzona opinią biegłego. • Nieskuteczne doręczenie wezwania na badanie kontrolne ZUS. • Ubezpieczony podjął próbę wyjaśnienia sprawy po dowiedzeniu się o problemie.
Odrzucone argumenty
Niestawienie się ubezpieczonego na badanie kontrolne ZUS. • Utrudnianie przez ubezpieczonego wyjaśnienia okoliczności sprawy.
Godne uwagi sformułowania
Zatem zaświadczenie lekarskie wydane na okres od dnia 02.06.2016r. do 20.07.2016r. traci ważność z dniem 12.07.2016r. • Z nieznanych mu przyczyn doręczyciel ani nie próbował zadzwonić do drzwi, ani tym bardziej zostawić awiza. • W okresie 8 dni, kiedy ZUS zakwestionował zasadność zwolnienia, leczenie opiniowanego było w trakcie i nie ma możliwości , aby w logiczny sposób uzasadnić brak konieczności zwolnienia i leczenia akurat w tym okresie.
Skład orzekający
Grażyna Giżewska-Rozmus
przewodniczący
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Średnia
Powoływalne dla: "Kwestie związane z prawidłowością doręczeń wezwań przez ZUS, oceną niezdolności do pracy po operacji oraz prawem do zasiłku chorobowego w przypadku nieobecności na badaniu kontrolnym."
Ograniczenia: Dotyczy specyficznej sytuacji braku skutecznego doręczenia wezwania i potwierdzonej niezdolności do pracy po zabiegu.
Wartość merytoryczna
Ocena: 6/10
Sprawa pokazuje praktyczne problemy związane z doręczeniami ZUS i jak sąd ocenia sytuacje, gdy ubezpieczony nie stawi się na badanie kontrolne, mimo że był faktycznie niezdolny do pracy.
“ZUS odmówił zasiłku, bo nie przyszedł na kontrolę. Sąd: wezwanie nie dotarło, zasiłek się należy!”
Sektor
ubezpieczenia
Twój asystent do analizy prawnej.
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.
- Analiza orzecznictwa i przepisów
- Drafting pism i dokumentów
- Odpowiedzi na pytania prawne
- Pogłębiona analiza z doktryny
Pełny tekst orzeczenia
Oryginalna treść postanowienia (niezmieniona). Otwiera się jako osobna strona.