III SA/Wr 911/21

III SA/Wr 911/21 - Wyrok WSA we Wrocławiu
Data orzeczenia
2022-12-15
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2021-11-17
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Sędziowie
Andrzej Nikiforów
Anna Kuczyńska-Szczytkowska
Kamila Paszowska-Wojnar /przewodniczący sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Cudzoziemcy
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
*Oddalono skargę w całości
Powołane przepisy
Dz.U. 2021 poz 1285
art. 42c ust. 3
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Sędziowie Sędzia WSA Kamila Paszowska-Wojnar (sprawozdawca), Asesor WSA Andrzej Nikiforów, Anna Kuczyńska-Szczytkowska, , Protokolant specjalista Ewa Zawal, po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 15 grudnia 2022 r. sprawy ze skargi G. M. a decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 września 2021 r. Nr 1496/2021/DT w przedmiocie ustalenia kwoty należnego zwrotu poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim UE oddala skargę w całości.
Uzasadnienie
Przedmiotem skargi G. M. (dalej: "strona", "skarżąca") jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes NFZ", "organ") z 13 września 2021 r. (nr (...)) w sprawie zwrotu kosztów za świadczenie opieki zdrowotnej w zakresie urologii, udzielone skarżącej w dniu (...) czerwca 2021 r. na terytorium Niemiec w wysokości 2.923,88 zł. Jako podstawę prawną zaskarżonej decyzji Prezes NFZ wskazał art. 42d ust. 1 w związku z art. 42c ust. 3 oraz art. 42b ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, dalej: "ustawa o świadczeniach"), oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 735 ze zm., dalej: "k.p.a.").
Z uzasadnienia zaskarżonej decyzji oraz z akt administracyjnych sprawy wynika, że w dniu 14 lipca 2021 r. do Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek skarżącej o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych jej w dniu (...) czerwca 2021 r. na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej – na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach. Do wniosku dołączono m.in: 1) oryginał faktury na kwotę 7140,60 zł, wystawionej w dniu (...) czerwca 2021 r. przez lek. M. C. z placówki U., G., Niemcy, w języku niemieckim i polskim, dotyczącej procedury: Operacja wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowa bez użycia taśmy JGP M05 ICD9 59.794; Uretrocytoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji JGP L30 ICD9 57.451; Inne przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego JGP L26B ICD9 57.49; Porada specjalistyczna urologiczna JGP W11; transport sanitarny "daleki" na odległość (tam i z powrotem) 121-400 km 2) oryginał potwierdzenia wykonania przelewu krajowego na kwotę 7.140,60 zł, stanowiącego płatność za wystawioną fakturę; 3) kartę informacyjną leczenia z (...) czerwca 2021 r., 4) umowę cesji wierzytelności przyszłej, którą strona zawarła z M. C. Przedmiotem umowy jest wierzytelność przyszła, jaką Cedent otrzyma od Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ; 5) skierowanie do szpitala na oddział urologii wystawione w języku polskim w dniu (...) czerwca 2021 r. przez lek. M. C., ze wskazanym rozpoznaniem: Nietrzymanie moczu wysiłkowe, kod ICD-10: N39.3, nowotwór niezłośliwy (pęcherz moczowy) podejrzenie Kod ICD 10, D 30.3.
Zaskarżoną decyzją Prezes NFZ wskazał, że w przypadku świadczeń określonych jako leczenie szpitalne, tj. w trybie w jakim zgodnie z dołączoną do wniosku o zwrot kosztów dokumentacją zostały udzielone świadczenia skarżącej w dniu (...) czerwca 2021 r., właściwym do zastosowania jest rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2021 r., poz. 290 ze zm.). Dodał, że wymienione grupy: M05 – zabiegi w nietrzymaniu moczu, L26 – średnie zabiegi endoskopowe na pęcherzu moczowym oraz L30 – małe zabiegi pęcherza moczowego znajdują się w obrębie tego samego katalogu grup.
Prezes NFZ przywołał następnie treść art. 42c ust. 1 pkt 1, art. 42c ust. 3 ustawy o świadczeniach. Organ też wyjaśnił, że art. 42c ust. 3 ww. ustawy stanowi, że w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje sią to świadczenie.
Wskazał także, że w sprawie zastosowanie znajduje zarządzenie nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne (dalej: "zarządzenie nr 55/2021/DSOZ"). Powołał § 26 pkt 1 tego zarządzenia.
