IV K 9/22

UZASADNIENIE Formularz UK 1 Sygnatura akt IV K 9/22 Jeżeli wniosek o uzasadnienie wyroku dotyczy tylko niektórych czynów lub niektórych oskarżonych, sąd może ograniczyć uzasadnienie do części wyroku objętych wnioskiem. Jeżeli wyrok został wydany w trybie art. 343, art. 343a lub art. 387 k.p.k. albo jeżeli wniosek o uzasadnienie wyroku obejmuje jedynie rozstrzygnięcie o karze i o innych konsekwencjach prawnych czynu, sąd może ograniczyć uzasadnienie do informacji zawartych w częściach 3–8 formularza. USTALENIE FAKTÓW Fakty uznane za udowodnione Lp. Oskarżony Czyn przypisany oskarżonemu (ewentualnie zarzucany, jeżeli czynu nie przypisano) 1.1.1. B. Ł. (1) H. Ł. B. Ł. (1) : „(…) w miejsce zarzucanego mu czynu uznaje oskarżonego B. Ł. (1) za winnego popełnienia tego, że w dniu 07 marca 2020 roku w godzinach wieczornych, w Ł. , sprawując obowiązek opieki na B. G. (1) jako osobą nieporadną ze względu na stan zdrowia, do czego zobowiązał się odbierając pokrzywdzonego w ramach wypisu ze Szpitala im (...) w Ł. w dniu 06 marca 2020 roku, naruszył reguły ostrożności wymagane w danych okolicznościach w ten sposób, że podał pokrzywdzonemu insulinę o nazwie G. (...) w ilości znacznie przekraczającej dawkę przepisaną przez lekarza, popychając rysikiem i bez użycia pena insulinowego tłok w ampułce z insuliną o pojemności 3 ml i zawartości 300 jm, stanowiącej wkład do takiego pena, z zamontowaną na niej igłą, w wyniku czego nieumyślnie spowodował śmierć B. G. (1) w dniu 24 marca 2020 roku w następstwie wystąpienia po podaniu owego leku u pokrzywdzonego skrajnej hipoglikemii, a co powinien był i mógł przewidzieć, to jest popełnienia czynu wyczerpującego dyspozycję art. 155 k.k. (…)” H. Ł. : „(…) w miejsce zarzucanego jej czynu uznaje oskarżoną H. Ł. za winną popełnienia tego, że w okresie od dnia 06 marca 2020 roku do dnia 07 marca 2020 roku w Ł. , sprawując obowiązek opieki nad B. G. (1) jako osobą nieporadną ze względu na stan zdrowia, do czego zobowiązała się odbierając pokrzywdzonego w ramach wypisu ze szpitala im W. B. w Ł. w dniu 06 marca 2020 roku, jednokrotnie w dniu 06 marca 2020 roku oraz dwukrotnie w dniu 07 marca 2020 roku podała mu w sposób nieprawidłowy lek o nazwie G. (...) , popychając rysikiem i bez użycia pena insulinowego tłok w ampułce z insuliną o pojemności 3 ml i zawartości 300 jm, stanowiącej wkład do takiego pena, z zamontowaną na niej igłą, każdorazowo ryzykując przedawkowanie jednorazowej przepisanej pacjentowi dawki, w efekcie czego umyślnie naraziła go na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, to jest popełnienia czynu wyczerpującego dyspozycję art. 160 §2 k.k. (…)” Przy każdym czynie wskazać fakty uznane za udowodnione Dowód Numer karty B. G. (1) był znanym dziennikarzem i publicystą, piszącym o tematyce muzycznej i teatralnej, mieszkającym w Ł. . Nie posiadał bliskiej rodziny, był osobą samotną. Najbliższy kontakt miał z siostrą stryjeczną ( K. S. (1) ), mieszkającą na stałe w S. , z którą do lutego 2020 r. utrzymywał kontakt. wyjaśnienia oskarżonego 897 V zeznania R. S. 386 II zeznania K. S. 139 v. – 140 I B. G. (1) posiadał pewien majątek: przede wszystkim mieszkanie dwupokojowe na ul. (...) w Ł. o powierzchni 48,56 m 2 , do tego pamiątki muzyczne o nieokreślonej wartości materialnej po artystach, z którymi był zaprzyjaźniony (w tym dyskografię), jakiś zasób oszczędności w (...) S.A. , wreszcie rasowego psa rasy bichon frise . Miał jeszcze rachunek w (...) Handlowym ale praktycznie nie było tam środków pieniężnych. zeznania M. M. 213 II zeznania O. D. 345 II akt notarialny 455 III odpis z księgi wieczystej 456 III 457 III oświadczenia 459 III 460 III wyjaśnienia oskarżonej 125 – 125 v. I sąd. historia transakcji 659 IV 682 IV zeznania K. Ś. 375 II W kręgu znajomych B. G. (1) funkcjonował oskarżony B. Ł. (1) - śpiewak operowy, pochodzenia ukraińskiego. Wraz z jego żoną H. Ł. znali się z pokrzywdzonym od 20 lat. Mieli kontakty na tle zawodowym, razem jeździli na koncerty, które B. G. relacjonował, a B. Ł. występował. Ogólnie relacje były na tyle bliskie jakby rzeczywiście istniało jakieś pokrewieństwo między oskarżonym, a pokrzywdzonym. zeznania K. O. 760 – 763 IV wyjaśnienia oskarżonej 911 V wyjaśnienia oskarżonego 897 V Była już w 2019 r. sytuacja gdy oskarżony wraz z żoną proponował pokrzywdzonemu zajęcie się nim w zamian za zapisanie majątku. Ten wtedy stanowczo odmówił. zeznania K. Ś. 373 II B. G. (1) w ostatnich latach przed śmiercią był już osobą bardzo schorowaną, w schyłkowym okresie swojego życia – m.in. z powodów kardiologicznych (w tym po przebytym zawale, z niewydolnością serca), zwłóknienia i marskości wątroby, przyczyn diabetologicznych. W pierwszym trymestrze 2020 r. sytuacja zdrowotna pokrzywdzonego uległa na tyle znaczącemu pogorszeniu, że pokrzywdzony kilka razy trafił do szpitala i był tam leczony szpitalnie. Stopień zaawansowania tych chorób mógł samoistnie doprowadzić pokrzywdzonego do zgonu nawet w przeciągu kilku tygodni (względem daty śmierci), kilku miesięcy. Mało prawdopodobne było przeżycie kilku lat aczkolwiek nie da się i tego wykluczyć. opinia biegłej A. J. 304 v. – 306 v. II sąd. 320 – 374 v. II sąd. dokumentacja lekarska 11 – 30 I 41 I 42 I 618 IV zeznania J. W. 225 v. – 226 II sąd. Oskarżeni mieli świadomość ówczesnych problemów zdrowotnych pokrzywdzonego, w tym z wątrobą. wyjaśnienia oskarżonej 912 – 913 V Po raz pierwszy szpitalnie przepisano mu insulinę G. – R przy wypisie z pobytu w dniach 12 stycznia 2020 r. do 23 stycznia 2020 r. w Wojewódzkim (...) . B. . Miał ją brać po 4 jednostki miary do głównych posiłków, zależnie od wartości glikemii. karta informacyjna 739 – 740 IV W dniu 30 stycznia 2020 r. B. G. (1) ponownie trafił do Wojewódzkiego (...) . B. – z powodu osłabienia, powiększenia obwodu brzucha, narastających obrzęków na kończynach dolnych. Przebywał tam do 13 lutego 2020 roku. Wypisano go w stanie optymalnej poprawy klinicznej do dalszej opieki ambulatoryjnej. Wśród leków do przyjmowania był m.in. G. R. do głównych posiłków doraźnie około 4 jednostek miary, w zależności od wartości glikemii przed posiłkiem. (pozostałe szczegóły w treści karty informacyjnej i dokumentacji lekarskiej) karta informacyjna 24 – 27 I 467 III dokumentacja lekarska 28 – 30 I 618 IV Podczas pobytu w szpitalu w dniu 01 lutego 2020 r. B. G. (1) sporządził własnoręczny testament, na mocy którego praktycznie całość majątku zapisał M. M. . Było to zgodne z ówczesną wolą pokrzywdzonego. zeznania M. M. 213 II 231 v. II sąd. kopia testamentu 214 – 215 II protokół oględzin nagrania 377 – 384 II zeznania E. T. 958 II wyjaśnienia oskarżonej 915 V Ze szpitala odebrała go wtedy znajoma O. D. . Wykupiła leki, w tym G. R. . Opiekunka podawała mu wtedy insulinę penem. zeznania O. D. 344 – 345 II 237 – 237 v. II sąd. Pokrzywdzonym w owym czasie opiekowały się wynajęta R. S. (2) oraz w zasadzie nieodpłatnie, licząca na mieszkanie po nim, M. M. (2) , znająca się z nim od 40 lat. Opiekunka była przeszkolona i podawała mu insulinę penem – przy czym zdarzało się, że po zbadaniu poziomu cukru nie było nawet takiej potrzeby. Sam pokrzywdzony także był przeszkolony jak podawać sobie insulinę. Pielęgniarka środowiskowa B. Ś. (1) pokazywała mu jak to robić, każąc osobiście sprawdzić poziom cukru glukometrem i wstrzyknąć insulinę penem. zeznania M. M. 212 II 230 v. – 233 v II sąd. wyjaśnienia oskarżonego 897 v. V zeznania A. W. 351 v. II zeznania R. S. 385 – 388 II 234 – 236 II sąd. zeznania M. A. 185 – 186 I sąd. 737 – 738 IV zeznania D. S. 159 I zeznania B. Ś. 688 v. IV 229 – 229 v. II sąd. zeznania O. D. 237 – 237 v. II sąd. zeznania J. W. 227 II sąd. Gdy O. D. kupowała insulinę dla pokrzywdzonego nie była w aptece instruowana jak jej używać. Też nie otrzymała tam pena. Dostała go w szpitalu. zeznania O. D. 237 v. II sąd. Ampułki z insuliną i penem trzymała w lodówce. zeznania R. S. 387 II zeznania M. A. 185 v. – 186 I sąd. M. M. (2) miała w tym czasie dostęp do rachunku pokrzywdzonego i wypłacała pieniądze na potrzeby jego utrzymania. Pokrzywdzony to kontrolował. zeznania M. M. 404 – 406 III 232 v. II sąd. W dniu 24 lutego 2020 r. B. G. (1) z powodu kolejnego pogorszenia stanu ogólnego, osłabienia, trafił do Wojewódzkiego (...) w Ł. skąd następnie został tego samego dnia przewieziony do Wojewódzkiego (...) im. dr W. B. w Ł. . Przyjęto go na oddział z powodu powiększenia obwodu brzucha, obrzęków, zasłabnięcia. Był wtedy leżący, nie był w stanie się podpisać. Z racji stanu zdrowia, za radą matki O. D. – M. D. – pojechał tam transportem medycznym. Przebywał w nim do 06 marca 2020 r. To był ostatni moment gdy R. S. i M. M. widziały go żywego albowiem w związku z (...) 19 w szpitalu wprowadzono zakaz odwiedzin. Ówczesny stan przy przyjęciu oraz wypisie, a także rozpoznanie opisano szczegółowo w karcie informacyjnej szpitala im. Pirogowa z dnia 24 lutego 2020 r., w karcie informacyjnej szpitala im. W. B. z dnia 06 marca 2020 r. oraz w historii choroby – wypis ze szpitala, z tego samego dnia (szczegóły w treści dokumentów – k. 618a III). Podczas pobytu w szpitalu był przytomny, w pełnym kontakcie słowno – logicznym, wydolnym oddechowo. Podawano mu insulinę przy czym zastrzyki penem robił personel. Wypisano go w stanie optymalnym do licznych chorób współistniejących. Odmówił przewozu do domu transportem medycznym. (pozostałe szczegóły w treści dokumentacji medycznej) karta informacyjna 11 I 12 – 15 I zeznania B. B. 4 – 5 I zeznania R. S. 388 II 234 v. – 235 II sąd. zeznania L. P. (...) dokumentacja lekarska 471 III 618a IV Z powodu stanu zdrowia jego ogólna sprawność też była zła. Z leżenia do stania nie był w stanie przejść sam bo sam nie przechodził do siadu. Uzyskano tu w toku pobytu w szpitalu niewielką poprawę – przy wypisie z niewielką pomocą przechodził do siadu i był w stanie wtedy samodzielnie chodzić. zeznania P. K. (...) karta informacyjna 618a IV Będąc w szpitalu (...) zaczął podejrzewać, że dotychczasowe opiekunki go okradają. W dniach 15 lutego 2020 – 25 lutego 2020 r. faktycznie doszło do wypłat kartą z jego rachunku na łączną kwotę 11.000 zł. Przynajmniej w zakresie kwoty 2.300 zł zdaniem pokrzywdzonego M. M. miała mu je ukraść. W efekcie zablokował konto w banku, zerwał kontakt z opiekunkami (ostatni kontakt miały z nim 29 lutego 2020 r.). Pod wpływem B. Ł. , w dniu 29 lutego 2020 r. pokrzywdzony w szpitalu zmienił testament, sporządzając kolejny odręczny, tym razem zapisujący całość majątku oskarżonym. Polecił także M. M. aby przekazała oskarżonemu B. Ł. kartę płatniczą, opiekę nad psem i klucze do mieszkania, co ta wówczas zrobiła. Upoważnił też go do prowadzenia w jego imieniu wszystkich spraw. zeznania M. M. 211 v. – 213 II 231 – 233 v. II sąd. zeznania A. G. 361 v. zeznania R. S. 388 - 389 II zeznania A. W. 351 v. II zeznania J. W. (...) 225 v. – 228 II sąd. zeznania L. P. 730 IV (...) zeznania B. C. 184 v. I sąd. wyjaśnienia oskarżonego 897 v. V 898 v. V 118 v. I sąd. wyjaśnienia oskarżonej 914 – 915 V 125 – 125 v. I sąd. zeznania V. K. 970 V raport z obrotu na koncie 452 III oświadczenia 459 III 460 III kopia testamentu 441 III upoważnienie 440 III 439 III 450 III opinia z zakresu badań porównawczych pisma 857 – 876 V Tego też dnia (29 lutego 2020) B. G. (1) zmienił uprawnionego do otrzymania kwoty ubezpieczenia na życie w ramach posiadanej polisy (...) S.A. – na oskarżoną H. Ł. , przekazując oskarżonym oryginał owego wniosku oraz kopię polisy. Po śmierci zmarłego oskarżona w dniu 5 maja 2020 r. wystąpiła do (...) o odszkodowanie z owej polisy, informując o zgonie ubezpieczonego i załączając podpisany przez B. G. w dniu 29 lutego 2020 r. ów wniosek o zmianę uprawnionego. Nie nastąpiła dotąd żadna wypłata świadczeń z owej umowy, zresztą okazało się po czasie, że była to stara i nieaktualizowana polisa, w efekcie suma ubezpieczenia to symboliczna kwota 1.500 zł. Ubezpieczyciel zresztą ostatecznie i tak uznał, że oskarżona nie jest osobą uposażoną. wniosek o zmianę uprawnionego 435 III wyjaśnienia oskarżonej 125 v. I sąd. kopia polisy 436 III pisma do (...) 437 III pismo (...) 112 I sąd. pisma z (...) 