III U 498/24

Sygn. akt III U 498/24 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 24 września 2025 roku Sąd Okręgowy w Suwałkach III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w składzie: Przewodniczący: sędzia Piotr Witkowski Protokolant: st. sek. sądowy Małgorzata Przyborowska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 24 września 2025 roku w S. sprawy J. P. przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. o świadczenie uzupełniające w związku z odwołaniem J. P. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. z dnia 11 września 2024 roku, znak (...) I. oddala odwołanie. II. przekazuje Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. pismo J. P. z dnia 3 września 2025 roku wraz z dołączoną dokumentacją medyczną jako nowy wniosek o przyznanie świadczenia uzupełniającego. UZASADNIENIE Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. decyzją z dnia 11.09.2024r. przyznał J. P. świadczenie uzupełniające w kwocie 455,90 zł miesięcznie od 1.05.2024r., tj. od miesiąca złożenia wniosku. Wskazał, że świadczenie przysługuje do (...) ., ponieważ do tej daty została orzeczona niezdolność do samodzielnej egzystencji. W odwołaniu od tej decyzji J. P. domagała się jej zmiany poprzez ustalenie, że jest stale niezdolna do samodzielnej egzystencji. Nie zgodziła się z komisją lekarską ZUS, że jest tylko niezdolna do samodzielnej egzystencji do 31.08.2025r. Cierpi bowiem od wielu lat na wiele schorzeń. Podkreśliła, że ma zwyrodnienie wielostawowe i przebyte złamanie kompensacyjne TH12 oraz bardzo dużo chorób współistniejących, bóle stawów i problemy okulistyczne, a ponadto niedowład nerwu twarzowego. Miała operowaną tarczycę, częściową resekcję żołądka i cichy zawał – przewlekłą chorobę niedokrwienną serca. Nie wychodzi prawie z domu. Nie jest w stanie zrobić zakupów. Robią je sąsiedzi i asystentka. Nie da rady samodzielnie się wykąpać. Nie sprząta i nie gotuje. Nie jest w stanie przygotować sobie posiłku. Nie jest w stanie samodzielnie się ubrać. Ma problemy z utrzymaniem równowagi i inne przypadłości związane z chorobami. Wszystko to potwierdza dokumentacja lekarska i mogą potwierdzić osoby nią opiekujące się. W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie, podtrzymując argumentację z zaskarżonej decyzji. Wskazał, że Komisja Lekarska ZUS orzeczeniem z dnia 28.08.2024r. ustaliła, że wnioskodawczyni jest niezdolna do samodzielnej egzystencji do (...) . Niezdolność do samodzielnej egzystencji istniała w dniu 1.05.2024r. Sąd Okręgowy w S. ustalił i zważył, co następuje: Odwołania za uzasadnionego uznać nie można było . Odwołującej się nie można było mianowicie uznać za niezdolną do samodzielnej egzystencji (...) Tak bowiem wynika z opinii biegłych lekarzy sądowych. Na potrzeby organu rentowego oceny niezdolności do samodzielnej egzystencji dokonuje w formie orzeczenia lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, a gdy osoba zainteresowana wniesie od tego orzeczenia sprzeciw – komisja lekarska ZUS. Na potrzeby natomiast postępowania sądowego, stosownej oceny niezdolności do samodzielnej egzystencji dokonują, na podstawie art. 278 kpc , biegli lekarze sądowi, którzy posiadają odpowiedni stopień specjalizacji i praktyki lekarskiej w zawodzie. Dysponują więc wiedzą, która pozwala na obiektywną ocenę stanu zdrowia osób ubiegających się o świadczenie i czy ten stan zdrowia powoduje, że są niezdolni do samodzielnej egzystencji. Jak natomiast wypowiedział się Sąd Najwyższy, choćby