III SA/Wr 893/22

III SA/Wr 893/22 - Wyrok WSA we Wrocławiu
Data orzeczenia
2023-11-22
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2022-11-14
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Sędziowie
Andrzej Nikiforów
Anna Kuczyńska-Szczytkowska /sprawozdawca/
Katarzyna Borońska /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenia
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
*Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2021 poz 1285
art. 42 b
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Katarzyna Borońska Sędziowie Sędzia WSA Andrzej Nikiforów Asesor WSA Anna Kuczyńska-Szczytkowska (sprawozdawca) Protokolant st. specjalista Ewa Bogulak po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 22 listopada 2023 r. sprawy ze skargi R. N. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 8 września 2022 r. nr DWM/534/ZD/2022 w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej I. uchyla zaskarżoną decyzję; II. zasadza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego kwotę 480 (słownie: czterysta osiemdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.
Uzasadnienie
Zaskarżoną decyzją z dnia 8 września 2022 r. (nr DWM/534/ZD/2022) Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: organ, organ odwoławczy), po rozpatrzeniu odwołania R. N. (dalej: skarżący, strona), utrzymał w mocy decyzję Dyrektora Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Dyrektor Oddziału, organ I instancji) z dnia 13 października 2020 r. (nr 2236/2020/DT) o odmowie zwrotu kosztów za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone skarżącemu w dniu 28 czerwca 2018 r. na terytorium R.
Jako podstawę prawną decyzji organ odwoławczy wskazał art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 42d ust. 19, art. 42b ust. 1, art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 z późn. zm., dalej: u.ś.o.z., ustawa o świadczeniach) oraz art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. 2020 r. poz. 1493) i art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 735, z późn. zm., dalej: k.p.a.).
Powyższe rozstrzygnięcie zapadło w następującym stanie faktycznym, przy czym opisane poniżej czynności organu oraz strony były podejmowane w toku całego postępowania administracyjnego przed organami obu instancji, zakończonego ostatecznie ww. decyzją organu odwoławczego.
Skarżący zwrócił się do Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych stronie w dniu 28 czerwca 2018 r. na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Załączył m.in. skierowanie do szpitala na oddział [...] wystawione w języku polskim w dniu 28 czerwca 2018 r. przez lekarza M. C. z placówki U., G., N., zawierające rozpoznanie: [...] – [...]; oryginał faktury wystawionej w języku polskim i [...] w dniu 28 czerwca 2018 r. przez lekarza ze wskazanej powyżej placówki na kwotę 1 060,00 zł, obejmującej wykonaną w tym dniu procedurę medyczną [...] [...] oraz kartę informacyjną leczenia z dnia 28 czerwca 2018 r. wystawioną w języku polskim i [...], w której wskazano, że świadczenie udzielone skarżącemu obejmowało rozpoznanie według kodu [...] "[...]", natomiast zastosowane postępowanie to według kodu [...] "[...] [...]"[...]. Skarżący domagał się zwrotu kwoty 1060,00 zł za udzielone świadczenie medyczne.
W związku z tym, że zarówno ze skierowania jak i z karty informacyjnej leczenia załączonej do wniosku nie wynikało, czy w sprawie zostało udzielone świadczenie gwarantowane (a więc czy świadczenie obejmowało [...]) czy też świadczenie to było świadczeniem niegwarantowanym ([...]), organ przeprowadził na tę okoliczność postępowanie wyjaśniające. W jego toku – na żądanie organu I instancji – skarżący przedłożył oświadczenie lekarza z 28 czerwca 2018 r. zawierające opis zabiegu wykonanego w trakcie pobytu w ww. placówce medycznej w dniu 28 czerwca 2018 r., z którego wynikało, że w trakcie procedury stwierdzono [...] ([...]). W dalszej zaś kolejności, w celu doprecyzowania rozpoznania będącego podstawą do przeprowadzenia leczenia skarżącego na terytorium R., przedstawił on – na wezwanie organu - uzupełnioną dokumentację medyczną w postaci pisemnego oświadczenia lekarza wykonującego objętą wnioskiem refundacyjnym procedurę z dnia 15 listopada 2019 r., w którym zawarte w karcie informacyjnej rozpoznanie [...] "[...]" rozszerzono o rozpoznanie zdefiniowane według kodu [...] "[...][...]". W kolejnym natomiast przedstawionym przez skarżącego pisemnym oświadczeniu lekarza z dnia 27 stycznia 2020 r. zawarte w karcie informacyjnej rozpoznanie uzupełniono o [...] "[...][...]" leczone [...] ([...]).
