III SA/WR 848/21

III SA/Wr 848/21 - Wyrok WSA we Wrocławiu
Data orzeczenia
2022-12-07
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2021-10-29
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Sędziowie
Andrzej Nikiforów
Kamila Paszowska-Wojnar
Katarzyna Borońska /przewodniczący sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
*Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2018 poz 1285
art. 42 b i  art. 42 d
Ustawa z dnia 16 września 1982 r. Prawo spółdzielcze - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Katarzyna Borońska (sprawozdawca), Sędziowie: Sędzia WSA Kamila Paszowska-Wojnar, Sędzia WSA Andrzej Nikiforów, Protokolant: specjalista Renata Pawlak, po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 7 grudnia 2022 r. sprawy ze skargi W. R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 września 2021 r. nr 1292/2021/DT w przedmiocie ustalenia kwoty należnego zwrotu poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim UE I. uchyla zaskarżoną decyzję; II. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz strony skarżącej kwotę 287 (słownie: dwieście osiemdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.
Uzasadnienie
Przedmiotem skargi W. R. (dalej: strona, skarżąca) jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Prezes NFZ, organ) z dnia 3 września 2021 r. nr 1292/2021/DT ustalająca kwotę należnego zwrotu poniesionych przez stronę kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniu 8 czerwca 2021 r. w innym państwie członkowskim UE – Niemcy w wysokości 1381,69 zł.
Z akt administracyjnych sprawy oraz uzasadnienia zaskarżonej decyzji wynika, że w dniu 14 lipca 2021r. na podstawie art. 42b ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2018 r., poz. 1510 ze zm.; dalej: "ustawa o świadczeniach") strona złożyła wniosek o zwrot poniesionych w kwocie 2700,60 zł kosztów z tytułu udzielonych w dniu 8 czerwca 2021 r. w klinice [...] w G., N., następujących świadczeń opieki zdrowotnej: 1) hospitalizacja jednego dnia w pozostałych przypadkach 2) przezcewkowa termoterapia mikrofalowa stercza (TUMT), 3) porada specjalistyczna urologiczna, 4) uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji Na wezwanie organu skarżący dołączył także skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej, wystawione w dniu 20 maja 2021 r. w języku polskim przez lekarza M. C.; rozpoznanie: N40.0 przerost gruczołu krokowego.
Decyzją z 3 września 2021r. Prezes NFZ rozpoznał wniosek strony i na podstawie art. 42d ust. 1 w związku z art. 42c ust.3 oraz art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach ustalił kwotę zwrotu w wysokości 1381,69 zł. W uzasadnieniu organ stwierdził, że zasady rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej między Funduszem a świadczeniodawcami reguluje zarządzenie nr 55/2021/DOSZ z dnia 31 marca 2021 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne. Zgodnie z powyższym zarządzeniem i na podstawie posiadanej dokumentacji lekarskiej (przede wszystkim karta informacyjna z leczenia oraz faktura z 8 czerwca 2021 r., wystawione przez lekarza wykonującego zabiegi, przyporządkował poszczególne świadczenia objęte wnioskiem skarżącego do grup: 1) przezcewkowa termoterapia mikrofalowa stercza (TUMT) – obszar cennika JPG- szpitalne, grupa L45 – endoskopowe zabiegi gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego, 2) uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji - obszar cennika JPG- szpitalne, grupa L30 – małe zabiegi pęcherza moczowego, 3) porada specjalistyczna urologiczna - obszar cennika JPG- Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna, grupa W11 – świadczenia specjalistyczne 1-go typu. Ze względu na treść art. 42c ust. 1 pkt 1 oraz art. 42c ust. 3 ustawy o świadczeniach w zw. z zarządzeniem nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, za podstawę zwrotu kosztów organ przyjął grupę zabiegów najwyżej wycenianą przez NFZ, czyli grupę L45 – endoskopowe zabiegi gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego. Wskazał, że w wyniku przeprowadzonej analizy dokumentacji ustalono, że świadczenie objęte rozstrzygnięciem zostało zidentyfikowane i scharakteryzowane rozpoznaniem N40 - rozrost gruczołu krokowego opisanym procedurą: 60.262 - przezcewkowa termoterapia mikrofalowa stercza (TUMT).
