IV SA/Gl 489/17

IV SA/Gl 489/17 - Wyrok WSA w Gliwicach
Data orzeczenia
2017-12-13
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2017-06-02
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach
Sędziowie
Beata Kalaga-Gajewska
Bożena Miliczek-Ciszewska
Teresa Kurcyusz-Furmanik /przewodniczący sprawozdawca/
Symbol z opisem
6200 Choroby zawodowe
Hasła tematyczne
Inspekcja sanitarna
Sygn. powiązane
II GSK 62/24 - Postanowienie NSA z 2024-03-12
II OSK 1603/18 - Wyrok NSA z 2021-02-10
Skarżony organ
Inspektor Sanitarny
Treść wyniku
Oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2017 poz 1369
art. 151
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.
Dz.U. 2016 poz 1666
art. 235, 1
Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy - tekst jednolity
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Teresa Kurcyusz-Furmanik (spr.), Sędziowie Sędzia WSA Beata Kalaga-Gajewska, Sędzia WSA Bożena Miliczek-Ciszewska, , Protokolant Specjalista Ewa Pasiek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 13 grudnia 2017 r. sprawy ze skargi A.R. na decyzję [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w K. z dnia [...]r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej oddala skargę.
Uzasadnienie
Decyzją z dnia [...]. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w K. (dalej PPIS) orzekł o braku podstaw do stwierdzenia u A.R. choroby zawodowej w postaci obustronnego trwałego ubytku słuchu typu ślimakowego spowodowanego hałasem, wymienionej w pozycji 21 wykazu chorób zawodowych stanowiącego załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach (Dz. U. Nr 132, poz. 1115, dalej: rozporządzenie RM z 2002 r.
Z ustaleń faktycznych PPIS wynikało, że skarżący pracował w latach 1981-2006 w warunkach stwarzających ryzyko powstania choroby narządu słuchu o charakterze zawodowym. Odmówiono jednak stwierdzenia tej choroby ze względu na stanowisko zajęte w orzeczeniu Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy (WOMP).
Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny (PWIS) w K. utrzymał rozstrzygnięcie organu I instancji w mocy powołując się na wydane w postępowaniu międzyinstacyjnym orzeczenie medyczne Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego (IMP) w S.. W orzeczeniu tym stwierdzono, że obustronny niedosłuch odbiorczy u skarżącego ma lokalizację pozaślimakową, a podwyższenie progu słuchu wyrażone jako średnia dla częstotliwości audiometrycznych 1,2,3 kHZ wynoszące 30 dB dla ucha prawego i 29 dB dla ucha lewego, nie upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej narządu słuchu.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach wyrokiem z dnia 23 kwietnia 2008 r. o sygn. akt IV SA/Gl 1162/07 uchylił decyzję organu odwoławczego. Przyczyną tego były dostrzeżone przez Sąd rozbieżności, jakie istnieją pomiędzy wartościami podwyższenia progu słuchu u strony ustalonymi w orzeczeniach placówek diagnostycznych obu szczebli (odpowiednio na poziomie 29 dB i 45 dB dla ucha prawego oraz 30 dB i 46,6 dB dla ucha lewego - wynik badania ABR) i niewyjaśnienie dlaczego stwierdzone u skarżącego zmiany chorobowe nie mają charakteru ślimakowego. Organ nie podał, jakie dane ustalone w wyniku wspomnianych badań pozwalają na zróżnicowanie ślimakowego i pozaślimakowego charakteru niedosłuchu oraz nie uzasadniono, które z tych danych zdecydowały o tym, że obraz kliniczny istniejących u strony dolegliwości pozwala na ich zakwalifikowanie do typu pozaślimakowego. Sąd nakazał w szczególności zwrócenie się do IMP o doprecyzowanie orzeczenia tej instytucji.
Organ odwoławczy rozstrzygnięciem z dnia 19 lutego 2009r. ponownie utrzymał w mocy decyzję organu pierwszej instancji opierając się na uzupełniającym orzeczeniu lekarskim wydanym przez IMP w dniu 15 stycznia 2009r. Wydający orzeczenie to lekarze specjaliści po przeprowadzeniu badań audiologicznych (3-krotna audiometria tonalna, 2-krotna audiometria impedancyjna, badanie elektrofizjologiczne ABR, próba SISI i objaw Metza, tj. próby na ślimakową lokalizację niedosłuchu) rozpoznali u badanego niedosłuch odbiorczy obustronny bez cech lokalizacji ślimakowej (tzn. bez cech pohałasowego uszkodzenia komórek rzęsatych w narządzie Cortiego w obrębie ucha wewnętrznego) z ubytkami słuchu dla UP-29 dB i UL-31dB.
Wskutek powtórnej skargi Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach wyrokiem z dnia 21 października 2009 r. sygn. akt IV SA/Gl 261/09 uchylił obie, wydane w sprawie decyzje ze względu na orzeczenie przez Trybunał Konstytucyjny wyrokiem z dnia 19 czerwca 2008 r. (P 23/07, OTK-A 2008, Nr 5, poz. 82) niezgodności upoważnienia do wydania tego rozporządzenia, tj. art. 237 § 1 pkt 2 i 3 Kodeksu pracy z art. 92 ust. 1 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. Nakazał rozpoznanie sprawy na podstawie przepisów zgodnych z Konstytucją RP.
PPIS decyzją z dnia 20 marca 2010r. odmówił stwierdzenia u strony choroby zawodowej w postaci obustronnego trwałego odbiorczego ubytku słuchu typu ślimakowego lub czuciowo-nerwowego spowodowanego hałasem, wyrażonego podwyższeniem progu słuchu o wielkości co najmniej 45 dB w uchu lepiej słyszącym, obliczonym jako średnia arytmetyczna dla częstotliwości audiometrycznych 1, 2 i 3 kHz, wymienionej w pozycji 21 załącznika do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 105, poz. 869) - dalej "rozporządzenie RM z 2009 r."
