III SA/Wr 859/21

III SA/Wr 859/21 - Wyrok WSA we Wrocławiu
Data orzeczenia
2022-12-08
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2021-11-02
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Sędziowie
Anetta Chołuj /przewodniczący sprawozdawca/
Anna Kuczyńska-Szczytkowska
Magdalena Jankowska-Szostak
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenia
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
*Oddalono skargę w całości
Powołane przepisy
Dz.U. 2021 poz 1285
art. 42c ust. 3
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący sędzia WSA Anetta Chołuj (sprawozdawca), Sędziowie sędzia WSA Magdalena Jankowska-Szostak, asesor WSA Anna Kuczyńska-Szczytkowska, Protokolant specjalista Paulina Białkowska, po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 8 grudnia 2022 r. sprawy ze skargi M. U. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 września 2021 r., nr 1286/2021/DT w przedmiocie ustalenia kwoty należnego zwrotu poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim UE oddala skargę w całości.
Uzasadnienie
Przedmiotem skargi M. U. (dalej: "strona", "skarżąca") jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes NFZ", "organ"), z [...] września 2021 r. (nr [...]) w sprawie zwrotu kosztów za świadczenie opieki zdrowotnej w zakresie urologii, udzielone skarżącej w dniu [...] czerwca 2021 r. na terytorium Niemiec w wysokości 2.923,88 zł. Jako podstawę prawną zaskarżonej decyzji Prezes NFZ wskazał art. 42d ust. 1 w związku z art. 42c ust. 3 oraz art. 42b ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, dalej: "ustawa o świadczeniach"), oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 735 ze zm., dalej: "k.p.a.").
Z uzasadnienia zaskarżonej decyzji oraz z akt administracyjnych sprawy wynika, że w dniu [...] sierpnia 2021 r. do D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek skarżącej o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych jej w dniu [...] czerwca 2021 r. na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej – na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach. Do wniosku dołączono m.in: 1) oryginał faktury na kwotę 6930,60 zł, wystawionej [...] czerwca 2021 r. przez lek. M. C. z placówki U., G., Niemcy, w języku niemieckim i polskim, dotyczącej procedury: Operacja wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowa bez użycia taśmy JGP M05 ICD9 59.794; Uretrocytoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji JGP L30 ICD9 57.451; Inne przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego JGP L26B ICD9 57.49; Porada specjalistyczna urologiczna JGP W11; 2) oryginał potwierdzenia wykonania przelewu krajowego na kwotę 6.930,60 zł, stanowiącego płatność za wystawioną fakturę; 3) kartę informacyjną leczenia z [...] czerwca 2021 r., 4) umowę cesji wierzytelności przyszłej, którą strona zawarła z M. C. Przedmiotem umowy jest wierzytelność przyszła, jaką Cedent otrzyma od D. Oddziału Wojewódzkiego NFZ; 5) skierowanie do szpitala na oddział urologii wystawione w języku polskim w dniu [...] czerwca 2021 r. przez lek. M. C., ze wskazanym rozpoznaniem: Nietrzymanie moczu wysiłkowe, kod ICD-10: N39.3.
Zaskarżoną decyzją Prezes NFZ wskazał, że w przypadku świadczeń określonych jako leczenie szpitalne, tj. w trybie w jakim zgodnie z dołączoną do wniosku o zwrot kosztów dokumentacją zostały udzielone świadczenia skarżącej w dniu 9 czerwca 2021 r., właściwym do zastosowania jest rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2021 r., poz. 290 ze zm.). Dodał, że wymienione grupy: M05 – zabiegi w nietrzymaniu moczu, L26 – średnie zabiegi endoskopowe na pęcherzu moczowym oraz L30 – małe zabiegi pęcherza moczowego znajdują się w obrębie tego samego katalogu grup.
Prezes NFZ przywołał następnie treść art. 42c ust. 1 pkt 1, art. 42c ust. 3 ustawy o świadczeniach. Organ też wyjaśnił, że art. 42c ust. 3 ww. ustawy stanowi, że w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1 , które sa rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje sią to świadczenie.
Wskazał także, że w sprawie zastosowanie znajduje zarządzenie nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne (dalej: "zarządzenie nr 55/2021/DSOZ"). Powołał § 26 pkt 1 tego zarządzenia.
Organ wskazał, że kwotę zwrotu w postepowaniu ustalono kierując się najbardziej korzystnym dla pacjenta rozwiązaniem, powinna stanowić grupa najwyżej wyceniona. W obrębie udzielonych stronie świadczeń najwyżej wyceniona grupa w obrębie tego samego katalogu grup jest grupa M05- zabiegi w nietrzymaniu moczu. Z kolei udzielone stronie świadczenie z zakresu specjalistycznej porady urologicznej przyporządkowane do grupy W11 – świadczenia specjalistyczne 1-go typu, będące świadczeniem z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej objęte jest innym katalogiem grup.
