IV U 28/14

Sygn. akt IV U 28/14 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 11 września 2014 r. Sąd Rejonowy w Olsztynie IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w składzie: Przewodniczący: SSR Katarzyna Nawacka Protokolant: stażysta Tomasz Miłosz po rozpoznaniu w dniu 11 września 2014 r. w Olsztynie sprawy E. M. przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. o zasiłek chorobowy na skutek odwołania E. M. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. z dnia 20 grudnia 2013 nr (...) zmienia zaskarżoną decyzję i przyznaje ubezpieczonej E. M. prawo do zasiłku chorobowego w okresie od dnia 19 grudnia 2013 roku do dnia 23 grudnia 2013 roku. Sygn. akt IV U 28 /14 UZASADNIENIE Decyzją z dnia 20 grudnia 2013 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. , znak (...) odmówił ubezpieczonej E. M. prawa do wypłaty zasiłku chorobowego za okres od 19 grudnia 2013 roku do 23 grudnia 2013 roku, z uwagi na ustanie niezdolności do pracy. Ubezpieczona wniosła odwołanie od decyzji, wskazując, iż była nadal chora w okresie wskazanym w decyzji, podnosząc pobieżność badania przeprowadzonego przez lekarza orzecznika. Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania podtrzymując argumentację zawartą w decyzji. Sąd ustalił, co następuje: Ubezpieczona E. M. w dniu 22 września 2013 r. jadąc rowerem została potrącona przez samochód. Udzielono jej pomocy na Izbie Przyjęć Szpitala (...) w L. . Na dzień 18 grudnia 2013 roku została wyznaczona kontrola prawidłowości zaświadczenia lekarskiego – badanie ubezpieczonej przez lekarza orzecznika ZUS. Po przeprowadzonym badaniu lekarz orzecznik stwierdził, iż ubezpieczona jest zdolna do pracy od 19 grudnia 2013 roku, jest w pełni sprawna, nie jest wskazana rehabilitacja lecznicza ubezpieczonej. Ubezpieczona otrzymała od lekarza rodzinnego zwolnienie lekarskie na dalszy okres do 17 stycznia 2014 roku. [dowód: akta ZUS: opinia lekarza orzecznika k. 4-5 karta informacyjna ze Szpitala (...) w L. k.3, opinia biegłego k. 18 ] Decyzją z dnia 20 grudnia 2013 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. , znak (...) zgodnie z opinią lekarza orzecznika ZUS odmówił ubezpieczonej E. M. prawa do wypłaty zasiłku chorobowego za okres od 19 grudnia 2013 roku do dnia 23 grudnia 2013 roku, z uwagi na ustanie niezdolności do pracy. [dowód: decyzja w aktach ZUS k. 8] W dniach od 19 grudnia 2013 roku do dnia 23 grudnia 2013 roku ubezpieczona była niezdolna do pracy z uwagi na utrzymujący się zespół bólowy kręgosłupa, istniejącą neuralgię szyjną utrudniające codzinne funkcjonowanie i pracę. Dolegliwości ubezpieczonej utrzymywały się do dnia badania przez biegłego tj. 28 lutego 2014 roku. W badaniu biegły stwierdził ograniczenie ruchomości kręgosłupa. Rozpoznano u niej przewlekły zespół lędźwiowo-krzyżowy. W badaniu neurologicznym stwierdzono ograniczenie ruchomości kręgosłupa. [dowód: opinia biegłego z zakresu neurologii k. 18, uzupełniająca opinia biegłego k. 27] Sąd zważył, co następuje: Odwołanie ubezpieczonej jest zasadne i zasługuje na uwzględnienie. Spór między stronami sprowadzał się do kwestii, czy w spornym okresie, dniach od 19 grudnia 2013 roku do dnia 23 grudnia 2013 roku , występowały u ubezpieczonej dolegliwości chorobowe, skutkujące jej dalszą niezdolnością do pracy. Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa [tekst jednolity Dz. U. z 2005 r., Nr 31, poz. 267 ze zm.] zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Poza sporem pozostaje fakt, iż ubezpieczona doznała urazu w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Zgodnie z art. 66 ust. 1 i 2 cyt. ustawy wypłatę zasiłku wstrzymuje się, świadczenie pobrane nienależnie podlega zaś zwrotowi, jeżeli prawo do zasiłku ustało albo okaże się, że prawo takie w ogóle nie istniało. Zgodnie zaś z art. 59 ust. 7 cyt. ustawy jeżeli po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim, za okres od tej daty zaświadczenie lekarskie traci ważność. Ocenie Sądu w tej sytuacji zgodnie z art. 6 cyt. ustawy podlegał stan zdrowia ubezpieczonej, tj. czy w spornym okresie stan zdrowia pozwalał jej na wykonywanie pracy. Sąd w tym zakresie oparł się na opinii biegłego z zakresu neurologii. Z opinii tej jednoznacznie wynika, iż ubezpieczona była niezdolna do pracy z powodu doznanego wcześniej urazu kręgosłupa, skutkującego przewlekłym zespołem bólowym odcinka szyjnego kręgosłupa. Sąd podzielił w całości opinię i wnioski w niej zawarte. Opinia ta jest bowiem zgodna ze zgromadzona dokumentacją medyczną, oparta na badaniu ubezpieczonej. Organ rentowy do opinii tej złożył zastrzeżenia, wskazując iż biegły pomija dokumentację medyczną powstałą w dniu 18 grudnia 2013 roku i opiera się wyłącznie na zgłaszanych przez ubezpieczoną dolegliwościach odnotowanych przez lekarza rodzinnego w dniu następnym i odchyleniach od normy stwierdzonych przez siebie dwa miesiące później. [k.23 i k. 30]. Ustalenie niezdolności do pracy opierało się zaś na bezpośrednim badaniu ubezpieczonej i stwierdzeniu wystąpienia przewlekłego zespołu bólowego. Zasady doświadczenia zawodowego uczą, iż wielokrotnie w sprawach o ustalenia uprawnienia do zasiłku chorobowego, jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy, ubezpieczeni jeśli nie dopuszczają się celowego wyolbrzymienia objawów chorobowych, w celu uzyskania dla siebie określonych korzyści, to w sposób subiektywny opisują występujące u nich dolegliwości. Jest to zachowanie zrozumiałe, wynikające bowiem z doznanych urazów, ze stanów chorobowych, a przez to przewidywalne. Nie sposób tym samym przyjmować, iż biegły lekarz specjalista z zakresu neurologii przy przeprowadzaniu badania oparł się jedynie na subiektywnej relacji ubezpieczonej. Jedynie zatem w sytuacji, jeżeliby ujawniono braki w przeprowadzonej procedurze diagnostycznej, a opisanej w opinii przez biegłego, zarzuty podnoszone przez organ rentowy znajdowałyby uzasadnienie. Wobec braku zarzutów co do sposobu przeprowadzenia badania, w ocenie Sądu nie zachodziły podstawy do kwestionowania ustaleń dokonanych przez biegłego i dopuszczania dowodu z kolejnej opinii. Należy zauważyć również, iż brak jest jakichkolwiek dowodów, iż zaistniały sytuacje skutkujące pogorszeniem się stanu zdrowia ubezpieczonej przez okres od wydania decyzji do przeprowadzenia badania przez biegłego lekarza neurologa. W związku z powyższym zarzut oparcia się w opinii na badaniu przeprowadzonym po dwóch miesiącach od spornego okresu niezdolności do pracy przez organ rentowy nie jest w ocenie Sądu uzasadniony. Badanie przeprowadzone przez biegłego neurologa oddaje zatem stan zdrowia ubezpieczonej, który istniał w chwili wydania decyzji odmawiającej prawa do wypłaty zasiłku chorobowego. Zgodnie z art. 6 cyt. ustawy w spornym okresie ubezpieczona nie była zdolna do pracy, z tej przyczyny przysługiwał jej zasiłek chorobowy. Mając na uwadze powyższą analizę, w oparciu o treść art. 477 14 § 2 k.p.c. i art. 6 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa zmienił zaskarżoną decyzję i przyznał ubezpieczonej zasiłek chorobowy za sporny okres.