Organ powołał się na kolejne, uzupełniające orzeczenie WOMP w K. z dnia 5 sierpnia 2010r. oraz orzeczenie IMP z dnia 4 stycznia 2012r.
Orzeczenie WOMP wydane zostało na podstawie analizy dotychczasowej diagnostyki audiologicznej, obejmującej audiometrię progową tonalną, audiometrię nadprogową typu SISI (obustronnie 0% rozpoznanych krótkich przyrostów natężeń w zakresie badanych częstotliwości), audiometrię impedancyjną oraz badanie słuchowych potencjałów wywołanych z pnia mózgu ABR. Orzecznicy zdiagnozowali u osoby badanej obustronny niedosłuch odbiorczy o lokalizacji pozaślimakowej o charakterze fluktuacyjnym, a nie trwałym, o czym świadczy niepowtarzalna średnia arytmetyczna dla częstotliwości 1, 2 i 3 kHz określająca podwyższenie progu słuchu w badaniach przeprowadzonych audiometrią progową i ABR. W orzeczeniu IMPu, wydanym także na podstawie dotychczasowo zebranej dokumentacji medycznej uznano, że na podstawie analizy zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdzono natomiast niedosłuch czuciowo-nerwowy obustronnie, a podwyższenie progu słuchu wyrażone jako średnia arytmetyczna dla częstotliwości audiometrycznych 1, 2, 3 kHz w UP-30 dB i w uchu lewy - UL-29 dB. Uznano, że brak było podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, bowiem niedosłuch nie odpowiadał jednostce chorobowej określonej w pozycji 21 rozporządzenia RM z 2009 r. ze względu na wielkość ubytku słuchu.
Decyzja ta utrzymana została w mocy przez PWIS.
Po rozpoznaniu sprawy wskutek kolejnej skargi A.R. Wojewódzki Sąd Administracyjny skargę tę oddalił oceniając, że organy wypełniły zalecenia sformułowane w wyroku z dnia 23 kwietnia 2008 r. co do konieczności wyjaśnienia rozbieżności pomiędzy wartościami podwyższenia progu słuchu ustalonymi w orzeczeniach placówek diagnostycznych obu szczebli i konieczności wyjaśnienia kwestii pozaślimakowego charakteru niedosłuchu - ze względu na zarzucony ówcześnie brak dostatecznego oparcia tej tezy w zgromadzonym materiale dowodowym.
Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z dnia 20 listopada 2015 r., sygn. akt II OSK 653/14 uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Gliwicach. Zdaniem NSA Sąd I instancji orzekając w sprawie nie uwzględnił zarzutu skargi, iż organy obu instancji ograniczyły postępowanie dowodowe do pozyskania uzupełniającej opinii lekarskiej, a pominęły podnoszony przez skarżącego argument związany z koniecznością uwzględnienia badań przeprowadzonych w klinice w Zu. Sąd II instancji zwrócił uwagę, na niewypełnienie wytycznych przedstawionych w prawomocnym wyroku WSA w Gliwicach z dnia 23 kwietnia 2008 roku, sygn. akt: IV SA/Gl 1162/07, zgodnie z którymi konieczne było, w ponownym rozpoznaniu sprawy uzupełnienie materiału dowodowego. Organy administracji ponownie prowadząc postępowanie przeprowadziły nowe dowody. NSA dostrzegł, iż Sądowi I instancji umknęła konieczność wyjaśnienia podnoszonego w skardze zarzutu kompletności akt administracyjnych, czym Sąd ten naruszył przepis art. 153 P.p.s.a. w zw. z art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a.
W ponownym postępowaniu Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach, wyrokiem z dnia 20 czerwca 2016r. sygn. akt IV SA/Gl 181/16 uchylił zaskarżoną decyzję uznając, że zalecenia wynikające z wyroku z dnia 23 kwietnia 2008 r. nie zostały zrealizowane w sposób prawidłowy.
Sąd przyjął, jako ustalone przez organ na podstawie orzeczenia IMP, rozpoznanie u skarżącego niedosłuchu odbiorczego obustronnego bez cech lokalizacji ślimakowej, co zostało umotywowane z odniesieniem do wyników badań przeprowadzonych w dniach 26 czerwca, 6 i 26 lipca oraz 20 listopada 2008r. (badania kontrolne). Lekarze orzecznicy stwierdzili, że uzyskano wyniki zgodne co do wielkości średniego ubytku słuchu UP-29 dB, UL-31 dB. Również w orzeczeniach późniejszych, wydanych w związku ze zmianą stanu prawnego, a to w orzeczeniu WOMP z dnia [...]r. i w orzeczeniu IMP z dnia [...]r. stanowisko jednostek orzeczniczych co do braku podstaw stwierdzenia choroby zawodowej, zostało podtrzymane. W orzeczeniu z dnia [...]r. eksponowano lokalizację pozaślimakową niedosłuchu i jej charakter fluktuacyjny. Natomiast w orzeczeniu z dnia [...].r. wskazano na niespełnienie kryterium wielkości ubytku słuchu. Stwierdzono podwyższenie progu słuchu wyrażone jako średnia arytmetyczna dla częstotliwości audiometrycznych 1000, 2000, 3000 Hz wynoszące UP-30 dB, UL-29 dB. W treści tych orzeczeń wyjaśniono kwestię pozaślimakowego charakteru niedosłuchu oraz rozbieżności pomiędzy wartościami podwyższonego progu słuchu w kolejnych orzeczeniach lekarskich, jednak organ nie dokonał należytej oceny zaoferowanych dowodów mających walor opinii biegłego, w kontekście odniesienia się przez lekarzy specjalistów do całokształtu zebranego w sprawie medycznego materiału dowodowego.