Zwrot kosztów został ustalony: zakres świadczeń – urologia – zespół chirurgii jednego dnia produkt jednostkowy M05 – zabiegi w nietrzymania moczu (2893,28 zł) oraz zakres świadczeń urologia – świadczenia w zakresie urologii W11 – świadczenia specjalistyczne 1-go typu (30,60 zł).
W skardze do Sądu skarżąca zarzuciła powyższej decyzji naruszenie:
I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz § 26 ust. 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, poprzez uznanie, że skarżącej nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie, osobno za każdy z wykonanych zabiegów, gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia jako że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez NFZ (art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 ustawy) podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości i odrębnie.
Wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach - zdaniem strony skarżącej - nie prowadzi do ustalenia zaniżonej kwoty jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny (dowolny – art. 8 k.p.a.) i co najmniej nieczytelny, z nieuzasadnionym ograniczeniem należności za kolejne z wykonanych zabiegów (świadczeń).
II. przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to art. 8 k.p.a. - poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz § 26 ust. 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne i przyjęcie niekorzystnej dla strony - obywatela jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ powinny odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich odrębnie, a udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa w NFZ.
Mając powyższe na względzie skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji albo zmianę poprzez zasądzenie na rzecz strony kwoty w pełnej wysokości za każdy z odrębnie wykonanych zabiegów w tym 6.930,60 zł oraz o orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.
W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko w sprawie, wnosząc o oddalenie skargi.
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył, co następuje.
Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r., poz. 137), sądy administracyjne kontrolują działalność administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2022 r. poz. 329, ze zm., dalej: "p.p.s.a."), uwzględnienie skargi na decyzję administracyjną następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (lit. a), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (lit. b) lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (lit. c). W przypadku natomiast braku wskazanych uchybień, jak również braku przyczyn uzasadniających stwierdzenie nieważności aktu, bądź stwierdzenia wydania go z naruszeniem prawa (art. 145 § 1 pkt 2 i pkt 3 p.p.s.a.), skarga podlega oddaleniu, na podstawie art. 151 p.p.s.a.
Sąd dokonując kontroli legalności zaskarżonej decyzji według powyższych kryteriów nie stwierdził naruszenia prawa skutkującego koniecznością wyeliminowania decyzji z obrotu prawnego. Postępowanie w sprawie zostało przeprowadzone prawidłowo, a ocena dokonana na podstawie przyjętych ustaleń znajduje umocowanie w przepisach prawa materialnego.
W sprawie bezsporne jest, że skarżącej zostało udzielone [...] czerwca 2021 r. świadczenie zdrowotne na terytorium Niemiec scharakteryzowane następującymi parametrami: 1) rozpoznanie: ICD 10 - Nietrzymanie moczu wysiłkowe N39.3, Nowotwór niezłośliwy (pęcherz moczowy) podejrzenie D30.3 2) zastosowane postępowanie: ICD 9 - Operacja wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowa bez użycia taśmy JGP M05 ICD9 59.794; Uretrocytoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji JGP L30 ICD9 57.451; Inne przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego JGP L26B ICD9 57.49. Świadczenie zdrowotne zostało udzielone skarżącej w warunkach szpitalnych (w trybie oddziału dziennego urologii), co wynika z dołączonej przez skarżącą karty informacyjnej leczenia (sporządzonej w języku polskim i niemieckim).
Nie budzi również wątpliwości że powyższe rozpoznanie oraz wykonana procedura medyczna znajdują się w wykazie świadczeń gwarantowanych zawartym w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych.
Przedmiotem sporu jest kwestia, czy w świetle obowiązujących regulacji prawnych, okoliczność udzielenia w tym samym dniu przez tego samego świadczeniodawcę wyżej wskazanych świadczeń zdrowotnych miała wpływ na ustalenie wysokości kosztów tych świadczeń podlegających zwrotowi świadczeniobiorcy.