580 - 586 III sąd. Ogólnie na wizyty oskarżonego B. Ł. pokrzywdzony reagował różnie – raz się cieszył, innym razem twierdził, że się go obawia. zeznania L. P. 730 – 731 IV Generalnie był pacjentem wymagającym opieki osób trzecich. zeznania L. P. 730 IV karta wypisowa 618a IV W związku z informacjami, że wykazuje objawy urojeniowe, w dniach 27 lutego 2020 r. i 29 lutego 2020 r. w szpitalu przeprowadzono z B. G. (1) konsultacje psychiatryczne podczas których był bezkrytyczny wobec objawów. Negował jednocześnie każdorazowo myśli i tendencje suicydalne, co zresztą dwukrotnie potwierdził nawet własnoręcznymi oświadczeniami. Odmówił przewiezienia na Oddział Psychiatryczny. (pozostałe szczegóły w treści konsultacji i dokumentacji lekarskiej) konsultacja psychiatryczna 16 I 17 I 454 III dokumentacja lekarska (zwłaszcza: Skierowanie Konsultacja Psychiatryczna) 618a IV zeznania W. K. 977 – 978 V zeznania J. W. (...) 225 v. – 228 II sąd. zeznania B. C. 184 v. I sąd. W trakcie pobytu w szpitalu, B. G. pielęgniarki podawały insulinę G. R. – średnio 4 jednostki miary, przy czym w miarę potrzeby z uwagi na wykazane poziomy cukru nieco różnicowano dawkowanie (od 3 jm do 6 jm). dokumentacja lekarska 618a IV W dniu 04 marca 2020 r. oskarżony B. Ł. pojawił się najpierw sam, a około godziny 16.00 w szpitalu z notariuszem. Nie zostali wpuszczeni na salę, a personel szpitala sprzeciwił się wizycie u pacjenta. Jedynie oskarżony na moment wtargnął na salę do B. G. , krzycząc do niego, że nie chcą go wpuścić. Odgrażał się personelowi, że wróci z policją. wyjaśnienia oskarżonego 898 V dokumentacja lekarska 618a IV zeznania L. P. 731 IV zeznania K. G. 808 – 808 v. V 228 – 228 v. II sąd. zeznania B. C. 986 V 183 – 184 v. I sąd. zeznania J. W. (...) 225 v. – 228 II sąd. Pokrzywdzony chciał aby go wypisać ze szpitala. Personel proponował mu załatwienie opieki społecznej bo jako pacjent wymagał opieki osób trzecich. Po uzgodnieniu z oskarżonymi, że ci go odbiorą, w dniu 06 marca 2020 r. B. G. (1) ogólnie na własną prośbę (choć w karcie wypisowej opisano, że po zakończeniu wypisał się ze szpitala im. B. – w stanie ogólnym lepszym niż przy przyjęciu. Pokrzywdzony wskazywał, że oskarżona jest lekarzem co potwierdzał też oskarżony B. Ł. . Oskarżony zapewniał, że wszystko mają, że potrzebują tylko recept i że sobie świetnie poradzą. Pokrzywdzonego oddano pod opiekę obojga oskarżonych, którzy razem odebrali go ze szpitala ( B. G. odmówił przewiezienia go do domu transportem medycznym). Oskarżeni nie czekali na odbiór karty informacyjnej. Jakieś ogólne ustne informacje jak powinno się podawać leki uzyskała wyłącznie H. K. – Ł. . Po przewiezieniu pacjenta do domu, w szpitalu tego samego dnia ponownie pojawił się B. Ł. i wtedy odebrał ze szpitala kartę wypisową i informacyjną. W karcie informacyjnej i wypisie ze szpitala jasno stwierdzono, że pacjent wymaga opieki osób trzecich. W karcie informacyjnej i wypisie ze szpitala zlecono podawanie szeregu leków, wystawiając stosowne recepty. Między innymi znalazł się tam zapis o tym aby podawać ‘Leki diabetologiczne wg zaleceń diabetologia – G. R. 3 x dziennie przed głównymi posiłkami 15 min. 3 x 4j modyfikacja dawki o 2j w zależności od wartości glikemii”. (pozostałe szczegóły w treści karty informacyjnej) Oskarżeni zawieźli pokrzywdzonego do swojego mieszkania na ul. (...) w Ł. . Na stałe oskarżeni mieszkają w D. (okolice Z. ), gdzie z nimi mieszka też ich niepełnosprawna dorosła córka, wymagająca stałej opieki, którą normalnie sprawuje oskarżona H. K. – Ł. . karta informacyjna 12 – 14 l 618a IV zeznania J. W. (...) 225 v. – 228 II sąd. wyjaśnienia oskarżonego 898 -0 898 v. V 120 v. I sąd. wyjaśnienia oskarżonej 126 – 126 v. I sąd. zeznania B. C. 183 v. – 184 I sąd. Stan psychiczny B. G. (1) był wtedy dobry. Pokrzywdzony cieszył się, że wychodzi ze szpitala, miał szereg planów co do aktywności po wyjściu z placówki. Miał świadomość tego, że niedługo umrze ale wobec swoich opiekunów nie wspominał o jakichkolwiek planach suicydalnych. wyjaśnienia oskarżonego 897 - 900 V wyjaśnienia oskarżonej 911 – 917 V Do mieszkania na ul. (...) oskarżeni w dniu 05 marca 2020 r. wypożyczyli łóżko medyczne dla B. G. (1) . zeznania K. O. 762 IV wyjaśnienia oskarżonego 898 v. V wyjaśnienia oskarżonej 914 V 126 I sąd. Nie mieli wtedy warunków by przewieźć go do siebie na wieś do D. . Były takie plany aby zrobić to jakoś wiosną. zeznania K. O. 762 IV Na życzenie pokrzywdzonego byli z nim w M. i w S. wyjaśnienia oskarżonego 898 V Jeszcze w dniu 06 marca 2020 r. oskarżeni pojechali z pokrzywdzonym do banku gdzie ten odblokował konto, sprawdził stan konta i udzielił im pełnomocnictw. Wypłacono wtedy gotówką 4.000 zł. raport z obrotów na koncie 452 II wyjaśnienia oskarżonego 898 V Tego samego dnia wraz z pokrzywdzonym spotkali się na Placu (...) z notariuszem P. K. (2) , w którego obecności B. G. podpisał się na pełnomocnictwie dla B. Ł. , sporządzonym z datą 05 marca 2020 r. (przygotowywała je oskarżona), a upoważniającym oskarżonego do reprezentowania go we wszystkich sprawach osobistych i majątkowych, w tym urzędowych. pełnomocnictwo z aktem notarialnym 466 III wyjaśnienia oskarżonej 916 V wyjaśnienia oskarżonego 898 V W konsultacji z adw. A. Ś. (obecnym obrońcą oskarżonych) próbowali skontaktować się też z biegłym psychiatrą celem przeprowadzenia ponownego badania psychiatrycznego B. G. . wyjaśnienia oskarżonej (...) Dopiero późnym wieczorem 06 marca 2020 r. (godz. 22:06 – 22:17) oskarżona H. Ł. wykupiła w Aptece (...) na ul. (...) w Ł. większość leków przepisanych na wydanych receptach – w tym jedno opakowanie preparatu G. (...) zawierające 5 ampułek insuliny o pojemności 3 ml i 300 jm każda. Obsługiwała ją wtedy N. K. (1) . Wydała wówczas oskarżonej opakowanie o numerze serii (...) i dacie ważności 07.2022 (31.07.2022) – co jednoznacznie wynika z zapisów z systemu rejestracji leków. Z zapisanych na recepcie dwóch opakowań S. 20, oskarżona wykupiła wtedy tylko jedno. Nie wykupiła E. oraz maści M. . Nie wydano do insuliny pena, do którego normalnie wkłada się taką ampułkę i który umożliwia precyzyjne dozowanie. Opakowanie G. R. samo w sobie nie zawiera takiego pena. W dniach 07 marca 2020 r. jeszcze dwukrotnie oskarżona H. Ł. i B. Ł. (1) pojawili się w tej samej aptece celem wykupienia brakujących leków z recepty – w dniu 07 marca 2020 r. o godz. 10:17 (wtedy obsługiwała M. M. (3) ) i B. Ł. (1) w dniu 07 marca 2020 r. o godz. 21:18 (obsługiwał M. U. ). Rankiem 07 marca 2020 r. oskarżona H. K. – Ł. dokupiła brakujący M. - służący do odkażania ran. Przy wieczornej wizycie w aptece w dniu 07 marca 2020 r. B. Ł. dokupił ponadto drugie opakowanie S. 20 oraz E. . Oskarżeni nie wykupili jedynie leków psychiatrycznych, nie chcąc aby pacjent był ospały czego też nie chciał sam B. G. (1) . Na bazie wystawionych paragonów, w dniu 07 marca 2020 r. oskarżeni ostatecznie uzyskali fakturę VAT wystawioną przez M. U. . Odebrał ją oskarżony B. Ł. (1) późnym wieczorem 07 marca 2020 r. (godz. 21:18). Oskarżony brał fakturę na potrzeby rozliczeń z pokrzywdzonym, a w ogóle przy opiece nad córką mają z oskarżoną taki zwyczaj, że biorą faktury na leki. Oskarżeni nie kupili pena do G. R. . Nie kupili też wtedy strzykawek insulinówek. wyjaśnienia oskarżonego 898 V 900 V wyjaśnienia oskarżonej 913 V 916 V (...) 123 v. I sąd. 126 I sąd. wydruki paragonów wraz z informacją 568 – 573 III sąd. dokument realizacji recepty 645 IV sąd. zeznania N. K. 647 v. – 648 v., 649 v. – 650 IV sąd. zeznania M. M. 648 v. - 649 IV sąd. faktura VAT 23 I 473 III zeznania M. U. 152 v. – 154 I 229 v. – 230 v. II sąd. Insulina G. R. sprzedana oskarżonym znajdowała się w ampułkach stanowiących wkłady do pena, który umożliwia precyzyjne dawkowanie. Nie pasują do pena każdej firmy. zeznania M. U. 152 v. – 154 I 229 v. – 230 v. II sąd. oględziny dowodów rzeczowych 685 v. IV sąd. 649 v. IV sąd. P. do G. R. nie był wtedy dostępny w owej aptece – zarówno jako gratis jak i w sprzedaży. W sprawie pena pracownicy apteki – gdyby klient apteki chciał go nabyć - skierowaliby pacjenta do przychodni diabetologicznej, która dysponuje takimi aplikatorami. zeznania N. K. 647 v. – 648 v. IV sąd. 649 v. – 650 IV sąd. zeznania M. M. 648 v. – 649 IV sąd. Oskarżeni początkowo myśleli, że insulina sprzedawana jest wraz ze stosownym dozownikiem. Gdy zorientowali się, że jest inaczej, a w kupionych lekach znajduje się tylko insulina w formie ampułki przeznaczonej do pena, nie wstrzymali się z dawkowaniem insuliny. Nie wpadli też na pomysł dawkowania insuliny strzykawką tzw. insulinówki – w efekcie nie zdecydowali się też ponownie udać do apteki aby ją kupić. Wobec braku pena, postanowili za zgodą samego pokrzywdzonego B. G. tymczasowo podawać G. R. bezpośrednio z ampułki do pena – zaopatrując go w igłę i dopychając tłoczek przypadkowym przedmiotem. Postanowili pen zdobyć dopiero po weekendzie. wyjaśnienia oskarżonego 898 V zeznania K. S. 481 – 482 III 180 v. – 181 I sąd. zeznania L. D. 663 – 664 IV 289 II sąd. 290 II sąd. zeznania N. W. 722 – 723 IV 181 v. – 182 v. zeznania R. K. 668 IV 174 v. – 177 I sąd. Do dopychania tłoczka użyli rysika do tabletu wyglądającego zewnętrznie jak długopis. wyjaśnienia oskarżonego B. Ł. 898 V protokół zatrzymania rzeczy 939 – 941 V protokół oględzin 994 – (...) Technicznie daje się zamocować igłę na fiolkę bezpośrednio bez pena. zeznania M. A. 186 I wyjaśnienia oskarżonego 898 V Leki zapisane pokrzywdzonemu nie były przez oskarżonych dawkowane do końca prawidłowo. Istniejące uchybienia nie są jednak znaczne i nie wskazują na intencjonalność działania oskarżonych. Widać za to bałagan albo brak wzajemnej komunikacji między opiekunami. Przy czym już na pierwszy rzut oka nie mają przy tym takiego natężenia aby ten element niewystarczającej opieki nad pacjentem miał jakiś relewantny wpływ na jego stan zdrowia w stopniu aż prowadzącym do ustalonej zapaści i zgonu. Gdy w dniu 24 marca 2020 r. oskarżona H. K. - Ł. na żądanie organów ścigania wydała podawane pokrzywdzonemu leki, brakowało w nich pojedynczych tabletek ale nie do końca adekwatnie do zaleconego w karcie ich podawania. Co do części leków brakowało jednego dawkowania (z tym, że bez możliwości ustalenia które z oskarżonych i kiedy jej nie dało w dniach 06 marca 2020 i 07 marca 2020 r. oraz na ile wynikało to z późnego zakupu leków w dniu 06 marca 2020 r. gdy część przepisanych leków należało podać wieczorem, a były wtedy późno kupione przez oskarżoną). Z drugiej strony, lek S. 20 podano o jedną tabletkę za dużo. W dwa dni opieki (06 marca 2020 r., 07 marca 2020 r.) przy zapisanej dawce 1 tabletka dziennie powinny ubyć z opakowań owego leku tylko dwie tabletki. Tymczasem w wydanych przez oskarżoną lekach brakowało dwóch tabletek z jednego opakowania, a jednej z drugiego opakowania. Jedno z opakowań S. 20 zostało nabyte przez H. K. – Ł. wieczorem 06 marca 2020 r., drugie z nich było niewątpliwie tym dokupionym przez B. Ł. dopiero wieczorem w dniu 07 marca 2020 r. Dwie tabletki brakujące w jednym opakowaniu wyraźnie wykorzystano do dawkowania leku wieczorem 06 marca 2020 r. i w ciągu dnia 07 marca 2020 r. Z drugiego opakowania oskarżony B. Ł. musiał omyłkowo użyć tabletkę wieczorem 07 marca 2020 r. , najwyraźniej nie zauważając drugiego opakowania leku, którego używała wcześniej współoskarżona. W efekcie wykorzystał nowe, kupione dopiero przez siebie, aby ten zakupiony lek zgodnie z zaleceniami podać jednak pacjentowi wieczorem 07 marca 2020 r. Tak pacjent otrzymał w ciągu okresu opieki ze strony oskarżonych 3 tabletki S. 20 zamiast 2. W wydanych przez oskarżoną lekach był też – obok kupionego w dniu 06 marca 2020 r. - jakiś starszy całkowicie pusty blistr leku antywirusowego E. , stosowanego w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu B, na który cierpiał oskarżony, nie objętego zakupami oskarżonych w dniu 06 marca 2020 r. i w następnych dniach, a zatem pochodzący z jakiegoś innego, wcześniejszego, zakupu dla pokrzywdzonego. Lek E. był przy tym pacjentowi podawany. W zakupionym dopiero w dniu 07 marca 2020 r. przez oskarżonego B. Ł. opakowaniu leku E. brakuje jednej tabletki – a zatem podał ją pokrzywdzonemu wieczorem 07 marca 2020 r. Gdy chodzi o G. – R, w przekazanym policji opakowaniu, pierwotnie liczącym 5 ampulek, znajdowały się nadal 4 ampułki, brakowało tej jednej, którą oskarżony B. Ł. przekazał załodze pogotowia w dniu 8 marca 2020 roku. wyjaśnienia oskarżonej 913 V protokół oględzin 56 – 58 I dokumentacja fotograficzna 59 Każda ampułka G. R. , stanowiąca w założeniu wkład do pena, z jednej strony zakończona jest w część gwintowaną (który to gwint co do zasady powinien służyć nie do mocowania igły ale do wkręcenia ampułki w pena), z drugiej posiada tłoczek, umożliwiający przesuwanie zawartości insuliny w kierunku ujścia. Dawało się też go wielkościowo przesuwać jakimś podłużnym przedmiotem – np. długopisem. Ampułka posiada na boku oznaczenie, że ma pojemność 3 ml oraz, że chodzi o insulinę o stężeniu 100 jm/1ml. Jednocześnie ampułka zawiera jednak widoczną podziałkę: dziesięć równych kresek bez osobnego oznaczenia numerycznego, gdzie dopiero z dodatkowej uważnej lektury i analizy tych pozostałych napisów na ampułce wynika, że jedna kreska faktycznie odpowiada 30 jm insuliny. protokół oględzin 551 – 552 III sąd. 555 III sąd. zdjęcia 564 III sąd. oględziny ampułki 649 v. IV sąd. Bywają ampułki, gdzie podziałka jest dużo bardziej czytelna – z oznaczeniem cyfrowym przy podziałce (50, 100, 150 itd.), tak, że dawkujący taki lek nawet bezpośrednio z ampułki już na pierwszy rzut oka zorientuje się jak duża dawka i jaka liczba jednostek miary kryje się za jedną kreską uwidocznioną na podziałce. W wypadku preparatu G. (...) tak nie było. Ampułka ma tu podziałkę dziesiętną ale nie ma ona oznaczenia cyfrowego. zdjęcie pena ClickSTAR z ampułką 555 III sąd. protokół oględzin 551 – 552 III sąd. 555 III sąd. zdjęcia 564 III sąd. oględziny ampułki 649 v. IV sąd. G. R. jest preparatem insuliny krótko działającej, którą wstrzykuje się pacjentowi podskórnie i aby pokryć dobowe zapotrzebowanie podaje się ją w kilku dawkach na dobę. Działanie jej rozpoczyna się po ok. 15 - 20 min od momentu wstrzyknięcia i trwa do ok. 5 – 6 godzin. Przez taki okres działanie insuliny ma wpływ na poziom cukru, po upływie tego insulina nie wpływa już na ten poziom. opinia biegłej M. C. – P. 817 - 819 V (...) 