Sąd odniósł się do stwierdzenia zawartego w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, w którym organ stwierdził, że "jeśli wyniki badań słuchu niezależnej poradni audiometrycznej w Z.", na które powołuje się badany znajdowały się w zebranym medycznym materiale dowodowym, to przy założeniu ich istotności w postępowaniu diagnostycznym znalazły swój wyraz w konkluzji wydanych orzeczeń lekarskich" oceniając je jako "oczywiście gołosłowne". W opinii Sądu organ nie miał wiedzy, czy eksponowane przez skarżącego wyniki badań znajdowały się w "medycznym materiale dowodowym" i czy zostały rozpatrzone przez jednostki orzecznicze. Organ nie przeprowadził na tę okoliczność żadnego postępowania wyjaśniającego, a treść orzeczeń lekarskich nie daje podstaw do przyjęcia założenia, że lekarze orzecznicy z tymi wynikami się zapoznali i do nich odnieśli. W żadnym bowiem z wydanych w tej sprawie orzeczeń nie ma jakiegokolwiek odniesienia się do tych wyników badań. Sąd podkreślił, że nie jest to dokumentacja medyczna pozyskana przez skarżącego indywidualnie, gdyż skarżący jednoznacznie wykazał skierowanie przez Poradnię Chorób Zawodowych w S. do odbycia badań słuchu ABR – BERA z oceną audiologiczną. Nie było więc żadnych podstaw do pominięcia wyników zleconych badań. Brak odniesienia się do ich treści w toku całej procedury orzecznictwa medycznego świadczyła, zdaniem Sądu, że część materiału dowodowego została przez jednostki orzecznicze pominięta, a organ odwoławczy to zaakceptował. Odstąpił od prowadzenia jakiegokolwiek postępowania wyjaśniającego w tym zakresie i bezkrytycznie oparł się na treści orzeczeń lekarskich, które z nieznanych powodów część medycznych materiałów dowodowych zignorowały. Równocześnie odnosząc się do obowiązku oceny kompletności akt administracyjnych Sąd stwierdził, że przedmiotowych wyników badań nie umieszczono w aktach sprawy. Tymczasem obowiązki organu dotyczące zebrania i rozpatrzenia całości materiału dowodowego dotyczą również materiału dowodowego w postaci orzeczeń medycznych. Podzielił prezentowany w orzecznictwie pogląd, że organ inspekcji sanitarnej nie jest uprawniony do kontroli merytorycznej orzeczeń lekarskich jednostek uprawnionych do rozpoznawania chorób zawodowych, ani też do dokonywania własnych ustaleń prowadzących do odmiennego rozpoznania schorzenia; co dotyczy zarówno symptomów, jak i przyczyn powstania choroby. Powyższe nie oznacza jednak, że przedmiotowe orzeczenia lekarskie pozostają poza oceną dowodową organu. Wprost przeciwnie, jest to kluczowy element materiału dowodowego i winien być poddany ocenie dowodowej pod kątem między innymi odniesienia się przez lekarzy specjalistów do wszystkich okoliczności relewantnych prawnie, analizowanych w świetle wiedzy medycznej, w oparciu o posiadane wyniki badań. Jeżeli z wszystkich orzeczeń jednostek orzeczniczych wynika, że pominęły one w analizie część wyników badań, a strona czyni z tego zarzut procesowy, to obowiązkiem organu jest wyjaśnienie tej kwestii. Organ jest obowiązany uzyskać od lekarzy specjalistów stanowisko w zakresie powodów pominięcia, oceny wagi tych wyników dla rozpoznania choroby zawodowej oraz sposobu ich skonfrontowania z innymi wynikami badań medycznych. Powyższe winno zostać umotywowane w sposób pozwalający na ocenę zasadności zajętego stanowiska przez osoby i podmioty nie dysponujące wiedzą specjalistyczną. Orzeczenia lekarskie przy całej ich wadze i istotności dla procesu stwierdzenia choroby zawodowej, nie są bowiem decyzjami administracyjnymi wydanymi w przedmiocie stwierdzenia choroby zawodowej – bo takiej kwalifikacji nie przydał im ustawodawca, lecz jedynie materiałem dowodowym, który właściwy organ ocenia w procesie stosowania prawa.
W wytycznych dla [...]PWIS w ponownym postępowaniu Sąd wskazał, że w celu wykonania zaleceń sformułowanych w wyroku z dnia 23 kwietnia 2008 r. organ odwoławczy uzyska uzupełniające orzeczenia jednostek orzeczniczych obydwu stopni odnoszące się do wyników badań przeprowadzonych na zlecenie WOMP w Szpitalu Specjalistycznym w Z. w dniu [...].r. Orzeczenia te podda wnikliwej ocenie w zakresie ich wiarygodności w aspekcie rozpatrzenia przez lekarzy specjalistów całości medycznego materiału dowodowego. Dopiero gdy wynik tej oceny będzie pozytywny i ustalenia stanu faktycznego będą dawały podstawę do wydania zgodnego z prawem rozstrzygnięcia orzeknie w sprawie, mając jednakże na uwadze konieczność uprzedniego odniesienia się do okresu pracy skarżącego w latach 1973-1977 w kontekście kwalifikacji tego okresu jako okresu narażenia zawodowego – w oparciu o materiał dowodowy znajdujący się w aktach sprawy.
