III SA/Wr 716/22

III SA/Wr 716/22 - Wyrok WSA we Wrocławiu
Data orzeczenia
2023-08-31
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2022-08-30
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Sędziowie
Andrzej Nikiforów /przewodniczący/
Anetta Chołuj
Anna Kuczyńska-Szczytkowska /sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenia
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
*Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2021 poz 1285
art. 50 ust. 18
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Andrzej Nikiforów, Sędziowie Sędzia WSA Anetta Chołuj, Asesor WSA Anna Kuczyńska-Szczytkowska (sprawozdawca), , Protokolant Starszy specjalista Katarzyna Dziok, po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 31 sierpnia 2023 r. sprawy ze skargi A. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 24 czerwca 2022 r. nr 132/01/2022/KL w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję
Uzasadnienie
Przedmiotem skargi A. W. (dalej: strona, skarżąca) jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ) z dnia 24 czerwca 2022 r. nr 132/01/2022/KL wydana na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2021 r., poz. 1285 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach) orzekająca obowiązek poniesienia przez stronę kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 5.169,57 zł udzielonych w dniach 20-25 października 2019 r., wskazująca na obowiązek zapłaty wymienionych kosztów, w terminie 14 dni od daty kiedy decyzja stanie się ostateczna oraz wskazująca na pobranie odsetek w przypadku nieterminowej zapłaty opłaty i wskazująca na podleganie przepisom ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
Z akt administracyjnych sprawy wynika, że Prezes NFZ w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania poinformował stronę o uprawnieniach wynikających z art. 50 ust. 18a i 18b i art. 5 pkt 3 lit. a ustawy o świadczeniach i skierował do niej prośbę o przekazanie dokumentów potwierdzających uprawnienie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. W piśmie z 30 maja 2022 r. poinformował skarżącą, że z dniem 15 czerwca 2022 r. upływa termin na dokonanie tzw. zgłoszenia wstecznego z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach.
W aktach sprawy znajduje się notatka służbowa, z której wynika, że skarżąca, jak również jej matka kontaktowały się telefonicznie z pracownikiem Działu Weryfikacji Uprawnień z Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ celem wyjaśnienia powodu wszczęcia postępowania. W trakcie tych rozmów matka skarżącej poinformowała, że córka mieszka w W. i zapowiedziała, że postara się wysłać dokumenty w imieniu córki.
W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji Prezes NFZ wskazał, że z danych zgromadzonych w systemach informatycznych NFZ wynika, że w dniach 20 do 25 października 2019 r., udzielono skarżącej świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne zrealizowanych przez Wielkopolski Ośrodek Reumatologiczny Samodzielny Publiczny Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Ś., które zostały sfinansowane przez Wielkopolski Oddział Wojewódzki NFZ w kwocie 5.169,57 zł. Jak wskazał organ, strona złożyła u świadczeniodawcy oświadczenie o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, co skutkowało udzieleniem świadczeń finansowych ze środków publicznych w kwestionowanym okresie, jednak - jak ustalił organ, strona nie posiadała jakiegokolwiek tytułu uprawniającego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Prezes NFZ podkreślił, że zapisy Centralnego Wykazu Ubezpieczonych (CWU) wskazują, że strona od 10 października 2012 r. do dnia wydania decyzji nie posiadała żadnego tytułu ubezpieczeniowego. Organ dodał, że w trakcie trwania postępowania administracyjnego strona nie przedstawiła jakiegokolwiek dowodu na okoliczność posiadania tytułu ubezpieczenia lub innego tytułu, w oparciu o który przysługuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W konsekwencji, biorąc pod uwagę ustalony stan faktyczny, Prezes NFZ uznał, że strona nie miała prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie od 20 do 25 października 2019 r.