Wskutek powstałych wątpliwości, organ wezwał skarżącego do jednoznacznego określenia żądania, a także stwierdzenia, jakie rozpoznanie było podstawą do przeprowadzenia ww. zabiegu (zabiegów) oraz do wyjaśnienia, jaki był powód zmiany (doprecyzowania) rozpoznania w zakresie kodu [...], jednakże wezwanie to pozostało bez reakcji strony.
Na dalszym etapie postępowania, pismem z dnia 6 kwietnia 2021 r., strona wyjaśniła, że oba oświadczenia z 15 listopada 2019 r. i 27 stycznia 2020 r. są spójne i pozostają w uzupełnieniu do dokumentacji medycznej jaką wystawiono dla pacjenta. W badaniu [...] stwierdzono [...], natomiast przy zabiegu [...] stwierdzono również [...].
W tym kontekście organ odwoławczy, dokonując oceny zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, w szczególności oświadczeń lekarza, przy jednoczesnym uwzględnieniu, że do [...], w czasie którego stwierdzono również [...], doszło 33 dni po wykonaniu u strony objętego wnioskiem refundacyjnym badania, tj. 31 lipca 2018 r., uznał, iż w stosunku do skarżącego przeprowadzony został zabieg [...] (procedura medyczna określona kodem [...]) w rozpoznaniu [...], objętym kodem [...].
Organ wyjaśnił, że procedura określona zgodnie z [...] [...] [...] wskazana została w części I załącznika nr 1 ("Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi") do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 290 z późn. zm., dalej jako: rozporządzenie), jednakże w części II tego samego załącznika ("Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami") nie wymieniono rozpoznania oznaczonego kodem [...] [...].
Podkreślił organ, że w przypadku świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne, dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1 do ww. rozporządzenia (tzn. w części I. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" i w części II. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami") pozwala na uznanie udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej za "świadczenie gwarantowane".
Mając więc na uwadze, że rozpoznanie, w ramach którego przeprowadzono opisaną we wniosku procedurę medyczną, nie zostało wymienione w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia, świadczenie udzielone skarżącemu w dniu 28 czerwca 2018 r. uznał organ za niegwarantowane, tym samym równowartość kwoty poniesionych kosztów nie podlega zwrotowi.
Na powyższą decyzję organu odwoławczego skarżący, działając przez profesjonalnego pełnomocnika, wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu, zarzucając naruszenie:
I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, poprzez przyjęcie na podstawie przesłanek zawartych w przepisach § 3 ust. 3 rozporządzenia oraz art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z., także zarządzeniu nr 1/2022/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 3 stycznia 2022 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenia szpitalnego oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne, że zabieg wykonany u pacjenta nie jest świadczeniem refundowanym lub nie podlega refundacji, tymczasem świadczenie to mieści się w pozytywnym koszyku takich świadczeń i jest świadczeniem gwarantowanym, jak również na podstawie powołanych przepisów podlega w całości refundacji na rzecz pacjenta, któremu było świadczone,
a nadto w ramach tej samej podstawy naruszenie:
1) art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych;
2) art. 2 Konstytucji RP stanowiącego, iż Rzeczpospolita Polska jest demokratycznym państwem prawnym, urzeczywistniającym zasady sprawiedliwości społecznej, albowiem w/w organ wbrew zasadzie sprawiedliwości społecznej w trakcie postępowania administracyjnego oraz w wydanej decyzji w sposób stronniczy chroni interesy fiskalne Skarbu Państwa działającego poprzez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, nie zważając na prawa podmiotowe i procesoweskarżącego jako pacjenta;
3) § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy zabieg wykonany w dniu 28 czerwca 2018 r. u pacjenta, opisany we wniosku oraz na fakturze jest świadczeniem gwarantowanym;
II. naruszenie przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to:
1) art. 8 k.p.a. - poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na arbitralne zastosowanie przepisu § 3 ust. 3 rozporządzenia z 22 listopada 2013 r. i przyjęcie niekorzystnej dla strony - obywatela jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepis ten nie zawiera przesłanek, na podstawie których organy NFZ w toku postępowania administracyjnego byłyby uprawnione do samodzielnego określenia, czy udzielone świadczenie trans-graniczne jest świadczeniem gwarantowanym;
2) art. 80 k.p.a. poprzez dowolną a nie swobodną ocenę zgromadzonego materiału dowodowego i przyjęcie, że dokumentacja przedłożona przez pacjenta w trakcie i w związku ze złożonym wnioskiem nie uzasadnia w sposób dostateczny i rzetelny uwzględnienia wniosku o zwrot poniesionych koszów leczenia zagranicą;
3) art. 8 k.p.a. poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym (a co najmniej podobnym) stanie faktycznym i prawnym w innych sprawach, w szczególności:
– decyzja nr 156/2018/UE (lub 136/2018/UE) z dnia 28 maja 2018 r. Dyrektora Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Poznaniu o zwrocie na rzecz pacjenta kwoty 1.149,00 zł z tytułu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej F93 – F93, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium N. w dniu 1 marca 2018 r.;
– decyzja nr 291/2020/ZLZ z dnia 23 grudnia 2020 r. Dyrektora Lubuskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Zielonej Górze o zwrocie na rzecz pacjenta kosztów świadczenia zdrowotnego zrealizowanego w dniu 25 lutego 2020 r. na terenie N.;
– decyzja nr 295/2020/ZLZ z dnia 23 grudnia 2020 r. Dyrektora Lubuskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Zielonej Górze ustalająca prawo pacjenta do zwrotu kosztów za świadczenie zdrowotne zrealizowane w dniu 15 marca 2018 r. na terytorium N.;
Na podstawie tak sformułowanych zarzutów skarżący wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji i orzeczenie co do istoty sprawy poprzez zasądzenie zwrotu należnych kosztów leczenia za granicą w wysokości 1.060,00 zł za zabieg szczegółowo opisany we wniosku i fakturze z dnia 28 czerwca 2018 r., a także orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko przedstawione w zaskarżonej decyzji .