Organ wskazał, że kwotę zwrotu w postepowaniu ustalono kierując się najbardziej korzystnym dla pacjenta rozwiązaniem, powinna stanowić grupa najwyżej wyceniona. W obrębie udzielonych stronie świadczeń najwyżej wyceniona grupa w obrębie tego samego katalogu grup jest grupa M05- zabiegi w nietrzymaniu moczu. Z kolei udzielone stronie świadczenie z zakresu specjalistycznej porady urologicznej przyporządkowane do grupy W11 – świadczenia specjalistyczne 1-go typu, będące świadczeniem z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej objęte jest innym katalogiem grup.
Zwrot kosztów został ustalony: zakres świadczeń – urologia – zespół chirurgii jednego dnia produkt jednostkowy M05 – zabiegi w nietrzymania moczu (2 893,28 zł) oraz zakres świadczeń urologia – świadczenia w zakresie urologii W11 – świadczenia specjalistyczne 1-go typu (30,60 zł).
W skardze do Sądu skarżąca zarzuciła powyższej decyzji naruszenie:
I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz § 26 ust. 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, poprzez uznanie, że skarżącej nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie, osobno za każdy z wykonanych zabiegów, gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia jako że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez NFZ (art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 ustawy) podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości i odrębnie. Wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach - zdaniem strony skarżącej - nie prowadzi do ustalenia zaniżonej kwoty jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny (dowolny – art. 8 k.p.a.) i co najmniej nieczytelny, z nieuzasadnionym ograniczeniem należności za kolejne z wykonanych zabiegów (świadczeń);
II. przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to art. 8 k.p.a. - poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz § 26 ust. 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne i przyjęcie niekorzystnej dla strony - obywatela jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ powinny odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich odrębnie, a udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa w NFZ.
Mając powyższe na względzie skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji albo zmianę poprzez zasądzenie na rzecz strony kwoty w pełnej wysokości za każdy z odrębnie wykonanych zabiegów w tym 7.140,60 zł (w tym koszty transportu) oraz o orzeczenie o kosztach postępowania i o kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.
W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko w sprawie, wnosząc o oddalenie skargi.
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył, co następuje.
Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r., poz. 137), sądy administracyjne kontrolują działalność administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2022 r. poz. 329, ze zm., dalej: "p.p.s.a."), uwzględnienie skargi na decyzję administracyjną następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (lit. a), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (lit. b) lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (lit. c). W przypadku natomiast braku wskazanych uchybień, jak również braku przyczyn uzasadniających stwierdzenie nieważności aktu, bądź stwierdzenia wydania go z naruszeniem prawa (art. 145 § 1 pkt 2 i pkt 3 p.p.s.a.), skarga podlega oddaleniu, na podstawie art. 151 p.p.s.a.
Sąd, dokonując kontroli legalności zaskarżonej decyzji według powyższych kryteriów, nie stwierdził naruszenia prawa skutkującego koniecznością wyeliminowania decyzji z obrotu prawnego. Postępowanie w sprawie zostało przeprowadzone prawidłowo, a ocena dokonana na podstawie przyjętych ustaleń znajduje umocowanie w przepisach prawa materialnego.
W sprawie bezsporne jest, że skarżącej zostało udzielone (...) czerwca 2021 r. świadczenie zdrowotne na terytorium Niemiec scharakteryzowane następującymi parametrami: 1) rozpoznanie: ICD 10 - Nietrzymanie moczu wysiłkowe N39.3, Nowotwór niezłośliwy (pęcherz moczowy) podejrzenie D30.3 2) zastosowane postępowanie: ICD 9 - Operacja wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowa bez użycia taśmy JGP M05 ICD9 59.794; Uretrocytoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji JGP L30 ICD9 57.451; Inne przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego JGP L26B ICD9 57.49. Świadczenie zdrowotne zostało udzielone skarżącej w warunkach szpitalnych (w trybie oddziału dziennego urologii), co wynika z dołączonej przez skarżącą karty informacyjnej leczenia (sporządzonej w języku polskim i niemieckim).
Nie budzi również wątpliwości że powyższe rozpoznanie oraz wykonana procedura medyczna znajdują się w wykazie świadczeń gwarantowanych, zawartym w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych.