528 v. III sąd. B. G. (1) był człowiekiem schorowanym, w tym miał rozpoznaną marskość wątroby, a pacjenci z tym rozpoznaniem są szczególnie wrażliwi na dawkę insuliny i są zdecydowanie bardziej narażeni na hipoglikemię i jej skutki. Stąd przypisana dawka insuliny była niska. opinia biegłej M. P. 817 – 819 V 1030 – (...) 530 III sąd. opinia biegłej A. J. 320 – 374 v. II sąd. Zastosowany przez oskarżonych sposób podania G. R. był oczywiście nieprawidłowym bo nie zabezpieczał przed możliwością przypadkowego przedawkowania insuliny. Narażał w rezultacie pokrzywdzonego na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu albowiem stwarzał zagrożenie wstrzyknięcia niekontrolowanej dawki insuliny. Podziałka na penie, do tego bez oznaczenia cyfrowego, dzieli ampułkę na dawki po 30 jm. W efekcie podający lek obiektywnie nie ma szans na to aby mieć pewność, że podaje na pewno dokładnie np. 4 jm bez jakiegoś ryzyka, że poda wtedy za mało albo że przedawkuje zalecaną dawkę. Insulina w tak małych dawkach, jakie zalecono pokrzywdzonemu (co do zasady 4 jm, z możliwością podwyższenia o 2 jm), powinna być w zasadzie podawana penem – bo ten gwarantuje wymaganą precyzję tak małej dawki, do tego jest wygodniejszy dla pacjenta i podającego lek. Użytkowanie pena jest proste w obsłudze, nie wymaga kwalifikacji i sprowadza się do przekręcenia podziałki tak by dawkował zadaną z góry lość insuliny. P. może być jednorazowy lub wielorazowy zależnie od firmy produkującej insulinę ale sposób podawania jest zawsze ten sam: tłok sprzężony jest z liczniczkiem, na którym nastawia się (przy pomocy specjalnego pokrętła) dawkę insuliny – ilość potrzebnych aktualnie jednostek. Na liczniczku widać wartość liczbową nastawionych jednostek, które pacjent ma sobie wstrzyknąć. Powyższe elementy są ze sobą połączone i to zapewnia odpowiednie dawkowanie, które jest niestandardowe, indywidualne i zależne od aktualnego zapotrzebowania pacjenta. W ostatnich latach odchodzi się od tego aby podawać insulinę specjalną strzykawką („insulinówka”) – acz te są nadal dostępne w handlu i możliwe do wykorzystania. W niniejszym wypadku można było w ostateczności podać insulinę taką strzykawką (a była do kupienia w aptekach) – czego jednak oskarżeni też nie zrobili. opinia biegłej M. P. 818 – 819 V (...) 531 v. III sąd. wydruki z internetu 439 – 461 III sąd. 171 I sąd. zaświadczenie 172 I sąd. paragony 436 III sąd. zeznania L. D. 288 v. – 290 v. II sąd. zeznania M. A. 186 I sąd. Niemniej jednak G. R. w ampułkach jest ściśle dedykowany do penów – co gwarantuje wtedy prawidłowe dawkowanie leku. Do strzykawek przewidziany jest dostępny także na rynku G. R. w fiolkach. ulotka do leku 88 I sąd. Oskarżona H. Ł. jest po studiach pielęgniarskich na Ukrainie. Z zawodu jest pielęgniarką – asystentem chirurga dziecięcego. Po przybyciu do Polski nie pracowała jednak w zawodzie. W ogóle nie pracuje na etacie, zajmując się niepełnosprawną córką. Oskarżony B. Ł. (1) na U. ukończył stosowny kurs i był felczerem. Jeździł nawet tam przez pewien czas w karetce pogotowia. Bywało, że podawał wtedy zastrzyki ale nigdy insuliny. Po przyjeździe do Polski w ogóle nie pracował już w zawodzie, zajmując się wyłącznie śpiewaniem i gospodarstwem. dane osobopoznawcze oskarżonej 117 v. – 118 I sąd. dane osobopoznawcze oskarżonego 117 v. I sąd. wyjaśnienia oskarżonej 913 V wyjaśnienia oskarżonego 120 I sąd. opinia logopedyczna 416 III sąd. opinia psychologiczna 417 – 418 III sąd. Pierwsze trzy dawki insuliny (6 marca wieczorem, 7 marca rano i 7 marca w porze obiadowej) podawała pokrzywdzonemu samodzielnie wyłącznie H. Ł. . Oskarżony był wtedy w mieszkaniu ale tym się nie zajmował. Mimo wadliwego sposobu podania, podała insulinę ilościowo na tyle nieszkodliwie, że pokrzywdzony nie zdradzał potem jakichś objawów wskazujących na przedawkowanie insuliny, nie wykazywało też tu nieprawidłowości następcze badanie glukometrem przed kolejną iniekcją. Każdorazowe iniekcje w ten wadliwy sposób następowały za zgodą pokrzywdzonego bo ten nie był wtedy nieprzytomny i wyrażał zgodę na takie podanie leku. wyjaśnienia oskarżonego 898 V 118 v. I sąd. wyjaśnienia oskarżonej (...) (...) 124 I sąd. Mniej więcej około godziny 14.00 oskarżona H. K. – Ł. musiała jednak pojechać do domu oskarżonych w D. k. S. aby zająć się ich niepełnosprawną córką. Pojechała tam i została jeszcze cały 8 marca 2020 r. Zostawiła pokrzywdzonego pod wyłączną opieką męża B. Ł. (1) , który miał podać B. G. (1) wieczorne leki, w tym po raz pierwszy – i po raz pierwszy samodzielnie – kolejną dawkę insuliny G. R. . notatka urzędowa 781 – 788 IV wyjaśnienia oskarżonego 898 V 118 v. I sąd. wyjaśnienia oskarżonej (...) (...) 124 – 124 v. I sąd. Tego dnia K. O. nie widział się w ogóle z B. G. . zeznania K. O. 760 – 764 IV Oskarżony pozostawił pokrzywdzonego i pojechał do Apteki (...) gdzie na bazie dotychczasowych zakupów pracownik apteki mgr farm. M. U. wystawił mu zbiorczą fakturę VAT nr (...) , dokumentującą wszystkie dokonane zakupy. Oskarżony podczas owej wizyty dokupił dodatkowo drugie opakowanie S. 20 oraz brakujące opakowanie E. – o godz. 21:18. wyjaśnienia oskarżonej (...) zeznania M. U. 152 – 154 I 229 v. – 230 v. II sąd. paragon 572 – 573 III sąd. faktura 23 I wyjaśnienia oskarżonego (...) notatka urzędowa 787 – 788 V Ponadto oskarżony udał się też na zakupy do L. mieszczącego się przy Dworcu K. . Następnie przyjechał do mieszkania pokrzywdzonego. Było około 21.30 gdy pojawił się z powrotem w mieszkaniu. Pokrzywdzonemu zrobił kolację. Było ogólnie późno, pora już była po zmroku, pokrzywdzony był zniecierpliwiony czemu oskarżony tak późno przyjechał. wyjaśnienia oskarżonego (...) wyjaśnienia oskarżonej 124 v. I sąd. notatka urzędowa 787 – 788 V Gdzieś nie wcześniej niż około godziny 22.00 i nie później niż w okolicach 23.00 oskarżony podał pokrzywdzonemu insulinę – tym samym sposobem co poprzednio. Jednakże tym razem wstrzyknięta ilość znacząco przekroczyła dawkę zaleconą w karcie wypisowej. Po podaniu przez niego insuliny wieczorem, w ampułce pozostało bowiem jedynie około 1/3 z 300 jm. Brakowało gdzieś około 200 jm. Odwracając ampułkę zamknięciem do dołu, w ampułce pozostało insuliny ledwie mniej więcej do wysokości drugiego paska podziałki od dołu. Tak duży jednorazowy ubytek insuliny w ampułce nie mógł pozostać niezauważonym dla dawkującego lek. Oskarżony nieumyślnie podał za dużo leku. Pod nieobecność żony i przy samodzielnym podawaniu po raz pierwszy insuliny pomylił sposób dawkowania. Najbardziej prawdopodobnym życiowo dla tak dużego jednorazowego podania leku wydaje się być taki wariant, że błędnie zasugerował się podziałką widoczną na ampułce i po prostu zamiast 4 jm podał pacjentowi błędnie 4 kreski insuliny z 10 zaznaczonych na ampułce (co dawało wtedy 120 jm, 4 x 30 jm = 120 jm). wyjaśnienia oskarżonego 899 V (...) 120 I sąd. protokół oględzin 551 – 552 III protokół oględzin 649 v. IV sąd. protokół oględzin ze zdjęciem ampułki 994 – 997 V zdjęcia 564 III sąd. Podana za wysoka dawka insuliny spowodowała u pokrzywdzonego stan głębokiej hipoglikemii. B. G. (1) nie odzyskał przytomności do rana dnia następnego. Gdy rankiem 08 marca 2020 r. oskarżony B. Ł. (1) próbował obudzić pokrzywdzonego, ten nie reagował. Gdy glukometr zaczął wskazywać jakieś dziwne wyniki, oskarżony powiadomił pogotowie o całej sytuacji. Wezwanie przyjęto o godz. 09:42 opinia biegłej M. C. – P. 528 v. – 530 III sąd. protokół oględzin z nagraniem 566 – 568 III zeznania K. S. 481 III karta zlecenia wyjazdu zespołu pogotowia ratunkowego 88 I Na miejsce przyjechał też znajomy oskarżonego - K. O. , który był potem przy całej interwencji karetek pogotowia. Pojawił się z powodu Dnia Kobiet (przyjechał z kwiatami do H. Ł. ). zeznania K. O. 760 - 761 IV 178 v. – 179 I sąd. wyjaśnienia oskarżonego (...) Na miejsce najpierw przybył (o godz. 9.51) zespół ratowników medycznych (w składzie A. O. , K. S. ), który podjął pierwsze czynności ratunkowe. Następnie wezwano karetkę zespołu specjalistycznego, która pojawiła się o godz. 10.20 (m.in. lek. med. L. D. ). Pacjent był nieprzytomny, z objawami ciężkiej hipoglikemii z niewydolnością oddechową, przy nieoznaczalnym poziomie glukozy. Zespoły podały glukozę i m.in. dla celów sadacyjnych propofol. Pokrzywdzony został też zaintubowany. zeznania K. S. 481 III 180 v. – 181 I sąd. zeznania L. D. 663 – 664 IV 288 v. – 290 v. II sąd. zeznania R. W. 513 – 514 III 177 – 177 v. I sąd. zeznania A. O. 489 – 491 III 307 – 308 II sąd. zeznania K. S. 481 III 180 v. – 181 I sąd. zeznania J. P. 510 III wyjaśnienia oskarżonego (...) karty zlecenia wyjazdu zespołu pogotowia ratunkowego i medyczny czynności ratunkowych 88 I dokumentacja medyczna 225 – 226 II W toku interwencji medycznej pytano oskarżonego, podającego się za siostrzeńca nieprzytomnego pokrzywdzonego B. G. (1) , któremu wtedy towarzyszył K. O. , kiedy pacjent opuścił szpital i jak podawano insulinę. Lekarz poprosił o pokazanie pena. Obecni mężczyźni nie rozumieli słowa „pen”, sprawiali wrażenie zagubionych. Oskarżony mówił, że wieczorem dnia poprzedniego pokrzywdzony był jeszcze przytomny, Gdy lek. med. L. D. poprosił o zademonstrowanie jak insulina była podawana, oskarżony przyniósł używaną dotąd ampułkę, gdzie obiektywnie brakowało 2/3 zawartości to jest około 200 jm, a następnie szczerze zademonstrował jak nieprawidłowo podawał lek, dopychając tłoczek narzędziem wyglądającym jak długopis i podając go z ampułki bez pena. Mówił, że to z owej ampułki podawano lek dnia poprzedniego. Z twierdzeń oskarżonego nie wynikało wtedy, że jakaś część została wylana ani że oskarżony nie wie skąd aż tak duży ubytek insuliny w ampułce i że wieczorem gdy dawkował lek byłby on mniejszy, a oskarżony nie wie skąd się wziął aż tak duży. Relacja wskazywała, że całość ubytku związana jest z dawkowaniem leku pacjentowi przez opiekunów. Na miejscu L. D. odebrał od oskarżonego okazywaną mu ampułkę. Została ona potem przekazana lekarzowi na Izbie Przyjęć (...) w Szpitalu im. (...) w Ł. i zabezpieczona dla potrzeb postępowania (DRZ (...) ). Taka też informacja trafiła do szpitalnego anastezjologa – N. W. . zeznania A. O. 489 – 491 III 307 – 308 II sąd. zeznania L. D. 663 – 664 IV 288 v. – 291 v. II sąd. zeznania K. S. 481 III 180 v. – 181 I sąd. zeznania R. W. 513 III 177 – 177 v. I sąd. zeznania R. K. 668 IV 174 v. – 177 I sąd. zeznania N. W. 722 – 723 IV 181 v. – 182 v. I sąd. wyjaśnienia oskarżonego 899 VI (...) Owa ampułka ma numer serii (...) : (...) i datę ważności (...) 