W ponownym postępowaniu [...].PWIS zwrócił się do WOMP o wydanie orzeczenia uzupełniającego odnoszącego się do wyników badań przeprowadzonych na zlecenie WOMP w pracowni Audiologicznej II Katedry i Kliniki Laryngologii [...].Akademii Medycznej w Z. w dniu [...].r. Wyniki te wskazywały na spełnienie kryterium podwyższenia progu słuchu o wielkości co najmniej 45 dB w uchy lepiej słyszącym. Nadto zwrócono się o wyjaśnienie czy przy wydawaniu orzeczeń WOMP znane były i zostały wzięte pod uwagę wyniki badań przeprowadzonych w Z., wyjaśnienie sprzeczności między wynikami badań WOMP, a wynikami badań przeprowadzonych w Z.- na lepszym sprzęcie medycznym i w lepszych warunkach, wyjaśnienie, co to jest badanie ABR, w jakim celu się je wykonuje oraz jaka jest zależność pomiędzy wynikami badań uzyskanymi za pomocą metody ABR, a wynikami badań audiologicznych (audiometrycznych), dlaczego przy wydawaniu orzeczeń lekarskich z dnia [...].r. oraz [...].r. decydujące były wyniki badań subiektywnych (audiometrii progowej tonalnej, audiometrii nadprogowej typu SISI i audiometrii impedancyjnej), a nie wyniki obiektywnych badań ABR.
Organ zwrócił się także do IMP z wnioskiem o wyjaśnienie czy przy wydawaniu orzeczeń IMP i ZŚ znane były i zostały wzięte pod uwagę wyniki badań przeprowadzonych w Zabrzu i wyjaśnienie sprzeczności między wynikami badań ABR wykonanych na zlecenie WOMP, a wynikami ABR wykonanymi przez IMP. Nadto o wyjaśnienie jaka jest zależność pomiędzy wynikami badań uzyskanymi za pomocą metody ABR, a wynikami badań audiologicznych i dlaczego decydujące są wyniki badań audiometrycznych, a także dlaczego przy wydawaniu orzeczeń lekarskich z dnia [...]r., [...]. oraz [...]r. decydujące były wyniki badań, w których ubytek słuchu wynosił dla UP 30dB, dla ucha UL 29 dB, a nie wyniki badań, w których ubytek słuchu spełniał kryterium orzecznicze i wynosił odpowiednio 56, 54 dB i 63,56 dB. Zwrócono się też o wyjaśnienie dlaczego uzyskane w IMP wyniki badań ABR są idealnie symetryczne, co zdaniem odwołującego, według oceny specjalistów nie zdarza się oraz dlaczego nie rozpoznano etiologii zawodowej uszkodzenia narządu słuchu skoro diagnoza zawarta w orzeczeniu lekarskim z dnia [...].r. (niedosłuch czuciowo-nerwowy obustronnie) spełnia kryterium orzecznicze.
W odpowiedzi na pismo skierowane do WOMP odpowiedzi udzielił Kierownik Działu Konsultacyjno-Diagnostycznego w S., dr n. med. J. K. –J.
Zwróciła ona uwagę na treść orzeczenia lekarskiego z dnia [...].r., w którym uwzględnione zostały wyniki badania ABR, co jej zdaniem pozwala przyjąć, że badania te były brane pod uwagę w postępowaniu orzeczniczym.
W piśmie zakwestionowano, by sprzęt posiadany przez Klinikę Laryngologii w Z. był sprzętem o wyższych parametrach technicznych niż posiadany przez WOMP, a także by warunki przeprowadzania w WOMP były gorsze niż w Klinice. Badanie ABR wykonywane w IMP odbyło się z użyciem sprzętu o klasie i jakości porównywalnej do aparatury w Klinice. Wynik kolejnego badania ABR wykazał znacznie mniejsze uszkodzenie słuchu i był analogiczny z niektórymi z audiogramów wykonanych przez WOMP w 2006r. Na trzecie badanie obiektywne pacjent nie zgłosił się. Uzyskanie dwóch różnych wyników w kolejnych badaniach obiektywnych ABR, zdaniem WOMP, wskazuje na pozazawodową etiologię uszkodzenia słuchu, gdyż w uszkodzeniu słuchu spowodowanym hałasem ubytki słuchu są trwałe, stałe i powtarzalne.
Wyjaśniono, że badanie ABR, to badanie słuchowych potencjałów wywołanych z pnia mózgu nazwane BERA. Jest to obiektywna metoda orzecznicza pozwalająca na ocenę progu słyszenia, różnicowania zaburzeń słuchu, monitorowanie funkcji nerwu słuchowego i pnia mózgu w trakcie operacji otoneurochirurgicznych. Zapis w postaci kilku fal pojawia się w ułamku sekund po podaniu bodźca dźwiękowego i pojawienie się w zapisie kolejnych załamków (fal) ilustruje przechodzeniem impulsu nerwowego wywołanego dźwiękiem przez poszczególne etapy drogi słuchowej – od ślimaka w uchu wewnętrznym do promienistości słuchowej w korze mózgu. Korelacja wyników ABR z tonalnym progiem słuchu w audiogramie zawiera się w granicach 5dB, a błąd nie powinien przekraczać 10dB. Jest to badanie obiektywne ale nie pozbawione błędów powstających min. na etapie rejestracji odpowiedzi i na etapie analizy wyników
Wyjaśniono dalej, że orzeczenie z dnia [...]. i orzeczenie z dnia [...]r. wydano na podstawie analizy wszystkich badań słuchu, a nie tylko na podstawie ABR, co było zgodne z podstawową zasadą orzeczniczą wymagającą potwierdzenia każdego wyniku nadania uzyskanego jedną metodą , wynikiem badania przeprowadzonym inna metodą. Do pełnego rozpoznania niezbędny jest pewien minimalny zestaw metod badania, a stosowanie jednej metody może doprowadzić do błędnej oceny słuchu.
