III SA/Wr 932/22

III SA/Wr 932/22 - Wyrok WSA we Wrocławiu
Data orzeczenia
2023-10-24
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2022-12-05
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Sędziowie
Andrzej Nikiforów
Aneta Brzezińska /sprawozdawca/
Anetta Makowska-Hrycyk /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
*Uchylono zaskarżoną decyzję
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Anetta Makowska - Hrycyk, Sędziowie Sędzia WSA Andrzej Nikiforów, Sędziowie Asesor WSA Aneta Brzezińska (sprawozdawca), Protokolant referent Kamila Ostrowska, po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 24 października 2023 r. sprawy ze skargi K.G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 4 października 2022 r. nr DWM/577/ZD/2022 w przedmiocie odmowy zwrotu poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim UE I. uchyla zaskarżoną decyzję; II. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz strony skarżącej kwotę 480 (słownie: czterysta osiemdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.
Uzasadnienie
Zaskarżoną decyzją z 4 października 2022 r. (nr DWM/577/ZD/2022) Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: organ, organ odwoławczy), po rozpatrzeniu odwołania K. G. (dalej: skarżąca, strona), utrzymał w mocy decyzję Dyrektora Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Dyrektor Oddziału, organ I instancji) z 26 października 2020 r. (nr 2288/2020/DT) o odmowie zwrotu kosztów za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone skarżącej 20 września 2018 r. na terytorium R.
Jako podstawę prawną decyzji organ odwoławczy wskazał art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 42d ust. 19, art. 42b ust. 1, art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 1285 z późn. zm., dalej: u.ś.o.z.) oraz art. 40 ust. 1 ustawy z 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz.U. 2020 r. poz. 1493) i art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2021 r. poz. 735, z późn. zm., dalej: k.p.a.).
Powyższe rozstrzygnięcie zapadło w następującym stanie faktycznym, przy czym opisane poniżej czynności organu oraz strony były podejmowane w toku całego postępowania administracyjnego przed organami obu instancji, zakończonego ostatecznie ww. decyzją organu odwoławczego.
Skarżąca zwróciła się do Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych 20 września 2018 r. na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Załączyła m.in. skierowanie do szpitala na oddział urologii wystawione w języku polskim w dniu 20 września 2018 r. przez lekarza M. C. z placówki U. zawierające rozpoznanie: I84 – żylaki odbytu; oryginał faktury wystawionej w języku polskim i niemieckim w dniu 20 września 2018 r. przez lekarza ze wskazanej powyżej placówki na kwotę 1.060 zł, obejmującej wykonaną w tym dniu procedurę medyczną procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem oraz kartę informacyjną leczenia z 20 września 2018 r. wystawioną w języku polskim i niemieckim, w której wskazano, że świadczenie udzielone skarżącej obejmowało rozpoznanie według kodu ICD-10 I84 "Żylaki odbytu", natomiast zastosowane postępowanie to według kodu ICD-9 48.23 "Procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem". Skarżąca domagała się zwrotu kwoty 1.060 zł za udzielone świadczenie medyczne.
W związku z tym, że zarówno ze skierowania jak i z karty informacyjnej leczenia załączonej do wniosku nie wynikało, czy w sprawie zostało udzielone świadczenie gwarantowane (a więc czy świadczenie obejmowało guzy krwawicze odbytu zewnętrzne) czy też świadczenie to było świadczeniem niegwarantowanym (guzy krwawicze odbytu wewnętrzne), organ przeprowadził na tę okoliczność postępowanie wyjaśniające. W jego toku – na żądanie organu I instancji – skarżąca przedłożyła opis zabiegu wykonanego w trakcie pobytu w ww. placówce medycznej 20 września 2018 r., z którego wynikało, że w trakcie procedury stwierdzono guzki krwawnicze wewnętrzne (hemoroidy). W dalszej zaś kolejności, w celu doprecyzowania rozpoznania będącego podstawą do przeprowadzenia leczenia skarżącej na terytorium R., przedstawiła – na wezwanie organu – uzupełnioną dokumentację medyczną w postaci pisemnego oświadczenia lekarza wykonującego objętą wnioskiem refundacyjnym procedurę, w którym zawarte w karcie informacyjnej rozpoznanie I84 "Guzy krwawnicze odbytu" rozszerzono o rozpoznanie zdefiniowane według kodu I84.2 "Guzy krwawnicze odbytu wewnętrzne bez powikłań". W kolejnym natomiast przedstawionym przez skarżącą pisemnym oświadczeniu lekarza z dnia 27 stycznia 2020 r. zawarte w karcie informacyjnej rozpoznanie uzupełniono o I84.5 "Guzy krwawnicze odbytu zewnętrzne bez powikłań" leczone wycięciem hemoroidów (JGP F93 ICD9 49.46).
