IV KA 273/15

Sygn. akt IV Ka 273/15 UZASADNIENIE H. Ś. (1) została oskarżona o to, że: w dniu 1 sierpnia 2008 r. w T. będąc zatrudnioną w (...) w T. jako lekarz kardiolog, nie udzieliła w sposób właściwy pomocy pacjentowi K. W. (1) , dopuszczając do tzw. ,,błędu medycznego” o charakterze decyzyjnym i diagnostycznym, w ten sposób, że dokonała błędnej oceny wyniku badania EKG wskazując, iż wynik był bezzmianowy, stwierdzając jednocześnie ostrą postać choroby niedokrwiennej serca (kod wg (...) 124), a następnie wbrew wiedzy medycznej odesłała pacjenta z bólami w klatce piersiowej do domu z zaleceniami farmakoterapii stosowanej w leczeniu stabilnej choroby wieńcowej ( E. , A. , B. ) nieadekwatnej do stanu klinicznego K. W. (1) , u którego zaistniała niestabilna postać choroby wieńcowej bez jakiejkolwiek diagnostyki w kierunku ostrego zespołu wieńcowego w tym bez oznaczenia stopnia troponiny oraz bez skierowania pacjenta na Izbę Przyjęć Szpitala, w którym uzyskałby adekwatną pomoc medyczną, przez co wskutek nieprawidłowo podjętych decyzji naraziła K. W. w sposób realny na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężki uszczerbek na zdrowiu tj. o czyn z art. 160§ 2 kk . Sąd Rejonowy w Tomaszowie Maz. wyrokiem z dnia 28. stycznia 2015 roku w sprawie o sygn. akt IIK 609/12: ⚫ oskarżoną H. Ś. (1) w miejsce zarzucanego jej czynu uznał za winną tego,że w dniu 1 sierpnia 2008 r. w T. będąc zatrudnioną w (...) w T. jako lekarz kardiolog, nie udzieliła w spoósb właściwy pomocy pacjentowi K. W. (1) , dopuszczając do tzw.,,błędu medycznego” o charakterze decyzyjnym i diagnostycznym, w ten sposób, że dokonała błędnej oceny wyniku badania EKG wskazując, iż wynik był bezzmianowy, stwierdzając jednocześnie ostrą postać choroby niedokrwiennej serca ( kod wg (...) 124), a następnie wbrew wiedzy medycznej odesłała pacjenta z bólami w klatce piersiowej do domu z zaleceniami farmakoterapii stosowanej w leczeniu stabilnej choroby wieńcowej ( E. , A. , B. ) nieadekwatnej do stanu klinicznego K. W. (1) , u którego zaistniała niestabilna postać choroby wieńcowej bez jakiejkolwiek diagnostyki w kierunku ostrego zespołu wieńcowego w tym bez oznaczenia stopnia troponiny oraz bez skierowania pacjenta na Izbę Przyjęć Szpitala, w którym uzyskałby adekwatną pomoc medyczną, przez co wskutek nieprawidłowo podjętych decyzji naraziła K. W. w sposób realny na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężki uszczerbek na zdrowiu przyjmując, że działała nieumyślnie i swoim zachowaniem wyczerpała dyspozycję art. 160§ 3 kk w zw. z art. 160§ 2 kk i na podstawie art. 66 §1 i 2 kk i art. 67 § 1 kk postępowanie karne warunkowo umorzył na okres próby 1 roku; ⚫ na podstawie art. 629 kpk i art. 627 kpk zasądził od oskarżonej na rzecz oskarżycielki posiłkowej M. W. kwotę 1.092,00 złote tytułem kosztów zwrotu zastępstwa procesowego; ⚫ zasądził od oskarżonej na rzecz Skarbu Państwa kwotę 12.509,64 złotych tytułem zwrotu wydatków poniesionych w sprawie oraz kwotę 100 złotych opłaty. Powyższy wyrok zaskarżyli prokurator i obrońca z wyboru oskarżonej. Obrońca z wyboru oskarżonej zaskarżył wyrok w całości na korzyść oskarżonej. Powołując się na treść art. 438 pkt 2 i 3 kpk i art. 427 § 1 i 2 kpk zarzucił zaskarżonemu wyrokowi: ⚫ obrazę przepisów postępowania, która miała mieć wpływ na treść zaskarżonego wyroku, a mianowicie naruszenie