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył, co następuje:
Skarga zasługiwała na uwzględnienie, jednakże z przyczyn innych aniżeli w niej wskazane.
Warunki i zakres przysługujących obywatelom świadczeń określa ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Powyższe koresponduje z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 9 marca 2011 r. nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L z 4 kwietnia 2011 r., poz. 88, s. 450, dalej "dyrektywa 2011/24", implementowaną do krajowego systemu prawnego ustawą z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491). Ustawa implementująca wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów (art. 42b ustawy o świadczeniach). W art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24 wskazano zaś, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Podkreślić należy, że na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony, korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia, nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Jeśli zatem w państwie ubezpieczenia ubezpieczony, aby być uprawnionym do danego rodzaju świadczenia, powinien spełnić określone warunki, to takie same warunki powinien też spełnić ubezpieczony korzystający z transgranicznej opieki zdrowotnej, aby - w następstwie, być uprawnionym do zwrotu kosztów (por. wyrok WSA w Bydgoszczy z 16 marca 2021 r., sygn. akt II SA/Bd 161/21). Zgodnie z art. 7 ust. 3 dyrektywy 2011/24 do państwa członkowskiego ubezpieczenia należy rozstrzygnięcie o pokryciu kosztów i poziomie pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, do której ubezpieczony jest uprawniony, czy to na szczeblu lokalnym, regionalnym czy krajowym, niezależnie od tego, gdzie opieka zdrowotna została świadczona. Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej (art. 7 ust. 4 dyrektywy 2011/24). W myśl art. 7 ust. 6 dyrektywy 2011/24 do celów przepisów ust. 4 państwa członkowskie muszą mieć przejrzysty mechanizm obliczania kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, które mają być zwrócone ubezpieczonemu przez państwo członkowskie ubezpieczenia. Mechanizm ten musi być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych, znanych z góry kryteriach i stosowany na odpowiednim (lokalnym, regionalnym lub krajowym) poziomie administracyjnym. Zgodnie z motywem 6 dyrektywy 2011/24 wszystkie rodzaje opieki medycznej wchodzą w zakres zastosowania TFUE, co potwierdził wielokrotnie Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej (TSUE) uznając jednocześnie szczególny charakter tej opieki. Zgodnie z motywem 8 zdanie 2 dyrektywy celem niniejszej dyrektywy jest zapewnienie powszechniejszego, a także skutecznego stosowania zasad określonych przez TSUE w poszczególnych sprawach.