Odnosząc się do wyników wynikających z audiogramów z roku 2006 stwierdzono, że żaden z czterech wyników nie był wynikiem powtarzalnym, a rozrzut między nimi wynosił kilkadziesiąt dB. Morfologia zapisu ubytków słuchu charakteryzowała się nietypowym dla uszkodzenia "pohałasowego" słuchu- płaskim przebiegiem krzywych progowych. Wynik tympanogramu z 2006r. był nieprawidłowy- obustronnie typu "C" wskazując na patologię ucha środkowego. Audiogramy w trakcie kolejnych wizyt wykazywały naprzemiennie niewielkie uszkodzenie słuchu rzędu 20 dB lub głęboki niedosłuch sięgający 50-70dB okresowo z dużymi rezerwami ślimakowymi. Taki obraz kliniczny uznano za rzadki w diagnostyce orzeczniczej, a wskazuje on na czynnościowe, nieorganiczne zaburzenia słuchu zwane "pseudohupoacusis", do którego zalicza się również symulacje lub agrawację (wyolbrzymianie niedosłuchu).
Wskazano, że w wątpliwych sytuacjach, w których wyznaczony badaniem ABR próg słuchu nie koreluje z wynikami audigramów tonalnych, a obraz kliniczny nie przemawia jednoznacznie za zawodowym uszkodzeniem słuchu, w świetle zasad orzeczniczych nie wolno opierać się tylko na wyniku jednego badania, nawet obiektywnego.
Zaznaczono nadto, że badany nie przedstawił żadnej dokumentacji medycznej i ani jednego badania audiometrycznego słuchu, zatem brak jest dowodów istnienia u niego uszkodzenia słuchu w czasie pracy zawodowej. Brak jest podstawowych informacji – jaki był stan słuchu pacjenta w początkowym okresie narażenia zawodowego oraz w badaniu audiometrycznym słuchu wykonanym na koniec zawodowej ekspozycji na hałas.
Udzielając odpowiedzi na pytania organu IMP poinformował, że orzeczenia lekarskie Instytutu wydano na podstawie analizy dokumentacji dotyczącej narażenia na hałas, analizy dostępnej dokumentacji lekarskiej oraz przeprowadzonego badania lekarskiego i diagnostyki specjalistycznej. Wykonano czterokrotnie badanie audiometrią tonalną uzyskując niepowtarzalne wyniki (UP 47,25,62,23 dB, a UL50,27,73,22 dB). Świadczy to o braku współpracy badanego w trakcie badań i sugeruje agrawację. Natomiast z zapisu ABR wynika UP-45db a uL-46,6dB.
Wyniki badań audiometrycznych oceniane są zgodne z wiedzą medyczną według zasady wzajemnej weryfikacji, co nie zachodzi w powyższym przypadku.
Wskazano, że w przypadku agrawacji przez pacjenta jako próg słuchu IMP przyjmuje najniższe wartości uzyskane w audiometrii, a jednorazowy wynik badania audiometrycznego nie może być podstawą do rozpoznania wielkości ubytku słuchu.
Wyniki te są zgodne z wynikiem uzyskanym w badaniu ABR oraz badaniu progów odruchów z mięśnia strzemiączkowego w audiometrii impedancyjnej. Te badania wzajemnie się weryfikowały.
Odnosząc się do pytania o "idealną symetryczność wyników" wskazano, że odnosi się ona do przebiegu krzywych progowych, a nie do uśrednionych wartości.
Korzystając z prawa do czynnego udziału w postępowaniu, A.R. złożył uwagi do zebranego materiału. Podtrzymał w nich, że nadal nie wyjaśniono rzetelnie kwestii badań ABR, w tym dlaczego wyniki uzyskane w IMP są idealnie symetryczne, dlaczego są różne od wyników uzyskanych w Klinice w Z., gdzie dokonywano badań na wysokiej klasy sprzęcie specjalistycznym, a dopuszczalny błąd wynosi tylko 0,2 dB i dlaczego nie stwierdzono u niego choroby zawodowej narządów słuchu mimo spełnienia kryterium niedosłuchu czuciowo-nerwowego.
Strona zakwestionowała postawiony mu zarzut agrawacji lub symulacji, gdyż nie jest to możliwe w czasie badania ABR, a także zarzut braku przedstawianie jakiejkolwiek dokumentacji medycznej.
W związku postawionymi zarzutami wniósł o przeprowadzenie badań poza regionem Śląskimi, celem ustalenia, że badanie słuchu wykonane metodą obiektywną ABR może mieć dopuszczalny maksymalny błąd 0,2 dB, czy zdarzyło się kiedykolwiek w praktyce badanie ABR idealnie symetryczne w obu uszach i czy zdarzyło się w praktyce, by dwa badania ABR różniły się diametralnie.
Decyzją z dnia [...]r. nr [...].wydaną na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 K.p.a. [...].PWIS w K. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję organu I instancji z dnia [...].r.
W uzasadnieniu decyzji, po przedstawieniu dotychczasowego postępowania wskazano, że organ wystąpił o wyniki badań ABR przeprowadzonych w Klinice Laryngologicznej w Z. w dniu [...].r. i zwrócił się do jednostek orzeczniczych o wyjaśnienie poszczególnych kwestii, które ujęte były w obu pismach skierowanych do WOMP i IMP.
W dalszej części uzasadnienia przytoczono w całości uzyskane przez organ odpowiedzi udzielone przez WOMP i IMP na skierowane do tych instytucji pytania.