Organ uwzględnił w ustaleniu kosztów leczenia także udzielone stronie świadczenie z zakresu specjalistycznej porady urologicznej, przyporządkowane do grupy W11 – świadczenia specjalistyczne 1-go typu, będące świadczeniem z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej objęte innym katalogiem grup.
W odniesieniu natomiast do świadczenia opisanego na fakturze jako "hospitalizacja jednego dnia w pozostałych przypadkach" organ wskazał, że zgodnie z Zarządzeniem nr 72/2021/DGL Prezesa NFZ z dnia 21 kwietnia 2021 w sprawie okreslenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia, świadczenie to jest procedurą gwarantowana i możliwą do rozliczenia wyłącznie w ramach świadczeń udzielonych w zakresie chemioterapii. Wniosek skarżącego nie dotyczy jednak świadczeń z zakresu chemioterapii, a ponadto z danych posiadanych przez organ z urzędu nie wynika aby strona diagnozowała się lub leczyła w zakresie chorób onkologicznych. Tym samym organ nie uznał, zwrotu kosztów za to świadczenie.
W skardze na tę decyzję strona wniosła o jej uchylenie albo zmianę poprzez zasądzenie na rzecz skarżącej kwoty łącznej 2700,60 zł tytułem zwrotu poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniu 8 czerwca 2021 r. w Niemczech zgodnie z wnioskiem z 6 lipca 2021r. ( data wpływu do organu – 14 lipca), a także o orzeczenie o kosztach postępowania oraz o kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych. Zarzuciła naruszenie przepisów prawa materialnego przez ich błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią poprzez przyjecie na podstawie przesłanek zawartych w przepisach - art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz § 26 pkt 1 Zarządzenia nr 55/2021/DSOZ, że skarżącej nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie, osobno za każde wykonane świadczenie, gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia, jako że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez Fundusz (art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 ustawy) podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości i odrębnie. Wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach - zdaniem strony skarżącej - nie prowadzi do ustalenia zaniżonej kwoty zwrotu, przyjętej w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny (dowolny - 8 K.p.a.) i co najmniej nieczytelny. Ponadto zarzuciła naruszenie przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to art. 8 k.p.a. - poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na arbitralne zastosowanie przepisów art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz Zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne i przyjęcie niekorzystnej dla strony - obywatela jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ powinny odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej;
W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o oddalenie skargi, podtrzymująć stanowisko i argumentację zawarte w zaskarżonej decyzji..
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył, co następuje.
Skarga jest częściowo zasadna.
Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r., poz. 137), sądy administracyjne kontrolują działalność administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2022 r. poz. 329, ze zm., dalej: "p.p.s.a."), uwzględnienie skargi na decyzję administracyjną następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (lit. a), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (lit. b) lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (lit. c). W przypadku natomiast braku wskazanych uchybień, jak również braku przyczyn uzasadniających stwierdzenie nieważności aktu, bądź stwierdzenia wydania go z naruszeniem prawa (art. 145 § 1 pkt 2 i pkt 3 p.p.s.a.), skarga podlega oddaleniu, na podstawie art. 151 p.p.s.a.