Wskutek powstałych wątpliwości, organ wezwał skarżącą do jednoznacznego określenia żądania, a także stwierdzenia, jakie rozpoznanie było podstawą do przeprowadzenia ww. zabiegu (zabiegów) oraz do wyjaśnienia, jaki był powód zmiany (doprecyzowania) rozpoznania w zakresie kodu ICD-10, jednakże wezwanie to pozostało bez reakcji strony.
Na dalszym etapie postępowania, pismem z dnia 6 kwietnia 2021 r., strona wyjaśniła, że oba oświadczenia z 11 października 2019 r. i 27 stycznia 2020 r. są prawidłowe. Zdaniem pełnomocnika w sprawie nie ma znaczenia podejrzenie schorzenia, ponieważ sam zabieg prokto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych.
W tym kontekście organ odwoławczy, dokonując oceny zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, w szczególności oświadczeń lekarza, przy jednoczesnym uwzględnieniu faktu, że do sporządzenia oświadczenia z 27 stycznia 2020 r. doszło po upływie blisko półtora roku od przeprowadzenia zabiegu, uznał, iż w stosunku do skarżącej przeprowadzony został zabieg proktosigmoidoskopii sztywnym wziernikiem (procedura medyczna określona kodem ICD-9: 48.23) w rozpoznaniu guzy krwawnicze odbytu wewnętrzne bez powikłań, objętym kodem ICD-10: I84.2.
Organ wyjaśnił, że procedura określona zgodnie z ICD-9 jako 48.23 Procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikem wskazana została w części I załącznika nr 1 ("Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi") do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2021 r. poz. 290 z późn. zm., dalej jako: rozporządzenie), jednakże w części II tego samego załącznika ("Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami") nie wymieniono rozpoznania oznaczonego kodem I84.2 Guzy krwawnicze odbytu wewnętrzne bez powikłań.
Podkreślił organ, że zgodnie z linią orzeczniczą sądów administracyjnych, w przypadku świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne, dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1 do ww. rozporządzenia (tzn. w części I. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" i w części II. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami") pozwala na uznanie udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej za "świadczenie gwarantowane".
Mając więc na uwadze, że rozpoznanie, w ramach którego przeprowadzono opisaną we wniosku procedurę medyczną, nie zostało wymienione w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia, świadczenie udzielone skarżącej 20 września 2018 r. uznał organ za niegwarantowane, tym samym równowartość kwoty poniesionych kosztów nie podlega zwrotowi.
