III SA/WR 864/21

III SA/Wr 864/21 - Wyrok WSA we Wrocławiu
Data orzeczenia
2022-12-14
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2021-11-03
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Sędziowie
Anetta Chołuj
Katarzyna Borońska /sprawozdawca/
Magdalena Jankowska-Szostak /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenia
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
*Oddalono skargę w całości
Powołane przepisy
Dz.U. 2021 poz 1285
art. 42b, art. 42c,  art. 42d
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Magdalena Jankowska - Szostak, Sędziowie Sędzia WSA Sędzia WSA Anetta Chołuj, Katarzyna Borońska (sprawozdawca), Protokolant Z-ca Kierownika Sekretariatu Wydziału III Monika Tarasiewicz, po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 14 grudnia 2022 r. sprawy ze skargi B.S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 15 września 2021 r. nr 1581/2021/DT w przedmiocie ustalenia kwoty należnego zwrotu poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim UE oddala skargę w całości.
Uzasadnienie
Przedmiotem skargi B. S. (dalej: strona, skarżący) jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ) z dnia 15 września 2021 r. nr 1581/2021/DT ustalająca kwotę należnego zwrotu poniesionych przez stronę kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniu 9 czerwca 2021 r. w innym państwie członkowskim UE – N. w wysokości 1147, 94 zł.
Jako podstawę prawną zaskarżonej decyzji organ wskazał art. 42d ust.1 w związku z art. 42c ust. 3 oraz art. 42b ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2021 r., poz. 1285, ze zm., dalej: "ustawa o świadczeniach") oraz w związku z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r., poz. 735, ze zm., dalej: "k.p.a.").
W uzasadnieniu organ wskazał, że skarżąca zwróciła się o zwrot poniesionych przez nią kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej w dniu 2 czerwca 2021 r. w klinice [...], G., N., w zakresie urologii:
1) proktosigmoidoskopia sztywnym wziernikiem (JGP, grupa F34),
2) wycięcie hemoroidów (JGP, grupa F93),
3) operacja hemoroidów laserem (JGP, grupa F94)
4) porada specjalistyczna urologiczna (JGP, grupa W11),
5) transport sanitarny "daleki" na odległość (tam i z powrotem) 121-400 km.
Ze względu na treść art. 42c ust. 1 pkt 1 oraz art. 42c ust. 3 ustawy o świadczeniach w zw. z zarządzeniem nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, za podstawę zwrotu kosztów dla świadczeń objętych grupami F34, F93 i F94 organ przyjął grupę zabiegów najwyżej wycenianą przez NFZ, czyli grupę F93 – średnie zabiegi odbytu, jako znajdujących się w obrębie jednego katalogu – załącznik nr 1a ww. zarządzenia. Organ uwzględnił w ustaleniu kosztów leczenia także udzielone stronie świadczenie z zakresu specjalistycznej porady urologicznej, przyporządkowane do grupy W11 – świadczenia specjalistyczne 1-go typu, będące świadczeniem z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej objęte innym katalogiem grup. Organ stwierdził, że nie jest należny wnioskowany zwrot kosztów transportu sanitarnego, ponieważ nie zostały spełnione zasady realizacji transportu sanitarnego, tzw. "dalekiego", uregulowane w zarządzeniu nr 177/2019/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 30 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczenie opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna.
W skardze na powyższą decyzję strona zarzuciła organowi naruszenie:
I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, poprzez uznanie że skarżącej nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie, osobno za każdy z czterech zabiegów (świadczeń) wskazanych szczegółowo w fakturze, gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia jako że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez NFZ (art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 ustawy) podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości i odrębnie;
Wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach - zdaniem strony skarżącej - nie prowadzi do ustalenia zaniżonej kwoty jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny (dowolny – art. 8 k.p.a.) i co najmniej nieczytelny, z pominięciem należności za drugi z wykonanych zabiegów (świadczeń) w wysokości zgłoszonej we wnioskach i kwoty łącznej – jako sumy za wykonane dwa zabiegi.
II. przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to art. 8 k.p.a. - poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na arbitralne zastosowanie przepisów art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne i przyjęcie niekorzystnej dla strony - obywatela jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ powinny odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich odrębnie, a udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa w NFZ.
Mając powyższe na względzie skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji albo zmianę poprzez zasądzenie na rzecz strony kwoty stanowiącej sumę za cztery odrębnie wykonane zabiegi (świadczenia), to jest na kwotę łączną 3016,60 zł oraz o orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.
W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko w sprawie, wnosząc o oddalenie skargi.
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył, co następuje.
Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r., poz. 137), sądy administracyjne kontrolują działalność administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2022 r. poz. 329, ze zm., dalej: "p.p.s.a."), uwzględnienie skargi na decyzję administracyjną następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (lit. a), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (lit. b) lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (lit. c). W przypadku natomiast braku wskazanych uchybień, jak również braku przyczyn uzasadniających stwierdzenie nieważności aktu, bądź stwierdzenia wydania go z naruszeniem prawa (art. 145 § 1 pkt 2 i pkt 3 p.p.s.a.), skarga podlega oddaleniu, na podstawie art. 151 p.p.s.a.
Sąd dokonując kontroli legalności zaskarżonej decyzji według powyższych kryteriów nie stwierdził naruszenia prawa skutkującego koniecznością wyeliminowania decyzji z obrotu prawnego. Postępowanie w sprawie zostało przeprowadzone prawidłowo, a ocena dokonana na podstawie przyjętych ustaleń znajduje umocowanie w przepisach prawa materialnego.
W sprawie bezsporne jest, że skarżący w dniu 9 czerwca 2021 r. uzyskał skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej wystawione przez lekarza wykonującego zawód w N. w [...] w G. – N.. W tej dacie i w tej samej placówce medycznej zostało też wystawione
1) zlecenie na transport sanitarny skarżącej na trasie [...] ze względu na potrzebę kontynuacji leczenia (kontynuowanie leczenia w danym zakładzie lub przekazania do dalszego leczenia w innym zakładzie) wobec rozpoznania: guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań
2) skierowanie do szpitala, oddział urologii, rozpoznanie: guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań,
Również w dniu 9 czerwca 2021 r. i w ww. placówce medycznej w N. zostały udzielone stronie świadczenia zdrowotne w warunkach szpitalnych (świadczenie udzielone w trybie oddziału dziennego urologii), co wynika z dołączonej przez skarżącego karty informacyjnej leczenia (sporządzonej w języku polskim i n.). Z karty tej wynika także, że świadczenia te obejmowały:1) proktosigmoidoskopia sztywnym wziernikiem (FACH /ICD9 48.23 JGP, grupa F34), 2) wycięcie hemoroidów (GOA 706/ICD9 49.46 JGP, grupa F93), 3) operacja hemoroidów laserem ( HELP GOA 706/ICD9 49.49 JGP, grupa F94), 4) porada specjalistyczna urologiczna (JGP, grupa W11 typ 1)
Wszystkie wymienione świadczenia oraz transport sanitarny zostały ujęte w fakturze wystawionej przez klinikę w N. na rzecz skarżącej na łączną kwotę 3016,60 zł.
Spór w sprawie dotyczy zwrotu kosztów za udzielone stronie świadczenia zdrowotne.
Organ, powołując się na zasady rozliczania transgranicznych świadczeń zdrowotnych wskazane w art. 42b i art. 43c ustawy o świadczeniach oraz obowiązujące na terytorium RP krajowe zasady rozliczania świadczeń, zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącej na terenie N. wyliczył na łączną kwotę 1147,94zł, jako sumę świadczenia najwyżej wycenionego udzielonego w trakcie pobytu w szpitalu (zakres świadczeń: urologia - zespół chirurgii jednego dnia, produkt jednostkowy F93 – średnie zabiegi odbytu w kwocie 1117,34 zł oraz świadczenia – porada specjalistyczna w zakresie urologii (zakres świadczeń – urologia – świadczenia w zakresie urologii, produkt jednostkowy W11 Świadczenie specjalistyczne 1-go typu) w kwocie 30,60 zł.
