IV CSK 26/09

Sygn. akt IV CSK 26/09 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 13 maja 2009 r. Sąd Najwyższy w składzie : SSN Teresa Bielska-Sobkowicz (przewodniczący, sprawozdawca) SSN Grzegorz Misiurek SSN Henryk Pietrzkowski w sprawie z powództwa S.J. przeciwko Centrum Klinicznemu - Szpitalowi o ustalenie i zapłatę, po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej w dniu 13 maja 2009 r., skargi kasacyjnej powoda od wyroku Sądu Apelacyjnego z dnia 23 lipca 2008 r., sygn. akt [...], uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania, pozostawiając temu Sądowi rozstrzygnięcie o kosztach postępowania kasacyjnego. Uzasadnienie 2 Wyrokiem z dnia 30 października 2006 r. Sąd Okręgowy w G. oddalił powództwo S.J. o zapłatę i ustalenie przeciwko Centrum Klinicznemu - Szpitalowi. Podstawę rozstrzygnięcia stanowiły następujące ustalenia i rozważania. Powód przebywał w pozwanym szpitalu w dniach od 3 stycznia do 27 lutego 2002 r. z ostatecznym rozpoznaniem klinicznym: zapalenie ucha środkowego i perlak prawostronny. W dniu 14 stycznia 2002 r. przeprowadzono u niego operację usunięcia zmian patologicznych w obrębie ucha środkowego. W pierwszej dobie po operacji stwierdzono u powoda prawostronny kręcz szyi, polegający na przymusowym odchyleniu głowy na lewy bark oraz ograniczeniu ruchomości szyi. Ujawniono też wzmożone napięcie mięśnia mostkowo – obojczykowo – sutkowego oraz mięśni karku po lewej stronie. Przeprowadzone badania nie ujawniły przyczyn dolegliwości, a podjęte leczenie nie przyniosło rezultatu. Wykonany szesnastego dnia po zabiegu rezonans magnetyczny nie ujawnił podwichnięcia w stawie szczytowo – obrotowym. Na podstawie wyników rezonansu magnetycznego z dnia 18 grudnia 2002 r. rozpoznano u powoda zespół Grisela, stanowiący rzadką jednostkę chorobową w postaci bolesnego, nieurazowego kręczu szyi z podwichnięciem w stawie szczytowo – obrotowym. Poprawę stanu zdrowia powoda (częściowe cofniecie kręczu oraz poprawę ruchomości kręgosłupa szyjnego) przyniosła operacja przeprowadzona w Niemczech w sierpniu 2003 r. Sąd Okręgowy, na podstawie opinii biegłych, ustalił, że w działalności lekarzy pozwanego nie doszło do żadnych uchybień i błędów w sztuce lekarskiej w zakresie działalności diagnostycznej, opieki medycznej, doborze badań i w przeprowadzonej operacji. Przyjął, że u powoda pomimo prawidłowo przeprowadzonego zabiegu operacyjnego doszło do rozwinięcia się rzadkiej jednostki chorobowej, co jednak nie pozostawało w związku przyczynowym z ewentualnymi wadami procesu leczniczego lub operacyjnego. Sąd Apelacyjny podzielił ustalenia i argumentację prawną Sądu Okręgowego. Nie podzielił zapatrywania powoda, jakoby zaniechanie wezwania na rozprawę biegłych, którzy sporządzili opinię oraz zaniechanie dopuszczenia dowodu z opinii innych biegłych było uchybieniem procesowym mającym wpływ na ustalenie 3 istotnych okoliczności faktycznych decydujących o rozstrzygnięciu o żądaniach pozwu. Sąd drugiej instancji podniósł, że dowód z ustnego wysłuchania biegłych nie jest bezwzględnie konieczny, jeżeli opinia pisemna jest jasna i jednoznacznie odpowiada na postawione biegłym pytania, a potrzeba ustnego wysłuchania biegłych zachodzi wtedy, gdy istnieje potrzeba wyjaśnienia powstających wątpliwości związanych z jej ustaleniami i wnioskami. Ponadto wskazał, że potrzeba powołania kolejnego zespołu biegłych zachodzi tylko wtedy, gdy istnieją niewyjaśnione wątpliwości lub możliwość innej interpretacji okoliczności poddanych ocenie. Po uzupełnieniu postępowania dowodowego o dodatkową opinię biegłych Zakładu Medycyny Sądowej AM w Krakowie Sąd Apelacyjny oddalił wniosek powoda o uzupełnienie opinii stwierdzając, że wątpliwości i zastrzeżenia do