W skardze do Sądu skarżąca reprezentowana przez pełnomocnika (matkę) wskazała, że w trakcie rozmów telefonicznych informowała pracownika, że posiada Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ). Wskazała, że karta ta została wystawiona 4 września 2018 r. i jest ważna przez 5 lat. Podkreśliła, że od 2012 r. mieszka w A. Wskazała, że w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego nieprawidłowo wpisano imię skarżącej – "A." zamiast "A." i ubezpieczyciela. W miejscu "ubezpieczyciel" należało wpisać: EKUZ. Podkreśliła, że zaskarżona decyzja została wydana przedwcześnie. W skardze strona zarzuciła także nieprawidłowe podpisanie decyzji – bez wskazania imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego osoby uprawnionej. Dołączyła kserokopię tej decyzji, w której w miejscu podpisu znajduje się parafka.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. W uzasadnieniu wskazał, że podstawą wydania decyzji był brak tytułu ubezpieczenia na terenie RP, którego to faktu skarżąca nie kwestionuje i była świadoma tego faktu, a pomimo to złożyła oświadczenie u świadczeniodawcy o przysługującym jej prawie do świadczeń. Dalej organ zauważył, że wprawdzie skarżąca przedłożyła wystawioną przez instytucję ubezpieczeniową w A. kartę EKUZ, jednak miała ona błędnie wpisane imię. Podkreślił, że nie ma możliwości, aby dane karty EKUZ mógł zmienić świadczeniodawca lub NFZ, gdyż to nie te instytucje są wystawcami karty. Prowadzenie korespondencji w tej sprawie należało tylko do skarżącej, jednak nie podjęła w tym zakresie czynności. Wskazał, że rozliczenie udzielonego świadczenia jest możliwe, jeżeli dane z karty są zgodne w 100% z danymi identyfikacyjnymi świadczeniobiorcy, któremu udzielane są świadczenia. Ponadto skarżąca mogła wystąpić o wystawienie Certyfikatu Zastępującego EKUZ wiedząc o błędach w danych identyfikacyjnych, czego nie uczyniła.
W piśmie z 23 sierpnia 2023 r. skarżąca wniosła o przeprowadzenie dowodu z karty informacyjnej leczenia szpitalnego, celem wykazania, że posiadała ubezpieczenie – EKUZ, co nie zostało odnotowane w karcie informacyjnej.
Na rozprawie w dniu 31 sierpnia 2023 r. pełnomocnik strony skarżącej podkreśliła, że skarżąca w dacie przyjęcia do szpitala posiadała kartę EKUZ i nie było podstaw prawnych do żądania od niej oświadczenia. Podkreśliła, że przez 30 miesięcy nie wiedziała, że koszt opieki zdrowotnej nie został rozliczony. Wskazała, że w decyzji w sposób nieprawidłowy podano, że strona nie posiada żadnego tytułu do ubezpieczenia. Podkreśliła, że organy nie wyjaśniły stanu faktycznego sprawy.
Pełnomocnik organu podtrzymał stanowisko zawarte w odpowiedzi na skargę. Wskazał, że uzasadnione było przyjęcie oświadczenia o podleganiu ubezpieczeniu, podkreślił rozbieżność pomiędzy danymi wskazanymi na karcie EKUZ a imieniem skarżącej. Wskazał, że odpowiedzialnym za poniesienie kosztów finalnie będzie angielski ubezpieczyciel.
Pełnomocnik strony skarżącej podkreśliła, że w karcie EKUZ prawidłowo wpisano imię "Adriana", błąd występuje w karcie informacyjnej leczenia, gdzie wpisano imię "Adrianna".
Sąd postanowił dopuścić dowód z pisma strony skarżącej z 23 sierpnia 2023 r.
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył, co następuje:
Skarga podlegała uwzględnieniu.
Istota sporu dotyczy oceny zasadności zobowiązania skarżącej do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej w dniach 20-25 października 2019 r. Zdaniem organu stronie w dniach udzielenia świadczeń nie przysługiwało ubezpieczenie zdrowotne, co potwierdziła analiza danych zawartych w CWU. Skarżąca w skardze wskazuje natomiast na prawo do skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ponieważ posiadała Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego.