art. 2 § 2 kpk i art. 4 kpk , art. 5 § 2 kpk , art. 7 kpk , art. 410 kpk ; ⚫ obrazę przepisów postępowania, która miała mieć wpływ na treść zaskarżonego wyroku, tj. naruszenie art. 201 kpk poprzez oparcie rozstrzygnięcia na wewnętrznie sprzecznych opiniach biegłych; ⚫ będące efektem błędu w ustaleniach faktycznych przyjęcie, że oskarżona swoim zachowaniem naraziła K. W. na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężki uszczerbek na zdrowiu, w sytuacji braku ustaleń w zakresie związku przyczynowo skutkowego między zachowaniem oskarżonej, a powstaniem zagrożenia. W konkluzji obrońca wnosił o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania sądowi I instancji lub też o jego zmianę i uniewinnienie oskarżonej. Prokurator z kolei zaskarżył powyższy wyrok w całości na niekorzyść oskarżonej. Powołując się na treść art. 438 pkt 3 kpk i art. 427 § 2 kpk zarzucił zaskarżonemu wyrokowi: ⚫ błąd w ustaleniach faktycznych przyjętych za podstawę orzeczenia polegający na tym, że oskarżona swoim zachowaniem wyczerpała dyspozycję art. 160§ 3 kk podczas gdy właściwa i kompleksowa ocena materiału dowodowego prowadzi do wniosku, że oskarżona świadomie zaniedbała swoje obowiązki pozostawiając chorego w położeniu bezpośrednio grożącym niebezpieczeństwem utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu; ⚫ błąd w ustaleniach faktycznych przyjętych za podstawę orzeczenia polegający na tym, że wina i stopień społecznej szkodliwości nie były znaczne gdy zgromadzony materiał dowodowy, charakter naruszonego dobra, powinny skutkować oceną braku przesłanek do warunkowego umorzenia postępowania. W konkluzji prokurator wnosił o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania sądowi I instancji. Na rozprawie apelacyjnej: ⚫ prokurator popierał złożoną przez siebie apelację i wnioski w niej zawarte oraz wnosił o nieuwzględnienie apelacji obrońcy oskarżonej; ⚫ pełnomocnik oskarżycielki posiłkowej przyłączył się do skargi apelacyjnej prokuratora oraz wnosił o nieuwzględnienie apelacji obrońcy oskarżonej; ⚫ obrońca oskarżonej popierał złożoną przez siebie apelację i wnioski w niej zawarte oraz wnosił o nieuwzględnienie apelacji prokuratora. S ąd Okręgowy zważył co następuje: Apelacja zarówno obrońcy jak i prokuratora są bezzasadne, a skarżący nie podnieśli w nich żadnych argumentów, które podważałyby słuszność podjętej przez sąd I instancji decyzji. Wbrew stanowisku obrońcy i prokuratora, zaprezentowana przez tenże sąd ocena materiału dowodowego jest prawidłowa, a poczynione na jej podstawie ustalenia faktyczne nie budzą zastrzeżeń. Odnośnie podniesionych zarzutów to są one jedynie polemiką ze stanowiskiem zajętym przez sąd, który dokonał wszechstronnej oceny materiału dowodowego zgodnie z uwzględnienia wskazań wiedzy i doświadczenia życiowego. Rozumowanie przedstawione w uzasadnieniu nie może zostać uznane za błędne, dowolne czy nielogiczne. Nie wykracza poza ramy sformułowanej w art. 7 kpk swobodnej oceny dowodów i przedstawia ich prawidłową analizę. Z uwagi na to, że apelacja obrońcy jest dalej idąca sąd odwoławczy odniesie się w pierwszej kolejności do podniesionych w niej zarzutów. Ustawa kodeks karny w art. 160 § 1-3 kk nie określa sposobu zachowania się sprawcy realizującego znamiona typu czynu zabronionego. Zachowanie to ma polegać na "narażaniu" człowieka. "Narażenie" człowieka, o