III SA/WR 832/21

III SA/Wr 832/21 - Wyrok WSA we Wrocławiu
Data orzeczenia
2022-12-02
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2021-10-27
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Sędziowie
Anetta Chołuj
Barbara Ciołek /przewodniczący/
Katarzyna Borońska /sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenia
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
*Oddalono skargę w całości
Powołane przepisy
Dz.U. 2021 poz 1285
art. 42 b, c, d
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Sędziowie Sędzia WSA Barbara Ciołek, Sędzia WSA Katarzyna Borońska (sprawozdawca), Anetta Chołuj, Protokolant Referent Tomasz Gołębiowski, , , po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 2 grudnia 2022 r., sprawy ze skargi D. P., na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, z dnia 13 sierpnia 2021 r. nr DWM/299/ZD/2021, w przedmiocie ustalenia kwoty należnego zwrotu poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim UE, , oddala skargę w całości.,
Uzasadnienie
Przedmiotem skargi D. P. (dalej: "strona", "skarżąca") jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes NFZ", "organ II instancji"), z 13 sierpnia 2021 r. (nr DWM/299/ZD/2021) utrzymująca w mocy decyzję Dyrektora Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Dyrektor Oddziału, "organ I instancji") z 17 lutego 2021 r. (nr 281/2021/DT) w sprawie zwrotu kosztów za świadczenie opieki zdrowotnej w zakresie urologii, udzielone skarżącej w dniu 26 lipca 2018 r. na terytorium N. w wysokości 1.946,62 zł. Jako podstawę prawną zaskarżonej decyzji Prezes NFZ wskazał art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 42d ust. 19, art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1, ust. 4 i ust. 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, dalej: "ustawa o świadczeniach"), art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. z 2020 r., poz. 1493), oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 735 ze zm., dalej: "k.p.a.").
Z uzasadnienia zaskarżonej decyzji oraz z dołączonych akt administracyjnych sprawy wynika, że w dniu 17 października 2019 r. do Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek skarżącej o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych jej w dniu 26 lipca 2018 r. na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej – na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach. Do wniosku dołączono m.in: 1) oryginał faktury na kwotę 3.200 zł, wystawionej 12 lipca 2019 r. przez lek. M. C. z placówki [...], G., N., w języku n. i polskim, dotyczącej procedury: Zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu - inne – nie określone inaczej JGP M05 ICD9 59.799; 2) oryginał potwierdzenia wykonania przelewu krajowego na kwotę 3.200 zł, stanowiącego płatność za wystawioną fakturę oraz zgodę z 26 lipca 2018 r. dla H. J. na zapłatę ww. rachunku ; 3) kartę informacyjną leczenia z 22 lutego 2018 r., 4) umowę cesji wierzytelności przyszłej, którą strona zawarła z M. C. Przedmiotem umowy jest wierzytelność przyszła, jaką Cedent otrzyma od Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ; 5) skierowanie do szpitala na oddział urologii wystawione w języku polskim w dniu 22 lutego 2018 r. przez lek. M. C., ze wskazanym rozpoznaniem: Nietrzymanie moczu wysiłkowe, kod ICD-10: N39.3.
W odpowiedzi na dwukrotne wezwania organu I instancji do złożenia wyjaśnień i dostarczenia opisu zrealizowanej procedury medycznej w zakresie wykonanego zabiegu z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu, skarżąca wskazała, że wszelkie informacje potwierdzające dane niezbędne do zidentyfikowania świadczenia, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów, znajdują się w karcie informacyjnej leczenia.
W dniu 19 marca 2020 r. Dyrektor Oddziału wydał decyzję nr 7522/2020/DT, w której odmówił zwrotu kosztów za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone skarżącej na terytorium N. z uwagi na brak przedstawienia dokumentacji pozwalającej na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów.
Po rozpatrzeniu odwołania od powyższej decyzji, Prezes NFZ decyzją z dnia 3 listopada 2020 r. nr DWM/1138/ZD/2020, uchylił pierwszoinstancyjne rozstrzygnięcie w całości i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia przez organ I instancji. Wskazał, że Dyrektor Oddziału nie wyjaśnił kwestii dołączenia do wniosku właściwego rachunku za leczenie. Data wystawienia rachunku znajdującego się w aktach sprawy jest późniejsza niż data podpisania zgody na jego zapłatę, co pozwala przypuszczać – zdaniem organu odwoławczego – że do wniosku mógł zostać dołączony nie oryginał rachunku, ale jego duplikat. Ponadto organ odwoławczy zauważył, że organ I instancji powinien wyjaśnić poprawność rozpoznania będącego przyczyną leczenia skarżącej. Ponadto zauważył, że w tym samym dniu, w którym wykonano zabieg z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu, skarżącej udzielono również świadczenia określonego według kodu ICD-9 jako 57.451 Uretrocytoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji. Rozpoznanie będące przyczyną leczenia na skierowaniu scharakteryzowano według kodu ICD-10 jako R32 Nietrzymanie moczu, nieokreślone.