niej zgłoszone mają charakter pozorny i nie wskazują niekonsekwencji wymagających wyjaśnienia, a sama opinia zawiera jednoznaczne odpowiedzi na postawione biegłym pytania. Podzielając ustalenia i wnioski tej opinii Sąd przyjął, że stwierdzony u powoda kręcz szyi, mimo że pozostający w faktycznym związku z przeprowadzonym u pozwanego zabiegiem operacyjnym, jest zdarzeniem wyjątkowym, niezawinionym przez osoby przeprowadzające zabieg. Uznał, że sam zabieg, jak również podjęte po nim leczenie zachowawcze i rehabilitacyjne były prawidłowymi działaniami medycznymi i w konsekwencji apelację powoda oddalił wyrokiem z dnia 23 lipca 2008 r. We wniesionej od powyższego wyroku skardze kasacyjnej, opartej na drugiej podstawie kasacyjnej (art. 3983 § 1 pkt 2 k.p.c.), powód zarzucił naruszenie art. 235 k.p.c. w związku z art. 217 § 2 k.p.c. i 286 k.p.c. poprzez uznanie, iż prawidłowe było oddalenie przez Sąd pierwszej instancji wniosku dowodowego powoda o wezwanie biegłych na rozprawę celem złożenia dodatkowych ustnych wyjaśnień co do opinii oraz naruszenie przepisu art. 217 § 2 k.p.c. w związku z art. 286 k.p.c. poprzez oddalenie wniosku powoda o dopuszczenie dowodu z uzupełniającej opinii biegłych Zakładu Medycyny Sądowej Akademii Medycznej w Krakowie celem wyjaśnienie zgłoszonych zarzutów co do opinii. W konkluzji powód wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w części oddalającej apelację oraz przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania. 4 Sąd Najwyższy zważył, co następuje. Jako uzasadnienie wniosku o przyjęcie skargi kasacyjnej do rozpoznania skarżący wskazywał potrzebę wykładni art. 286 k.p.c. w kontekście zasady bezpośredniości wyrażonej w art. 235 k.p.c. oraz konieczność sprecyzowania w drodze wykładni zawartego w art. 286 k.p.c. sformułowania „w razie potrzeby” przez wyjaśnienie, w jakich wypadkach zachodzi potrzeba dopuszczenia dowodu z uzupełniającej opinii biegłych, zwłaszcza zaś, czy taką potrzebę zawsze uzasadniają zgłoszone przez stronę zastrzeżenia co do treści opinii. Wbrew jednak próbom uzasadnienia w ten sposób potrzeby przyjęcia skargi kasacyjnej do rozpoznania, wskazywane przez skarżącego zagadnienie prawne w istocie nim nie jest. Nie ma możliwości jednoznacznego wyjaśnienia, czy w każdej sprawie istnieje obowiązek przeprowadzenia przez sąd konkretnego dowodu, w tym dowodu z opinii biegłego sądowego lub zespołu biegłych, bądź też, czy należy przeprowadzić dowód z ustnej opinii biegłych, czy wystarczy poprzestać na opinii pisemnej. Jak bowiem wskazał Sąd Najwyższy w postanowieniu z dnia 23 września 2005 r., I UK 103/05, rozbieżność w praktyce sądowej nie wynika z trudności interpretacyjnych przepisów regulujących postępowanie dowodowe, lecz z odmienności stanów faktycznych. Przeprowadzenie dowodu lub jego pominięcie dyktowane jest potrzebą procesową, o której decydują okoliczności faktyczne. Przyjęcie skargi kasacyjnej do rozpoznania podyktowane zostało zatem jej oczywistą zasadnością w ustalonym – nie dość precyzyjnie – stanie faktycznym, a więc przesłanką określoną w art. 3989 § 1 pkt 4 k.p.c. Nie ulega wątpliwości, że do rozstrzygnięcia niniejszej sprawy, wymagającego wiadomości specjalnych z zakresu medycyny, niezbędne było przeprowadzenie dowodu z opinii zespołu biegłych lekarzy sądowych. Zarówno Sąd Okręgowy jak i Sąd Apelacyjny dopuściły dowód z opinii Zakładu Medycyny Sądowej. Sąd pierwszej instancji przeprowadził dowód z opinii zespołu biegłych z Zakładu Medycyny Sądowej w Bydgoszczy przy Uniwersytecie Medycznym w Toruniu oraz dopuścił, na podstawie art. 286 k.p.c., dowód z opinii uzupełniającej i uznał tę opinię za wyczerpującą i wystarczającą do rozstrzygnięcia sprawy, oddalając w konsekwencji wniosek o