07.2022 r. - a zatem identyczną z tą insuliną, którą wydano oskarżonej H. K. - Ł. w dniu 06 marca 2020 r. w aptece (...) . protokół oględzin 551 v. III zdjęcia 564 III oględziny na rozprawie 649 v. IV Ogólnie, w subiektywnym odczuciu lekarza i ratowników mężczyźni sprawiali wrażenie osób, które działały nieświadomie – jakby nie wiedzieli co to pen i jak powinno się dawkować insulinę. zeznania L. D. 663 – 664 IV 289 - 290 II sąd. zeznania A. O. 490 III 307 – 308 II sąd. zeznania K. S. 481 III 180 v. – 181 I sąd. zeznania R. W. 514 III 177 – 177 v. I sąd. Nieprzytomnego B. G. (1) przewieziono do Miejskiego Centrum (...) w stanie ciężkim, przy nieoznaczalnym poziomie cukru. Ostatecznie w dniu 24 marca 2020 r. B. G. (1) zmarł w Miejskim Centrum Medycznym im dr K. J. , nie odzyskawszy przytomności. zeznania B. B. 3 - 5 I dokumentacja lekarska 225 – 226 II zeznania N. W. 722 – 723 IV odpis skrócony aktu zgonu 433 III Na (...) lek. L. D. przekazał lekarzowi z Izby Przyjęć (...) ( R. K. ) czego dowiedział się od oskarżonego o sposobie podawania insuliny i przekazał mu uzyskaną ampułkę. R. K. na owym (...) miał okazję później rozmawiać też z oskarżonym B. Ł. . Także wobec niego oskarżony nie negował faktu, że insulinę podawano z ampułki dopychając długopisem tłoczek. Na pytania lekarza czy oskarżony był w sprawie pena w szpitalu, aptece, w POZ u lekarza pierwszego kontaktu, B. Ł. twierdził, że próbował zdobyć pen ale nikt mu nie mógł pomóc. Miał się w aptece pytać ale miał go tam nie uzyskać. zeznania R. K. 668 IV 174 v. – 177 v. I sąd. zeznania L. D. 290 – 290 v. I sąd. wyjaśnienia oskarżonego 899 V (...) Chociaż ogólny stan zdrowia pokrzywdzonego był słaby, bo pokrzywdzony był dodatkowo obciążony innymi schorzeniami, B. G. (1) zmarł na skutek ciężkiego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego w przebiegu ciężkiej hipoglikemii (neuroklikopemii) wywołanej przedawkowaniem insuliny, która prowadziła do nieodwracalnych uszkodzeń OUN. Była ona w tym wypadku nieodwracalna. Stanowiła chorobę realnie zagrażającą życiu. Przedawkowanie insuliny samoistnie tłumaczy wszystkie objawy jakie występowały u pokrzywdzonego rankiem 08 marca 2020 r. i dalej – prowadzące do jego śmierci. Ze względu na czas jaki upłynął między wystąpieniem hipoglikemii, a zgonem (16 dni) w żaden sposób nie można się wypowiedzieć odnośnie ewentualnego sposobu podania insuliny oraz na okoliczność śladów obrażeń z tym związanych. W chwili zgonu u pokrzywdzonego stwierdzono bardzo zaawansowane zmiany chorobowe praktycznie we wszystkich układach i narządach oraz ślady procedur medycznych. (pozostałe szczegóły w treści protokołu sekcyjnego, opiniach powołanych biegłych i badaniu histopatologicznym) opinie biegłej M. C. - P. 817 – 819 V (...) 528 v. – 530 III sąd. opinie biegłej A. J. 304 v. – 306 v. II sąd. 320 – 374 v. II sąd. protokół sądowo – lekarski 218 – 221 v. II badanie histopatologiczne 222 II odpis skrócony aktu zgonu 650 IV Jeszcze w dniu 24 marca 2020 r. od oskarżonej H. K. – Ł. odebrano leki zażywane przez B. G. (1) . Wśród tych leków było jedno opakowanie G. – R, gdzie brakowało jednej ampułki z pięciu wchodzących na opakowanie. Opakowanie zawierało ampułki o serii ( (...) ) (...) i dacie ważności ( (...) ) 07.2022 - a zatem identycznych z danymi opakowania sprzedanego oskarżonej w dniu 6 marca 2020 r. w aptece (...) . Dodatkowe leki zabrano w dniu 04 czerwca 2020 r. – nie było jednak wśród nich insuliny. W efekcie oskarżeni przekazali w ten sposób wszystkie leki B. G. (1) jakimi dysponowali. protokół zatrzymania rzeczy 31 – 33 I wyjaśnienia oskarżonej 913 V zdjęcia 565 III sąd. protokół oględzin 685 v. IV sąd. protokół zatrzymania rzeczy 337 – 339 II dowód zakupu 569 III sąd. W tle niniejszego postępowania toczy się przed Sądem Rejonowym dla Łodzi – Śródmieścia w Łodzi w sprawie sygn. III Ns 422/20 postępowanie o stwierdzenie nabycia spadku. W postępowaniu oskarżeni starają się o stwierdzenie nabycia spadku na ich korzyść na podstawie testamentu sporządzonego w dniu 29 lutego 2020 r. Z kolei M. M. (2) chce aby doszło do stwierdzenia nabycia spadku na mocy testamentu z dnia 01 lutego 2020 r. Wynik niniejszego procesu karnego może mieć znaczenie dla owego postępowania spadkowego (np. dla ewentualnego uznania oskarżonych za niegodnych dziedziczenia). Aktualnie postępowanie cywilne jest z tego powodu zawieszone. załącznik: kserokopii akt III Ns 422/20 osobny tom luzem zeznania M. M. 231 v. II sąd. Jeszcze w dniu 24 marca 2020 r. najprawdopodobniej oskarżona H. K. – Ł. podrobiła podpis B. G. na wydrukowanym z datą 06 marca 2020 r. wezwaniu M. M. do zwrotu kwoty 10.000 zł rzekomo przywłaszczonych przez nią na szkodę zmarłego. Podpis na piśmie nie należy do zmarłego i choć wprawdzie nie da się wykluczyć autorstwa żadnego z oskarżonych to kopertę do wezwania zaadresowała już osobiście oskarżona. Sprawa karna przeciwko oskarżonej o to podrobienie nadal się toczy - w sądzie rejonowym. opinia biegłego z zakresu badań porównawczych pisma 625 – 642 IV W dniach 14 kwietnia 2020 r. i 15 maja 2020 r. na bazie karty wypłacono z rachunku (...) S.A. zmarłego łącznie 17.000 zł. Oskarżeni wypłacali pieniądze z rachunku m.in. na pogrzeb i utrzymanie mieszkania zmarłego. wyciąg z rachunku 682 IV wyjaśnienia oskarżonej 915 V W dniu 11 maja 2022 r. (już po terminach pierwszych rozpraw) oskarżeni wnieśli skargę do Biura Rzecznika Praw Pacjenta ( (...) ), zgłaszając zastrzeżenia do nienależycie udzielonych zmarłemu świadczeń zdrowotnych podczas hospitalizacji w okresie od dnia 24 lutego 2020 r. do dnia 06 marca 2020 roku. Rzecznik w ustaleniach zarzucił szpitalowi, że szpital w niedostateczny sposób poinformował oskarżonych o sposobie opieki nad pacjentem, w tym m.in. nie uzyskali oni przystępnej informacji dotyczącej postępowania przy określeniu sposobu obliczania dawek insuliny i jej podawania oraz kontrolowania wartości poziomu cukru we krwi, a wskazanie przez opiekuna faktycznego, że jedna z osób sprawujących opiekę posiada niezbędne wykształcenie i kwalifikacje nie jest równoznaczne z wypełnieniem wobec pacjenta obowiązku informacyjnego. Zdaniem (...) , nie można również uznać, że taki obowiązek został wypełniony poprzez fakt zadeklarowania przez opiekuna faktycznego zapoznania się z treścią Karty informacyjnej z leczenia szpitalnego. Rzecznik Praw Pacjenta wskazał, że z jego ustaleń jednoznacznie wynika, że wiedza osób przejmujących opiekę nad pacjentem nie była przez personel szpitala zweryfikowana. (pozostałe informacje w treści pisma (...) ) pismo 296 – 302 II sąd. Oskarżony B. Ł. (1) ma 57 lat. Posiada wykształcenie wyższe, z zawodu jest śpiewakiem operowym. Nie pracuje od 2016 r. kiedy to został zwolniony z T. W. w Ł. . Pracował tam 20 lat jako śpiewak operowy. Wraz z żoną aktualnie prowadzi gospodarstwo w D. o powierzchni łącznej 13 ha, w których hodują zwierzęta i uprawiają uprawy ekologiczne na własne potrzeby. Ponadto jest współwłaścicielem w 1/3 domu o pow. 50 – 60 m 2 na działce o powierzchni 200 m 2 . Pomaga w opiece nad niepełnosprawną dorosłą córką w wieku 22 lat (sprzężona niepełnosprawność w stopniu znacznym i autyzm). Ma też na utrzymaniu drugie dorosłe dziecko – syna w wieku 20 lat, studiującego w (...) . wywiad środowiskowy (...) . VI dane osobopoznawcze oskarżonego 117 v. I sąd. dane osobopoznawcze oskarżonej 117 v. – 118 I sąd. opinia psychologiczna 417 – 418 III sąd. opinia logopedyczna 416 III sąd. Nie był wcześniej karany. dane o karalności 293 II sąd. 562 III sąd. Oskarżony w przeszłości leczył się psychiatrycznie tylko na depresję przez 2 lata do 2018 r. - po utracie pracy w 2016 r. w T. W. Od tego czasu się nie leczy, żadnych leków nie zażywa i nic w jego ocenie nie wskazuje na taką potrzebę. wywiad środowiskowy (...) . VI Oskarżona H. Ł. ma 53 lata. Od 2000 r. jest obywatelką p. pochodzącą z U. . Od początku lat 90 – tych przebywa na terenie RP. Posiada wykształcenie wyższe, z zawodu jest pielęgniarką - asystentem chirurga dziecięcego. Nigdzie nie pracuje zawodowo z uwagi na konieczność całodobowej opieki nad niepełnosprawną dorosłą córką. Z tego tytułu otrzymuje zasiłek pielęgnacyjny w wysokości 1970 zł oraz rentę w kwocie ustawowej. Ponadto utrzymuje się z gospodarstwa prowadzonego z mężem. Posiada na utrzymaniu dwoje dorosłych dzieci (tak jak B. Ł. ). dane osobopoznawcze oskarżonej 117 v. – 118 I sąd. wywiad środowiskowy 117 v. I sąd. dokumenty z (...) S. 402a III Nie była wcześniej karana. dane o karalności 292 II sąd. 563 III sąd. Są współwłaścicielami domu na ul. (...) w Ł. oraz właścicielami działki z domem w D. k / S. . wywiad środowiskowy (...) . VI Oskarżeni od stycznia 2016 r. pozostają w ostrym sporze prawnym i sądowym z Burmistrzem Gminy i Miasta S. w związku z obciążaniem ich podatkiem od nieruchomości (na 2016 r. – w kwocie 36.865 zł). Pomimo kolejnych postępowań nadal owe zaległości ciążą na oskarżonych, chociaż w 2017 r. uzyskali wstrzymanie wykonania owego zobowiązania, a w początku 2020 r. wystąpili do Trybunału Konstytucyjnego o stwierdzenie zgodności z Konstytucją RP przepisów, na podstawie których ustalono wysokość zobowiązania podatkowego. Dodatkowo, nieruchomość w D. jest bardzo mocno obciążona hipotecznie – głównie zobowiązaniami podatkowym (szczegóły w wydruku KW) pisma i wydruki z KW 587 – 612 III wydruk z KW 627 – 631 IV sąd. Z obserwacji przeprowadzającego wywiad kuratora sądowego to oskarżona jest osobą dominującą w rodzinie. wywiad środowiskowy (...) Fakty uznane za nieudowodnione Lp. Oskarżony Czyn przypisany oskarżonemu (ewentualnie zarzucany, jeżeli czynu nie przypisano) 1.2.1. ______________ _______________________________________________________ Przy każdym czynie wskazać fakty uznane za nieudowodnione Dowód Numer karty OCena DOWOdów Dowody będące podstawą ustalenia faktów Lp. faktu z pkt 1.1 Dowód Zwięźle o powodach uznania dowodu wyjaśnienia oskarżonego B. Ł. wyjaśnienia H. K. - Ł. W przekonaniu Sądu wyjaśnienia oskarżonych nadają się do łącznego omówienia albowiem wykazywały pewne cechy wspólne. Sąd dał wiarę wyjaśnieniom oskarżonych tylko w tym zakresie, w jakim stały się podstawą ustaleń faktycznych Sądu i nie były sprzeczne z innymi, bardziej obiektywnymi, dowodami. Ogólnie oskarżeni starali się uniknąć odpowiedzialności za faktycznie popełnione przestępstwa – przy czym intensyfikowało się to w miarę trwania postępowania, z zauważalnym zwiększeniem dynamiki od chwili ustanowienia obrońcy z wyboru, a już w ogóle na etapie postępowania sądowego. W realiach niniejszej sprawy tym bardziej byli zainteresowani uniknięciem odpowiedzialności karnej, że poza ewentualną dolegliwością kary, w tle jest postępowanie spadkowe po zmarłym B. G. , które pozostaje w zawieszeniu do prawomocnego rozpoznania niniejszej sprawy i dla którego miałoby istotne znaczenie ustalenie w sprawie karnej faktu popełnienia umyślnego ciężkiego przestępstwa na szkodę zmarłego ( art. 928 §1 pkt 1 k.c. ), a również i stwierdzenie innego przestępstwa może nie być bez znaczenia. Pierwotnie przybierało to postać głównie zatajania niektórych okoliczności, potem coraz bardziej – zwłaszcza od momentu pojawienia się obrońcy – dezawuowania wcześniejszych swoich twierdzeń w tym zakresie, w jakim były dla nich obciążające, sugerowania jakiegoś niezrozumienia wcześniejszych wypowiedzi i depozycji oraz innych przyczyn zgonu pokrzywdzonego. Wreszcie, dodawania stopniowo nowych okoliczności, które miały wzbudzać wątpliwości co do tego co właściwie zaszło i kto odpowiada za skutek śmiertelny, czy gdzie są na to dowody. W ślad za tym szła zresztą aktywność procesowa oskarżonych – np. w zakresie składanych w toku postępowania sądowego wniosków dowodowych, które miały uwiarygodnić te zmieniające się w czasie i zauważalnie labilne twierdzenia. Patrząc na treść chronologicznie najwcześniejszych wyjaśnień, gdzie ten wpływ owych działań nie był jeszcze aż tak widoczny, tam gdzie były one sprzeczne z pierwotną relacją Sąd co do zasady nie dawał wiary późniejszym wywodom oskarżonym, uznając za wiarygodne ich najwcześniejsze depozycje – choć też z zastrzeżeniami. Zaznaczyć należy, że tworzenie alternatywnych wersji zdarzeń i składanie sprzecznych wyjaśnień mieści się w prawie do obrony oskarżonych ( art. 6 k.p.k. ), a ich odrzucenie nie może być samo w sobie uznane za przesłankę do wnioskowania, że oskarżeni popełnili czyn – i to akurat w postaci zakładanej przez prokuratora. Trafnie zauważano, że „ułomności dowodów obciążających nie można stawiać na równi z ułomnościami dowodów odciążających. Ze względu na to, że warunkiem sine qua non skazania oskarżonego jest udowodnienie popełnienia przezeń czynu przestępnego, sprzeczności w sferze dowodów odciążających nigdy nie są "równoważne" ze sprzecznościami w zakresie dowodów obciążających” (por. wyrok z 28 września 1995 r., III KRN 88/95, OSNKW z 1995 r., nr 11 – 12, poz. 77). Nie oznacza to jednak również konieczności dawania wiary w końcowych ustaleniach faktycznych Sądu każdej pozornej wątpliwości jaką w toku procesu z powodów czysto taktycznych zaczynają kreować oskarżeni czy ich obrońcy. Kluczem dla właściwej oceny depozycji