Na powyższą decyzję organu odwoławczego skarżąca, działająca przez profesjonalnego pełnomocnika, wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu, zarzucając naruszenie:
I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, poprzez przyjęcie na podstawie przesłanek zawartych w przepisach § 3 ust 3 rozporządzenia oraz art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z., także zarządzeniu nr 1/2022/DSOZ Prezesa NFZ z 3 stycznia 2022 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenia szpitalnego oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne, że zabieg wykonany u pacjenta lub nie podlega refundacji, tymczasem świadczenie to mieści się w pozytywnym koszyku takich świadczeń i jest świadczeniem gwarantowanym, jak również na podstawie powołanych przepisów podlega w całości refundacji na rzecz pacjenta, któremu było świadczone,
a nadto w ramach tej samej podstawy naruszenie:
1) art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych;
2) art. 2 Konstytucji RP stanowiącego, iż Rzeczpospolita Polska jest demokratycznym państwem prawnym, urzeczywistniającym zasady sprawiedliwości społecznej, albowiem w/w organ wbrew zasadzie sprawiedliwości społecznej w trakcie postępowania administracyjnego oraz w wydanej decyzji w sposób stronniczy chroni interesy fiskalne Skarbu Państwa działającego poprzez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, nie zważając na prawa podmiotowe i procesowe skarżącej jako pacjenta;
3) § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy zabieg wykonany w 20 września 2018 r. u pacjenta, opisany we wniosku oraz na fakturze jest świadczeniem gwarantowanym;
II. naruszenie przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to:
1) art. 8 k.p.a. - poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na arbitralne zastosowanie przepisu § 3 ust. 3 rozporządzenia z 22 listopada 2013 r. i przyjęcie niekorzystnej dla strony - obywatela jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepis ten nie zawiera przesłanek, na podstawie których organy NFZ w toku postępowania administracyjnego byłyby uprawnione do samodzielnego określenia, czy udzielone świadczenie trans-graniczne jest świadczeniem gwarantowanym;
2) 80 k.p.a. poprzez dowolną a nie swobodną ocenę zgromadzonego materiału dowodowego i przyjęcie, że dokumentacja przedłożona przez pacjenta w trakcie i w związku ze złożonym wnioskiem nie uzasadnia w sposób dostateczny i rzetelny uwzględnienia wniosku o zwrot poniesionych koszów leczenia zagranicą;
3) art. 8 k.p.a. poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym (a co najmniej podobnym) stanie faktycznym i prawnym w innych sprawach, w szczególności:
– decyzja nr 156/2018/UE (lub 136/2018/UE) z 28 maja 2018 r. Dyrektora Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Poznaniu o zwrocie na rzecz pacjenta kwoty 1.149,00 zł z tytułu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej F93 – średnie zabiegi odbytu, będącego świadczeniem gwarantowanym, dzielonego na terytorium N. 1 marca 2018 r.;
– decyzja nr 291/2020/ZLZ z 23 grudnia 2020 r. Dyrektora Lubuskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Zielonej Górze o zwrocie na rzecz pacjenta kosztów świadczenia zdrowotnego zrealizowanego w dniu 25 lutego 2020 r. na terenie Niemiec;
– decyzja nr 295/2020/ZLZ z 23 grudnia 2020 r. Dyrektora Lubuskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Zielonej Górze ustalająca prawo pacjenta do zwrotu kosztów za świadczenie zdrowotne zrealizowane w dniu 15 marca 2018 r. na terytorium Niemiec.
Na podstawie tak sformułowanych zarzutów skarżąca wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji i orzeczenie co do istoty sprawy poprzez zasądzenie zwrotu należnych kosztów leczenia za granicą w wysokości 1.060 zł za zabieg szczegółowo opisany we wniosku z 27 września 2018 r. i fakturze z 20 września 2018 r., a także orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko przedstawione w zaskarżonej decyzji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył, co następuje:
Skarga zasługiwała na uwzględnienie, jednakże z przyczyn innych aniżeli w niej wskazane.
Warunki i zakres przysługujących obywatelom świadczeń określa ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Powyższe koresponduje z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady z 9 marca 2011 r. nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L z 4 kwietnia 2011 r., poz. 88, s. 450, dalej "dyrektywa 2011/24", implementowaną do krajowego systemu prawnego ustawą z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2014 r. poz. 1491). Ustawa implementująca wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów (art. 42b ustawy o świadczeniach). W art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24 wskazano zaś, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Podkreślić należy, że na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony, korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia, nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Jeśli zatem w państwie ubezpieczenia ubezpieczony, aby być uprawnionym do danego rodzaju świadczenia, powinien spełnić określone warunki, to takie same warunki powinien też spełnić ubezpieczony korzystający z transgranicznej opieki zdrowotnej, aby - w następstwie, być uprawnionym do zwrotu kosztów (por. wyrok WSA w Bydgoszczy z 16 marca 2021 r., sygn. akt II SA/Bd 161/21). Zgodnie z art. 7 ust. 3 dyrektywy 2011/24 do państwa członkowskiego ubezpieczenia należy rozstrzygnięcie o pokryciu kosztów i poziomie pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, do której ubezpieczony jest uprawniony, czy to na szczeblu lokalnym, regionalnym czy krajowym, niezależnie od tego, gdzie opieka zdrowotna została świadczona. Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej (art. 7 ust. 4 dyrektywy 2011/24). W myśl art. 7 ust. 6 dyrektywy 2011/24 do celów przepisów ust. 4 państwa członkowskie muszą mieć przejrzysty mechanizm obliczania kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, które mają być zwrócone ubezpieczonemu przez państwo członkowskie ubezpieczenia. Mechanizm ten musi być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych, znanych z góry kryteriach i stosowany na odpowiednim (lokalnym, regionalnym lub krajowym) poziomie administracyjnym.