Spór w sprawie dotyczy wysokości należnego stronie zwrotu kosztów za udzielone stronie świadczenia zdrowotne. W szczególności przedmiotem sporu jest kwestia, czy w świetle obowiązujących regulacji prawnych, okoliczność udzielenia w tym samym dniu przez tego samego świadczeniodawcę wyżej wskazanych świadczeń zdrowotnych miała wpływ na ustalenie wysokości kosztów tych świadczeń podlegających zwrotowi świadczeniobiorcy.
Kontrolując legalność zaskarżonej decyzji, w pierwszej kolejności, Sąd zauważa, że warunki i zakres przysługujących obywatelom świadczeń określa ustawa o świadczeniach. Powyższe koresponduje z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 9 marca 2011 r. nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L z 4 kwietnia 2011 r., poz. 88, s. 450, dalej "dyrektywa 2011/24", implementowaną do krajowego systemu prawnego ustawą z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491). Ustawa implementująca wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów (art. 42b ustawy o świadczeniach). W art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24 wskazano zaś, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Podkreślić należy, że na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony, korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia, nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Jeśli zatem w państwie ubezpieczenia ubezpieczony, aby być uprawnionym do danego rodzaju świadczenia, powinien spełnić określone warunki, to takie same warunki powinien też spełnić ubezpieczony korzystający z transgranicznej opieki zdrowotnej, aby w następstwie być uprawnionym do zwrotu kosztów (por. wyrok WSA w Bydgoszczy z 16 marca 2021 r., sygn. akt II SA/Bd 161/21). Zgodnie z art. 7 ust. 3 dyrektywy 2011/24, do państwa członkowskiego ubezpieczenia należy rozstrzygnięcie o pokryciu kosztów i poziomie pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, do której ubezpieczony jest uprawniony, czy to na szczeblu lokalnym, regionalnym czy krajowym, niezależnie od tego, gdzie opieka zdrowotna została świadczona. Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez to państwo, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej (art. 7 ust. 4 dyrektywy 2011/24). W myśl art. 7 ust. 6 dyrektywy 2011/24, do celów przepisów ust. 4 państwa członkowskie muszą mieć przejrzysty mechanizm obliczania kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, które mają być zwrócone ubezpieczonemu przez państwo członkowskie ubezpieczenia. Mechanizm ten musi być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych, znanych z góry kryteriach i stosowany na odpowiednim (lokalnym, regionalnym lub krajowym) poziomie administracyjnym.
Zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów. W myśl natomiast art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach, Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Ustęp 3 tego artykułu wskazuje, że w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie. Zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest zatem dokonywany w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z art. 42c ust. 6 ustawy o świadczeniach, w przypadku, gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1.
Świadczenia gwarantowane i procedury medyczne zostały określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2021 r., poz. 290; dalej: "rozporządzenie z zakresu leczenia szpitalnego"), w rozporządzeniu z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz.U. z 2016 r., poz. 357 ze zm.; dale: "rozporządzenie AOS") oraz w rozporządzeniu z 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowa opieka zdrowotna (Dz. U. z 2021, poz. 540 ze zm.; dalej: "rozporządzenie POZ"). W czasie realizacji świadczeń zdrowotnych skarżącej obowiązywały:
1. zarządzenie Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ z 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne (dalej: "zarządzenie nr 55/2021/DSOZ), gdzie zgodnie z § 26 pkt 1) wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z zasadą, że w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia;
2. zarządzenie Prezesa NFZ nr 182/2019/DSOZ z 31 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna (dalej: "zarządzenie nr 182/2019/DSOZ"), gdzie pod pojęciem świadczenia specjalistycznego pierwszorazowego rozumie się m.in. podjęcie decyzji diagnostycznej, w tym skierowanie do szpitala (§ 1 pkt 29 lit. a),
3. zarządzenie Prezesa NFZ nr 177/2019/DSOZ z 30 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna (dalej: "zarządzenie nr 177/2019/DSOZ"). Zgodnie z § 2 pkt 22) transport sanitarny w POZ oznacza świadczenie gwarantowane polegające na zapewnieniu świadczeniobiorcom przewozu środkiem transportu sanitarnego do najbliższego świadczeniodawcy, udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem, w przypadkach określonych art. 41 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach oraz § 4 ust. 2 rozporządzenia POZ, organizowane na zasadach określonych w odrębnych przepisach i realizowane w POZ, na podstawie zlecenia lekarza POZ, od poniedziałku do piątku, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy. Z kolei transport sanitarny "daleki" w POZ oznacza transport sanitarny w POZ realizowany wyłącznie w sytuacjach określonych w § 28 ust. 2 (§ 2 pkt 23). Realizowanie transportu sanitarnego określa Oddział 3.5 tego zarządzenia.