Oceniając legalność zaskarżonej decyzji Sąd stwierdził, że została ona wydana z naruszeniem przepisów postępowania w szczególności, art. 7, art. 8, art. 9, art. 77 § 1, art. 80, art. 107 § 1 k.p.a., a naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
Zgodnie z art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych pomimo braku prawa do świadczeń (w przypadkach określonych w ust. 16), które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się kodeks postępowania administracyjnego, a od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
Stosownie do art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6 - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1. Przy czym oświadczenie, o którym mowa art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach może zostać złożone przez świadczeniobiorcę w sytuacji, gdy nie potwierdzi prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób określony w art. 50 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach, a także gdy nie przestawi innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Z kolei przepis art. 50 ust. 1 ustawy o świadczeniach odwołuje się do karty ubezpieczenia zdrowotnego i dokumentu, o którym mowa w art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach.
Przywołanie opisanych wyżej regulacji prawnych jest o tyle istotne, że daje wskazówki co do okoliczności faktycznych wymagających ustalenia przez organ w celu zastosowania konkretnych przepisów prawa dla określenia podstawy prawnej rozstrzygnięcia.
W ocenie Sądu w realiach niniejszej sprawy wyłaniają się okoliczności, które powinny być należycie przez organ ustalone, a dokonane ustalenia powinny znaleźć odzwierciedlenie w uzasadnieniu decyzji. Z akt sprawy administracyjnej nie wynika, czy skarżąca przy przyjęciu do szpitala okazała kartę EKUZ, czy też złożyła oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniom. W skardze skarżąca wskazała, że od 2012 r. mieszka w A. Ma kartę EKUZ wystawioną 4 września 2018 r., która jest ważna przez 5 lat. Na rozprawie pełnomocnik skarżącej podkreśliła, że skarżąca w dacie przyjęcia do szpitala posiadała kartę EKUZ i nie było podstaw prawnych do żądania od niej złożenia oświadczenia. Te okoliczności zostały podniesione już na etapie postępowania przed Sądem i nie mają żadnego odzwierciedlenia w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Nie mają też odzwierciedlenia w aktach sprawy, bowiem brak jest w aktach sprawy oświadczenia skarżącej złożonego u świadczeniodawcy o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, na które powołuje się organ w zaskarżonej decyzji. Brak jest też jakichkolwiek ustaleń, czy skarżąca przy przyjęciu do szpitala okazała kartę EKUZ. Podkreślić przy tym należy, że z notatki służbowej znajdującej się w aktach administracyjnych sprawy sporządzonej przez pracownika Oddziału Wojewódzkiego NFZ wynika, że matka skarżącej poinformowała, że córka mieszka w W. i zapowiedziała, że postara się wysłać dokumenty w imieniu córki.
W ponownie prowadzonym postępowaniu organ powinien dokonać ustaleń dotyczących legitymowania się przez skarżącą kartą EKUZ w czasie przyjęcia do szpitala, powinien zweryfikować treść oświadczenia skarżącej, na które powołuje się w zaskarżonej decyzji, powinien też dołączyć do akt sprawy to oświadczenie. Dodatkowo powinien także wyjaśnić, czy w okresie udzielania skarżącej spornych świadczeń zdrowotnych była ona osobą posiadającą stosowne ubezpieczenie w Wielkiej Brytanii.
Realizacja obowiązku zebrania i rozpatrzenia pełnego materiału dowodowego w sprawie przez organ administracji publicznej ( art. 7, art. 77 § 1 k.p.a.) przebiega w dwóch płaszczyznach. Po pierwsze polega na przeprowadzeniu postępowania dowodowego, co do wszystkich okoliczności stanowiących fakty prawotwórcze w sprawie, a więc takich, z którymi w świetle przepisów obowiązującego prawa związane są określone skutki prawne. Po drugie, zebrany materiał dowodowy powinien znaleźć pełne odzwierciedlenie w uzasadnieniu faktycznym decyzji (art. 107 § 3 k.p.a.). Jeżeli chodzi o obowiązek dokonania oceny na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność została udowodniona (art. 80 k.p.a.), to należy wskazać, że dana okoliczność została udowodniona, jeżeli w materiale dowodowym, znajdują się dowody na jej potwierdzenie, przy braku dowodów, które zaprzeczają tej okoliczności. Wymóg rzetelnego przeprowadzenia postępowania jest szczególnie istotny biorąc pod uwagę, że przedmiotowe postępowanie jest jednoinstancyjne i od decyzji Prezesa NFZ, nie służy odwołanie, ale przysługuje skarga do sądu administracyjnego (art. 50 ust. 18 ustawy).