którym jest mowa w omawianych przepisach, stanowi kategorię dopełniającą do szczegółowo określonych sposobów narażenia człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Narażenie człowieka na niebezpieczeństwo, o którym jest mowa w art. 160 § 1-3 kk , zachodzić będzie w wypadku naruszenia przez sprawcę opartych na naszej wiedzy i doświadczeniu reguł postępowania w stosunku do drugiego człowieka, reguł wykształconych dla określenia tolerowanego, ze względu na wagę podejmowanej czynności, stopnia zagrożenia. Sprawca musi naruszyć tę regułę postępowania, która chroni bezpieczeństwo życia lub zdrowia ludzkiego przed zagrożeniem na tej drodze, na której sprawca je w rzeczywistości sprowadził. Omawiane typy przestępstw należą do kategorii konkretnego narażenia na niebezpieczeństwo. Niebezpieczeństwo jest więc rozumiane jako pewna obiektywna sytuacja, czyli pewien szczególny układ rzeczy i zjawisk, z którego rozwojem zachodzi wysokie prawdopodobieństwo nastąpienia uszczerbku w dobrze prawnym i tak rozumiane niebezpieczeństwo jest znamieniem typu czynu zabronionego i musi być w każdym postępowaniu ustalone dla przyjęcia odpowiedzialności za dokonanie. Ten układ musi charakteryzować się dynamicznym rozwojem, nie może więc być układem względnie stabilnym. Zasadniczą bowiem cechą niebezpieczeństwa jest to, iż sytuacja, która pojęcie to określa, ma właściwość przechodzenia w inny stan. Istotą niebezpieczeństwa jest nie tylko to, że jest samo zmianą w świecie zewnętrznym, ale że prowadzi również do dalszej zmiany. Zob. wyrok SN z 3 grudnia 1999 r., II KKN 377/97, Prok. i Pr. 2000, nr 4, poz. 2, dodatek. Sprawca przestępstwa określonego w art. 160 § 2 kk musi mieć prawny, szczególny obowiązek zapobiegnięcia powstaniu bezpośredniego niebezpieczeństwa dla życia lub zdrowia pokrzywdzonego, bez względu na źródło tego niebezpieczeństwa. Taki prawny obowiązek ciążył na oskarżonej jako na lekarzu podstawowej opieki zdrowotnej. Wbrew temu co twierdzi obrońca zgromadzony materiał dowodowy pozwolił na przypisanie H. Ś. winy i sprawstwa w formie nieumyślnej. W ocenie sądu obie opinie sporządzone przez biegłych na potrzeby prowadzonego postępowania pozwoliły na ustalenie na czym polegało niewłaściwe postępowanie oskarżonej. Chodziło o to, że odesłała pacjenta do domu z bólami w klatce piersiowej. Jest to niezgodne z wiedzą medyczną bowiem biegli podkreślili, że nawet w sytuacji gdy zapis EKG nie wykazuje zmian i odchyleń od normy to powinnością lekarza było skierowanie chorego do izby przyjęć w szpitalu celem dalszej diagnostyki, w którym uzyskałby adekwatną pomoc. Oskarżona nie dość, że tego nie zrobiła to jeszcze w sposób nieprawidłowy odczytała zapis badania EKG. Biegli podkreślili, że na wydruku którym dysponowali widoczne jest obniżenie odcinka ST w odprowadzeniu V2-V5 od 1 do 1,5 mm, co świadczyć mogło o niedokrwieniu mięśnia sercowego w zakresie ściany przedniej i bocznej lewej komory. Biegli podkreślili przed sądem, że co prawda korzystali z kserokopii badania EKG i co prawda była ona słabej jakości i mało czytelna jednakże możliwa do odczytania. Co za tym idzie mogła stanowić dowód w sprawie. Obrońca nie ma racji co do tego, że biegli nie wyjaśnili kwestii o których pisze w apelacji. W ocenie sądu opinie te są zrozumiałe, kompleksowe i wzajemnie się uzupełniają. Wyciągnięte przez biegłych specjalistów wnioski