Zgodnie z art. 42a ust. 1 ustawy o świadczeniach Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b. Zgodnie natomiast z art. 42b ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Z powołanego przepisu wynika, że jedyną określoną nim przesłanką – od zaistnienia której ustawodawca uzależnił zasadność zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej – jest, aby udzielone świadczenie opieki zdrowotnej było świadczeniem gwarantowanym. Samo świadczenie gwarantowane, zdefiniowane w art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach, oznacza świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych. Odkodowanie znaczenia ustawowego pojęcia "świadczenie gwarantowane" wymaga uwzględnienia unormowania zawartego w art. 31d ustawy o świadczeniach, w którym ustawodawca umocował ministra właściwego do spraw zdrowia do określenia w drodze rozporządzenia wykazu świadczeń gwarantowanych (w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, a zatem także w zakresie spornego w niniejszej sprawie leczenia szpitalnego, wymienionego w art. 15 ust. 2 pkt 3 ustawy). Wydanym na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach rozporządzeniem z 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego Minister Zdrowia określił m.in. wykaz oraz warunki świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, co pozwala na doprecyzowanie ustawowego pojęcia "świadczenie gwarantowane". Jak wynika z treści § 3 ust. 1 pkt 1 lit. a) i b) tego rozporządzenia, świadczenia gwarantowane obejmują świadczenia scharakteryzowane: procedurami medycznymi określonymi w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia, rozpoznaniami określonymi w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia. Wykaz zamieszczony w załączniku nr 1 do rozporządzenia tworzą wymienione w części I załącznika świadczenia scharakteryzowane, wybranymi z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, procedurami medycznymi według kodów ICD 9. Część II załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10. Zgodnie z ugruntowanym orzecznictwem ustawodawca, powierzając ministrowi właściwemu do spraw zdrowia określenie wykazu świadczeń gwarantowanych, opowiedział się za tzw. pozytywnym koszykiem świadczeń gwarantowanych, a zatem dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, tzn. w części I "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" i w części II "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami", pozwala na uznanie udzielonego świadczenia za świadczenie gwarantowane, podlegające finansowaniu lub współfinansowaniu ze środków publicznych (por. wyrok NSA z 11 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 984/19 i przywołane tam orzeczenia; wyrok NSA z 27 sierpnia 2020 r., sygn. akt II GSK 232/20). Oznacza to, że realizacja poszczególnych świadczeń zdrowotnych określonych procedurami wskazanymi w części I załącznika nr 1 ma miejsce wówczas, gdy uprzednio dokonano konkretnego rozpoznania choroby, wymienionej w części II tego załącznika.
W konsekwencji skoro rozpoznanie schorzenia w postaci guzków krwawniczych wewnętrznych nie zostało wskazane w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, to pozytywna identyfikacja świadczenia w części I załącznika nr 1 określającej procedury medyczne jest niewystarczająca dla uznania zrealizowanego w klinice niemieckiej świadczenia za świadczenie gwarantowane.