oskarżonych jest uwzględnienie łącznie zwłaszcza ośmiu niżej wymienionych elementów, które w sprawie występowały od początku: zachowania oskarżonego B. Ł. wobec personelu pogotowia ratunkowego rankiem 08 marca 2020 r.; małej ilości insuliny znajdującej się w ampułce okazanej przez B. Ł. personelowi pogotowia ratunkowego rankiem 08 marca 2020 r., a zakupionej wieczorem 06 marca 2020 r.; treści chronologicznie najwcześniejszych wyjaśnień złożonych przez oboje oskarżonych po najwyraźniej niespodziewanym dla nich zatrzymaniu obojga w dniu 09 lipca 2021 r.; nagłego pogorszenia stanu zdrowia pokrzywdzonego dopiero po zaordynowaniu ostatniej (czwartej) dawki G. – R, podanej przez B. Ł. ; faktu, że w przeciwieństwie do dotychczasowych po raz pierwszy osobiście i bez nadzoru H. K. – Ł. podał w dniu 07 marca 2020 r. wieczorem oskarżony B. Ł. ; ogólnego wyglądu ampułki G. R. ; stanu i wykazu tych leków jakie od oskarżonej H. K. – Ł. odebrano z mieszkania oskarżonych w dniu 24 marca 2021 r., to jest tuż po śmierci B. G. ; skutku, jaki dla organizmu pokrzywdzonego B. G. , zwłaszcza przy jego problemach z wątrobą, powodowało z zasady przedawkowanie insuliny w ilości znacząco przekraczającej zapisane dawki. To one w realiach niniejszej sprawy są fundamentalne dla prawidłowych ustaleń faktycznych, a bez ich uwzględnienia i należytego wartościowania jakakolwiek oceny materiału dowodowego w tej sprawie byłaby z zasady wybiórcza i dowolna. W szczególności – oczywiście ułomna jest ocena wyjaśnień oskarżonych oraz całej sytuacji – bez próby analizy skąd się wziął duży ubytek G. – R w ampułce, z której oskarżeni podawali lek B. G. , a którą zakupiono ledwie ca 24 godziny przed ostatnim podaniem z niej insuliny, kiedy on konkretnie powstał i jaki jest związek tego faktu, z nagłym pogorszeniem się stanu zdrowia pokrzywdzonego bezpośrednio po fakcie ostatniego dozowania tego leku, prowadzącym finalnie do jego śmierci. Ogólnie podsumowując wyjaśnienia oskarżonych: były one na tyle labilne, niespójne i niekonsekwentne, że same w sobie stanowiły pewną poszlakę, że u podstaw śmierci pokrzywdzonego nie leżało jakieś umyślne, zaplanowane działanie nakierowane na jego uśmiercenie czy spowodowanie ciężkiego rozstroju zdrowia, pogarszającego jego zachowanie. Gdyby takie były zamiary oskarżonych już w marcu 2020 r., domniemywać należy, że depozycje oskarżonych od ich pierwszych przesłuchań w lipcu 2021 r. cechowałaby jednak większa jednolitość, dopracowanie w szczegółach i przemyślenie ich zwłaszcza na początkowym etapie. Tym bardziej, że tak szybkie pogorszenie stanu zdrowia pacjenta pozostającego pod ich opieką niedługo po opuszczeniu szpitala i przy zmianach w testamentach z naturalnych powodów czyniło z nich przecież głównych podejrzanych tego, że to właśnie ich zaniechania albo działania i nieprawidłowa opieka pozostawały w związku przyczynowym ze zgonem B. G. . Co więcej, inaczej też by wtedy wyglądało zachowanie B. G. rankiem 08 marca 2020 r. Relatywnie najbardziej szczere były pierwsze wyjaśnienia oskarżonych, składane w dacie ich zatrzymania w dniu 09 lipca 2021 r., które musiało być na tyle niespodziewane dla oskarżonych, że w rezultacie nie zdążyli jeszcze wtedy w szczegółach uzgodnić relacji. Dotyczyło to zwłaszcza oskarżonego B. Ł. , który bez konsultacji z żoną oraz ustanowionym dopiero po tym fakcie obrońcą z wyboru skłonny był wtedy jeszcze dość szczerze opisywać część z kluczowych faktów. Co najbardziej istotne, potwierdzał wtedy w pełni to co zapamiętał personel obu karetek pogotowia w dniu 08 września 2020 r. oraz lekarz na SOR - w tym to, jak podawali z oskarżoną insulinę. Nie negował przy tym, że to on mówił co zaszło i przekazał ampułkę, zarówno na miejscu jak i na szpitalu (k. 899 V). Wreszcie – nie sygnalizował jeszcze wtedy jakichś skłonności suicydalnych pokrzywdzonego (a był ostatnią osobą, która widziała go przytomnego). Wspominał jedynie o pewnych dyspozycjach pokrzywdzonego co do pogrzebu – ale to jest akurat naturalne zachowanie osoby u schyłku życia, tak ciężko chorej, że sama ma świadomość tego, że niedługo odejdzie z tego świata. Warto tu dodać, że to ostatnie nie występowało też jeszcze wtedy wyraźnie w depozycjach oskarżonej, która do tego sama przyznawała, że zapisanego przy wypisie leku psychiatrycznego nawet nie wykupili, ewidentnie organoleptycznie uznając ówczesny stan zdrowia psychiatrycznego B. G. za dostatecznie zadowalający. Późniejsze kolejne wyjaśnienia zmierzały już w coraz większym stopniu do podważenia tych relacji – przy czym wskazywane powody brzmiały niewiarygodnie, niekiedy naiwnie i sprzecznie z zasadami doświadczenia życiowego. W kontekście relacji świadków nie przekonywały wywody oskarżonych i ich obrońcy, wsparte złożoną opinią prywatną z 21 marca 2023 r. (k. 521 – 522 III sąd.), jakoby oskarżony nie był dobrze zrozumianym czy że nie dość dobrze artykułował swoje przemyślenia, w efekcie miałoby to doprowadzić do jakichś zakłóceń w komunikacji z innymi osobami. Pomijając kwestię, że obecni na miejscu odbierali go identycznie, a podobnie zrozumiał lekarz SOR, relacja oskarżonego w kluczowym aspekcie była w zasadzie zbieżna z tym co odnotowano w protokole jego przesłuchania z dnia 09 lipca 2021 r., który to protokół zresztą mu odczytano, podpisał, że się z nim zapoznał i że treść jest zgodna z tym co mówił (k. 896 – 900 V). Zresztą też bezpośredni kontakt sądu z oskarżonym nie wskazywał również na problemy z porozumieniem na tyle istotne aby doszło tu do jakiegoś niezrozumienia na aż tak dużą skalę. W toku owego pierwszego przesłuchania oskarżony B. Ł. jeszcze szczerze i przekonująco, do tego w sumie logicznie, opisywał powody, dla których nie użyto pena insulinowego, także jednoznacznie i w sposób nie budzący wątpliwości wyjaśniał, że podawano lek bezpośrednio z ampułki, dopychając tłoczek znalezionym w mieszkaniu przedmiotem (potem to sprecyzował wydając w śledztwie rysik do tabletu, faktycznie wyglądający jak długopis) i że było to wspólną decyzją obojga oskarżonych. Niemal idealnie korespondowało to z tym jak przytaczali to co oskarżony mówił im w obecności K. O. na miejscu zdarzenia – zresztą też bardzo zbieżnie ze sobą – członkowie karetek pogotowia oraz lekarz (...) i na bazie ich relacji też lekarz anestezjolog. Wprost z tych wszystkich depozycji zgodnie wynikało, że zabezpieczona na miejscu zdarzenia od oskarżonego ampułka była tą, z której dawkowano lek i to z niej przez cały czas opieki dozowano bezpośrednio insulinę, używając przedmiotu wyglądającego na długopis i zużywając w ten sposób 200 jm z owej ampułki. Co więcej, późniejsza rozmowa B. Ł. z lekarzem (...) potwierdzała, że to on był tym, który na miejscu mówił – i że nie był to bynajmniej K. O. . Zresztą ten ostatni nie miał przecież powodu aby się tu wtrącać skoro przyjechał z kwiatami dopiero w dniu 08 marca 2020 r., a wieczorem dnia poprzedniego miał nie być już obecnym gdy dawkowano insulinę (tak to wynikało z najwcześniejszych – a przez to najbardziej wiarygodnych – depozycji K. O. i B. Ł. ). Poczynając od następnych wyjaśnień (k. 1155 i n.) oskarżony zaczął się wycofywać z tych twierdzeń – sugerując, że żona wcześniej podawała insulinę strzykawkami insulinówkami, a dopiero ostatnie podanie z jego udziałem było nieprawidłowe i to za namową samego zmarłego. Pojawiły się (dopiero wtedy !) nawet sugestie, że mogło tu dojść do jakichś działań suicydalnych zmarłego, który miałby sam sobie podać za wysoką dawkę insuliny. W ślad za tym ostatnim nasiliła się też aktywność procesowa oskarżonych zmierzająca do zbadania stanu psychicznego zmarłego, kontynuowana praktycznie do ostatniego zamknięcia przewodu sądowego. Nie brzmiało to przekonująco – gdy porównać z chronologicznie najwcześniejszymi depozycjami. Nadmienić należy, że zarówno treść zeznań personelu medycznego oraz protokołów osobiście podpisanych w śledztwie nie nasuwała żadnych wątpliwości odnośnie tego, że oskarżony jakoś został źle zrozumiany z racji ukraińskiego pochodzenia czy własnych cech osobowościowych, opisanych w złożonej do sprawy opinii prywatnej. Analogicznie zmieniała się wersja oskarżonej. Symptomatyczne było także w jej przypadku owo pierwsze przesłuchanie – gdy zaraz po niespodziewanym zatrzymaniu całkiem szczegółowo opisywała narzędzie, którym się od początku posługiwali („ to była ampułka z igłą, ten tłok pod malutkim ruchem, zbliżonym do pena nie mógł dać więcej insuliny niż były zalecenia lekarza. Używaliśmy czegoś zbliżonego do pena, to nie był pen, ja nie wiem jak to się nazywa ” – k. 913 V). Dalej odnosiła się do „ igieł insulinowych” ale też na zasadzie analogii do tego czego dotąd używa się w medycynie. Jasno z tej ówczesnej relacji wynikało, że do dawkowania leków oskarżeni użyli – i to na zasadzie obupólnego konsensusu – właśnie czegoś innego niż strzykawka – insulinówka oraz pen. Gdyby chodziło o insulinówkę to by w ostateczności oskarżona mówiła w tym pierwszym protokole o strzykawce, a nie o „czymś zbliżonym do pena” – gdy insulinówka jako odmiana strzykawki przecież do pena z zasady nie jest nawet podobna i gdzie kto jak kto ale z wykształcenia pielęgniarka (nawet taka gdzie polski nie jest jej ojczystym językiem ale w Polsce mieszkająca od wielu lat) wie czym jest strzykawka i jak się taki przedmiot w Polsce nazywa. Nie miała tu potrzeby niejako okrężnie opisywać używanego przedmiotu. Owa „ampułka z igłą” idealnie przystawała przy tym opisem do tego jak pierwotnie relacjonował całą sytuację sam oskarżony – na miejscu zdarzenia i potem też przy pierwszym przesłuchaniu. Późniejsze depozycje oskarżonych, odmiennie ukazujące całą sytuację, brzmiały w tym układzie niewiarygodnie, niezgodnie z zasadami doświadczenia życiowego. Stanowiły ewidentną próbę wycofania się z tych obciążających, zarazem najbardziej szczerych, pierwszych relacji, składanych na początkowym etapie postępowania gdy oskarżeni zdecydowali się złożyć obszerne wyjaśnienia bez przygotowania i konsultacji z obrońcą. Nie wyjaśniały np. logicznie co miałoby niby się stać z tą insulinówką, którą początkowo miała używać oskarżona, a której potem miał rzekomo nie odnaleźć B. Ł. gdy wieczorem 07 marca 2020 r. przyszła kolej na jego opiekę nad zmarłym (k. 1156 VI). Pierwotna relacja oskarżonych wskazywała przy tym jasno na to, że to oni – a nie pokrzywdzony sam sobie – podawali pokrzywdzonemu insulinę po ostatnim jego pobycie w szpitalu. Po to miał zresztą opiekunów. Elementem owej prezentowanej później linii obrony były sugestie oskarżonych jakoby pokrzywdzony mógł popełnić samobójstwo. Sam pokrzywdzony jeszcze w szpitalu był jednak przecież dwukrotnie konsultowany i negował takie myśli i skłonności, a podejrzewane u niego przypadłości były innej natury. W pierwotnych wyjaśnieniach oskarżeni też nic takiego nie sugerowali, wprost przeciwnie – zbieżnie wskazywali na dobry nastrój pokrzywdzonego w szpitalu i tuż po wyjściu. Oczywiście nie są tu specjalistami ale jednak ogólne wrażenie czy ktoś ma jakieś nastroje depresyjne, psychozy, czy też ma jednak nastrój ogólnie pozytywny, są organoleptycznie widoczne nawet dla osoby nawet nie mającej doświadczenia medycznego. Było widać, że owe sugestie o możliwym samobójstwie pokrzywdzonego pojawiły się dopiero później – jako czytelny element taktyki obrończej, niezgodny jednak z rzeczywistym przebiegiem zdarzeń. Iż ten nowy wątek był li tylko nieprawdziwą linią obrony oskarżonych, widać było i po ich ocenie stanu psychicznego B, G. – patrząc np. na wyjaśnienia oskarżonej z rozprawy z dnia 04 kwietnia 2022 r. gdy w innym kontekście potwierdzała jednak dobry stan psychiczny pacjenta w momencie wyjścia ze szpitala w dniu 06 marca 2020 r. (k. 121 I sąd.) czy przyznawanie przez nią, zresztą mające odzwierciedlenie w treści faktury z apteki (...) oraz wykazie przekazanych w dniu 24 marca 2020 r. wszystkich posiadanych leków B. G. , że w porozumieniu z pokrzywdzonym nie wykupili zaordynowanego leku psychotropowego aby pacjent nie był ospały (k. 916 V). Ewidentnie ówczesny stan psychiczny pokrzywdzonego nie wzbudzał niepokoju nawet jego opiekunów – prowadząc nawet do decyzji o rezygnacji z wykupienia tego leku. Zresztą oskarżeni popadali tu w wewnętrzną sprzeczność – patrząc jak B. Ł. podczas rozprawy z dnia 20 czerwca 2023 r. demonstrował podawanie insuliny, wskazując, że tłok bardzo ciężko szedł. Jeśli tak – to trudno nawet podejrzewać zmarłego o to aby przy znacznym ówczesnym osłabieniu był w stanie sobie bez pomocy zaordynować aż tyle insuliny. Zresztą nawet gdyby szło łatwiej, karkołomne byłyby