Przytoczono nadto stanowisko A.R. zajęte w piśmie nazwanym "uwagi do zebranego materiału". Odnosząc się do zamieszczonych tam uwag organ powtórzył stanowisko zajęte w piśmie WOMP uzyskanym na swoje pytania stwierdzając, że wynik kolejnego badania ABR wykazał znacznie mniejsze uszkodzenie słuchu i był analogiczny z niektórymi audiogramami z 2006r. Uzyskanie dwóch różnych wyników w kolejnych badaniach obiektywnych ABR wskazuje na pozazawodową etiologię uszkodzenia słuchu, gdyż ubytki spowodowane hałasem są stałe. Zauważono także, że orzeczenia WOMP wydane zostały z uwzględnieniem wszystkich wykonanych badań, a nie tylko badania ABR. Korelacja wyników ABR z tonalnym progiem słuchu w audiogramie zawiera się w granicy 5dB, a błąd nie powinien przekraczać 10dB. Odpowiadając w dalszym ciągu na podniesione przez A.R. kwestie wskazano, ze wyniki badań audiometrii tonalnej były niepowtarzalne, co może świadczyć o agrawacji wielkości ubytku słuchu, natomiast "idealna symetryczność wyników odnosi się do przebiegu krzywych progowych, a nie do uśrednionych wartości.
Wyjaśniono stronie, że został wobec niej wyczerpany dwuszczeblowy tryb diagnostyczno- orzeczniczy przewidziany przepisami rozporządzenia i z tych przyczyn nie jest możliwe przeprowadzenie kolejnych badań lekarskich. Nadto, biorąc pod uwagę zarzut przewlekłości postępowania skierowany w stosunku do organu, odstąpiono od uzyskania kolejnych opinii wyjaśniających wątpliwości odwołującego. Zauważono, że wydane w sprawie opinie wiążą organ, który nie ma prawa do samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia.
W skardze skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach pełnomocnik skarżącego, wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości zarzucił naruszenie przepisów postępowania mające istoty wpływ na wynik sprawy, a w szczególności art. 7, art. 77§ 1, art. 80, art. 40, art. 50 i art. 153 K.p.a.
Naruszenie to, zdaniem autora skargi, polegało na nieuwzględnieniu przez [...].PWIS zarzutu ograniczenia postępowania dowodowego do analiz starych dokumentów lekarskich i wyników badań z pominięciem wyników ABR z Kliniki Laryngologicznej z Z. i nieprzeprowadzenie dowodu uzupełniającego z nowych wyników i badań zgodnie z zaleceniem Sądu. Nadto nieuwzględnienie zarzutów skarżącego podniesionych w piśmie z dnia 3 kwietnia 2017r. oraz niedoręczenie pism i decyzji ustanowionemu przez skarżącego pełnomocnikowi, uniemożliwiając w ten sposób uczestniczenie w postępowaniu pełnomocnika.
Do skargi załączono pełnomocnictwo upoważniające do działania przed sądami, w tym sądem administracyjnym.
W odpowiedzi na skargę, wnosząc o jej oddalenie, organ powtórzył argumenty zawarte w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Odnosząc się do zarzutu niedoręczania pism i decyzji ustanowionemu pełnomocnikowi skarżącego wskazał, że organ nie został poinformowany o ustanowieniu pełnomocnika. W aktach sprawy brak jest pełnomocnictwa, a pełnomocnik ustanowiony był w momencie wniesienia skargi kasacyjnej do sprawy przez Naczelnym Sądem Administracyjnym. W toku postępowania administracyjnego wszelką korespondencję prowadził skarżący samodzielnie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje:
Rozpoznając skargę w świetle kryteriów wyznaczonych w art. 1 § 1 i 2 ustawy ustrojowej, a także z uwzględnieniem wyznaczonych w art. 145 P.p.s.a. warunków pozwalających na uwzględnienie skargi, Wojewódzki Sąd Administracyjny doszedł do przekonania, że skarga nie zasługuje na jej uwzględnienie.
Na wstępie uznał Sąd za konieczne przypomnieć, że sprawa była już czterokrotnie przedmiotem kontroli dokonywanej przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach, a w motywach każdego z wyroków uwzględniających skargę wskazywano przede wszystkim na niewyjaśnienie istotnych dla sprawy okoliczności. Przyczyną uchylenia zaskarżonej decyzji w ostatnim z wyroków tut. Sądu z dnia 20 czerwca 2016r. było niewykonanie w sposób należyty wytycznych dla organu sformułowanych w wyroku z dnia 23 kwietnia 2008 r., zatem naruszenie art. 153 P.p.s.a. W wytycznych dla [...].PWIS w ponownym postępowaniu Sąd wskazał, by organ odwoławczy uzyskał uzupełniające orzeczenia jednostek orzeczniczych obydwu stopni odnoszące się do wyników badań przeprowadzonych na zlecenie WOMP w Szpitalu Specjalistycznym w Z. w dniu [...].r. Orzeczenia te poddał wnikliwej ocenie w zakresie ich wiarygodności w aspekcie rozpatrzenia przez lekarzy specjalistów całości medycznego materiału dowodowego. Sąd wskazał także na konieczność uprzedniego odniesienia się do okresu pracy skarżącego w latach 1973-1977 w kontekście kwalifikacji tego okresu jako okresu narażenia zawodowego – w oparciu o materiał dowodowy znajdujący się w aktach sprawy.