Świadczenia gwarantowane i procedury medyczne zostały określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2021 r., poz. 290; dalej: "rozporządzenie z zakresu leczenia szpitalnego"), w rozporządzeniu z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz.U. z 2016 r., poz. 357 ze zm.; dale: "rozporządzenie AOS") oraz w rozporządzeniu z 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowa opieka zdrowotna (Dz. U. z 2021, poz. 540 ze zm.; dalej: "rozporządzenie POZ"). W czasie realizacji świadczeń zdrowotnych skarżącego obowiązywały:
1. zarządzenie Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ z 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne (dalej: "zarządzenie nr 55/2021/DSOZ), gdzie zgodnie z § 26 pkt 1) wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z zasadą, że w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia;
2. zarządzenie Prezesa NFZ nr 182/2019/DSOZ z 31 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna (dalej: "zarządzenie nr 182/2019/DSOZ"), gdzie pod pojęciem świadczenia specjalistycznego pierwszorazowego rozumie się m.in. podjęcie decyzji diagnostycznej, w tym skierowanie do szpitala (§ 1 pkt 29 lit. a),
3. zarządzenie Prezesa NFZ nr 177/2019/DSOZ z 30 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna (dalej: "zarządzenie nr 177/2019/DSOZ"). Zgodnie z § 2 pkt 22) transport sanitarny w POZ oznacza świadczenie gwarantowane polegające na zapewnieniu świadczeniobiorcom przewozu środkiem transportu sanitarnego do najbliższego świadczeniodawcy, udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem, w przypadkach określonych przepisami art. 41 ust. 1 i 2 ustawy świadczeniach oraz § 4 ust. 2 rozporządzenia POZ, organizowane na zasadach określonych w odrębnych przepisach i realizowane w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ), na podstawie zlecenia lekarza POZ, od poniedziałku do piątku, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy. Z kolei transport sanitarny "daleki" w POZ oznacza transport sanitarny w POZ realizowany wyłącznie w sytuacjach określonych w § 28 ust. 2 (§ 2 pkt 23). Realizowanie transportu sanitarnego określa Oddział 3.5 tego zarządzenia.
Na gruncie tej sprawy organ prawidłowo ustalił, że świadczenia transgranicznej opieki zdrowotnej były udzielone stronie zarówno w grupie świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne jak i w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Właściwie ocenił dokumentację i wyjaśnienia strony przedstawione w toku postępowania prowadzonego z wniosku o zwrot kosztów udzielonych świadczeń transgranicznej opieki zdrowotnej.
Z przedstawionych przez stronę dokumentów i ustaleń organu wynika, że w dniu 6 czerwca 2021 r. udzielono stronie porady specjalistycznej w zakresie urologii (lp. 57 – porada specjalistyczna urologii, zał. Nr 1 do rozporządzenia AOS, § 2 pkt 29 oraz załącznik nr 7 - W11 Świadczenie specjalistyczne 1-go typu - do zarządzenia nr 182/2019/DSOZ), w wyniku której lekarz specjalista z placówki medycznej w N. podjął decyzję diagnostyczną – wydał skierowanie do szpitala, zgodnie z warunkami rozporządzenia AOS oraz zarządzenia nr 182/2019/DSOZ – czego nie kwestionuje ani organ, ani strona. Wycena tego świadczenia dokonana przez organ jest prawidłowa.
Zdaniem Sądu porawidłowo również rozliczył udzielone skarżącemu świadczenia: zabieg uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza – kwalifikowany jako małe zabiegi pęcherza moczowego (JGP L30) oraz zabieg przezcewkowej termoterapii mikrofalowej stercza (TUMT).
W tym miejscu wskazać należy, że orzekając w przedmiocie zwrotu kosztów opieki zdrowotnej transgranicznej organ jest zobowiązany stosować zasady dotyczące zwrotu kosztów transgranicznego leczenia bez uszczerbku dla przepisów unijnych, tj. dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 9 marca 2011 r. nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L z 4 kwietnia 2011 r., poz. 88, s. 450, dalej "dyrektywa 2011/24", implementowanej do krajowego systemu prawnego ustawą z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491). Ustawa implementująca wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów (art. 42b ustawy o świadczeniach). W art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24 wskazano zaś, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Podkreślić należy, że na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony, korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia, nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Zgodnie z art. 7 ust. 3 dyrektywy 2011/24 do państwa członkowskiego ubezpieczenia należy rozstrzygnięcie o pokryciu kosztów i poziomie pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, do której ubezpieczony jest uprawniony, czy to na szczeblu lokalnym, regionalnym czy krajowym, niezależnie od tego, gdzie opieka zdrowotna została świadczona. Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej (art. 7 ust. 4 dyrektywy 2011/24). W myśl art. 7 ust. 6 dyrektywy 2011/24 do celów przepisów ust. 4 państwa członkowskie muszą mieć przejrzysty mechanizm obliczania kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, które mają być zwrócone ubezpieczonemu przez państwo członkowskie ubezpieczenia. Mechanizm ten musi być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych, znanych z góry kryteriach i stosowany na odpowiednim (lokalnym, regionalnym lub krajowym) poziomie administracyjnym. Jednocześnie z motywem 13) Dyrektywy 2011/24 oczywiste jest, że obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia.
Zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów. W myśl natomiast art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Ustęp 3 tego artykułu wskazuje, że w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie.
Zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest zatem dokonywany w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Od 1999 r. obowiązuje bowiem w polskim porządku prawnym dotyczącym ochrony zdrowia zasada rozdzielenia funkcji płatnika i świadczeniodawcy (art. 14, art. 113, art. 114 ust. 1, art. 116, art. 117 ustawy o świadczeniach), a proces zakupu świadczeń zdrowotnych jest oparty na zasadzie kontraktowania świadczeń medycznych przez płatnika - NFZ u świadczeniodawców (art. 132 ustawy o świadczeniach). Zasady zawierania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych określa ustawa o świadczeniach (Dział IV ustawy o świadczeniach). Wartość świadczenia zdrowotnego zależy od liczby jednostek rozliczeniowych przypisanych świadczeniu (taryfikacja) oraz ich ceny negocjowanej ze świadczeniodawcą (podmiotem leczniczym). W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej stosowana jest głównie opłata za poradę diagnostyczną, zaś leczenie szpitalne jest rozliczane w oparciu o system jednorodnych grup pacjentów (JGP). Taryfikacja należy do kompetencji odrębnego organu - Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Prezesowi NFZ przydana została ustawowa kompetencja określenia szczegółowych zasad ustalania wynagrodzenia świadczeniodawców (art. 146 ustawy o świadczeniach).
Świadczenia gwarantowane i procedury medyczne zostały określone w rozporządzeniu LS, wydanym na podstawie delegacji ustawowej zawartej w art. 31d ustawy o świadczeniach. W czasie realizacji świadczenia skarżącej obowiązywało zarządzenie Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ, gdzie zgodnie z § 26 pkt 1) wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z zasadą, że w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia.
W świetle przywołanych przepisów dyrektywy 2011/24 oraz ustawy o świadczeniach i szczegółowych zasad rozliczania świadczeń gwarantowanych w kraju ubezpieczenia (RP) organ prawidłowo i jednocześnie na korzyść strony uznał, że koszt świadczeń udzielonych w ramach jednego pobytu w szpitalu, wskazanych w załączniku nr 1a do rozporządzenia nr 55/2021/DSOZ, należy rozliczyć wg świadczenia o najwyższej wycenie, tj. JGP L45 endoskopowe zabiegi gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego - 1351,09 zł. Zgodnie z art. 42c ust. 6 ustawy o świadczeniach, w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Nie może być więc wątpliwości, że skoro wartość punktowa świadczenia L45 jest najwyższa, to i kwota zwrotu jest w tej sytuacji najwyższa.
Rozstrzygniecie Prezesa NFZ w tym zakresie należy zatem uznać za prawidłowe.
W zakresie natomiast oceny podstaw do zwrotu kosztów wykazanego we wniosku świadczenia "hospitalizacja jednego dnia w pozostałych przypadkach" zaskarżona decyzja nie spełnia, zdaniem Sądu, wymogów wynikających z art. 11, 80 i 104 § 3 k.p.a. Przypomnieć w tym miejscu trzeba, że z wyrażonej w art.. 11 k.p.a. zasady przekonywania wynika obowiązek organu administracji do wyjaśnienia stronom przesłanek, którymi kierują się przy załatwieniu sprawy , aby w ten sposób w miarę możności doprowadzić do wykonania przez strony decyzji bez potrzeby stosowania środków przymusu. Ma to dalsze odzwierciedlenie w treści art. 107 § 3 k.p.a., który określa wymogi, jakie powinna spełniać decyzja. Zgodnie z tym przepisem uzasadnienie faktyczne decyzji powinno w szczególności zawierać wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, zaś uzasadnienie prawne - wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji, z przytoczeniem przepisów prawa. Od uzasadnienia decyzji, jak wynika z § 4 art. 107 k.p.a., można odstąpić tylko gdy uwzględnia ona w całości żądanie strony; nie dotyczy to jednak decyzji rozstrzygających sporne interesy stron oraz decyzji wydanych na skutek odwołania.