Na gruncie tej sprawy organ prawidłowo ustalił, że świadczenia transgranicznej opieki zdrowotnej były udzielone stronie zarówno w grupie świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne, jak i w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Właściwie ocenił dokumentację i wyjaśnienia strony przedstawione w toku postępowania prowadzonego z wniosku o zwrot kosztów udzielonych świadczeń transgranicznej opieki zdrowotnej.
Zgodnie z § 26 pkt 1, obowiązującego w dniu udzielenia powyższych świadczeń skarżącej zarządzenia nr 55/2021/DSOZ, wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia, odbywa się zgodnie z następującymi zasadami: w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia, albo produkt z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku nr 1b do zarządzenia lub produkty z katalogu radioterapii, określonego w załączniku nr 1d do zarządzenia, z zastrzeżeniem pkt 2-4.
W lp. 445 załącznika nr 1a do zarządzenia nr 55/2021/DSOZ w chorobach żeńskiego układu rozrodczego wskazano kod grupy M05 kod produktu: 5.51.01.0012005 – Zabiegi w nietrzymaniu moczu, który został przez organ wyceniony na kwotę 2 893,28 zł.
Biorąc pod uwagę przytoczone regulacje prawne i opisany stan faktyczny, Sąd stwierdza, że niezasadne są zarzuty skargi dotyczące naruszenia przez Prezesa NFZ przepisów prawa materialnego. W dniu (...) czerwca 2021 r. zostały udzielone skarżącej na terytorium Niemiec (u tego samego świadczeniodawcy) trzy świadczenia zdrowotne w rodzaju leczenia szpitalnego – leczenie jednego dnia, które są rozliczane przez NFZ w ramach jednego świadczenia gwarantowanego. Prezes NFZ prawidłowo uznał, że koszty świadczeń udzielonych w ramach jednego pobytu w szpitalu, wskazanych w załączniku nr 1a do zarządzenia nr 55/2021/DSOZ, należy rozliczyć wg świadczenia o najwyższej wycenie, tj. JGP M05 - Zabiegi w nietrzymaniu moczu, które zostało przez organ wycenione na kwotę 2.893,28 zł.
W świetle przywołanych przepisów dyrektywy 2011/24 oraz ustawy o świadczeniach i szczegółowych zasad rozliczania świadczeń gwarantowanych w kraju ubezpieczenia (RP) organ również prawidłowo i jednocześnie na korzyść strony uznał, że koszty powyższych świadczeń, udzielonych w ramach jednego pobytu w szpitalu, wskazanych w załączniku nr 1a do zarządzenia nr 55/2021/DSOZ, należy rozliczyć według świadczenia o najwyższej wycenie, tj. JGP M03. Zgodnie z art. 42c ust. 6 ustawy o świadczeniach, w przypadku, gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Nie może być więc wątpliwości, że skoro wartość punktowa świadczenia M03 jest najwyższa, to i kwota zwrotu jest w tej sytuacji najwyższa.
Uzasadniona jest także ocena organu co do braku podstaw zwrotu kosztów transportu sanitarnego. Zgodnie z art. 42b ust. 3 ustawy o świadczeniach, warunkiem otrzymania zwrotu kosztów jest uzyskanie przez świadczeniobiorcę, przed skorzystaniem ze świadczenia, o którym mowa w ust. 1, podlegającego zwrotowi kosztów, odpowiedniego skierowania lub zlecenia na przejazd środkami transportu sanitarnego, zgodnie z art. 32, at. 33 ust. 1, art. 33a ust. 1, art. 41 lub art. 57-59 oraz przepisami wydanymi na podstawie art. 31d. Transport sanitarny reguluje art. 41 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy, zgodnie z którym na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego, w tym lotniczego, do najbliższego podmiotu leczniczego, o którym mowa w przepisach o działalności leczniczej, udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem w przypadkach: 1) konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia w podmiocie leczniczym; 2) wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia (ust. 1). Podkreślenia wymaga, że transport sanitarny nie jest świadczeniem zdrowotnym, natomiast stanowi świadczenie opieki zdrowotnej gwarantowane, czyli finansowane ze środków publicznych w różnym stopniu. Zgodnie z przyjętą w prawie krajowym formułą finansowania takich świadczeń zasadniczo transport sanitarny jest tzw. świadczeniem towarzyszącym, o którym mowa w art. 5 pkt 38) ustawy o świadczeniach. Wyjątek dotyczy transportu sanitarnego w ramach udzielania świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, co potwierdza treść § 8 ust. 2 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2020 r., poz. 320). Stanowi on, że świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy, zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy.