Odwołując się do poglądu prezentowanego w judykaturze przypomnieć trzeba, że obecnie rozpatrujący sprawę Sąd pozostaje związany oceną prawną i zaleceniami sformułowanymi w wyroku tut. Sądu z dnia 20 czerwca 2016r. sygn. akt IV SA/Gl 181/16 i ma obowiązek podporządkowania się im w pełnym zakresie. Ocena prawna, o której stanowi analizowany przepis, może dotyczyć zarówno samej wykładni prawa materialnego i procesowego, jak i braku wyjaśnienia w kontrolowanym postępowaniu administracyjnym istotnych okoliczności stanu faktycznego. Natomiast naruszenie przez organy administracyjne postanowień art. 153 P.p.s.a. spowoduje uchylenie ich aktów przez sąd administracyjny. Stanowi to gwarancję przestrzegania przez te organy związania orzeczeniem tego sądu (por. Tarno, Komentarz do ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, wydanie 3, Warszawa 2008, str. 376 i nast.). W orzecznictwie podkreśla się, że działania naruszające tę zasadę muszą być konsekwentnie eliminowane przez uchylanie wadliwych z tego powodu rozstrzygnięć administracyjnych, już chociażby z uwagi na związanie wcześniej przedstawioną oceną prawną także i samego sądu administracyjnego. Bez ścisłego stosowania powołanego przepisu trudno byłoby zapewnić spójność działania systemu władzy państwowej. Jego nieprzestrzeganie w istocie podważałoby bowiem obowiązującą w polskim prawie zasadę sądowej kontroli nad aktami i czynnościami organów administracji (por. wyroki NSA: z dnia 21 października 1999 r., sygn. akt IV SA 1681/97 i z dnia 1 września 2010 r., sygn. akt I OSK 920/10, LEX 745376).
Obowiązkiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego kontrolującego obecnie zaskarżoną decyzję jest zatem przede wszystkim stwierdzić, czy organ odwoławczy zrealizował zalecenia zawarte w wyżej przywołanym wyroku i dostosował się do zawartych tam wskazań prawnych.
Z niebudzącej wątpliwości interpretacyjnych, jednoznacznej oceny prawnej przedstawionej w uzasadnieniu wyroku z dnia 20 czerwca 2016r. wynikało, że [...]PWIS zobowiązany jest do uzupełnienia akt sprawy dokumentem w postaci wyniku badania specjalistycznego przeprowadzonego z udziałem skarżącego w dniu 19 września 2006r. w Klinice Laryngologicznej w Z. Zalecenie to wykonane zostało w pełni przez organ (vide karta 65 akt administracyjnych). Postawiony zatem w skardze zarzut nieuwzględnienia w dokumentacji medycznej wyników badania ABR wykonanego w Klinice w Z. uznać należy za niezasadny.
Organ odwoławczy uzyskał także wyjaśnienia przedstawione przez lekarzy jednostek orzeczniczych obydwu stopni w odpowiedzi na zadane im pytania.
Wyjaśniając kwestie odnoszące się do wyników badań przeprowadzonych na zlecenie WOMP w Szpitalu Specjalistycznym w Z. w dniu [...]r. lekarz WOMP wskazał, że wynik kolejnego badania ABR przeprowadzony w IMP wykazał znacznie mniejsze uszkodzenie słuchu i był analogiczny z niektórymi z audiogramów wykonanych przez WOMP w 2006r. Na trzecie badanie obiektywne pacjent nie zgłosił się. Uzyskanie dwóch różnych wyników w kolejnych badaniach obiektywnych ABR, zdaniem WOMP, wskazuje na pozazawodową etiologię uszkodzenia słuchu, gdyż w uszkodzeniu słuchu spowodowanym hałasem ubytki słuchu są trwałe, stałe i powtarzalne. Wynik badania przeprowadzonego w IMP świadczy o poprawie słuchu.
Wyjaśniono, że badanie ABR, to badanie słuchowych potencjałów wywołanych z pnia mózgu nazwane BERA. Jest to obiektywna metoda orzecznicza pozwalająca na ocenę progu słyszenia, różnicowania zaburzeń słuchu, monitorowanie funkcji nerwu słuchowego i pnia mózgu w trakcie operacji otoneurochirurgicznych. Zapis w postaci kilku fal pojawia się w ułamku sekund po podaniu bodźca dźwiękowego i pojawienie się w zapisie kolejnych załamków (fal) ilustruje przechodzeniem impulsu nerwowego wywołanego dźwiękiem przez poszczególne etapy drogi słuchowej – od ślimaka w uchu wewnętrznym do promienistości słuchowej w korze mózgu. Korelacja wyników ABR z tonalnym progiem słuchu w audiogramie zawiera się w granicach 5dB, a błąd nie powinien przekraczać 10dB. Jest to badanie obiektywne ale nie pozbawione błędów powstających min. na etapie rejestracji odpowiedzi i na etapie analizy wyników.
Wyjaśniono dalej, że orzeczenie z dnia [...]r. i orzeczenie z dnia [...]r. wydano na podstawie analizy wszystkich badań słuchu, a nie tylko na podstawie ABR, co było zgodne z podstawową zasadą orzeczniczą wymagającą potwierdzenia każdego wyniku badania uzyskanego jedną metodą, wynikiem badania przeprowadzonym inna metodą. Do pełnego rozpoznania niezbędny jest pewien minimalny zestaw metod badania, a stosowanie jednej metody może doprowadzić do błędnej oceny słuchu.
Odnosząc się do wyników wynikających z audiogramów z roku 2006 stwierdzono, że żaden z czterech wyników nie był wynikiem powtarzalnym, a rozrzut między nimi wynosił kilkadziesiąt dB. Morfologia zapisu ubytków słuchu charakteryzowała się nietypowym dla uszkodzenia "pohałasowego" słuchu - płaskim przebiegiem krzywych progowych. Wynik tympanogramu z 2006r. był nieprawidłowy- obustronnie typu "C" wskazujące na patologię ucha środkowego. Audiogramy w trakcie kolejnych wizyt wykazywały naprzemiennie niewielkie uszkodzenie słuchu rzędu 20 dB lub głęboki niedosłuch sięgający 50-70dB okresowo z dużymi rezerwami ślimakowymi. Taki obraz kliniczny uznano za rzadki, w diagnostyce orzeczniczej, a wskazuje on na czynnościowe, nieorganiczne zaburzenia słuchu zwane "pseudohupoacusis", do którego zalicza się również symulacje lub agrawację (wyolbrzymianie niedosłuchu).