podzielił zarówno sąd I instancji jak i sad odwoławczy. Co więcej wszystkie kwestie były dogłębnie omówione w ustnych opiach uzupełniających. Biegli na rozprawie w dniu 24 września 2014 roku z całą stanowczością podnieśli, że wskazywane przez pacjenta objawy świadczyły o ostrym zespole wieńcowym co za tym idzie nietrafny jest zarzut co do tego, że nie zostało ustalone iż doszło do niestabilnej choroby wieńcowej. Tymczasem oskarżona zignorowała symptomy w tym zakresie i odesłała pacjenta zalecając jedynie farmakoterapię stosowaną w leczeniu stabilnej choroby wieńcowej. Oskarżona w przychodni nie dysponowała możliwością dalszej diagnostyki stosowanej w takim przypadku ale miała obowiązek skierować pacjenta do placówki w której można by było taką diagnostykę przeprowadzić w kierunku ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego i podjęcia adekwatnych działań terapeutycznych. W tym przypadku jak zgodnie podkreślili biegli należało oznaczyć poziom troponiny, tj. markeru martwicy mięśnia sercowego- badania w obecnym stanie wiedzy medycznej prostego do wykonania. Oczywistym jest, że nawet gdyby pacjenta przewieziono z przychodni do szpitala karetką to co prawda i to nie wykluczyłoby możliwości wystąpienia ostrego zespołu wiecowego ale w znacznym stopniu zwiększyłoby jego szansę na przeżycie. Tam wykonano by stosowne badania i po uzyskaniu wyników wdrożono właściwe leczenie. Gdyby proces decyzyjny H. Ś. był prawidłowy to podjęte przez nią działania skutkowałby by możliwością postawienia właściwej diagnozy. W ten sposób doszło do bezpośredniego i realnego zagrożenia życia i zdrowia chorego. Warunkiem odpowiedzialności karnej lekarza - gwaranta z art. 160 § 2 i 3 k.k. jest obiektywne przypisanie mu skutku należącego do znamion strony przedmiotowej objętego tym przepisem przestępstwa. Warunek ten będzie spełniony, gdy zostanie ustalone, że pożądane zachowanie alternatywne, stanowiące realizację ciążącego na lekarzu obowiązku, zapobiegłoby narażeniu człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu - por. Wyrok SN w sprawie IV KK 381/07 z dnia 1 kwietnia 2008 r. opubl. w OSNKW 2008/7/56, Biul.SN 2008/7/14. To zaniechanie oskarżonej wbrew standardom oraz aktualnej wiedzy medycznej doprowadziło do tego, że K. W. znalazł się w sytuacji bezpośrednio zagrażającej jego życiu. W tym znaczeniu istnieje związek przyczynowy pomiędzy jej zachowaniem, a skutkiem który nastąpił. Skoro pacjent zgłaszał bóle zamostkowe i drętwienie kończyn, to przecież były to tak charakterystyczne objawy, że nie trzeba dysponować jakąś specjalistyczną wiedza by je zbagatelizować i stwierdzić, że jest to stan wymagający szybkiej i właściwej reakcji diagnostycznej. Jeżeli lekarz w przychodni nie dysponuje możliwościami w tej materii winien tak pokierować pacjentem by ten trafił na szpitalną izbę przyjęć. H. Ś. swoim działaniem zdynamizowała rozwój procesów chorobowych przez co znacznie wzrosło ryzyko rozwoju procesu chorobowego. Nie jest tu istotne to czy pacjent zmarł czy też doznał ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, ani też czy wdrożenie właściwego leczenia uchroniłby go od tego ale to, że pozostawienie chorego w stanie realnie zagrażającemu jego życiu bez odpowiednich badań, a potem leczenia stworzyło sytuację w której człowiek został narażony na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, które