W odpowiedzi na wezwanie Dyrektora Oddziału do złożenia wyjaśnień skarżąca wskazała, że rachunek załączony do wniosku o zwrot kosztów stanowi oryginał rachunku oraz że zostały wystawione dwa oddzielne skierowania, ponieważ zabiegi były odrębnymi świadczeniami.
W dniu 17 lutego 2021 r. Dyrektor Oddziału wydał decyzję nr 281/2021/DT, w której ustalił kwotę należnego zwrotu poniesionych przez stronę kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 1.946,62 zł.
Skarżoną obecnie decyzją Prezes NFZ utrzymał w mocy powyższe rozstrzygnięcie. Wskazał, że w przypadku świadczeń określonych jako leczenie szpitalne, tj. w trybie w jakim zgodnie z dołączoną do wniosku o zwrot kosztów dokumentacją zostały udzielone świadczenia skarżącej w dniu 26 lipca 2018 r., właściwym do zastosowania jest rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2021 r., poz. 290 ze zm.). Dodał, że zarówno rozpoznanie wg kodu ICD-10 N39.3 Nietrzymanie moczu wysiłkowe będące zgodnie z dołączoną do wniosku dokumentacją medyczną podstawą leczenia skarżącej na terytorium N., jak i wykonana procedura według kodu ICD-9 59.799 Zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu – inne – nie określone inaczej, wskazane zostały w załączniku nr 1 do powołanego rozporządzenia z 22 listopada 2013 r., a zatem świadczenie udzielone stronie jest świadczeniem gwarantowanym, za które należy się zwrot kosztów.
Prezes NFZ następnie wskazał, że świadczenie z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu zostało udzielone skarżącej na terytorium N. w tym samym dniu (26 lipca 2018 r.), w którym udzielono jej świadczenia uretrocytoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji. Za udzielone świadczenie uretrocytoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji Dyrektor Oddziału decyzją z 1 kwietnia 2020 r. nr690/2020/DT, przyznał stronie zwrot kosztów leczenia. Decyzja ta jest ostateczna, a przyznana kwota została wypłacona na konto wskazane we wniosku. Prezes NFZ przywołał następnie treść art. 42c ust. 1 pkt 1, art. 42c ust. 3 ustawy o świadczeniach. Organ też wyjaśnił, że art. 42c ust. 4 ww. ustawy stanowi, że w przypadku złożenia oddzielnych wniosków o zwrot kosztów, dotyczących co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1 ww. ustawy, rozliczanych przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, łączna kwota zwrotu kosztów uzyskana na podstawie tych wniosków nie może przekraczać kwoty finansowania tego świadczenia. Wskazał także, że w sprawie zastosowanie znajduje zarządzenie nr 66/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 czerwca 2018r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne (dalej: "zarządzenie nr 66/2018/DSOZ "). Powołał § 23 pkt 1 tego zarządzenia. Podkreślił, że wniosek o zwrot kosztów dotyczących wykonanego zabiegu w wysiłkowym nietrzymaniu moczu nie powinien być rozpatrywany niezależnie od wniosku o zwrot kosztów za uretrocytoskopię i rozciągnięcie (dystensję) pęcherza bez biopsji wykonaną tego samego dnia w tej samej placówce.