w wyroku z dnia 14.03.2007r. III U 130/06 (LEX 368973), ustaleń w sprawie o świadczenie rentowe, co oczywiście odnosi się i do świadczeń uzupełniających , w zakresie medycznym nie można oprzeć wbrew opinii biegłych lekarzy sądowych. Jak czytamy w tym wyroku dopiero ustalenia biegłych lekarzy sądowych dostarczają sądowi wiedzy specjalistycznej koniecznej do dokonania oceny stanu zdrowia osoby ubiegającej się o świadczenia, w tym rodzaju występujących schorzeń, stopnia ich zaawansowania i nasilenia związanych z nimi dolegliwości. W uzasadnieniu wyroku z dnia 12.01.2010r. sygn. I UK 204/09 (LEX 577813) Sąd Najwyższy wskazał wyraźnie, iż w sprawie, której przedmiotem jest prawo do renty z ubezpieczenia społecznego( a więc i do świadczenia uzupełniającego) warunkująca powstanie tego prawa ocena niezdolności do samodzielnej egzystencji w zakresie wymagającym wiadomości specjalnych musi znaleźć oparcie w dowodzie z opinii biegłych posiadających odpowiednią wiedzę medyczną adekwatną do rodzaju schorzeń ubezpieczonego. Podobnie wskazał Sąd Apelacyjny w Gdańsku w uzasadnieniu wyroku z dnia 19.09.2012r. sygn. III AUa 462/12 (LEX 1220777), że ze względu na specjalistyczny charakter wiedzy wymaganej przy ocenie rodzaju schorzeń i stopnia ich zaawansowania decydujących o zdolności danej osoby do pracy sąd zobligowany jest oprzeć się na opinii biegłych i nie może dokonywać ustaleń we wskazanym powyżej zakresie wbrew wnioskom wynikającym z prawidłowo sporządzonych i uzasadnionych opinii biegłych sądowych. Tak samo wypowiadają się inne sądy powszechne, w tym Sąd Apelacyjny w Białymstoku, i tak samo uważa Sąd Okręgowy w S. w składzie orzekającym. Wiedza medyczna jest bowiem specyficzną wiedzą, która wymaga wieloletniego szkolenia, praktyki i doświadczenia w zawodzie. Dlatego więc odczucia osób starających się o świadczenie uzupełniające co do okoliczności niezdolności do samodzielnej egzystencji, nie mogą decydować o rozstrzygnięciu w sprawie. Sąd bowiem zawsze musi kierować się ustaleniami biegłych lekarzy sądowych, którzy posiadają w tym względzie właśnie specjalistyczną wiedzę, gdyż odczucia osób starających się o świadczenie będą zawsze subiektywne. Opinię w sprawie, zważywszy na schorzenia odwołującej się, sporządzili biegli lekarze sądowi dr n. med. R. Z. – z zakresu neurologii, dr n.med. Z. H. – z zakresu chorób wewnętrznych i gastroenterologii i M. C. – z zakresu ortopedii i traumatologii oraz dr n.med. K. S. z zakresu okulistyki. Biegli lekarze sądowi dr n. med. R. Z. – z zakresu neurologii, dr n.med. Z. H. – z zakresu chorób wewnętrznych i gastroenterologii i M. C. – z zakresu ortopedii i traumatologii rozpoznali u odwołującej się chorobę zwyrodnieniową stawów obwodowych, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego z wielopoziomową dyskopatią w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, zagojone złamanie kompensacyjne trzonu kręgu TH12, przewlekły uporczywy zespół bólowy uogólniony, lokalizowany w zakresie kręgosłupa i stawów obwodowych, osteopenię, stan po resekcji żołądka m. Rydygiera w przebiegu wrzodu żołądka – obecnie gastropatię rumieniową, refluks dwunastniczo-żołądkowy, nadciśnienie tętnicze, miażdżycę uogólnioną, hyperlipidemię, niedosłuch obustronny, niedoczynność tarczycy, przebyte porażenie nerwu twarzowego lewego typu obwodowego w dzieciństwie, z utrwalonym niedomykaniem szpary powiekowej lewej, z odwinięciem powieki dolnej i keratopatią oka lewego i stan po zabiegu operacyjnym korygującym niedomykanie