Wskazano, że w wątpliwych sytuacjach, w których wyznaczony badaniem ABR próg słuchu nie koreluje z wynikami audigramów tonalnych, a obraz kliniczny nie przemawia jednoznacznie za zawodowym uszkodzeniem słuchu, w świetle zasad orzeczniczych nie wolno opierać się tylko na wyniku jednego badania, nawet obiektywnego.
Zaznaczono nadto, że badany nie przedstawił żadnej dokumentacji medycznej i ani jednego badania audiometrycznego słuchu, zatem brak jest dowodów istnienia u niego uszkodzenia słuchu w czasie pracy zawodowej. Brak jest podstawowych informacji – jaki był stan słuchu pacjenta w początkowym okresie narażenia zawodowego oraz w badaniu audiometrycznym słuchu wykonanym na koniec zawodowej ekspozycji na hałas.
Udzielając odpowiedzi na pytania organu IMP poinformował, że orzeczenia lekarskie Instytutu wydano na podstawie analizy dokumentacji dotyczącej narażenia na hałas, analizy dostępnej dokumentacji lekarskiej oraz przeprowadzonego badania lekarskiego i diagnostyki specjalistycznej. Wykonano czterokrotnie badanie audiometrią tonalną uzyskując niepowtarzalne wyniki (UP 47,25,62,23 dB, a UL 50,27,73,22 dB). Świadczy to o braku współpracy badanego w trakcie badań i sugeruje agrawację. Natomiast z zapisu ABR wynika UP-45 dB a uL-46,6 dB.
Wyjaśniono nadto, że wyniki badań audiometrycznych oceniane są zgodnie z wiedzą medyczną według zasady wzajemnej weryfikacji. W przypadku agrawacji przez pacjenta, jako próg słuchu IMP przyjmuje najniższe wartości uzyskane w audiometrii, a jednorazowy wynik badania audiometrycznego nie może być podstawą do rozpoznania wielkości ubytku słuchu. Te najniższe wartości uzyskane w audiometrii były zgodne z wynikiem uzyskanym w badaniu ABR oraz badaniem progów odruchów z mięśnia strzemiączkowego w audiometrii impedancyjnej. Te badania wzajemnie się weryfikowały.
Odnosząc się do pytania o "idealną symetryczność wyników" wskazano, że odnosi się ona do przebiegu krzywych progowych, a nie do uśrednionych wartości.
Zdaniem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, przedstawione powyżej odpowiedzi uprawnionych placówek medycznych zawierają wyjaśnienia wszystkich, dotychczasowo spornych w sprawie kwestii. Wyjaśnienia te są logiczne i w pełni, wraz z dotychczasowymi orzeczeniami medycznymi wydawanymi w toku postępowania, spełniają rolę opinii wymaganej od lekarzy specjalistów. Wynika z nich jednoznacznie, że stwierdzony u skarżącego niedosłuch nie osiąga progu wyznaczonego dla choroby zawodowej. Jednocześnie też, co nigdy nie było kwestionowane przez skarżącego, lekarze specjaliści podkreślili, że morfologia zapisu ubytków słuchu charakteryzowała się nietypowym dla uszkodzenia "pohałasowego" słuchu - płaskim przebiegiem krzywych progowych. Wynik tympanogramu z 2006r. był nieprawidłowy- obustronnie typu "C" wskazujące na patologię ucha środkowego
Korzystając z prawa do czynnego udziału w postępowaniu, A.R. złożył uwagi do zebranego materiału. Podtrzymał w nich, że nadal nie wyjaśniono rzetelnie kwestii badań ABR, w tym dlaczego wyniki uzyskane w IMP są idealnie symetryczne, dlaczego są różne od wyników uzyskanych w Klinice w Z., gdzie dokonywano badań na wysokiej klasy sprzęcie specjalistycznym, a dopuszczalny błąd wynosi tylko 0,2 dB i dlaczego nie stwierdzono u niego choroby zawodowej narządów słuchu mimo spełnienia kryterium niedosłuchu czuciowo-nerwowego.
Oceniając stanowisko skarżącego w świetle przytoczonych in extenso wyjaśnień placówek diagnostycznych, zarzut braku ustosunkowania się organu do kwestii podniesionych w piśmie skarżącego z dnia 3 kwietnia 2017r. nazwanego "Uwagi do zebranego materiału" uznać należy również za niezasadny.
Sąd podziela nadto stanowisko organu zaprezentowane w odpowiedzi na skargę odnoszące się do niekierowania pism i decyzji na adres pełnomocnika. W aktach administracyjnych brak jest bowiem śladu wskazującego na ustanowienie przez skarżącego pełnomocnika w toku postępowania administracyjnego. Pełnomocnikiem takim nie jest osoba ustanowiona do działania przed sądami administracyjnymi w celu wniesienia skargi kasacyjnej (vide kserokopia pełnomocnictwa załączonego do sprawy sygn. akt II OSK 653/17. K. 67 akt tut. Sądu) Jeśli pełnomocnik ten miał także umocowanie do działania w ponownym postępowaniu administracyjnym, jego obowiązkiem było złożenie do akt administracyjnych odpowiedniego umocowania. Na marginesie tylko Sąd zauważa, że nie zostało wykazane przez skarżącego, by uchybienie procesowe w postaci doręczania pism procesowych do rąk skarżącego, a nie jego pełnomocnika ustanowionego na etapie postępowania sądowoadministracyjnego mogło mieć wpływ na treść zaskarżonej decyzji.
Nie podzielając zatem stanowiska skarżącego w zakresie wskazanych przez niego zarzutów i nie dostrzegając z urzędu innych uchybień, które nakazywałyby uwzględnić skargę, orzeczono jak w sentencji, na mocy art. 151 P.p.s.a.