dopuszczenie dowodu z opinii innego zespołu biegłych. Ocenę tę podzielił Sąd Apelacyjny, pomimo tego jednak z urzędu 5 dopuścił dowód z opinii kolejnego zespołu biegłych z Zakładu Medycyny Sądowej w Krakowie, natomiast oddalił wniosek powoda o sporządzenie przez ten zespół opinii uzupełniającej. Wnioski obu zespołów biegłych były zbieżne. Trafnie uznał Sąd Apelacyjny, że dopuszczania dowodu z kolejnej opinii biegłych sądowych nie może usprawiedliwiać jedynie oczekiwanie strony na to, że opinia będzie dla niej korzystna. Wielokrotnie w tej kwestii wypowiadał się Sąd Najwyższy (por. m.in. wyrok z dnia 15 lutego 1974 r., II CR 817/73, z dnia 18 lutego 1974 r., II CR 5/74, Biul. SN 1974, nr 4, poz. 64, z dnia 15 listopada 2001 r., II UKN 604/00). Potrzeba powołania innego biegłego powinna wynikać z okoliczności sprawy, a nie z samego nie zadowolenia strony z treści dotychczasowej opinii (por. wyrok SN z dnia 4 sierpnia 1999 r., I PKN 20/99, OSNAPiUS 2000, nr 22, poz. 807). Również okoliczności sprawy i treść opinii powinny decydować o potrzebie jej ustnego bądź pisemnego uzupełnienia. Treść opinii jednak musi być niewątpliwie zrozumiała także dla osób nie posiadających specjalistycznej wiedzy, a uzasadnione wątpliwości powinny być przez biegłych wyjaśnione. Jak wskazano, wnioski wynikające z opinii obu zespołów biegłych były zbieżne, co nie oznacza jednak, że wyjaśniały one wszelkie wątpliwości odnośnie do przyczyny dolegliwości powoda. Opinie te nie są całkowicie zgodne, gdy chodzi o okoliczności powstania u powoda kręczu szyi i rozwinięcia się zespołu Grisela. Z opinii uzupełniającej, dopuszczonej przez Sąd Okręgowy, wynika na przykład, że przyczyna bądź przyczyny kręczu szyi zaistniały prawdopodobnie w okresie operacyjnym, a okoliczność nie stwierdzenia podwichnięcia w stawie szczytowo- obrotowym w badaniu rezonansem magnetycznym w szesnastym dniu po zabiegu wskazuje, że do podwichnięcia doszło później w wyniku kręczu. Opinia zespołu biegłych wydana przed Sądem Apelacyjnym wykazuje zaś, że do podwichnięcia w stawie szczytowo-obrotowym mogło dojść w trakcie operacji ucha środkowego, przy manipulacji głową pacjenta w celu uzyskania odpowiedniego dostępu do pola operacyjnego. Z tej opinii wynika zatem istnienie związku przyczynowego między przeprowadzonym zabiegiem operacyjnym a skutkiem w postaci podwichnięcia powodującego kręcz szyi, jednak takie powikłanie – zdaniem biegłych - nie było następstwem nieprawidłowego postępowania medycznego, lecz stanowiło niepowodzenie, którego pozwany nie mógł przewidzieć, bowiem taki przypadek nie 6 był dotychczas opisywany w literaturze fachowej. Wbrew ocenie dokonanej przez Sąd Apelacyjny, stwierdzenia i wnioski opinii budzą wątpliwości, które należało wyjaśnić w drodze uzupełniającej ustnej bądź pisemnej opinii. Wobec rozbieżności w opiniach nie jest jasne, co stanowi skutek, a co przyczynę schorzenia powoda, nie wyjaśniono bowiem jednoznacznie przyczyn wystąpienia kręczu. Dla Sądu, oceniającego opinię biegłych, musi być przy tym jasne, czy w sytuacji, gdy zachodzi potrzeba manipulowania głową pacjenta w celu uzyskanie dogodnego dostępu do pola operacyjnego, istnieje możliwość zabezpieczenia wiotkich mięśni operowanego dziecka przed uszkodzeniem poprzez np. łagodniejsze ruchy głową tego dziecka, inne ułożenie na stole operacyjnym bądź takie regulowanie ustawienia stołu operacyjnego, które ogranicza potrzebę naciągania mięśni pacjenta. Na takie pytania opinia biegłych sądowych nie odpowiada. Z opinii zespołu biegłych powołanych przez Sąd Apelacyjny wynika, że powikłanie, jakie wystąpiło u powoda było pierwszym takim powikłaniem stwierdzonym w Polsce, a dotychczas taki przypadek nie był opisywany. Należało jednak