III SA/Wr 617/21

III SA/Wr 617/21 - Wyrok WSA we Wrocławiu
Data orzeczenia
2023-03-29
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2021-09-17
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Sędziowie
Anetta Chołuj /przewodniczący sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
*Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy
Dz.U. 2015 poz 581
art. 50   ust. 17
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Tezy
W świetle art. 19 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L 2004 r. Nr 166, poz. 1, z późn. zm.), Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego uprawnia ubezpieczonego do świadczeń rzeczowych, które zostaną uznane przez lekarza za niezbędne z medycznego punktu widzenia w czasie pobytu na terenie innego państwa członkowskiego, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń i czasu trwania pobytu.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Anetta Chołuj (sprawozdawca), Sędziowie Sędzia WSA Asesor WSA Barbara Ciołek, Anna Kuczyńska-Szczytkowska, Protokolant referent Karolina Młynarczyk, po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 8 marca 2023 r. sprawy ze skargi M. N. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 lipca 2021 r. nr 172/2021/KL w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 4 września 2017 r. nr 338/WSS/ewin/2017; II. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz strony skarżącej kwotę 3 617 zł (trzy tysiące sześćset siedemnaście złotych) tytułem zwrotów kosztów postępowania sądowego.
Uzasadnienie
Przedmiotem skargi M. N. (dalej: strona, skarżąca) jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 lipca 2021 r. nr 172/2021/KL utrzymująca w mocy decyzję dyrektora Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 4 września 2017 r. nr 338/WSS/ewin/2017 orzekającą o obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach od 23 października 2013 r. do dnia 5 listopada 2013 r. oraz 30 listopada 2013 r. w wysokości 15.774,64 zł.
Jak wynika z akt sprawy skarżącej udzielono świadczeń opieki zdrowotnej, które zostały sfinansowane przez Dolnośląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w dniach od 23 października 2013 r. do 5 listopada 2013 r. w rodzaju leczenie szpitalne w kwocie 15.710,24 zł oraz w dniu 20 listopada 2013 r. w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna w kwocie 64,40 zł zrealizowanych przez Dolnośląskie Centrum Chorób Płuc we W.
W wyniku przeprowadzonego postępowania ustalono, że skarżąca pomimo złożenia u świadczeniodawcy oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej nie posiadała jakiegokolwiek tytułu uprawniającego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w datach udzielania świadczeń. W toku postępowania skarżąca przedłożyła kserokopię wydanej jej przez brytyjskiego ubezpieczyciela Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego (dalej: EKUZ). Dnia 11 sierpnia 2017 r. Brytyjska instytucja ubezpieczeniowa przesłała do organu Certyfikat Zastępujący Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego. Po otrzymaniu od świadczeniodawcy informacji, że świadczenia zostały udzielone skarżącej w trybie planowym na podstawie skierowania organ uznał, że skarżąca nie była osobą uprawnioną do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej w kwestionowanych dniach.
Organ I instancji decyzją z dnia 4 września 2017 r. wydaną na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581 ze zm. – dalej: ustawa o świadczeniach) orzekł o obowiązku poniesienia przez skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej.
Po rozpatrzeniu odwołania – w którym skarżąca wskazała, że operacja musiała być wykonana w trybie natychmiastowym ratującym życie a nie planowym – organ odwoławczy zaskarżoną decyzją działając na podstawie art. 50 ust. 18, art. 102 ust. 5 pkt 24a ustawy o świadczeniach oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r., poz. 735 ze zm. – dalej k.p.a.) utrzymał w mocy rozstrzygnięcie organu I instancji.