Odnosząc powyższe do okoliczności sprawy, w ocenie Sądu organ nie ustalił istotnych dla sprawy okoliczności. Okoliczność podnoszona w skardze, że skarżąca podlegała ubezpieczeniu w W. ma zasadnicze znaczenia dla rozstrzygnięcia przedmiotowej sprawy. Wydana decyzja jest przedwczesna. Wszystkie podnoszone okoliczności dopiero na etapie postępowania przed Sądem, powinny zostać ustalone w postępowaniu administracyjnym i znaleźć odzwierciedlenie w uzasadnieniu decyzji organu. Na etapie postępowania przed Sądem nie jest możliwe dokonywanie brakujących ustaleń faktycznych czy ocen prawnych, które powinny znaleźć się w decyzji. Przedmiotem kontroli Sądu jest zgodność z prawem wydanej przez organ decyzji. To decyzja stanowi akt, z którego strona winna czerpać pełną, wszechstronną, zgodnie z prawem umotywowaną informację o swojej sytuacji prawnej - w zakresie prawa procesowego, jak i materialnego. To decyzja stanowi przedmiot zaskarżenia i podlega ocenie Sądu, jako odzwierciedlenie i uzasadnienie procesu zastosowania prawa, który dokonany został w sprawie.
Reasumując Sąd uznał, że organ nie wyjaśnił stanu faktycznego sprawy, co czyni decyzję wadliwą, gdyż narusza ona przepisy procedury administracyjnej tj. art. 7, art. 9, art. 77, art. 80 k.p.a., w stopniu, który mógł mieć istotny wpływ na wynik tej sprawy.
Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a., sąd uchylił zaskarżoną decyzję.
Odnosząc się do zarzutu skargi, zgodnie z którym doręczona stronie decyzja nie zawierała wskazania imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego osoby uprawnionej do wydania decyzji (na dołączonej kserokopii decyzji w miejscu podpisu znajduje się parafka), wskazać należy, że pod pojęciem podpisu należy rozumieć znak ręczny określonej osoby, pozwalający dzięki jego indywidualnym cechom na identyfikację tej osoby. Nie musi przy tym obejmować pełnego nazwiska. Podpis pod decyzją musi być własnoręczny, lecz nie musi być czytelny (por. wyroki WSA w: Łodzi z 16 lipca 2021 r., sygn. akt II SA/Łd 766/20, w Lublinie z 9 listopada 2022 r., sygn. akt I SA/Lu 370/22, dostępne w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych, dalej: CBOSA). Wskazać także należy, że w aktach administracyjnych znajduje się zaskarżona decyzja, która opatrzona jest pieczątką określającą stanowisko służbowe osoby uprawnionej do jej wydania i podpisem w postaci parafki. W orzecznictwie reprezentowany jest ogląd, zgodnie z którym dla bytu decyzji, a więc stwierdzenia istnienia ważnej decyzji wydanej przez właściwy organ administracji konieczne jest, aby co najmniej jeden egzemplarz decyzji zaopatrzony był w wymagany podpis, natomiast od okoliczności konkretnej sprawy zależeć będzie, czy skuteczne będzie pozostawienie oryginału w aktach sprawy, czy też taki oryginalny egzemplarz decyzji będzie doręczony stronie (por. wyroki NSA z dnia 13 września 2013 r., I OSK 2932/12, i z dnia 19 lipca 2017 r., II GSK 3118/15 r., CBOSA). W sprawie w aktach administracyjnych znajduje się egzemplarz decyzji, który zawiera wszystkie niezbędne elementy wymagane przepisami prawa.