wyjaśnić także, czy przypadek taki nie był opisywany w literaturze polskiej, czy także w literaturze obcej, a jeżeli w światowej literaturze fachowej taki przypadek był opisany, czy wykonujący w Polsce tego rodzaju operację lekarze powinni o tym wiedzieć i odpowiednio ostrożnie postępować w trakcie operacji. Wątpliwości budzą także te fragmenty opinii obu zespołów biegłych, które dotyczą postępowania pooperacyjnego. Opinie te wskazują, że istnienie kręczu stwierdzono wkrótce po operacji powoda, jednak przyczyna takiego stanu nie była znana. Wykonane w szesnastym dniu po zabiegu badanie rezonansem magnetycznym nie wykazało podwichnięcia w stawie szczytowo-obrotowym. Powstaje niewyjaśniona wątpliwość, czy w sytuacji, w której kręcz ten się utrzymywał, należało takie badanie powtórzyć, czy badanie wykonane po upływie pewnego czasu (po ilu dniach?) mogło wykazać istnienie tego podwichnięcia i czy w związku z tym można było wcześniej zastosować bardziej skuteczne metody leczenia. Jak ustalono, ponowne badanie rezonansem magnetycznym wykonano w grudniu 2002 r., a więc blisko rok po operacji. Biegli nie wyjaśnili w opinii czy wcześniejsze powtórzenie badania mogło ujawnić przyczynę stanu powoda, a tym samym wcześniejsze wdrożenie odpowiedniego postępowania medycznego. Trzeba zwrócić uwagę, że z opisu 7 wykonanej ostatecznie w klinice niemieckiej operacji, w wyniku której uzyskano znaczną poprawę stanu powoda, wynika, że wcześniejsze leczenie operacyjne mogło zapobiec zniszczeniu powierzchni stawowych kręgów C 1 i C 2. Istnieje zatem wątpliwość, czy uzasadnione było prowadzenie wielomiesięcznego, bezskutecznego leczenia zachowawczego, czy też prawidłowy przebieg leczenia powinien doprowadzić do poszukiwania odpowiedniej placówki medycznej i skierowania powoda na stosowną operację wcześniej. Także zatem wówczas, gdy rozstrzygnięcie sprawy wymaga wiadomości specjalnych, opinia biegłego sądowego powinna wyjaśniać wątpliwości, które mogą powstać u osób nie dysponujących specjalistyczną wiedzą. W niniejszej sprawie takie wątpliwości podnosił skarżący, domagając się dopuszczenia dowodu z opinii uzupełniającej. Wniosek ten został oddalony, z uzasadnienia zaś zaskarżonego wyroku, które w przeważającej mierze oparte jest na treści opinii, nie wynika ich wyjaśnienie. Wzgląd na szybkość postępowania i trudności w uzupełnieniu opinii zespołu specjalistów nie może być jedyną przyczyną oddalenia takiego wniosku. Należy zwrócić uwagę na znaczny rozmiar dolegliwości powoda i cierpień związanych z wielomiesięcznym bezskutecznym leczeniem. Nie można wykluczyć sytuacji, w której pomimo prawidłowej diagnozy, prawidłowego wykonania zabiegu operacyjnego i prawidłowego leczenia pooperacyjnego, wystąpią nieoczekiwane powikłania, niebędące wynikiem błędu w sztuce lekarskiej. Postępowanie sądowe powinno jednak prowadzić do wyjaśnienia wszelkich okoliczności, w tym również wątpliwości wynikających z opinii biegłych sądowych. Istnienie zatem potrzeby procesowej w konkretnej sprawie decyduje o konieczności zażądania dodatkowej opinii od tych samych lub innych biegłych (art. 286 k.p.c.). W rozpoznawanej sprawie taka potrzeba zaistniała. Wobec powyższego Sąd Najwyższy orzekł jak w sentencji na podstawie art. 39815 k.p.c. Wyrok został zaskarżony jedynie w części oddalającej apelację, co oznacza, że poza zakresem zaskarżenia pozostało orzeczenie o kosztach procesu, w tym kosztach zastępstwa procesowego udzielonego z urzędu. Orzeczenie o kosztach procesu stanowi jednak integralną część wyroku i dzieli jego 8 los. Także zatem w tym zakresie wyrok podlega uchyleniu, skoro orzeczenie o kosztach procesu uzależnione jest od rozstrzygnięcia sprawy, a ta została przekazana do ponownego rozpoznania.