to sytuacje mogą jedynie ale nie muszą wystąpić. Dla odpowiedzialności oskarżonej nie ma znaczenia czy ostatecznie zaniechanie działania było w stanie odwrócić niebezpieczeństwo dla życia i zdrowia. W zakresie zarzutu dotyczącego braku związku przyczynowo skutkowego to trzeba podnieść, że z bezpośredniością przyczyną mamy do czynienia tam, gdzie wedle dającego się przewidzieć przebiegu przyczynowości, istnieją wszelkie realne przesłanki do przyjęcia, że następstwa, o których mowa w przepisie, zrealizują się w ramach następnego ogniwa jej przebiegu. Nie muszą one przy tym być nieuchronne, lecz wysoce prawdopodobne. Chodzi tu więc o sytuację, w której w wyniku zaniechania udzielenia świadczenia zdrowotnego przez lekarza - gwaranta pacjentowi, w stosunku do którego funkcję tę spełniał, pacjent znalazł się w stanie opisanym w art. 160 k.k. , mimo iż poprzednio w stanie takim się nie znajdował. Nie oznacza to oczywiście, że poprzednio był on całkowicie zdrowy i nic mu nie zagrażało lecz o to, iż lekarz swą bezczynnością zdynamizował przebieg procesów chorobowych w taki sposób, iż zaczęły one bezpośrednio zagrażać życiu pacjenta lub stwarzać bezpośrednie zagrożenie ciężkim uszczerbkiem na jego zdrowiu, choć pierwotnie groźby takiej nie niosły. Co za tym idzie mając na uwadze stan faktyczny należało uznać, że taki związek przyczynowo – skutkowy istnieje. Obrońca podnosi dalej, że już po wizycie w przychodni w miejscu zamieszkania pokrzywdzonego miała miejsce wizyta domowa innego lekarza, który również nie zdiagnozował właściwie pacjenta. Trzeba jednak pamiętać, że biegli w tym zakresie odnieśli się do tego zarzutu i to w sposób wariantowy. Brak jest dowodu na to, że wersja podawana przez tego medyka co do przebiegu wizyty i wywiadu lekarskiego na miejscu wyglądała inaczej niż to ustalił sąd I instancji. W tym zakresie nie ma to znaczenia dla odpowiedzialności H. Ś. . Odnosząc się z kolei do apelacji prokuratora nie można zgodzić się z tym, że oskarżonej można przypisać jakąkolwiek formę umyślności. Oskarżona z całą pewnością nie miała zamiaru narażenia człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, naraziła go jednak w wyniku niezachowania wymaganej w danych okolicznościach ostrożności, w sytuacji, w której sprawca narażenie człowieka przewidywał lub obiektywnie biorąc mógł przewidzieć. Co za tym idzie ustalenia i tok rozumowania sądu rejonowego w tym zakresie były prawidłowe. Właściwe sąd ocenił również stopień winy i stopień społecznej szkodliwości czynu, okoliczności czynu co w efekcie doprowadziło do uznania, że zachodzą przesłanki do warunkowego umorzenia postępowania. Przy ocenie stopnia społecznej szkodliwości czynu Sąd bierze pod uwagę rodzaj i charakter naruszonego dobra, rozmiary wyrządzonej lub grożącej szkody, sposób i okoliczności popełnienia czynu, wagę naruszonych przez sprawcę obowiązków, jak również postać zamiaru, motywację sprawcy, rodzaj naruszonych reguł ostrożności i stopień ich naruszenia ( art. 115 § 2 kk ). Oskarżona jest osobą niekaraną, o nieposzlakowej opinii i w ocenie sądu sprawiedliwym było warunkowe umorzenie postępowania wobec niej na okres próby 1 roku. Konkludując należało wyrok sądu pierwszej instancji uznać za słuszny. O kosztach sądowych w postępowaniu odwoławczym orzeczono na podstawie przepisów powołanych w części dyspozytywnej wyroku.