Tym samym niezasadne okazały się zarzuty skargi dotyczące naruszenia przez organ art. 2 oraz art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP, które statuują prawo obywatela do ochrony zdrowia, przy czym określenie warunków i zakresu udzielania świadczeń powierzono ustawodawcy zwykłemu. W ocenie Sądu, mające zastosowanie w niniejszej sprawie przepisy ustawy o świadczeniach, zapewniają wszystkim obywatelom, oparte na jednolitych dla wszystkich zasadach, prawo do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Zaskarżone rozstrzygnięcie jest zgodne z tymi przepisami. Wskazać należy, że osoby korzystające ze szpitalnej procedury procto-sigmoidoskopi sztywnym wziernikiem, przy rozpoznaniu guzów krwawniczych odbytu wewnętrznych na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego UE należy traktować na równi z osobami korzystającymi ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych na terenie kraju.
Podkreślenia jednakże wymaga, że procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikem wskazana została w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz.U. z 2016 r. poz. 357), w załączniku nr 3 (Wykaz świadczeń gwarantowanych w przypadku procedur zabiegowych ambulatoryjnych oraz warunki ich realizacji), pod L. 219, lpd ICD-9 48.23. W rozporządzeniu tym wśród warunków realizacji tej procedury nie została jednak wskazana poradnia urologiczna, lecz poradnia chirurgii ogólnej, albo chirurgii dziecięcej albo chirurgii onkologicznej albo proktologiczna, albo gastroenterologiczna, albo, w przypadku świadczeń gwarantowanych określonych w lp. 215-219 i 228-230, poradnia onkologiczna, natomiast jako pozostałe wymagania, wskazany został gabinet diagnostyczno-zabiegowy w lokalizacji.
W konsekwencji w toku powtórnego rozpoznania wniosku organ będzie zobowiązany do ustalenia, czy lekarz, który wykonał świadczenie u skarżącej, poza specjalizacją z zakresu urologii posiada również specjalizację określoną we wskazanym wyżej zapisie rozporządzenia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, jak również czy placówka, w której udzielono świadczenia, spełnia wskazane w tym rozporządzeniu warunki realizacji świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. W konsekwencji rozważenia wymagać będzie możliwość zwrotu kosztów udzielonego świadczenia w postaci procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem jak za analogiczne świadczenie wykonane w trybie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, przy zastosowaniu art. 42c ust. 2 u.ś.o.z. Wskazać w tym miejscu należy zarówno ocenę prawną sądów administracyjnych (por. wyroki WSA w Gorzowie Wlkp. z 26 maja 2022 r., II SA/Go 208/22, z 16 listopada 2022 r., sygn. akt II SA/Go 478/22, orzeczenia.nsa.gov.pl), jak również treść rozstrzygnięć Narodowego Funduszu Zdrowia, wynikające z uzasadnień wyroku NSA z 7 maja 2021 r., II GSK 461/21, z 8 lutego 2023 r., sygn. akt II GSK 1720/22 a także wyroków WSA we Wrocławiu: z 20 października 2021 r., sygn. akt III SA/Wr 157/21, z 15 czerwca 2021 r., III SA/Wr 157/21, z 10 marca 2022 r., sygn. akt III SA/Wr 82/21, z 21 lipca 2022 r., sygn. akt III SA/Wr 144/21.).
W świetle powyższych okoliczności zaskarżoną decyzję należało uchylić (o czym orzeczono w pkt I sentencji wyroku) na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2023 r. poz. 259 ze zm., dalej w skrócie p.p.s.a.) jako wydaną z naruszeniem art. 7, art. 77 § 1 oraz art. 80 k.p.a. Naruszenie to polegało na niepełnym zebraniu przez organ materiału dowodowego sprawy i ograniczeniu rozważań do oceny możliwości zwrotu kosztów udzielonego świadczenia jedynie na zasadzie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, z pominięciem świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. W toku ponownego rozpoznania sprawy organ będzie zobowiązany do uwzględnienia powyższych wskazań stosownie do art. 153 p.p.s.a.
Zawarte w pkt II sentencji wyroku rozstrzygnięcie w przedmiocie kosztów postępowania znajduje oparcie w art. 200 i art. 205 § 2 p.p.s.a. oraz § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz.U z 2015 r., poz. 1800 ze zm).