szpary powiekowej lewej w dniu 12.02.2025r. Zaopiniowali, że stwierdzone schorzenia i stopień ich zaawansowania klinicznego, w zgodnej ich opinii, powodują okresową niezdolność do samodzielnej egzystencji, począwszy od dnia 1.05.2024r. do 31.08.2025r. Podkreślili, że dostępne dane nie dają podstaw, aby przyznać powódce niezdolność do samodzielnej egzystencji na stałe. Biegła natomiast dr n.med. K. S. , rozpoznając u odwołującej się stan po porażeniu nerwu twarzowego lewego, odwinięcie powieki dolnej i niedomykalność powiek oka lewego, pseudosoczewkowość OPL, błonę nasiatkówkową w OP, stan po plastyce powiek oka lewego, zwyrodnienie rogówki oka lewego, niezborność mieszana OPL i upośledzenie widzenia obu oczu wskazała, że aktualny stan narządu wzroku wnioskodawczyni nie sprowadza niezdolności do samodzielnej egzystencji. Sąd zaś podzielił opinie biegłych sądowych, gdyż są jasne i logiczne. Zostały przy tym sporządzone przez lekarzy odpowiedniej specjalności. Sąd nie miał zresztą powodów, aby opinii tych nie podzielić, ponieważ nie zawierają żadnych sprzeczności i opierają się na rzetelnie przeprowadzonej analizie dokumentacji medycznej odwołującej się, którą, zanim sąd skierował sprawę do biegłych, obszernie zgromadził w sprawie, zwracając się o nią do wielu instytucji medycznych leczących odwołującą się. Sąd nie był zobligowany do powoływania nowych biegłych, choć ich opinie były kwestionowane. Jakość zarzutów nie była na tyle przekonywująca, by Sąd widział podstawy do dopuszczenia np. dowodu z opinii uzupełniającej, czy nowych opinii. Subiektywne zaś odczucia odwołującej się, że jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, nie mogą mieć znaczenia w sprawie. Sąd bowiem musi kierować się ustaleniami biegłych lekarzy sądowych, którzy posiadają w tym względzie specjalistyczną wiedzę. Nie może orzekać na przekonaniu osoby odwołującej się o niezdolności do samodzielnej egzystencji. Badania lekarskie i ich ocena przez lekarzy (przede wszystkim biegłych sądowych), są bowiem miarodajne dla właściwej diagnozy i stanowiska czy dana osoba z racji stopnia schorzeń jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. Zeznania zainteresowanych i osób nimi opiekujących się nie mają tu znaczenia. Będą wszakże zawsze subiektywne. Odnośnie niezdolności do samodzielnej egzystencji trzeba wskazać na niebudzące wątpliwości w tym względzie stanowisko Sądu Apelacyjnego w Białymstoku wyrażone wyrokiem z dnia 2.10.2013r., III AUa 390/13 zgodnie z którym „w sprawie o dodatek pielęgnacyjny nie jest decydująca sama ilość schorzeń, lecz skutek, jaki one wywołują w świetle oceny niezdolności do samodzielnej egzystencji. Sam termin „niezdolność do samodzielnej egzystencji” zdefiniowany został w art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 17.12.1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz.U. z 2009r. nr 153, poz. 1227 ze zm.), jako spowodowanie naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Termin ten ma szeroki zakres przedmiotowy. Obejmuje bowiem opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp. oraz pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza. Wszystkie zaś powyższe elementy łącznie wyczerpują treść terminu „niezdolność do samodzielnej egzystencji”. O takim zaś stanie rzeczy odnośnie odwołującej się mówić nie można. Z medycznej dokumentacji lekarskiej odwołującej się taki stan rzeczy nie wynika. Nie ma mianowicie w tej dokumentacji takich adnotacji aby stwierdzić, że jednocześnie