Organ zauważył, że procedury F93 ( średnie zabiegi odbytu), F94 (małe zabiegi odbytu i odbytnicy) i F34 (średnie i endoskopowe zabiegi przewodu pokarmowego) znajdują się w obrębie tego samego katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2021 r., nr 55/2021/DSOZ. Wobec czego organ korzystnie dla strony przyjął grupę najwyżej wycenioną – F93. Natomiast w zakresie porady specjalistycznej urologicznej (JGP W11 Świadczenia specjalistyczne 1-go typu) stwierdził, że stanowi ono świadczenie opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna i objęte jest innym katalogiem grup. Co do transportu sanitarnego tzw. "dalekiego" stwierdził, że nie zostały spełnione przesłanki do jego realizacji uregulowane w zarządzeniu nr 177/2019/DSOZ Prezesa NFZ z 30 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna, wobec czego wydatku tego nie uwzględnił w kwocie zwrotu.
Zdaniem strony, należny jest jej zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie, a także za transport.
Kontrolując legalność zaskarżonej decyzji, w pierwszej kolejności Sąd zauważa, że warunki i zakres przysługujących obywatelom świadczeń określa ustawa o świadczeniach. Powyższe koresponduje z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 9 marca 2011 r. nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L z 4 kwietnia 2011 r., poz. 88, s. 450, dalej "dyrektywa 2011/24", implementowaną do krajowego systemu prawnego ustawą z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491). Ustawa implementująca wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów (art. 42b ustawy o świadczeniach). W art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24 wskazano zaś, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Podkreślić należy, że na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony, korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia, nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Jeśli zatem w państwie ubezpieczenia ubezpieczony, aby być uprawnionym do danego rodzaju świadczenia, powinien spełnić określone warunki, to takie same warunki powinien też spełnić ubezpieczony korzystający z transgranicznej opieki zdrowotnej, aby - w następstwie, być uprawnionym do zwrotu kosztów (por. wyrok WSA w Bydgoszczy z 16 marca 2021 r., sygn. akt II SA/Bd 161/21). Zgodnie z art. 7 ust. 3 dyrektywy 2011/24 do państwa członkowskiego ubezpieczenia należy rozstrzygnięcie o pokryciu kosztów i poziomie pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, do której ubezpieczony jest uprawniony, czy to na szczeblu lokalnym, regionalnym czy krajowym, niezależnie od tego, gdzie opieka zdrowotna została świadczona. Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej (art. 7 ust. 4 dyrektywy 2011/24). W myśl art. 7 ust. 6 dyrektywy 2011/24 do celów przepisów ust. 4 państwa członkowskie muszą mieć przejrzysty mechanizm obliczania kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, które mają być zwrócone ubezpieczonemu przez państwo członkowskie ubezpieczenia. Mechanizm ten musi być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych, znanych z góry kryteriach i stosowany na odpowiednim (lokalnym, regionalnym lub krajowym) poziomie administracyjnym.
Zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów. W myśl natomiast art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Ustęp 3 tego artykułu wskazuje, że w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie. Zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest zatem dokonywany w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Świadczenia gwarantowane i procedury medyczne zostały określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2021 r., poz. 290; dalej: "rozporządzenie z zakresu leczenia szpitalnego"), w rozporządzeniu z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz.U. z 2016 r., poz. 357 ze zm.; dale: "rozporządzenie AOS") oraz w rozporządzeniu z 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowa opieka zdrowotna (Dz. U. z 2021, poz. 540 ze zm.; dalej: "rozporządzenie POZ"). W czasie realizacji świadczeń zdrowotnych skarżącej obowiązywały:
1. zarządzenie Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ z 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne (dalej: "zarządzenie nr 55/2021/DSOZ), gdzie zgodnie z § 26 pkt 1) wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z zasadą, że w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia;
2. zarządzenie Prezesa NFZ nr 182/2019/DSOZ z 31 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna (dalej: "zarządzenie nr 182/2019/DSOZ"), gdzie pod pojęciem świadczenia specjalistycznego pierwszorazowego rozumie się m.in. podjęcie decyzji diagnostycznej, w tym skierowanie do szpitala (§ 1 pkt 29 lit. a),
3. zarządzenie Prezesa NFZ nr 177/2019/DSOZ z 30 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna (dalej: "zarządzenie nr 177/2019/DSOZ"). Zgodnie z § 2 pkt 22) transport sanitarny w POZ oznacza świadczenie gwarantowane polegające na zapewnieniu świadczeniobiorcom przewozu środkiem transportu sanitarnego do najbliższego świadczeniodawcy, udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem, w przypadkach określonych przepisami art. 41 ust. 1 i 2 ustawy świadczeniach oraz § 4 ust. 2 rozporządzenia POZ, organizowane na zasadach określonych w odrębnych przepisach i realizowane w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ), na podstawie zlecenia lekarza POZ, od poniedziałku do piątku, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy. Z kolei transport sanitarny "daleki" w POZ oznacza transport sanitarny w POZ realizowany wyłącznie w sytuacjach określonych w § 28 ust. 2 (§ 2 pkt 23). Realizowanie transportu sanitarnego określa Oddział 3.5 tego zarządzenia.
Na gruncie tej sprawy organ prawidłowo ustalił, że świadczenia transgranicznej opieki zdrowotnej były udzielone stronie zarówno w grupie świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne jak i w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Właściwie ocenił dokumentację i wyjaśnienia strony przedstawione w toku postępowania prowadzonego z wniosku o zwrot kosztów udzielonych świadczeń transgranicznej opieki zdrowotnej.
Z przedstawionych przez stronę dokumentów i ustaleń organu wynika, że w dniu 9 czerwca 2021 r. udzielono stronie porady specjalistycznej w zakresie urologii (lp. 57 – porada specjalistyczna urologii, zał. Nr 1 do rozporządzenia AOS, § 2 pkt 29 oraz załącznik nr 7 - W11 Świadczenie specjalistyczne 1-go typu - do zarządzenia nr 182/2019/DSOZ), w wyniku której lekarz specjalista z placówki medycznej w N. podjął decyzję diagnostyczną – wydał skierowanie do szpitala, zgodnie z warunkami rozporządzenia AOS oraz zarządzenia nr 182/2019/DSOZ – czego nie kwestionuje ani organ, ani strona. Wycena tego świadczenia dokonana przez organ jest prawidłowa.
Podobnie, właściwe jest rozstrzygnięcie organu w zakresie świadczeń – leczenie szpitalne. W świetle przywołanych przepisów dyrektywy 2011/24 oraz ustawy o świadczeniach i szczegółowych zasad rozliczania świadczeń gwarantowanych w kraju ubezpieczenia (RP) organ również prawidłowo i jednocześnie na korzyść strony uznał, że koszty ww. świadczeń udzielonych w ramach jednego pobytu w szpitalu, wskazanych w załączniku nr 1a do zarządzenia nr 55/2021/DSOZ, należy rozliczyć wg świadczenia o najwyższej wycenie, tj. JGP F93. Wartość tego świadczenia została bowiem określona - w Ip.233 załącznika nr 1a do tego zarządzenia - na 1184 punkty w odniesieniu do "leczenie jednego dnia", natomiast wartość świadczeń F94 i F34 – odpowiednio 452 i 1104 punkty.
Zgodnie z art. 42c ust. 6 ustawy o świadczeniach, w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Nie może być więc wątpliwości, że skoro wartość punktowa świadczenia F93 jest najwyższa, to i kwota zwrotu jest w tej sytuacji najwyższa.