Prezes NFZ podkreślił, że grupy stosowane przez Fundusz do rozliczenia ze świadczeniodawcami zabiegów, o zwrot kosztów których, w toku odrębnych postępowań wnioskowała skarżąca, za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone na terenie Niemiec w dniu 26 lipca 2018 r., tj. L30 Małe zabiegi pęcherza moczowego w przypadku świadczenia uretrycytoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji oraz M05 Zabiegi w nietrzymaniu moczu z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu – inne – nie określone inaczej, wskazane zostały w załączniku nr 1a do zarządzenia nr 66/2018/DSOZ. Dlatego też przy wyznaczeniu kwoty zwrotu kosztów przysługujących stronie, w ramach niniejszego postępowania, uwzględnione muszą zostać również wytyczne wynikające z § 23 pkt 1 ww. zarządzenia. Prezes NFZ dodał, że w przypadku, gdyby o zwrot kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone 26 lipca 2018 r. strona wnioskowała na jednym wniosku, należny zwrot kosztów wyniósłby 2.825,28 zł, a więc byłby równy wysokości wycenionej w rozliczeniach ze świadczeniodawcami grupy M05. W konsekwencji należny stronie zwrot kosztów wynosi 1.946,62 zł. Powyższa kwota stanowi różnicę między kwotą 2.825,28 zł, która zostałaby wypłacona w przypadku złożenia jednego wniosku, a kwotą 878,66 zł przyznaną już stronie w wskazanej wyżej decyzji Dyrektora Oddziału z 1 kwietnia 2018 r. i wypłaconą na konto wskazane we wniosku.
W skardze do Sądu skarżąca zarzuciła powyższej decyzji naruszenie:
I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz § 23 pkt 1 zarządzenia nr 66/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 czerwca 2018 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, poprzez uznanie, że skarżącej nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie, osobno za każdy z wykonanych zabiegów – zabieg z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu oraz uretrocytoskopia z dystensją, gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia jako że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez NFZ (art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 ustawy) podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości i odrębnie.
Wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach - zdaniem strony skarżącej - nie prowadzi do ustalenia zaniżonej kwoty jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny (dowolny – art. 8 k.p.a.) i co najmniej nieczytelny, z nieuzasadnionym ograniczeniem należności za kolejne z wykonanych zabiegów (świadczeń).
II. przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to art. 8 k.p.a. - poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz § 23 pkt 1 zarządzenia nr 66/2018/DSOZ i przyjęcie niekorzystnej dla strony - obywatela jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ powinny odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich odrębnie, a udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa w NFZ.
Mając powyższe na względzie skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji albo zmianę poprzez zasądzenie na rzecz strony kwoty w pełnej wysokości za każdy z odrębnie wykonanych zabiegów w tym 3.200 zł oraz o orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.
W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko w sprawie, wnosząc o oddalenie skargi.
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył, co następuje.
Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r., poz. 137), sądy administracyjne kontrolują działalność administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2022 r. poz. 329, ze zm., dalej: "p.p.s.a."), uwzględnienie skargi na decyzję administracyjną następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (lit. a), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (lit. b) lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (lit. c). W przypadku natomiast braku wskazanych uchybień, jak również braku przyczyn uzasadniających stwierdzenie nieważności aktu, bądź stwierdzenia wydania go z naruszeniem prawa (art. 145 § 1 pkt 2 i pkt 3 p.p.s.a.), skarga podlega oddaleniu, na podstawie art. 151 p.p.s.a.
Sąd dokonując kontroli legalności zaskarżonej decyzji według powyższych kryteriów nie stwierdził naruszenia prawa skutkującego koniecznością wyeliminowania decyzji z obrotu prawnego. Postępowanie w sprawie zostało przeprowadzone prawidłowo, a ocena dokonana na podstawie przyjętych ustaleń znajduje umocowanie w przepisach prawa materialnego.
W sprawie bezsporne jest, że skarżącej zostało udzielone 26 lipca 2018 r. świadczenie zdrowotne na terytorium N. scharakteryzowane następującymi parametrami: 1) rozpoznanie: ICD 10 - Nietrzymanie moczu wysiłkowe N39.3, 2) zastosowane postępowanie: ICD 9 - Zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu - inne – nie określone inaczej JGP M05, 59.799. Świadczenie zdrowotne zostało udzielone skarżącej w warunkach szpitalnych (w trybie oddziału dziennego urologii), co wynika z dołączonej przez skarżącą karty informacyjnej leczenia (sporządzonej w języku polskim i n.).
Nie budzi również wątpliwości że powyższe rozpoznanie oraz wykonana procedura medyczna znajdują się w wykazie świadczeń gwarantowanych zawartym w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych. Niekwestionowaną w niniejszej sprawie jest również okoliczność, że wobec skarżącej, Dyrektor Oddziału decyzją z 1 kwietnia 2020 r. nr 690/2020/DT, przyznał stronie zwrot kosztów leczenia za udzielone skarżącej w dniu 26 lipca 2018 r. w klinice na terenie N. świadczenie uretrocytoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji w wysokości 878,66 zł. Było to świadczenie zdrowotne udzielone w tym samym dniu, u tego samego świadczeniodawcy, co świadczenie będące przedmiotem niniejszego postępowania.
