IV U 430/14
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuSprawa dotyczyła odwołania R. D. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O., która odmówiła jej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 23 listopada 2013 r. ZUS uzasadnił decyzję tym, że ubezpieczona wykorzystała pełny okres 182 dni zasiłku chorobowego, licząc od 24 stycznia 2013 r. do 22 listopada 2013 r., ponieważ kolejne zwolnienia lekarskie dotyczyły tej samej choroby (nadciśnienia tętniczego), mimo przerw między nimi. Ubezpieczona kwestionowała tę decyzję, wskazując na przerwy dłuższe niż 60 dni. Sąd Rejonowy w Olsztynie, po przeprowadzeniu postępowania dowodowego, w tym opinii biegłego internisty, ustalił stan faktyczny. Biegła stwierdziła, że niezdolność do pracy w okresach od 24 stycznia 2013 r. do 26 października 2013 r. oraz od 27 października 2013 r. do 21 lutego 2014 r. była spowodowana tą samą chorobą – nadciśnieniem tętniczym, a także chorobami towarzyszącymi, które jednak miały charakter poboczny. Sąd uznał opinie biegłej za miarodajne i podzielił jej wnioski. Zgodnie z przepisami ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, zasiłek chorobowy przysługuje przez 182 dni, a do tego okresu wlicza się poprzednie okresy niezdolności do pracy spowodowane tą samą chorobą, jeśli przerwa między nimi nie przekracza 60 dni. Ponieważ sąd ustalił, że sporne okresy niezdolności do pracy były spowodowane tą samą chorobą, uznał, że okres zasiłkowy został przekroczony. W związku z tym, sąd oddalił odwołanie R. D.
Przeanalizuj tę sprawę w pełnym kontekście orzecznictwa.
Analiza orzecznictwa · odpowiedzi na pytania · badanie przepisów · drafting pism.
Wartość praktyczna
Siła precedensu: Średniainterpretację pojęcia "ta sama choroba" w kontekście zliczania okresów zasiłkowych oraz stosowania art. 9 ust. 2 ustawy o świadczeniach pieniężnych.
Dotyczy specyficznej sytuacji medycznej i interpretacji przepisów dotyczących okresu zasiłkowego.
Zagadnienia prawne (2)
Czy okresy niezdolności do pracy spowodowane tą samą chorobą, z przerwami dłuższymi niż 60 dni, powinny być sumowane do ustalenia prawa do zasiłku chorobowego?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Tak, jeśli przerwa między okresami niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą nie przekracza 60 dni, okresy te sumuje się do ustalenia prawa do zasiłku chorobowego.
Uzasadnienie
Sąd oparł się na opinii biegłego, który stwierdził, że sporne okresy niezdolności do pracy były spowodowane tą samą chorobą (nadciśnieniem tętniczym). Zgodnie z art. 9 ust. 2 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa między ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni. W tym przypadku, mimo przerw, choroba dominująca była ta sama, co skutkowało przekroczeniem limitu 182 dni.
Jak należy interpretować pojęcie "ta sama choroba" na potrzeby ustalenia okresu zasiłkowego?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Pojęcie "ta sama choroba" nie odnosi się do identycznych numerów statystycznych ICD-10, lecz do stanu klinicznego tego samego narządu lub układu, który może objawiać się różnymi symptomami.
Uzasadnienie
Sąd powołał się na orzecznictwo sądowe, które wskazuje, że "ta sama choroba" dotyczy stanu klinicznego konkretnego układu lub narządu, nawet jeśli objawy podpadają pod różne numery statystyczne ICD-10. W analizowanej sprawie, mimo różnych schorzeń towarzyszących, dominującym schorzeniem było nadciśnienie tętnicze, które sąd uznał za tę samą chorobę.
Strony
| Nazwa | Typ | Rola |
|---|---|---|
| R. D. | osoba_fizyczna | odwołująca |
| Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. | instytucja | organ rentowy |
Przepisy (4)
Główne
ustawa o świadczeniach pieniężnych art. 8
Ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa
ustawa o świadczeniach pieniężnych art. 9 § ust. 1
Ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa
ustawa o świadczeniach pieniężnych art. 9 § ust. 2
Ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa
Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni.
Pomocnicze
ustawa o świadczeniach pieniężnych art. 6 § ust. 1
Ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa
Argumenty
Skuteczne argumenty
Okresy niezdolności do pracy spowodowane tą samą chorobą (nadciśnieniem tętniczym) należy zliczyć, nawet jeśli występowały przerwy, ponieważ dominującym schorzeniem było to samo. • Pojęcie "ta sama choroba" odnosi się do stanu klinicznego tego samego narządu lub układu, a niekoniecznie do identycznych numerów ICD-10.
Odrzucone argumenty
Przerwy między zwolnieniami lekarskimi były dłuższe niż 60 dni, co powinno skutkować rozpoczęciem nowego okresu zasiłkowego.
Godne uwagi sformułowania
schorzenia te mają charakter poboczny w stosunku do głównego tj nadciśnienia tętniczego • nie chodzi o identyczne objawy, odpowiadające numerom statystycznym, lecz o opis stanu klinicznego konkretnego układu lub narządu, który - choć daje różne objawy, podpadające pod różne numery statystyczne - wciąż stanowi tę samą chorobę, skoro dotyczy tego samego narządu lub układu.
Skład orzekający
Grażyna Giżewska Rozmus
przewodniczący
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Średnia
Powoływalne dla: "interpretację pojęcia \"ta sama choroba\" w kontekście zliczania okresów zasiłkowych oraz stosowania art. 9 ust. 2 ustawy o świadczeniach pieniężnych."
Ograniczenia: Dotyczy specyficznej sytuacji medycznej i interpretacji przepisów dotyczących okresu zasiłkowego.
Wartość merytoryczna
Ocena: 5/10
Sprawa jest interesująca dla prawników specjalizujących się w prawie ubezpieczeń społecznych ze względu na interpretację pojęcia "ta sama choroba" i zasady zliczania okresów zasiłkowych, co ma praktyczne znaczenie w ustalaniu prawa do świadczeń.
“Kiedy przerwy między zwolnieniami lekarskimi nie przerywają okresu zasiłkowego? Kluczowa interpretacja sądu.”
Sektor
ubezpieczenia
Twój asystent do analizy prawnej.
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.
- Analiza orzecznictwa i przepisów
- Drafting pism i dokumentów
- Odpowiedzi na pytania prawne
- Pogłębiona analiza z doktryny
Pełny tekst orzeczenia
Oryginalna treść postanowienia (niezmieniona). Otwiera się jako osobna strona.