Zgodnie z art. 42a ust. 1 ustawy o świadczeniach Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b. Zgodnie natomiast z art. 42b ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Z powołanego przepisu wynika, że jedyną określoną nim przesłanką – od zaistnienia której ustawodawca uzależnił zasadność zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej – jest, aby udzielone świadczenie opieki zdrowotnej było świadczeniem gwarantowanym. Samo świadczenie gwarantowane, zdefiniowane w art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach, oznacza świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych. Odkodowanie znaczenia ustawowego pojęcia "świadczenie gwarantowane" wymaga uwzględnienia unormowania zawartego w art. 31d ustawy o świadczeniach, w którym ustawodawca umocował ministra właściwego do spraw zdrowia do określenia w drodze rozporządzenia wykazu świadczeń gwarantowanych (w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, a zatem także w zakresie spornego w niniejszej sprawie leczenia szpitalnego, wymienionego w art. 15 ust. 2 pkt 3 ustawy). Wydanym na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach rozporządzeniem z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego Minister Zdrowia określił m.in. wykaz oraz warunki świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, co pozwala na doprecyzowanie ustawowego pojęcia "świadczenie gwarantowane". Jak wynika z treści § 3 ust. 1 pkt 1 lit. a) i b) tego rozporządzenia, świadczenia gwarantowane obejmują świadczenia scharakteryzowane: procedurami medycznymi określonymi w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia, rozpoznaniami określonymi w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia. Wykaz zamieszczony w załączniku nr 1 do rozporządzenia tworzą wymienione w części I załącznika świadczenia scharakteryzowane, wybranymi z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, procedurami medycznymi według kodów [...]. Część II załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu [...]. Zgodnie z ugruntowanym orzecznictwem ustawodawca, powierzając ministrowi właściwemu do spraw zdrowia określenie wykazu świadczeń gwarantowanych, opowiedział się za tzw. pozytywnym koszykiem świadczeń gwarantowanych, a zatem dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, tzn. w części I "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" i w części II "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami", pozwala na uznanie udzielonego świadczenia za świadczenie gwarantowane, podlegające finansowaniu lub współfinansowaniu ze środków publicznych (por. wyrok NSA z dnia 11 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 984/19 i przywołane tam orzeczenia; wyrok NSA z dnia 27 sierpnia 2020 r., sygn. akt II GSK 232/20). Oznacza to, że realizacja poszczególnych świadczeń zdrowotnych określonych procedurami wskazanymi w części I załącznika nr 1 ma miejsce wówczas, gdy uprzednio dokonano konkretnego rozpoznania choroby, wymienionej w części II tego załącznika.
W konsekwencji skoro rozpoznanie schorzenia w postaci [...] nie zostało wskazane w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, to pozytywna identyfikacja świadczenia w części I załącznika nr 1 określającej procedury medyczne jest niewystarczająca dla uznania zrealizowanego w klinice [...] świadczenia za świadczenie gwarantowane.
Tym samym niezasadne okazały się zarzuty skargi dotyczące naruszenia przez organ art. 2 oraz art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP, które statuują prawo obywatela do ochrony zdrowia, przy czym określenie warunków i zakresu udzielania świadczeń powierzono ustawodawcy zwykłemu. W ocenie Sądu, mające zastosowanie w niniejszej sprawie przepisy ustawy o świadczeniach, zapewniają wszystkim obywatelom, oparte na jednolitych dla wszystkich zasadach, prawo do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Zaskarżone rozstrzygnięcie jest zgodne z tymi przepisami.
Sąd ocenił jako nieprawidłowe pominięcie przez organ przy rozpoznawaniu wniosku strony, przepisów normujących pozostałe świadczenia gwarantowane przysługujące świadczeniobiorcy, w tym świadczenia gwarantowane z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, które zgodnie z art. 15 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach należą do świadczeń gwarantowanych przysługujących świadczeniobiorcom.
Podkreślenia wymaga, iż [...] [...] wskazana została w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 357), w załączniku nr 3 (Wykaz świadczeń gwarantowanych w przypadku procedur zabiegowych ambulatoryjnych oraz warunki ich realizacji), pod Lp. 216. Przy tym nie można wykluczyć, że lekarz w konkretnych indywidualnych okolicznościach podejmuje decyzję o konieczności przeprowadzenie powyższej procedury w warunkach szpitalnych. W konsekwencji, w toku powtórnego rozpoznania wniosku organ będzie zobowiązany do ponownej oceny materiału dowodowego w kontekście powyższej podstawy i możliwości zwrotu kosztów udzielonego świadczenia w postaci [...] [...].
W świetle powyższych okoliczności zaskarżoną decyzję należało uchylić (o czym orzeczono w pkt I sentencji wyroku) na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 259 ze zm., dalej w skrócie p.p.s.a.) jako wydaną z naruszeniem art. 7, art. 77 § 1 oraz art. 80 k.p.a. Naruszenie to polegało na nieuwzględnieniu wszystkich przepisów właściwych dla rozpoznania sprawy i ograniczeniu rozważań do oceny możliwości zwrotu kosztów udzielonego świadczenia jedynie na zasadzie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. W toku ponownego rozpoznania sprawy organ będzie zobowiązany do uwzględnienia powyższych wskazań stosownie do art. 153 p.p.s.a.
Zawarte w pkt II sentencji wyroku rozstrzygnięcie w przedmiocie kosztów postępowania znajduje oparcie w art. 200 i art. 205 § 2 p.p.s.a. oraz § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz.U z 2015 r., poz. 1800 ze zm.).