Kontrolując legalność zaskarżonej decyzji, w pierwszej kolejności Sąd zauważa, że warunki i zakres przysługujących obywatelom świadczeń określa ustawa o świadczeniach. Powyższe koresponduje z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 9 marca 2011 r. nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L z 4 kwietnia 2011 r., poz. 88, s. 450, dalej "dyrektywa 2011/24", implementowaną do krajowego systemu prawnego ustawą z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491). Ustawa implementująca wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów (art. 42b ustawy o świadczeniach). W art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24 wskazano zaś, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Podkreślić należy, że na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony, korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia, nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Jeśli zatem w państwie ubezpieczenia ubezpieczony, aby być uprawnionym do danego rodzaju świadczenia, powinien spełnić określone warunki, to takie same warunki powinien też spełnić ubezpieczony korzystający z transgranicznej opieki zdrowotnej, aby - w następstwie, być uprawnionym do zwrotu kosztów (por. wyrok WSA w Bydgoszczy z 16 marca 2021 r., sygn. akt II SA/Bd 161/21). Zgodnie z art. 7 ust. 3 dyrektywy 2011/24 do państwa członkowskiego ubezpieczenia należy rozstrzygnięcie o pokryciu kosztów i poziomie pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, do której ubezpieczony jest uprawniony, czy to na szczeblu lokalnym, regionalnym czy krajowym, niezależnie od tego, gdzie opieka zdrowotna została świadczona. Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej (art. 7 ust. 4 dyrektywy 2011/24). W myśl art. 7 ust. 6 dyrektywy 2011/24 do celów przepisów ust. 4 państwa członkowskie muszą mieć przejrzysty mechanizm obliczania kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, które mają być zwrócone ubezpieczonemu przez państwo członkowskie ubezpieczenia. Mechanizm ten musi być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych, znanych z góry kryteriach i stosowany na odpowiednim (lokalnym, regionalnym lub krajowym) poziomie administracyjnym.
Zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Jak wynika z art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach, Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Ust. 3 tego artykułu stanowi, że w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie. W ust. 4 natomiast tego artykułu unormowano, że w przypadku złożenia oddzielnych wniosków o zwrot kosztów, dotyczących co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, rozliczanych przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, łączna kwota zwrotu kosztów uzyskana na podstawie tych wniosków nie może przekraczać kwoty finansowania tego świadczenia.
Zgodnie z § 26 pkt 1, obowiązującego w dniu udzielenia powyższych świadczeń skarżącej zarządzenia nr 55/2021/DSOZ, wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia, odbywa się zgodnie z następującymi zasadami: w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia, albo produkt z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku nr 1b do zarządzenia lub produkty z katalogu radioterapii, określonego w załączniku nr 1d do zarządzenia, z zastrzeżeniem pkt 2-4.
W Lp. 445 załącznika nr 1a do zarządzenia nr 55/2021/DSOZ w chorobach żeńskiego układu rozrodczego wskazano kod grupy M05 kod produktu: 5.51.01.0012005 – Zabiegi w nietrzymaniu moczu, który został przez organ wyceniony na kwotę 2.893,28 zł.
Biorąc pod uwagę przytoczone regulacje prawne i opisany stan faktyczny, Sąd stwierdza, że niezasadne są zarzuty skargi dotyczące naruszenia przez Prezesa NFZ przepisów prawa materialnego. Skarżącej zostały w dniu [...] czerwca 2021 r. udzielone na terytorium Niemiec u tego samego świadczeniodawcy trzy świadczenie zdrowotne w rodzaju leczenia szpitalnego – leczenie jednego dnia, które są rozliczane przez NFZ w ramach jednego świadczenia gwarantowanego. Prezes NFZ prawidłowo uznał, że koszty świadczeń udzielonych w ramach jednego pobytu w szpitalu, wskazanych w załączniku nr 1a do zarządzenia nr 55/2021/DSOZ, należy rozliczyć wg świadczenia o najwyższej wycenie, tj. JGP M05 - Zabiegi w nietrzymaniu moczu, które zostało przez organ wycenione na kwotę 2.893,28 zł.
Zarzut skargi dotyczący naruszenia art. 8 k.p.a. jest bezzasadny. Uzasadnienie zaskarżonej decyzji umożliwia kontrolę legalności, a postępowanie poprzedzające jej wydanie zostało przeprowadzone w sposób gwarantujący stronie dochowanie praw procesowych. Trzeba przy tym podkreślić, że postępowanie w sprawie zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest postępowaniem wnioskowym, zatem to na stronie spoczywa wykazanie spełnienia warunków takiego zwrotu. Organ dążył do wyjaśnienia wątpliwości w sprawie, wzywając stronę o uzupełnienie dokumentów i złożenie wyjaśnień. Prawa procesowe strony zostały w sprawie w pełni dochowane. Prezes NFZ, wbrew zarzutowi skargi, zastosował odpowiednie przepisy prawa do ustalonego stanu faktycznego i prawidłowo je zinterpretował. Sąd nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby wpływać na wynik sprawy. Za podstawę wyroku Sąd przyjął stan faktyczny ustalony przez organ.
Przedstawione w sprawie stanowisko jest zbieżne ze stanowiskiem zaprezentowanym w wyrokach: WSA w Warszawie z dnia 16 marca 2021 r., sygn. akt VI SA/Wa 2332/20, WSA w Gorzowie Wlkp. z 10 lutego 2022 r., sygn. akt II SA/Go 888/2 (dostępnych na stronie internetowej Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych), które Sąd orzekający w niniejszej sprawie podzielił.
Mając powyższe na względzie Sąd oddalił skargę w całości na podstawie art. 151 p.p.s.a.