III SA/Wr 932/22
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuWojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, która utrzymała w mocy decyzję o odmowie zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej udzielonego skarżącej za granicą. Skarżąca domagała się zwrotu kosztów zabiegu proktosigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, wykonanego w Niemczech. Organ uznał, że świadczenie nie było gwarantowane, ponieważ rozpoznanie (guzy krwawnicze odbytu wewnętrzne, kod ICD-10 I84.2) nie było wymienione w części II załącznika do rozporządzenia o świadczeniach gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, mimo że procedura (ICD-9 48.23) była wymieniona w części I. Sąd, uchylając decyzję, wskazał, że organ pierwszej instancji nie zebrał wystarczającego materiału dowodowego i ograniczył się jedynie do analizy świadczeń szpitalnych. Podkreślono, że należało również rozważyć możliwość zwrotu kosztów w ramach świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, zgodnie z innym rozporządzeniem, i zbadać, czy lekarz i placówka spełniali wymogi dla tego rodzaju świadczeń. Sąd zasądził zwrot kosztów postępowania od Prezesa NFZ.
Przeanalizuj tę sprawę w pełnym kontekście orzecznictwa.
Analiza orzecznictwa · odpowiedzi na pytania · badanie przepisów · drafting pism.
Wartość praktyczna
Siła precedensu: WysokaInterpretacja zasad zwrotu kosztów leczenia zagranicznego, konieczność badania świadczeń zarówno szpitalnych, jak i ambulatoryjnych, oraz znaczenie pełnego zebrania materiału dowodowego przez organy NFZ.
Dotyczy specyficznej sytuacji procedury medycznej (proktosigmoidoskopia) i jej kwalifikacji jako świadczenia gwarantowanego w ramach leczenia szpitalnego lub ambulatoryjnego.
Zagadnienia prawne (2)
Czy świadczenie opieki zdrowotnej udzielone za granicą, które jest procedurą medyczną wymienioną w części I załącznika do rozporządzenia o świadczeniach gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, ale którego rozpoznanie nie jest wymienione w części II tego załącznika, może być uznane za świadczenie gwarantowane podlegające zwrotowi kosztów?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, samo wymienienie procedury w części I załącznika nie jest wystarczające. Konieczna jest pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika (procedura i rozpoznanie) dla uznania go za świadczenie gwarantowane w ramach leczenia szpitalnego.
Uzasadnienie
Sąd wskazał, że zgodnie z ugruntowanym orzecznictwem, aby świadczenie było gwarantowane w ramach leczenia szpitalnego, musi być ono scharakteryzowane zarówno przez procedurę medyczną (część I załącznika), jak i przez rozpoznanie choroby (część II załącznika). Brak rozpoznania w części II wyklucza uznanie świadczenia za gwarantowane w tym trybie.
Czy organ NFZ prawidłowo ograniczył analizę możliwości zwrotu kosztów leczenia zagranicznego jedynie do świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, pomijając możliwość rozliczenia w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, organ popełnił błąd proceduralny, nie badając możliwości zwrotu kosztów w kontekście świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
Uzasadnienie
Sąd stwierdził, że organ nie zebrał wystarczającego materiału dowodowego, ograniczając się do analizy świadczeń szpitalnych. Wskazał, że proktosigmoidoskopia sztywnym wziernikiem jest również wymieniona w rozporządzeniu o świadczeniach gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, co wymagało zbadania spełnienia warunków dla tego rodzaju świadczeń.
Przepisy (21)
Główne
u.ś.o.z. art. 42b § 1
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 42b § 1
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego art. § 3 § ust. 1 pkt 1 lit. a) i b)
Pomocnicze
u.ś.o.z. art. 102 § 5 pkt 24
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 42d § 19
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 42d § 2 pkt 1
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 5 § pkt 35
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 31d
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 15 § ust. 2 pkt 3
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 42c § ust. 2
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Ustawa z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu art. 40 § ust. 1
k.p.a. art. 138 § § 1 pkt 1
Kodeks postępowania administracyjnego
Konstytucja RP art. 68 § ust. 1 i 2
Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej
Konstytucja RP art. 2
Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego art. § 3 § ust. 3
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej
p.p.s.a. art. 145 § § 1 pkt 1 lit. c)
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
p.p.s.a. art. 153
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
p.p.s.a. art. 200
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
p.p.s.a. art. 205 § § 2
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądemi administracyjnymi
Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie art. § 14 § ust. 1 pkt 1 lit. c)
Argumenty
Skuteczne argumenty
Organ nie zbadał możliwości zwrotu kosztów w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, co stanowi naruszenie przepisów postępowania (art. 7, 77 § 1, 80 k.p.a.).
Odrzucone argumenty
Argumenty skarżącej dotyczące naruszenia art. 2 i 68 Konstytucji RP zostały uznane za niezasadne, ponieważ przepisy ustawy o świadczeniach zapewniają równe traktowanie i prawo do zwrotu kosztów świadczeń gwarantowanych. • Argumenty dotyczące błędnej wykładni i zastosowania przepisów materialnoprawnych (w zakresie świadczeń gwarantowanych szpitalnych) zostały uznane za niezasadne w kontekście analizy sądu, ale doprowadziły do uchylenia decyzji z przyczyn proceduralnych.
Godne uwagi sformułowania
pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1 do rozporządzenia • tzw. pozytywnym koszykiem świadczeń gwarantowanych • ograniczeniu rozważań do oceny możliwości zwrotu kosztów udzielonego świadczenia jedynie na zasadzie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, z pominięciem świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
Skład orzekający
Anetta Makowska-Hrycyk
przewodniczący
Andrzej Nikiforów
sędzia
Aneta Brzezińska
sprawozdawca
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Wysoka
Powoływalne dla: "Interpretacja zasad zwrotu kosztów leczenia zagranicznego, konieczność badania świadczeń zarówno szpitalnych, jak i ambulatoryjnych, oraz znaczenie pełnego zebrania materiału dowodowego przez organy NFZ."
Ograniczenia: Dotyczy specyficznej sytuacji procedury medycznej (proktosigmoidoskopia) i jej kwalifikacji jako świadczenia gwarantowanego w ramach leczenia szpitalnego lub ambulatoryjnego.
Wartość merytoryczna
Ocena: 6/10
Sprawa pokazuje złożoność przepisów dotyczących świadczeń zdrowotnych w UE i potencjalne pułapki proceduralne dla pacjentów. Jest interesująca dla prawników specjalizujących się w prawie medycznym i administracyjnym.
“NFZ odmówił zwrotu kosztów leczenia. Sąd wskazał na kluczowy błąd organu.”
Twój asystent do analizy prawnej.
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.
- Analiza orzecznictwa i przepisów
- Drafting pism i dokumentów
- Odpowiedzi na pytania prawne
- Pogłębiona analiza z doktryny
Pełny tekst orzeczenia
Oryginalna treść postanowienia (niezmieniona). Otwiera się jako osobna strona.