Przedmiotem sporu jest kwestia, czy w świetle obowiązujących regulacji prawnych, okoliczność udzielenia w tym samym dniu przez tego samego świadczeniodawcę wyżej wskazanych dwóch świadczeń zdrowotnych miała wpływ na ustalenie wysokości kosztów tych świadczeń podlegających zwrotowi świadczeniobiorcy.
Kontrolując legalność zaskarżonej decyzji, w pierwszej kolejności Sąd zauważa, że warunki i zakres przysługujących obywatelom świadczeń określa ustawa o świadczeniach. Powyższe koresponduje z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 9 marca 2011 r. nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L z 4 kwietnia 2011 r., poz. 88, s. 450, dalej "dyrektywa 2011/24", implementowaną do krajowego systemu prawnego ustawą z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491). Ustawa implementująca wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów (art. 42b ustawy o świadczeniach). W art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24 wskazano zaś, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Podkreślić należy, że na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony, korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia, nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Jeśli zatem w państwie ubezpieczenia ubezpieczony, aby być uprawnionym do danego rodzaju świadczenia, powinien spełnić określone warunki, to takie same warunki powinien też spełnić ubezpieczony korzystający z transgranicznej opieki zdrowotnej, aby - w następstwie, być uprawnionym do zwrotu kosztów (por. wyrok WSA w Bydgoszczy z 16 marca 2021 r., sygn. akt II SA/Bd 161/21). Zgodnie z art. 7 ust. 3 dyrektywy 2011/24 do państwa członkowskiego ubezpieczenia należy rozstrzygnięcie o pokryciu kosztów i poziomie pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, do której ubezpieczony jest uprawniony, czy to na szczeblu lokalnym, regionalnym czy krajowym, niezależnie od tego, gdzie opieka zdrowotna została świadczona. Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej (art. 7 ust. 4 dyrektywy 2011/24). W myśl art. 7 ust. 6 dyrektywy 2011/24 do celów przepisów ust. 4 państwa członkowskie muszą mieć przejrzysty mechanizm obliczania kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, które mają być zwrócone ubezpieczonemu przez państwo członkowskie ubezpieczenia. Mechanizm ten musi być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych, znanych z góry kryteriach i stosowany na odpowiednim (lokalnym, regionalnym lub krajowym) poziomie administracyjnym.
Zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Jak wynika z art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach, Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Ust. 3 tego artykułu stanowi, że w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie. W ust. 4 natomiast tego artykułu unormowano, że w przypadku złożenia oddzielnych wniosków o zwrot kosztów, dotyczących co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, rozliczanych przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, łączna kwota zwrotu kosztów uzyskana na podstawie tych wniosków nie może przekraczać kwoty finansowania tego świadczenia.
Zgodnie z § 23 pkt 1, obowiązującego w dniu udzielenia powyższych świadczeń skarżącej zarządzenia nr 66/2018/DSOZ, wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia, odbywa się zgodnie z następującymi zasadami: w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia, albo produkt z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku nr 1b do zarządzenia lub produkty z katalogu radioterapii, określonego w załączniku nr 1d do zarządzenia, z zastrzeżeniem pkt 2-4.
W Lp. 408 załącznika nr 1a do zarządzenia nr 66/2018/DSOZ określającego katalog grup, w chorobach układu moczowo-płciowego wskazano kod grupy L30 kod produktu: 5.51.01.0011030 – małe zabiegi pęcherza moczowego. Powyższy zabieg, jak wskazał Prezes NFZ, został wyceniony na kwotę 878,66 zł i kwota ta została skarżącej zwrócona na podstawie decyzji Dyrektora Oddziału z 2 kwietnia 2020 r., nr 740/2020/DT. Natomiast w Lp. 445 załącznika nr 1a do zarządzenia nr 119/2017/DSOZ w chorobach żeńskiego układu rozrodczego wskazano kod grupy M05 kod produktu: 5.51.01.0012005 – Zabiegi w nietrzymaniu moczu, który został przez organ wyceniony na kwotę 2.825,28 zł.