Realizacja zasady przekonywania nabiera szczególnego znaczenia w przypadku postępowania jednoinstancyjnego, a takim mamy do czynienia w rozpoznawanej sprawie. Jako że strona pozbawiona jest w tym przypadku możliwości polemiki z organem przed wydaniem ostatecznej decyzji, w tym odniesienia sie przez organ do przedstawionych przez nią argumentów oraz możliwości ewentualnego potwierdzenia dodatkowo faktów na etapie drugiej instancji, to należy przyjąć, że uzasadnienie decyzji wydanej w postępowaniu jednoinstancyjnym tym bardziej powinno obejmować wyczerpujące podanie podstaw prawnych z przywołaniem przepisów oraz zawierać wskazanie konkretnych dowodów, które przeczą tezom strony lub wskazanie przyczyn, dla których przedłożone dowody nie są wystarczające. Braki decyzji w tym zakresie nie mogą być uzupełniane przez Sąd na etapie postępowania sądowo administracyjnego.
W omawianym przypadku organ trafnie wskazał co prawda, że "hospitalizacja jednego dnia w pozostałych przypadkach" jest świadczeniem gwarantowanym z zakresu chemioterapii – w załączniku nr 7 do Zarządzenia nr 72/2021/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 21 kwietnia 2021 r. w sprawie okreslenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia, lp.7, określonym kodem 5.08.05.0000176. Jednak nie wyjaśnił w istocie, dlaczego powoduje to brak możliwości zwrotu kosztów tego świadczenia. Uzasadnienie odmownego stanowiska organu sprowadza się do trzech zdań przytoczonych na str 2 niniejszego wyroku, przy czym trudno z nich wywnioskować, czy zdaniem organu nie było możliwe rozliczenie w ramach złożonego wniosku (obejmującego świadczenia z zakresu urologii) również świadczeń z zakresu chemioterapii, czy może odmowa wynikała z faktu, że takiego świadczenia nie udzielono faktycznie pacjentowi, czy też z braku dowodów na to, że przechodził on leczenie onkologiczne lub z innych powodów. Poza powołaniem się ogólnie na Zarządzenie nr 72/20221/DGL Prezesa NFZ organ nie wskazał na żadną konkretną podstawę prawną, która uzasadniałaby niemożność rozliczenia świadczeń z zakresu chemioterapii w ramach wniosku obejmującego zwrot kosztów zabiegów i leczenia z zakresu urologii. Poza tym organ ograniczył się do ogólnikowego stwierdzenia, że "z danych posiadanych przez organ z urzędu oraz z dokumentacji przedstawionej przez pełnomocnika nie wynika, aby Strona diagnozowała się lub leczyła w zakresie chorób onkologicznych" , ale nie wskazał, jakie dowody brał w tym kontekście pod uwagę, ani jakie informacje posiadał z urzędu ( lub jakich informacji nie posiadał, a powinien w przypadku pacjenta objętego leczeniem onkologicznym). Z drugiej strony, Prezes NFZ nie prowadził również żadnego postępowania wyjaśniającego w kierunku ustalenia, czy skarżącemu faktycznie udzielono tego rodzaju świadczeń (z zakresu chemioterapii), czy oprócz wskazanych zabiegów i leczenia nie onkologicznego gruczołu krokowego, zasadne było prowadzenie także leczenia z zakresu chemioterapii i czy faktycznie takie leczenie prowadzono.