W sprawie transport sanitarny został zlecony i wykonany w dniu realizacji wszystkich świadczeń zdrowotnych, tj. (...) czerwca 2021 r. W treści zlecenia lekarz M. C. z kliniki U. w G. wskazał, że celem transportu sanitarnego skarżącej jest potrzeba kontynuacji leczenia (kontynuowania leczenia w danym zakładzie lub przekazania do leczenia w innym zakładzie). Z faktury wystawionej przez lekarza wynika, że zlecony transport sanitarny to transport sanitarny "daleki" (tam i z powrotem) 121-400 km (kod 01.0010.149.13) Korzystnie dla strony organ stwierdził, że kwalifikację do zwrotu kosztów z tego tytułu należy ocenić w oparciu o treść § 28 ust. 2 pkt 3) zarządzenia nr 177/2019/DSOZ. Transport sanitarny udzielony skarżącej nie spełnia jednak warunków wskazanych w § 28 ust. 2 pkt 3 zarządzenia nr 177/2019/DSOZ. Zgodnie z tym przepisem, przedmiot umowy o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w POZ obejmuje również świadczenia transportu sanitarnego "dalekiego", które obejmują przewozy w celu zapewnienia ciągłości sprawowanej opieki specjalistycznej realizowane z miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy do najbliższego, właściwego ze względu na zakres udzielanych świadczeń, świadczeniodawcy specjalistycznej opieki ambulatoryjnej i z powrotem, w przypadku, gdy z przyczyn uzasadnionych wskazaniami medycznymi, świadczeniobiorca winien pozostawać pod stałą opieką danego świadczeniodawcy i odległość między miejscem zamieszkania świadczeniobiorcy, a tym świadczeniodawcą przekracza łącznie tam i z powrotem 120 km. Organ – przez fakt wystawienia skierowania do poradni specjalistycznej - uznał prawidłowo, że poniesione przez stronę koszty transportu sanitarnego winny być ocenione tak jak rozliczenie transportu sanitarnego "dalekiego" w POZ. Strona nie przedstawiła dowodów, że podmiot leczniczy w Niemczech jest najbliższy jej miejscu zamieszkania oraz właściwy ze względu na zakres świadczonych usług, czemu z kolei przeczy organ. Z tych względów kwota tytułem poniesionego kosztu transportu sanitarnego nie mogła zostać uwzględniona w kwocie zwrotu kosztów leczenia.
Zarzut skargi dotyczący naruszenia art. 8 k.p.a. jest bezzasadny. Uzasadnienie zaskarżonej decyzji umożliwia kontrolę legalności, a postępowanie poprzedzające jej wydanie zostało przeprowadzone w sposób gwarantujący stronie dochowanie praw procesowych. Trzeba przy tym podkreślić, że postępowanie w sprawie zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest postępowaniem wnioskowym, zatem to na stronie spoczywa wykazanie spełnienia warunków takiego zwrotu. Organ dążył do wyjaśnienia wątpliwości w sprawie, wzywając stronę o uzupełnienie dokumentów i złożenie wyjaśnień. Prawa procesowe strony zostały w sprawie w pełni dochowane. Prezes NFZ, wbrew zarzutowi skargi, zastosował odpowiednie przepisy prawa do ustalonego stanu faktycznego i prawidłowo je zinterpretował. Sąd nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby wpływać na wynik sprawy. Za podstawę wyroku Sąd przyjął stan faktyczny ustalony przez organ.
Mając powyższe na względzie Sąd oddalił skargę w całości na podstawie art. 151 p.p.s.a.