Biorąc pod uwagę przytoczone regulacje prawne i opisany stan faktyczny, Sąd stwierdza, że niezasadne są zarzuty skargi dotyczące naruszenia przez Prezesa NFZ przepisów prawa materialnego. Skarżącej zostały w dniu 26 lipca 2018 r. udzielone na terytorium N. u tego samego świadczeniodawcy dwa świadczenie zdrowotne w rodzaju leczenia szpitalnego – leczenie jednego dnia, które są rozliczane przez NFZ w ramach jednego świadczenia gwarantowanego. Prezes NFZ prawidłowo uznał, że koszty świadczeń udzielonych w ramach jednego pobytu w szpitalu, wskazanych w załączniku nr 1a do zarządzenia nr 66/2018/DSOZ, należy rozliczyć wg świadczenia o najwyższej wycenie, tj. JGP M05 - Zabiegi w nietrzymaniu moczu, które zostało przez organ wycenione na kwotę 2.825,28 zł. Z uwagi na fakt, że na podstawie decyzji Dyrektora Oddziału z 1 kwietnia 2020r., skarżącej została zwrócona już kwota 878,66 zł za zabieg uretrocytoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji - grupa JGP L30 małe zabiegi pęcherza moczowego, organy obu instancji prawidłowo ustaliły, że do zwrotu skarżącej kosztów za powyższe oba świadczenia udzielone tego samego dnia przez tego samego świadczeniodawcę, pozostała kwota 1946,62 zł czyli różnica pomiędzy kwotą 2.825,28 stanowiącą wartość świadczenia gwarantowanego, w ramach którego rozliczane są oba świadczenia, a zwróconą już Skarżącej kwotą 878,66 zł.
Nie ma podstaw prawnych, by uznać za uzasadniony zarzut skarżącej co do naruszenia art. 16 ustawy z 14 czerwca 1960 r. Kodeks postepowania administracyjnego (Dz.U. z 2020 r., poz. 256 ze zm.; dalej "k.p.a.") zasady trwałości decyzji ostatecznej względem decyzji organu z lutego 2017 r. Decyzją tą organ rozpoznał wniosek strony w zakresie jednego świadczenia, natomiast zaskarżoną decyzją rozpoznał drugi wniosek strony uwzględniając okoliczności faktyczne i skutek finansowy wynikający z decyzji z 1 kwietnia 2020 r. Jednocześnie, prawidłowo w zaskarżonej decyzji zastosował zasadę rozliczenia kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej dochowując bezwzględnej zasady równego traktowania korzystających ze świadczeń na terenie kraju oraz w ramach opieki transgranicznej. Nie można zatem uznać, że organ dokonał zmiany decyzji ostatecznej z 1 kwietnia 2020r., natomiast niewątpliwie uwzględnił jej skutki w tej sprawie. Przyjął, że świadczenie L30 Małe zabiegi pęcherza moczowego to świadczenie gwarantowane, którego poniesione koszty podlegają zwrotowi, jednak ze względu na opisane zasady zwrotu transgranicznej opieki zdrowotnej kwota zwrotu nie może być wyższa niż wartość świadczenia w grupie M05.
Zarzut skargi dotyczący naruszenia art. 8 k.p.a. jest bezzasadny. Uzasadnienie zaskarżonej decyzji umożliwia kontrolę legalności, a postępowanie poprzedzające jej wydanie zostało przeprowadzone w sposób gwarantujący stronie dochowanie praw procesowych. Trzeba przy tym podkreślić, że postępowanie w sprawie zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest postępowaniem wnioskowym, zatem to na stronie spoczywa wykazanie spełnienia warunków takiego zwrotu. Organ dążył do wyjaśnienia wątpliwości w sprawie, wzywając stronę o uzupełnienie dokumentów i złożenie wyjaśnień. Prawa procesowe strony zostały w sprawie w pełni dochowane. Prezes NFZ, wbrew zarzutowi skargi, zastosował odpowiednie przepisy prawa do ustalonego stanu faktycznego i prawidłowo je zinterpretował. Sąd nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby wpływać na wynik sprawy. Za podstawę wyroku Sąd przyjął stan faktyczny ustalony przez organ.
Przedstawione w sprawie stanowisko jest zbieżne ze stanowiskiem zaprezentowanym w wyrokach: WSA w Warszawie z dnia 16 marca 2021 r., sygn. akt VI SA/Wa 2332/20, WSA w Gorzowie Wlkp. z 10 lutego 2022 r., sygn. akt II SA/Go 888/2 (dostępnych na stronie internetowej Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych), które Sąd orzekający w niniejszej sprawie podzielił.
Mając powyższe na względzie Sąd oddalił skargę w całości na podstawie art. 151 p.p.s.a