Z treści art. 42d ust. 5 ustawy o świadczeniach , ubiegający się o zwrot kosztów obejmujących zabiegi i procedury medyczne do wniosku dołącza: 1) oryginał rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE lub EOG przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych 1a) kopię rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE lub EOG przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, w przypadku złożenia wniosku w sposób, o którym mowa w ust. 1a; 2) dokument potwierdzający pokrycie całości kosztów świadczenia, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów, w przypadku gdy nie wynika to z dokumentu, o którym mowa w pkt 1; 3) oryginał lub kopię skierowania, a w przypadku skierowania, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 59a ust. 2, wydruk, o którym mowa w art. 59b ust. 2 pkt 3, lub zlecenia, o którym mowa w art. 42b ust. 3-5. Zgodnie z ust. 6, rachunek, o którym mowa w ust. 5 pkt 1, zawiera: 1) dane wystawcy rachunku oraz datę jego wystawienia; 2) dane świadczeniobiorcy, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów; 3) dane niezbędne do zidentyfikowania świadczenia, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów, w szczególności informacje umożliwiające określenie kodów Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 oraz Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 albo dane dotyczące wydanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych. Skarżący przedłożył ww. dokumenty, w tym pozwalające zidentyfikować udzielone świadczenie (kod 5.08.05.0000176). Skoro zatem wnioskodawca wykazał tego typu świadczenie we wniosku, jako udzielone mu wraz z innymi świadczeniami z zakresu urologii, organ nie przyznając zwrotu kosztów w tym zakresie powinien był zgodnie z wymogiem art. 107 §3 k.p.a. w uzasadnieniu decyzji jednoznacznie wskazać w oparciu o jaką podstawę prawną i dlaczego nie można tego rodzaju świadczenia rozliczyć w ramach złożonego wniosku i na podstawie przedłożonych dokumentów.
Jeżeli natomiast organ miał wątpliwości co do tego, czy skarżący faktycznie korzystał z opisanego świadczenia, należało powyższe ustalić w ramach postępowania wyjaśniającego. Niewyjaśnienie istotnych okoliczności sprawy powoduje bowiem, że nie można przyjąć, iż organ prawidłowo ustalił stan faktyczny sprawy. Podkreślić zarazem należy, że w razie stwierdzenia ewentualnych braków w innej dokumentacji medycznej, niezbędnej do potwierdzenia przeprowadzonego leczenia, organ powinien mieć na uwadze art. 79a k.p.a., zgodnie z którym w postępowaniu wszczętym na żądanie strony, informując o możliwości wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań, organ administracji publicznej jest obowiązany do wskazania przesłanek zależnych od strony, które nie zostały na dzień wysłania informacji spełnione lub wykazane, co może skutkować wydaniem decyzji niezgodnej z żądaniem strony. Przepisy art. 10 § 2 i 3 stosuje się (§. 1). W terminie wyznaczonym na wypowiedzenie się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań, strona może przedłożyć dodatkowe dowody celem wykazania spełnienia przesłanek, o których mowa w § 1 (art. 79a § 2 k.p.a.). Informacji o takich brakach organ nie przekazał zaś skarżącemu przed wydaniem decyzji.
Wskazane wady uzasadnienia decyzji w odniesieniu do świadczenia "hospitalizacja jednego dnia w pozostałych przypadkach" powodują, że decyzja została wydana z naruszeniem z naruszeniem przepisów prawa procesowego, które mogło mieć wpływ na wynik sprawy, co uzasadniało jej uchylenie na podstawie art. 145 § 1 pkt c) p.p.s.a. Ponownie orzekając w sprawie organ winien wyeliminować powyższe uchybienia poprzez wskazanie dokładnej podstawy prawnej odmowy uwzględnienia kosztów świadczenia "hospitalizacja jednego dnia w pozostałych przypadkach" i odniesienie jej do zebranych w sprawie dowodów, w razie potrzeby poprzedzając to postępowaniem wyjaśniającym.
O kosztach orzeczono na podstawie art. 200 i 205 p.p.s.a.