takie próby dokonywane przez samego tak schorowanego pacjenta. Najwyraźniej dostrzegli to i oskarżeni – w efekcie na późniejszym etapie rozprawy zaczęły się twierdzenia, że być może jakiś pen był w rzeczach przekazanych pacjentowi i ten wykorzystał go do działań samobójczych. Pozostawiając jednak na boku kwestię, że żadnego pena nie znaleziono, a przecież po wstrzyknięciu byłby gdzieś w pobliżu chorego, wersja, że ten mógłby go intencjonalnie potem gdzieś chować przed oskarżonymi już w ogóle wykracza poza granice prawdopodobieństwa. Dostrzegali i to oskarżeni bo na koniec procesu zaczęli sugerować, że być może coś jest w dokumentacji policyjnej, w szczególności w kontekście pena clickSTAR widocznego na jednym ze zdjęć oględzin ampułki. Zdjęcie jest nieco mylące ale ogólnie z wszystkich wykonanych w toku owych oględzin oraz znajdującego się też na dowodowej płycie filmiku widać jasno, że w szpitalu im. J. policji przekazano tylko ampułkę, zaś pen clickSTAR jest tam uwidoczniony tylko przykładowo i ma w sobie ampułkę zupełnie inną niż te kupowane dla B. G. . Co więcej, z dokumentacji procesowej wyszczególniono to co policja wtedy dostała od oskarżonej – i w ogóle nie było wtedy żadnych penów. Żadnego pena ułatwiającego dawkowanie po zabraniu pokrzywdzonego do szpitala w dniu 08 marca 2020 r. też nie znaleziono. Już zupełnie kuriozalne w kontekście zasad doświadczenia życiowego były ostatnie wywody oskarżonej, sugerującej, że zmarły miał mówić, że jego odejście zostanie zapamiętane – z czytelną sugestią, że miałby odejść z własnej woli ale w taki sposób by skierować podejrzenia pod adresem oskarżonych, dla większego pośmiertnego rozgłosu i efektu medialnego, kosztem osób, które miałyby być dla niego tak bliskie (zwłaszcza patrząc na to jak sami oskarżeni wcześniej opisywali swoje relacje z B. G. ). Nade wszystko zresztą – i tak przecież nie tłumaczyło to ubytku aż 200 jm z ampułki zakupionej 24 godziny wcześniej. Na marginesie należy tu dostrzec, że ta labilność wersji prowadziła i do sytuacji gdy ostatni wniosek dowodowy oskarżonych z dnia 17 sierpnia 2023 r. o stwierdzenie wpływu H. na stan zdrowia psychicznego pozostawał w jawnej sprzeczności z tym co na temat wpływu owego leku sama oskarżona wyjaśniała jeszcze na rozprawie w dniu 04 kwietnia 2022 r. (k. 121 I sąd.). Gdy z kolei Sąd oddalił ten wniosek, wskazując na ową okoliczność, oskarżona – znów dostosowując wersję do tego co w materiale akt sprawy – zaczęła z kolei kwestionować swoje i męża kompetencje do oceny stanu zdrowia psychicznego zmarłego, skądinąd siebie w takim razie przy okazji nieświadomie obciążając (skoro zrezygnowała z zakupu zalecanego dla pacjenta leku psychotropowego). Wreszcie, przeczyła wprost wersji o samobójstwie charakterystyczna reakcja samego B. Ł. rankiem w dniu 08 marca 2020 r. Zwracało uwagę, że nie wspominał wtedy o tym – i też nie było tego w pierwszych jego wyjaśnieniach – aby demonstrując rankiem tego dnia ampułkę z wyraźnie brakującą dużą częścią zawartości, wykazał jakieś zdziwienie akurat faktem, że brakuje tej insuliny o wiele więcej niż musiałby zapamiętać z dawkowania przez siebie leku jeszcze wieczorem dnia 07 marca 2020 r. Znów wrócić tu należy do faktu, że w ciągu 24 h od zakupu, z owej ampułki ubyło aż 200 jm insuliny – a więc o wiele więcej niż powinno to wynikać z zaleconego dawkowania. Innym elementem linii obrony były pojawiające się w pewnym momencie w twierdzeniach zwłaszcza oskarżonej uwagi o tym, że oddana w dniu 08 marca 2020 r. przez oskarżonego B. Ł. ampułka nie była świeżą ale pochodziła z zapasów pokrzywdzonego, a oskarżeni wykorzystywali już otwartą i częściowo zużytą. Miało to tłumaczyć tak duży ubytek insuliny w ampułce i uniemożliwić ustalenie ile faktycznie podano pokrzywdzonemu w okresie gdy pozostawał pod opieką oskarżonych. Wersja ta potem ulegała rozwinięciu – poprzez twierdzenia, że insulinę podano po raz pierwszy już w dniu 06 marca 2020 r. w porze obiadowej. Z pytaniem zresztą co w takim razie było z kolacją skoro wtedy też powinno się ją podać, a oskarżeni konsekwentnie dotąd twierdzili, że oskarżona w dniu 06 marca 2020 r. insulinę podała tylko raz, bo dwie pierwsze dawki podano pokrzywdzonemu jeszcze w szpitalu, a w ogóle – łącznie trzy razy – k. 1057 VI). Zaznaczyć należy, że z wykazu złożonego przez obrońcę oskarżonych (k. 435 III sąd.) wynika, że wcześniej w 2020 r. pokrzywdzonemu dwukrotnie kupowano w innej aptece opakowania G. – R, a przy zalecanym dawkowaniu i ilości leku w opakowaniu w większości obiektywnie mógł nadal dysponować owym lekiem gdzieś w swoim własnym mieszkaniu i to – przy zalecanym dawkowaniu – nie w ilości resztkowej. Dodać trzeba, że poprzedni opiekunowie przechowywali ją w lodówce. Rzecz jednak w tym, że potem takiej dodatkowej insuliny nie ujawniono w mieszkaniu oskarżonych. A przecież to u nich, a nie u siebie, przebywał B. G. aż do zabrania go przez karetkę pogotowia w dniu 08 marca 2020 r. Wydając w dniu 24 marca 2020 r. tj. zaraz po śmierci pokrzywdzonego, dla potrzeb postępowania te leki, które pozostały u niej w mieszkaniu (k. 31 – 32 I), oskarżona nie przedstawiła żadnego innego opakowania czy ampułki poza właśnie owym jedynym opakowaniem G. – R z blistrem, w którym brakuje jednej z pięciu ampułek, o numerze seryjnym i dacie przydatności zgodnymi z tymi, które sprzedano oskarżonej w dniu 06 marca 2020 r. Było przy tym dostrzegalne, że z pierwotnych wyjaśnień oskarżonej bynajmniej jednak taki scenariusz nie wynikał, za to dostatecznie jasno tam ujęto, że pacjentowi od początku ordynowano zakupione w tym celu leki i że oskarżona nie wspominała wówczas bynajmniej o tym aby cokolwiek (a zwłaszcza insulina) było podawane ze starych zapasów pokrzywdzonego. Wprost przeciwnie, z tych pierwszych depozycji oskarżonej wynikało, że to co znalazło się w karcie informacyjnej, zostało wykupione i ordynowane pacjentowi. Nie było to do końca prawdą o tyle, że E. wyraźnie pierwotnie podawano zmarłemu z jakichś pozostałości (B. Ł. dokupił nowe opakowanie dopiero wieczorem 07 marca 2020 r. a jednocześnie w wykazie wydanych w dniu 24 marca 2020 r. był jakiś całkowicie wyczerpany stary blister owego leku). Zwracało jednak uwagę, że co do insuliny sama oskarżona wspomniała w pewnym fragmencie owych najwcześniejszych swoich wyjaśnień nawet o tym, że w mieszkaniu pokrzywdzonego widziała „opakowania po insulinie” (k. 913 V). Jasno z tego fragmentu wynika, że żadnej insuliny wtedy stamtąd wtedy nie zabrała, a nawet nie widziała samych ampułek. Również z ówczesnej relacji oskarżonego B. Ł. też nie wynikało aby uzyskano insulinę z mieszkania pokrzywdzonego (k. 898). Wątek wykorzystania starej insuliny, z zapasów wynikających z nabywania jej jeszcze przy okazji wcześniejszych pobytów poszpitalnych, pojawił się w relacjach oskarżonych dopiero po pojawieniu się obrońcy – wraz z nową wersją, która miała uzasadnić skąd zaistniał tak znaczny ubytek insuliny w ampułce jaki ujawniono rankiem 08 marca 2020 r. W miarę postępów postępowania sądowego okazało się jeszcze jakoby pierwsze dawkowanie insuliny nastąpiło w dniu 06 marca 2020 r. (jeszcze przez zakupem G. – R tego dnia w aptece) - w związku z obiadem. W świetle wcześniejszych depozycji oskarżonych i z powodów opisanych powyżej nie brzmiało to jednak przekonująco. Z paragonów uzyskanych od apteki (...) jasno wynika, że wśród zakupionych w niej w dniu 06 marca 2020 r. w godzinach późnowieczornych (22:17) leków oskarżona nabyła też wtedy jedno nowe opakowanie G. – R, z 5 ampułkami w ramach jednego blistra. Potwierdzeniem tego jest realizacja recepty elektronicznej (k. 645 IV sąd.) gdzie wprawdzie czas jest nieco wcześniejszy (22:06) ale da się to wytłumaczyć długością obsługi klienta i/lub niedokładnym skorelowaniem czasu w poszczególnych systemach używanych przez aptekę. Nie miała zatem żadnego powodu aby do dawkowania używać dalej jakiejś, nie wiadomo czy jeszcze dobrej, otwartej starej ampułki. Skądinąd nawet przy wersji, że oskarżeni sięgnęliby początkowo po stare zapasy pokrzywdzonego, zdecydowanie bardziej logicznym w świetle zasad doświadczenia życiowego i wręcz elementarnych reguł bezpiecznego postępowania z lekami, byłby jednak wariant skorzystania przez oskarżonych nawet w takim układzie z całkiem nowej nienaruszonej ampułki (z 5 w każdym opakowaniu !) z takiego starego opakowania. Wreszcie, udało się przed sądem ustalić numer serii opakowania i datę ważności leku, który sprzedany został oskarżonej w aptece (...) w dacie 06 marca 2020 r. Dane te korespondują z danymi widniejącymi zarówno na ampułce zabezpieczonej przez L. D. od B. Ł. w dniu 08 marca 2020 r. jak i na opakowaniu G. - R z blistrem, w którym brakuje właśnie jednej i tylko jednej (!) z pięciu ampułek, wydanym przez oskarżoną policji w dniu 24 marca 2020 roku. Reasumując, oskarżeni posługiwali się od początku ampułką z nowego i nie otwartego wcześniej opakowania, zakupionego przez oskarżoną wieczorem 06 marca 2020 r. - poczynając od pierwszego dawkowania leku wieczorem 06 marca 2020 r. I tę właśnie ampułkę zabrano następnie oskarżonemu B. Ł. rankiem 08 marca 2020 r. Resztę tego opakowania (z pozostałymi 4 nienaruszonymi ampułkami) odebrano od oskarżonej w dniu 24 marca 2020 r. Innych ampułek G. - R pozostających w posiadaniu oskarżonych i pokrzywdzonego (wraz z nim – gdy ten przebywał w mieszkaniu oskarżonych) już faktycznie nie było. Być może pozostały jakieś stare ampułki w mieszkaniu pokrzywdzonego (np. lodówce) – ale nie miały one żadnego znaczenia dla sprawy. Stwierdzony w dniu 08 marca 2020 r. duży ubytek w owej otwartej 06 marca 2020 r. wieczorem ampułki insuliny był w ocenie Sądu kluczem do oceny kto i za co powinien odpowiadać w sprawie – w tym w zakresie odpowiedzialności za skutek w postaci śmierci pokrzywdzonego. W ciągu 24 h od zakupu insuliny do ostatniego dawkowania jej zmarłemu przez B. G. wieczorem 7 marca 2020 r. ubyło bowiem owej insuliny z tej ampułki anormalnie dużo – bo aż 200 jm. Jedynymi dawkującymi ten lek byli wtedy oskarżeni – przy czym najpierw trzykrotnie oskarżona H. K. - Ł. , a potem jednokrotnie B. Ł. . Na marginesie, zauważyć tylko należy, że złożony przez obrońcę oskarżonych wykaz leków kupowanych na B. G. (1) w 2020 r. (k. 435 III sąd.) kończył się na części leków kupionych 06 marca 2020 r. gdy całość zestawienia miała obejmować okres aż do 24 marca 2020 r. Ewidentnie obrońca nie złożył kolejnej strony wykazu - w rezultacie czego nie uwidoczniono na nim m.in. preparatu G. (...) zakupionego przez samą oskarżoną na nazwisko zmarłego w dniu 06 marca 2020 r. ale będącego dalej na tej liście . Próbę wycofania się z wcześniejszych twierdzeń w ramach linii obrony stanowiły też późniejsze twierdzenia oskarżonego (i wspierającego go K. O. ), że jakoby to K. O. uczestniczył jakoś w rozmowie z załogą pogotowia ratunkowego. Tu zresztą relacja oskarżonego i tak była wewnętrznie niekonsekwentna – gdy porównać późniejsze wyjaśnienia oskarżonego ze śledztwa i te złożone na rozprawie. Zresztą sama obecność K. O. w mieszkaniu już w dniu 07 marca 2020 r. też nie polegała na prawdzie. Oskarżony o tym zaczął wspominać dopiero przed sądem, wcześniej o obecności świadka nic nie mówił. Z pierwszej relacji K. O. też wynikało, że ostatni raz przed pojawieniem się w dniu 08 marca 2020 r. rano miał widzieć B. G. na festiwalu w M. , a pytany o to świadek nie wyjaśniał owej rozbieżności logicznie. Wykaz rozmów telefonicznych (k. 165 – 170) wskazuje na intensywne kontakty telefoniczne świadka z B. Ł. w okresie kiedy mieliby być razem. Nie bardzo zresztą przystawało do twierdzeń świadka również i pojawienie się przez świadka z kwiatami dla H. K. – Ł. rankiem 08 marca 2020 r. skoro wieczorem dnia poprzedniego miałby jeszcze spotkać się z oskarżonym. Musiałby w takim układzie dowiedzieć, że tej nie będzie już rano w mieszkaniu na ul. (...) bo powróciła do D. . Analogicznie, późniejsze twierdzenia oskarżonego, że brakowało tak dużo insuliny bo rzekomo wylatywała gdy próbował jak ta leci, pozostawały w sprzeczności z bardziej przekonującymi wcześniejszymi jego depozycjami, że ubytek z tego powodu nie był znaczącym. Jakiś śladowy na pewno mógł być ale gdyby był rzeczywiście bardzo istotnym, zwłaszcza znacząco przekraczającym samo dawkowanie, w świetle zasad doświadczenia życiowego oskarżony wspominałby o tym personelowi medycznemu już w dniu 08 marca 2020 r. i przy pierwszym przesłuchaniu. Tymczasem relacjonował to wówczas zgoła inaczej, negując jakieś istotne ubytki na tym tle albo o nich nie wspominając jako o powodzie