i łącznie należałoby zapewnić odwołującej się możliwość poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp. oraz pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego. Tym bardziej więc nie było potrzeby powoływania do wydawania opinii nowych biegłych. Wbrew też stanowisku odwołującej się, powołującej się na orzeczony znaczny stopień niepełnosprawności, wskazać należy, że orzeczenie stwierdzające znaczny stopień niepełnosprawności nie jest równoznaczne z orzeczeniem lekarza orzecznika organu rentowego o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji. Dzieje się tak dlatego, że stosownie do art. 4 ust. 1 ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych stała lub długotrwała opieka i pomoc innych osób w związku z niezdolnością do samodzielnej egzystencji jest wymagana w celu pełnienia przez daną osobę ról społecznych, natomiast stosownie do art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych stała lub długotrwała opieka i pomoc innych osób jest konieczna w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Tym samym w świetle obowiązującego stanu prawnego brak jest podstaw do utożsamiania pojęć prawnych „całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji” oraz „niepełnosprawności w stopniu znacznym”, skoro każde z tych pojęć posiada odmienną definicję legalną. W konsekwencji zaliczenie do osób niepełnosprawnych w stopniu znacznym nie ma żadnego przełożenia na stwierdzenie, iż ubezpieczony jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji na gruncie ustawy z dnia 31.07.2019r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji ( tak chociażby Sąd Apelacyjny w Poznaniu w wyroku z dnia 30.06.2022r. III AUa 335/21). Mając zatem powyższe na uwadze Sąd Okręgowy w S. , na mocy art. 477 14 § 1 kpc , oddalił odwołanie. Przy piśmie procesowym z dnia 21.08.2025r. odwołująca się złożyła nową dokumentację medyczną wygenerowaną już w tym roku, zwłaszcza w maju i czerwcu tego roku, wskazując, że jej stan zdrowia uległ pogorszeniu. Należało ją, z uwagi na upływ czasu, jaki upłynął od wydania decyzji w sprawie, potraktować jako nowy wniosek o świadczenie uzupełniające. Zgodnie z art. 477 10 §2 k.p.c. jeżeli ubezpieczony zgłosił nowe żądanie, dotychczas nierozpoznane przez organ rentowy, sąd przyjmuje to żądanie do protokołu i przekazuje go do rozpoznania organowi rentowemu. Nie ulega wątpliwości, że przedmiotem postępowania w sprawach o świadczenia z ubezpieczeń społecznych jest kontrola decyzji organu rentowego według stanu rzeczy z chwili jej wydania. Przeniesienie sprawy na drogę sądową przez wniesienie odwołania od decyzji organu rentowego ogranicza się do okoliczności uwzględnionych w decyzji, a między stronami spornych; poza tymi okolicznościami spór sądowy nie może zaistnieć (tak Sąd Najwyższy w postanowieniu z dnia 03.02.2021 r., I USK 85/21). Niniejsze postępowanie dotyczyło decyzji z dnia 11.09.2024r. wydanej odnośnie orzeczenia komisji lekarskiej ZUS z dnia 28.08.2024r., zatem opisana wyżej dokumentacja medyczna dotyczy stanu odwołującej się już po wydaniu decyzji i dawno już po orzeczeniu komisji lekarskiej ZUS. Zdaniem Sądu rodzaj schorzeń, na które cierpi odwołująca się i przyjęty sposób jej leczenia, wymaga ponownej oceny przez organ rentowy stanu zdrowia odwołującej się w ramach nowego wniosku o świadczenie z tytułu niezdolności do samodzielnej egzystencji. W wieku odwołującej się stan zdrowia może szybko ulegać pogorszeniu, w związku z tym orzeczono jak w pkt. 2 wyroku. PW/mmw