W sprawie nie było także podstaw do zwrotu kosztów transportu sanitarnego w wysokości 210 zł. Zgodnie z przyjętą w prawie krajowym formułą zawartą w art. 5 pkt 38 ustawy o świadczeniach, transport sanitarny jest zasadniczo tzw. świadczeniem towarzyszącym udzielanemu świadczeniu gwarantowanemu, jeżeli konieczność jego zapewnienia wynika z warunków określonych dla danego świadczenia gwarantowanego. W myśl art. 41 ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy, na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego, w tym lotniczego, do najbliższego podmiotu leczniczego, o którym mowa w przepisach o działalności leczniczej, udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem, w przypadkach: 1) konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia w podmiocie leczniczym; 2) wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia. Ponadto świadczeniobiorcy, na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego – w przypadku dysfunkcji narządu ruchu uniemożliwiającej korzystanie ze środków transportu publicznego, w celu odbycia leczenia – do najbliższego podmiotu leczniczego udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem (art. 41 ust. 2 u.ś.o.z.).
Zarazem jak wynika z § 8 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2020 r., poz. 320), w przypadku świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego, świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy, zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy. Z kolei - na co powołał się organ w zaskarżonej decyzji – w przypadku transportu sanitarnego tzw. "dalekiego", do którego odnosi się zarządzenie nr 177/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 30 grudnia 2019 r. transport ten obejmuje przewozy w celu zapewnienia ciągłości sprawowanej opieki specjalistycznej realizowane z miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy do najbliższego, właściwego ze względu na zakres udzielanych świadczeń, świadczeniodawcy specjalistycznej opieki ambulatoryjnej i z powrotem, w przypadku, gdy z przyczyn uzasadnionych wskazaniami medycznymi, świadczeniobiorca winien pozostawać pod stałą opieką danego świadczeniodawcy i odległość między miejscem zamieszkania świadczeniobiorcy, a tym świadczeniodawcą przekracza łącznie tam i z powrotem 120 km.
Z załączonych do akt dokumentów nie wynika konieczność podjęcia przez skarżącego natychmiastowego leczenia ani też konieczność wynikająca z potrzeby zachowania ciągłości leczenia. Natomiast praktyka urologiczna w G. z uwagi na zamieszkiwanie strony w G. niewątpliwie nie jest najbliższym podmiotem leczniczym udzielającym świadczeń z zakresu objętego wnioskiem. Skarżący nie wykazał również, aby cierpiał na dysfunkcję narządu ruchu uniemożliwiającą korzystanie ze środków transportu publicznego. Tym samym prawidłowo organ uznał, że brak było przesłanek do uznania, że wnioskodawczyni należy się zwrot w zakresie transportu sanitarnego.
Zarzut skargi dotyczący naruszenia art. 8 k.p.a. jest bezzasadny. Uzasadnienie zaskarżonej decyzji umożliwia kontrolę legalności, a postępowanie poprzedzające jej wydanie zostało przeprowadzone w sposób gwarantujący stronie dochowanie praw procesowych. Trzeba przy tym podkreślić, że postępowanie w sprawie zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest postępowaniem wnioskowym, zatem to na stronie spoczywa wykazanie spełnienia warunków takiego zwrotu. Prawa procesowe strony zostały w sprawie w pełni dochowane. Prezes NFZ, wbrew zarzutowi skargi, zastosował odpowiednie przepisy prawa do ustalonego stanu faktycznego i prawidłowo je zinterpretował. Sąd nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby wpływać na wynik sprawy. Za podstawę wyroku Sąd przyjął stan faktyczny ustalony przez organ.
Przedstawione w sprawie stanowisko jest zbieżne ze stanowiskiem zaprezentowanym w wyrokach: WSA we Wrocławiu z dnia 7 września 2022 r., sygn. akt III SA/Wr 295/21, WSA w Gorzowie Wlkp. z dnia 6 czerwca 2022 r., sygn. akt II SA/Go 83/22, które Sąd orzekający w niniejszej sprawie podzielił.
Z tych względów Sąd oddalił skargę w całości na podstawie art. 151 p.p.s.a.