tak znacznego braku insuliny w ampułce – i przez ten pryzmat należy oceniać jego późniejsze twierdzenia. Nie było powodu do odmowy wiary obojgu oskarżonym, że pierwsze trzy dawki insuliny podawała osobiście oskarżona H. K. – Ł. . Oskarżeni byli tu zgodni, nie było dowodów przeciwnych, było to przy tym zbieżne z faktem, że to oskarżona miała w owym małżeństwie większe doświadczenie opiekuńcze i wykształcenie pielęgniarskie, a zatem to ona podjęła się w pierwszym momencie podawania leków, w tym insuliny. Przemawiało za tym również dostrzeżenie, że w ogóle w kontekście wywiadu środowiskowego jest w owym związku osobą generalnie bardziej decyzyjną i dominującą. Skoro też to ona przede wszystkim zajmuje się niepełnosprawną córką, logicznym było, że również w wypadku opieki nad pokrzywdzonym w pierwszym momencie to ona bardziej zajęła się takimi kwestiami jak podawanie mu leków, a oskarżony przejął tę opiekę dopiero gdy jego żona musiała już pojechać do D. . W kontekście stanu zdrowia córki oskarżonych decyzja o powrocie oskarżonej z tej właśnie przyczyny mogła przy tym mieć miejsce. Nawet w toku śledztwa oskarżona prosiła aby wzywać ich z mężem na różne terminy ewentualnych dalszych czynności procesowych z uwagi na właśnie te obowiązki opiekuńcze (k. 1146 VI). Ewidentnie takiej opieki wymaga (pokazuje to też treść złożonych do akt opinii psychologicznej i laryngologicznej o jej stanie zdrowia) – i przez ten pryzmat również należy oceniać co właściwie się zdarzyło. W rezultacie nie było powodu do zakwestionowania tej części depozycji obojga, że ostatnią dawkę insuliny (wieczorem 07 marca 2020 r.) podał samodzielnie już oskarżony B. Ł. albowiem oskarżona H. K. – Ł. pojechała do córki. Poza spójnymi w tym zakresie twierdzeniami obojga (ale też i K. O. w tym fragmencie, w którym opisywał, że rano zastał tylko oskarżonego B. Ł. czy nawet załóg personelu medycznego – bo o obecności oskarżonej nie wspominali), potwierdzały to dane z logowania telefonów. Wyraźnie z nich wynika, że popołudnie 7 marca 2020 r. i cały 8 marca 2020 r. oskarżona spędziła w rejonach zamieszkania w okolicach S. oraz że w Ł. pozostał tylko B. Ł. . Sam oskarżony stanowczo i konsekwentnie przy tym twierdził, że to on podawał ową ostatnią dawkę insuliny, a w mieszkaniu mieli być tylko on i zmarły. Nie było zatem powodu do wniosku, że uczyniła to zamiast niego jakaś osoba trzecia (w szczególności np. K. O. – zresztą obaj zbieżnie i przekonująco negowali aby K. O. był jakoś zaangażowany w podawanie pokrzywdzonemu leków). Wreszcie, brak było przesłanek do odrzucenia wiarygodności twierdzeń oskarżonych, iż owe trzy dawkowania dokonane przez oskarżoną nie spowodowały żadnego rozstroju zdrowia u pokrzywdzonego. Oskarżeni relacjonowali tu spójnie, zgodnie przy tym twierdząc, że przy każdym podaniu był u pokrzywdzonego także badany poziom cukru, a pokrzywdzony był wtedy przytomny. Nie ma żadnych dowodów pozwalających obiektywnie podważyć tę część twierdzeń. Sąd dał wiarę, że podawanie leków prosto z ampułki odbywało się w jakimś porozumieniu z samym zmarłym i za jego zgodą. Nie ma dowodu na to aby był podczas podawania leków nieprzytomnym. Dostrzegając oczywiście i ten aspekt, że wiekowy i schorowany pokrzywdzony był jakoś uzależnionym od opiekunów, trudno logicznie wywodzić, że nie dostrzegłby czterokrotnego podawania mu insuliny w sposób rażąco odbiegający od tego co wcześniej pamiętał na temat tego jak należy ją i czym podawać. W ocenie Sądu mógł natomiast nie chcieć sprawiać tu kłopotu zaprzyjaźnionym z nim opiekunom gdy się okazało, że potrzebuje mieć zastrzyk, a oskarżonych zaskoczył brak pena – i tymczasowo się zgodzić na takie wadliwe iniekcje. Z drugiej strony, dawkowanie insuliny prosto z ampułki obiektywnie nie pozwalało dokładnie i precyzyjnie wymierzyć dawki 2 - 4 jm bo na ampułce aż tak dokładna podziałka po prostu nie występuje. Za niewiarygodne uznać zatem należało twierdzenia oskarżonej H. K. – Ł. , że miała pewność, iż każdorazowo dawała faktycznie dokładnie po 4 jm. Musiały to być jednak dawki na tyle nieznacznie odbiegające od przepisanego poziomu, że nie powodowały obiektywnie uszczerbku na zdrowiu pokrzywdzonego, wpływającego zauważalnie na jego zachowanie oraz ogólny stan i samopoczucie – przynajmniej w takim zakresie aby oskarżeni byli w stanie to naocznie zauważyć. W kontekście ustalonych braków insuliny w tej ampułce oraz jej ogólnego wyglądu, naiwne były twierdzenia oskarżonego B. Ł. jakoby też podawał bardzo małe ilości insuliny. Nawet uwzględniając jakieś straty aby wypuścić powietrze z igły oraz wcześniejsze dawkowanie leku przez oskarżoną, takie depozycje oskarżonego nijak nie tłumaczyły faktu, że w ampułce w dniu 08 marca 2020 r. brakowało już aż ca 2/3 zawartości co stanowiło 200 jm insuliny, a zatem wielokrotnie więcej niżby to wynikało z zaleconego dawkowania i bardzo krótkiego okresu podawania leku z całkiem nowej ampułki. Odnośnie pory podania ostatniej dawki insuliny w dniu 07 marca 2020 r., depozycje oskarżonego B. Ł. były nieco niespójne ale to dawało się wyjaśnić problemami z dokładnym określeniem czasu. Pierwotnie mówił o około godz. 23.00, później przesuwał to na etap wcześniejszy, dochodząc do wniosku, że lek podał o 21:30. Z danych logowań oraz paragonu z apteki wynikało, że w aptece (...) był jeszcze o 21:18 (k. 573 III sąd.). Uwzględniając powrót do mieszkania, czas potrzebny na badanie glukometrem oraz podanie leku, można zakładać, że było to raczej bliżej godziny 22.00, jeśli nie później. W każdym razie nadal było to bardzo późno – co zresztą od początku przyznawał sam oskarżony (k. 899 V). Co do twierdzeń zwłaszcza oskarżonej H. K. – Ł. , że ta przed wyjazdem po obiedzie 07 marca 2020 r. poinstruowała męża jak ten ma podać lek, depozycje te nie tłumaczyły logicznie tego co potem zaszło. Zwracało tu zresztą uwagę, że były immanentnym elementem całej linii obrony oskarżonych, w której ci nieprawdziwie twierdzili, że każdorazowe dawki insuliny były zgodne z zaleceniami lekarskimi i że opieka nad pacjentem była bez zarzutu. Sam oskarżony w pierwszych wyjaśnieniach o takiej rozmowie też zresztą nie wspominał. Nawet jednak jeśli taka instrukcja była werbalnie udzielana, osobną kwestią jest to czy oskarżony ją w danym momencie usłyszał tudzież należycie zrozumiał. W kontekście powyższych uwag, brzmiały niewiarygodnie twierdzenia oskarżonych jakoby nie doszło do przedawkowania insuliny na skutek podawania ich przez oskarżonych. Jednocześnie, całość dowodów wskazywała jednoznacznie na to, że do przedawkowania tym lekiem doszło konkretnie przy okazji podania go przez oskarżonego B. Ł. w dniu 07 marca 2020 r. późnym wieczorem i to z owym faktem łączyć należy skutek w postaci zgonu pokrzywdzonego. Tu tylko dodać trzeba, że chociaż oskarżeni w dalszym toku procesu multiplikowali możliwe inne przyczyny zgonu, podanie zdecydowanie zawyżonej dawki insuliny w świetle opinii biegłych samo w sobie prowadziło do hipoglikemii i zgonu pacjenta, a objawy u pokrzywdzonego rankiem 08 marca 2020 r. oraz ciąg dalszy też do tego przystawały. Tym bardziej, że przy jego dolegliwościach był na to nawet bardziej wrażliwy. Ewentualne inne jednostki chorobowe, gdzie zresztą zły stan zdrowia pokrzywdzonego ogólnie był przecież dobrze znany oskarżonym, dodatkowo tylko obciążały organizm B. G. (1) w sytuacji przedawkowania insuliny. W szczególności, w sytuacji gdy wieczorem pokrzywdzony dostał ewidentnie za wysoką dawkę insuliny, a następnego dnia nie był w stanie odzyskać przytomności, związek przyczynowo – skutkowy między tymi zdarzeniami (a także późniejszym zgonem pacjenta) w świetle opinii lekarskich był dostatecznie jednoznaczny i czytelny. Z tego powodu późniejsze supozycje oskarżonych o jakimś możliwym wpływie innych okoliczności (np. podania leku sedacyjnego) nie miały relewantnego znaczenia. Bezspornym faktem jest bowiem, że pokrzywdzonemu podano insuliny wieczorem 07 marca 2020 r. o wiele za dużo i to samo w sobie wystarczyło aby wywołać skutek śmiertelny. Co do tego co było powodem owego przedawkowania, Sąd dał wiarę oskarżonym, że nie nastąpiło to intencjonalnie, uznając finalnie, że powodem przedawkowania był błąd oskarżonego podczas ostatniego dawkowania leku. Uprzedzając dalsze uwagi, zasadnicze wątpliwości, podważające trafność prokuratorskiej oceny całej sytuacji, w ocenie Sądu wzbudzało zwłaszcza nietypowe dla umyślnego działania zachowanie oskarżonego B. Ł. rankiem 08 marca 2020 r. podczas interwencji karetek pogotowia. Przypomnieć w tym miejscu należy, że fundamentalną zasadą procesu karnego jest rozstrzyganie wątpliwości o charakterze nieusuwalnym na korzyść oskarżonego ( art. 5 §2 k.p.k. ) – co in concreto wcale nie musi prowadzić aż do uniewinnienia ale może ograniczać się do poszukania wersji jedynie łagodzącej pierwotnie grożącą odpowiedzialność karną. Analizując treść uzasadnienia aktu oskarżenia, prokurator stawiał tezę, że podejmując się dawkowania leku w sposób nieprawidłowy, oskarżony B. Ł. nie był w stanie dokładnie go dozować, w efekcie wstrzyknął go za dużo, przekroczył wszelkie dopuszczalne dawki, a nie podejmując dalej żadnych czynności, tym samym godził się na spowodowanie u pokrzywdzonego ciężkiego rozstroju zdrowia, którego następstwem była śmierć pokrzywdzonego. W mowach końcowych oskarżyciel publiczny forsował już nawet wersję dalej idącą – a mianowicie o intencjonalnym podaniu zbyt dużej ilości insuliny w celu osiągnięcia korzyści majątkowej w postaci możliwości przejęcia majątku pokrzywdzonego, sugerując nawet istnienie tu jakiegoś porozumienia przestępczego obojga oskarżonych. W ślad za tym określił też żądania co do kar ale co też jakoś symptomatyczne – nie wnosił o jakąkolwiek modyfikację w zakresie kwalifikacji zarzucanych im czynów. Odnosząc się do drugiego z przedstawionych wariantów, nie sposób było nie zauważyć, że opowiadając się za opisaną wersją zdarzenia, prokurator popadał w istocie w pewną sprzeczność, nie domagając się zmiany na surowszą kwalifikację prawną. Zakładany przez niego scenariusz należałoby wszak rozpatrywać w kategoriach zbrodni z art. 148 §2 pkt 3 k.k. Zresztą przy tezie wynikającej z aktu oskarżenia również należałoby takie zachowanie – gdyby zakładać, że miał on świadomość czym dla organizmu człowieka może się skończyć znaczne przedawkowanie insuliny - rozpatrywać w kategoriach zabójstwa, tyle, że z zamiarem ewentualnym. Żaden z opisanych wariantów nie tłumaczy jednak logicznie zachowania oskarżonego rankiem 08 marca 2020 r. W ocenie Sądu to jest ten newralgiczny moment do oceny całej sprawy. Dawało się jeszcze wytłumaczyć na gruncie wersji prokuratorskich powiadomienie pogotowia przez oskarżonego i jego ówczesne twierdzenia wobec personelu medycznego i szpitalnego, że ten nie wie co było przyczyną zapaści pokrzywdzonego. Bywa przecież, że nawet sprawca umyślnego czynu dla odsunięcia podejrzeń czy w ramach czynnego żalu wzywa potem policję i powiadania pogotowie ratunkowe, udając, że próbuje ratować pokrzywdzonego, tudzież po ochłonięciu po podjętym z zamiarem nagłym czynie nagle stara się go ratować. Z perspektywy zasad doświadczenia życiowego brzmiało jednak bardzo mało prawdopodobnie aby oskarżony był aż tak pozbawionym instynktu samozachowawczego by – przy założeniu umyślności działania - wobec lekarzy szczerze za chwilę zademonstrować ampułkę, w której obiektywnie i zauważalnie już na pierwszy rzut oka nawet dla każdego laika brakowało bardzo dużo jak na tak krótki okres dawkowania (aż 2/3 zawartości), do tego ze szczegółami prezentując nieprawidłowy sposób podawania leku (prosto z ampułki, z dopychaniem tłoczka długopisem) i nie starając się wyjaśnić ubytku w jakiś inny, neutralny i w miarę logiczny sposób aby tą drogą mataczyć od początku. Okoliczności, jakie wynikały z tych jego twierdzeń, ewidentnie obciążały wszak oskarżonego – tym bardziej w kontekście tego, że ten ledwie dwa dni wcześniej odebrał pokrzywdzonego ze szpitala. Jak zresztą pokazywała późniejsza linia obrony oskarżonego, miał on możliwość prezentowania całkiem innych wersji zdarzenia, które by go w ogóle odciążały. Tymczasem owego ranka 08 marca 2020 r. oskarżony B. Ł. spontanicznie się obciążał, szczerze przedstawiając co faktycznie zaszło, zbieżnie z finalnymi ustaleniami Sądu. Nie ukrywał owej ampułki ani sposobu podawania insuliny. Zwracało do tego uwagę, że z relacji osób uczestniczących wówczas w bezpośrednich rozmowach z nim (z personelu karetek oraz na SOR) zgodnie wynikało, że te odbierały ówczesne tłumaczenia oskarżonego jako szczere, a samo zachowanie rozmówcy jako nieumyślne. Wreszcie, oskarżony nie wycofał się z tych stwierdzeń także podczas pierwszego przesłuchania w śledztwie – gdy tym bardziej miałby czas na skonstruowanie jakiejś linii obrony adekwatnej do rzekomo umyślnego działania nakierowanego co najmniej na spowodowanie uszczerbku na zdrowiu pokrzywdzonego. Relatywnie mało prawdopodobny był z tych samych względów wariant, że oskarżony na skutek wadliwego podawania leku przypadkiem wstrzyknął go za dużo, potem nie reagując na taki fakt. Skoro jego żona była jakoś w stanie przy wstrzykiwaniu jednak w sposób w miarę kontrolowalny podawać insulinę tak, że nie spowodowało to znacząco nadmiernego wstrzyknięcia i w następstwie co najmniej rozstroju zdrowia pokrzywdzonego, uznać należało, że w istocie przy zachowaniu jakiejś uwagi i staranności było jednak technicznie możliwe podanie owej insuliny w takich ilościach aby nie ubyło jej aż tyle ile ostatecznie brakowało w ampułce rankiem 08 marca 2020 r., choć oczywiście sam sposób takiego podania zwiększał znacząco ryzyko przedawkowania. Przy takim układzie zdarzeń nie jest też możliwe aby oskarżony od razu nie zorientował się, że lek został przedawkowany i że to jest przyczyną nie wybudzenia się pokrzywdzonego – w efekcie nie przystawało do opisanego powyżej jego zachowania owym kluczowym dla sprawy rankiem 08 marca 2020 r. Poszukując źródła możliwego błędu oskarżonego (sam fakt przedawkowania przez niego insuliny w świetle uwag powyżej był dostatecznie pewny i udokumentowany), w ocenie Sądu prokurator niezasadnie nie wziął pod uwagę takiej możliwości, że pozostawiony bez bardziej kompetentnego wsparcia żony oskarżony po prostu się pomylił w dawkowaniu leku. W szczególności – że jest np. w realiach sprawy możliwe, że nieprawidłowo dozując lek, skądinąd nieprawidłowo bo bezpośrednio z ampułki i bez użycia pena, wcale nie wstrzyknął przez jakąś niezdarność za dużo ale po prostu błędnie zasugerował się podziałką widniejącą na ampułce. U podstaw zarzutu sformułowanego w akcie oskarżenia leżało przekonanie prokuratora, że podanie leku nastąpiło z ampułki „nie posiadającej podziałki” (co wprost wynika z brzmienia zarzutu). Prokurator pozostawał tu jednak w błędzie. Jak wynika ze zdjęć oraz z oględzin, ampułka G. R. (z racji tego, że z zasady nie jest przeznaczona do dawkowania leku bezpośrednio z ampułki bo za to odpowiada pen) rzeczywiście nie posiada szczegółowej cyfrowej podziałki dawkowania, pozwalającej na precyzyjne odmierzenie tak małych dawek jak te zapisane B. G. przy opuszczaniu szpitala (standardowo 4 jm z odchyleniami od 2 do 6 jm). Dla celów orientacyjnego określenia przez użytkownika ile jeszcze w ogóle zostało insuliny w ampułce ma ona jednak bardzo wyraźnie zaznaczone kreski tworzące jasno zarysowaną i bardzo wyraźną na tle całej ampułki oś dziesiętną podziałki. Nie są one zaopatrzone w oznaczenie cyfrowe ani w subpodziałkę na mniejsze jednostki. Taki układ może być w ocenie Sądu przy bardzo nieuważnym i nieostrożnym dawkowaniu leku przez osobę nie mającą dotąd doświadczenia z insuliną mylącym i doprowadzić ją do wniosku, że „cztery jednostki” do podania to po prostu cztery kreski z owej ampułki. Chociaż oskarżony w odległej przeszłości miał wykonywać zawód felczera i wykonywać wówczas nawet zastrzyki, było to krótko – jeszcze na Ukrainie. Przebywa od tego momentu od około 30 lat w Polsce. Brak jest danych, że po przybyciu do Polski miał jakieś związki z wykonywaniem czynności medycznych. Sam do tego twierdził – a Sąd nie miał powodu by to zakwestionować – że nie miał wcześniej do czynienia z insuliną. Zresztą i tak pozostawała tu nieusuwalna w gruncie rzeczy wątpliwość czy na Ukrainie – w czasach gdy oskarżony miał jeszcze bliższy kontakt z czynnościami medycznymi – miałby on okazję zetknąć się z insuliną, tym bardziej podawaną tam w tak dużym stężeniu jak G. R. . Innymi słowy – czy ówczesne ilości insuliny jednorazowo wstrzykiwane pacjentom przy ówczesnym stanie tamtejszej medycyny nie były znacząco wyższe niż obecnie. Chociaż oskarżony był obecny w mieszkaniu gdy wcześniej trzykrotnie lek podawała pokrzywdzonemu oskarżona H. K. - Ł. , z relacji obojga zgodnie wynikało, że to jednak właśnie żona zajmowała się wtedy bezpośrednio podaniem insuliny, a oskarżony w tym osobiście nie uczestniczył. Oskarżona wprawdzie twierdziła, że przekazała oskarżonemu sposób dawkowania ale zauważyć należy, że – poza możliwością, że oskarżony po prostu nie zrozumiał albo nie dość uważnie słuchał wtedy żony – samo to twierdzenie było elementem ich ogólnie nieprawdziwej linii obrony, z której zbieżnie miało wynikać, że w zakresie obojga nie było nadmiernego dozowania insuliny, a opieka (w tym jej przekazywanie między sobą i podawanie leków pacjentowi) przebiegała całkowicie prawidłowo i wręcz wzorcowo. Oskarżony w pierwszych wyjaśnieniach z 09 lipca 2021 r. nie wspominał w ogóle o takiej rozmowie. W rezultacie jako możliwe uznać należało, że oskarżony w dniu 07 marca 2020 r. wieczorem faktycznie nie wiedział dokładnie jak dawkować insulinę i podał ją tak jak mu się wtedy wydawało, że należy poprawnie podać, bez konsultacji z żoną ale też pacjentem. Zaznaczyć należy, że ten ostatni niewątpliwie widział nieprawidłowy sposób podawania leku – skoro nie ma żadnych dowodów aby podczas podawania insuliny był w którymś momencie nieprzytomnym. Mógł jednak nie zwrócić uwagi na to, że podano mu go akurat ten jeden raz o wiele za dużo. Po wyjeździe żony, od godz. 14.00 w dniu 07 marca 2020 r. oskarżony został pozostawiony sam z opieką nad B. G. . Chociaż teoretycznie powinien być cały czas z pokrzywdzonym, B. Ł. w rzeczywistości musiał jeszcze potem jechać do sklepu i apteki. W efekcie przyjechał do domu bardzo późno – a relację oskarżonego w tym zakresie weryfikują i ogólnie potwierdzają dane logowania telefonu, wsparte też godziną wystawienia paragonu w aptece (...) , po której zaszła jeszcze konieczność wystawienia zbiorczej faktury VAT. Po przyjeździe do domu musiał jeszcze zrobić pokrzywdzonemu wieczorny posiłek, w tym smażyć jakieś kotlety. W świetle zasad doświadczenia życiowego (a też i patrząc na egocentryczną osobowość pokrzywdzonego jaka wyłaniała się z akt sprawy, w tym i z relacji personelu szpitalnego) przekonująco brzmiały twierdzenia oskarżonego, że B. G. (1) był już wtedy zniecierpliwiony tym opóźnieniem, pytając się czemu oskarżonego tak długo nie było. Siłą rzeczy cała ta sytuacja musiała wpływać również na zachowanie oskarżonego i negatywnie na jego koncentrację przy podawaniu leków, mogąc skutkować zmniejszeniem uwagi. Kończąc, lek podawał wówczas przy sztucznym świetle - patrząc na porę roku i moment gdy wrócił do mieszkania. Z karty informacyjnej ze szpitala, jaką oskarżeni otrzymali przy wypisie w dniu 06 marca 2020 r. wynika tylko tyle, że insuliny należy podać „4 j” – bez bliższego sprecyzowania co to za jednostki. Ampułka G. R. ma podziałkę w postaci 10 kresek, bez bliższego oznaczenia numerowego. Odróżnia to ją np. od tej umieszczonej w oglądanym w toku śledztwa penie ClickSTAR gdzie umieszczone na ampułce przy podziałce oznaczenia cyfrowe (50,100,150,200,250) wyraźnie ostrzegają ile przypada leku na każdą kreskę na ampułce (k. 555 III). Na samej ampułce były wprawdzie na boku napisy: „3 ml” i że „100 jm/ml”, które przy dokładniejszej analizie pozwalają rozeznać się w tym jak duże stężenie insuliny zawiera ampułka. Niemniej jednak wymaga to pewnej uwagi i staranności, której oczywiście można było w realiach sprawy bezspornie wymagać ale też nie sposób wykluczyć, że jej in concreto akurat zabrakło – też patrząc na dość chaotyczną osobowość oskarżonego B. Ł. , jaka wyłaniała się z jego zachowań podczas rozprawy głównej przy bezpośrednim kontakcie z podsądnym. Pewien refleks takiej wersji zdarzenia odnaleźć można w tym fragmencie depozycji oskarżonego, w którym opisywał rzekomą relację K. O. wobec personelu karetki pogotowia, twierdząc, że ten miał w pewnym momencie mówić o „czterech kreskach”, a oskarżony prostować, że chodzi jednak o „cztery jednostki” (k. 1157 VI). Podobnej rozmowy nie potwierdzali członkowie personelu medycznego, a i K. O. , skoro nie dawkował leku (a negował to stanowczo zarówno on sam jak i oskarżony), nie miał logicznego powodu odzywać się w podobny sposób. Sam jednak fakt wplecenia tego wątku do depozycji oskarżonego był symptomatyczny – bo pośrednio sugerował, że oskarżony po czasie mógł się jednak zorientować co tak naprawdę legło u podstaw zawyżonego dawkowania insuliny. Dla opisanej wersji, że oskarżony rzeczywiście pomylił się w dawkowaniu, da się zarazem w pełni logicznie wytłumaczyć jego nietypowe dla umyślnego działania zachowanie w dniu 08 marca 2020 r. Demonstrując szczerze wobec personelu medycznego brakującą dużą ilość podanej insuliny oraz wadliwy sposób jej wstrzykiwania, mógł rzeczywiście wówczas wykazywać zdziwienie, że lekarze mają tu jakieś zastrzeżenia skoro zakładaną (w jego przekonaniu) dawkę udało się mu jednak zachować nawet jeśli sposób podania leku nie był – delikatnie to ujmując – konwencjonalnym. Przy owych 4 kreskach z ampułki byłoby to łącznie 120 jm podanej jednorazowo pacjentowi. Przyznać należy, że w ampułce brakuje jeszcze więcej (bo łącznie ok. 200 jm). Dodając jednak do tego ewentualne jakieś możliwe nieznaczne przekroczenie owych 4 kresek, trzykrotne też nie do końca gwarantujące precyzję podawanie insuliny przez oskarżoną, gdzie mogła podawać jednak więcej niż po 4 ml ale też nie na tyle dużo by spowodowało to jakiś uszczerbek na zdrowiu pokrzywdzonego, usuwanie powietrza z igły, próby jak wygląda dozowanie insuliny podawanie w ten sposób (wspominał o tym sam oskarżony ale też wtedy zarazem bardzo stanowczo negował aby wypływ był wtedy jakoś nadmierny), ostatecznie mogło rzeczywiście być tak, że ubyło w ten sposób łącznie aż ok. 200 jm od momentu gdy otwarto tę ampułkę 06 marca 2020 r. w godzinach wieczornych do chwili gdy ją okazano personelowi karetek pogotowania rankiem 08 marca 2020 r. Podkreślić z drugiej strony raz jeszcze należy, że praktycznie w 24 godziny od zakupu opakowania G. R. do ostatniego dawkowania przez B. Ł. wieczorem 07 marca 2020 r. z owej ampułki ubyło tego leku aż 200 jm – a więc ilość wielokrotnie przekraczająca to co było zalecane dla pacjenta. Gdy zapisane dawki miał do tego minimalne – właśnie z uwagi na sporą wrażliwość w jego ogólnym stanie zdrowia. W sposób oczywisty wyklucza ten fakt finalne wersje samych oskarżonych, próbujących nakierować postępowanie na poszukiwanie innych możliwych przyczyn zgonu - gdy ta prawdziwa wylania się z powyższego ustalenia. Bezspornym jest przy tym, że skoro dopiero po podaniu leku po raz czwarty (w tym pierwszy przez B. Ł. ) doszło do zapaści u pacjenta, a łącznie ubyło aż 200 jm insuliny na przestrzeni zaledwie 24 godzin między wieczorem 06 marca 2020 r. a wieczorem 2020 r., to właśnie owo czwarte podanie leku przyniosło za sobą znaczące przedawkowanie insuliny prowadzące do hipoglikemii. Tym bardziej, że przy jego stanie zdrowia był on szczególnie wrażliwym w tym zakresie. Krótkotrwałość działania insuliny jest przy tym na tyle wysoka, że przy zachowaniu odstępów czasowych nie ma obawy wystąpienia „nałożenia się” dawek na siebie. Jednocześnie samo zachowanie oskarżonego na miejscu rankiem 08 marca 2020 r. jasno sugerowało nieumyślność jego działania. Te dwa newralgiczne momenty tej sprawy splata właśnie wersja, że B. Ł. - gdy musiał zająć się samodzielnie pokrzywdzonym – w ferworze całej tej sytuacji (wieczór, pośpiech po powrocie do domu, konieczność zrobienia pokrzywdzonemu czegoś do jedzenia) po prostu nieumyślnie podał za dużo leku, a przyczyniło się do tego podawanie leku przez oboje oskarżonych od początku wprost z nieprzeznaczonej do takiego bezpośredniego podawania bez wykorzystania pena ampułki ale z konsekwencjami innymi niż założył prokurator (nie niekontrolowany wypływ leku lecz zasugerowanie się istniejącą dla całkiem innego celu podziałką na ampułce). Sprzyjały temu i pewne uchybienia informacyjne samego szpitala, potwierdzane przez Rzecznika Praw Pacjenta – nawet jeśli za część z nich winić należy co najmniej w równym stopniu samych oskarżonych, którym się tak spieszyło, że nawet nie poczekali od razu na otrzymanie karty wypisowej, a sami wobec personelu twierdzili, że z opieką sobie poradzą. Dodać tu trzeba, że oskarżony B. Ł. w swoich wyjaśnieniach z oczywistych powodów nie wspominał wprost o takiej genezie błędu. Jego linia obrony szła bowiem jeszcze dalej i ostatecznie za

[... tekst skrócony ...]