Organ powołując się na niesporną treść art. 2 ust. 1, art. 50 ust. 16, art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach oraz art. 25 lit. A pkt 3 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. UE.L. 2009 r., Nr 284,poz. 1, z późn. zm. – dalej Rozporządzenie nr 987/2009) wyjaśnił, że świadczenia rzeczowe, o których mowa w art. 19 ust. 1 rozporządzenia podstawowego oznaczają świadczenia rzeczowe, które są udzielane w państwie członkowskim miejsca pobytu, zgodnie z jego ustawodawstwem, a które stają się niezbędne ze wskazań medycznych, z myślą o zapobieżeniu przymusowemu powrotowi ubezpieczonego do właściwego państwa członkowskiego przed końcem planowanego pobytu w celu uzyskania niezbędnego leczenia. Organ odwoławczy wskazał, że karta EKUZ uprawnia zatem ubezpieczonego do świadczeń rzeczowych, które zostaną uznane przez lekarza za niezbędne z medycznego punktu widzenia, jednak karta ta nie może stanowić dokumentu wystarczającego do uzyskania leczenia planowego, co wynika m.in. z Decyzji nr S1 Komisji Akredytacyjnej ds. Koordynacji Systemów Zabezpieczenia Społecznego z dnia 12 czerwca 2009 r. dotyczącej Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego.
Organ odwoławczy wskazał, że skarżąca jest zobowiązana do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, bowiem z pisma świadczeniodawcy z dnia 24 sierpnia 2017 r. wynika, że "świadczenie było udzielone w trybie planowym na podstawie skierowania".
W skardze skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz decyzji ją poprzedzającej i umorzenie postępowania oraz zasądzenie kosztów postępowania wg norm przepisanych, zarzucając:
a) naruszenie art. 7 k.p.a. w związku z art. 77 k.p.a. przez niepodjęcie przez Prezesa NFZ wszelkich niezbędnych kroków w celu dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego i załatwienia sprawy, mając na uwadze interes społeczny i słuszny interes strony;
b) naruszenie art. 10 § 1 w związku z art. 78 k.p.a. przez wydłużenie do dnia 9 października 2017 r. terminu do złożenia dodatkowych dowodów – dokumentów w sprawie, a następnie zamknięcie postępowania i wydanie decyzji w dniu 4 września 2017 r. tj. przed upływem tego terminu;
c) naruszenie art. 80 k.p.a. przez przyjęcie przez Prezesa NFZ dowolnych ustaleń, nie wynikających z treści zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, przez uznanie, że istnieją podstawy faktyczne i prawne do utrzymania w mocy decyzji zobowiązującej do zwrotu kosztów za udzielone świadczenie opieki zdrowotnej;
d) naruszenie art. 107 § 3 k.p.a. przez niewyjaśnienie w uzasadnieniu decyzji przyczyn, z powodu których dowodom w postaci oświadczeń skarżącej oraz kart leczenia szpitalnego odmówił wiarygodności i mocy dowodowej;
e) naruszenie art. 50 ust. 16 i ust. 18 ustawy o świadczeniach, przez błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na przyjęciu, że istnieją podstawy materialnoprawne do zobowiązania skarżącej do zwrotu kosztów za udzielone świadczenie opieki zdrowotnej.
Jednocześnie strona wniosła o dopuszczenie dowodów w sprawie tj. kart informacyjnych leczenia szpitalnego, które w jej ocenie wskazują, że wykonany zabieg operacyjny nie był wykonany w trybie planowym.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zaprezentowane w sprawie
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył, co następuje:
Skarga jest zasadna.
Kontrola sądu administracyjnego, zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r. poz. 137) i art. 3 § 1 i § 2 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2022 r. poz. 329 z późn. zm. - dalej "p.p.s.a.") polega na badaniu zgodności z prawem zaskarżonych aktów administracyjnych. Kontrola ta sprowadza się do zbadania, czy w toku rozpoznania sprawy organy administracji publicznej nie naruszyły prawa materialnego i procesowego w stopniu istotnie wpływającym na wynik sprawy. Przy czym ocena ta jest dokonywana według stanu i na podstawie akt sprawy istniejących w dniu wydania zaskarżonego aktu.
W ocenie Sądu, skarga w niniejszej sprawie zasługuje na uwzględnienie. Zaskarżona w sprawie decyzja oraz utrzymana nią w mocy decyzja organu pierwszej instancji, została wydana z naruszeniem przepisów postępowania w szczególności, art. 7, art. 8, art. 9, art. 77 § 1, art. 80, art. 107 § 1 k.p.a., a naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
Na wstępie wskazać należy, że jako podstawę prawną zaskarżonych rozstrzygnięć organ wskazuje art. 50 ust. 18 w związku z art. 50 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. , poz. 581 ze zm. – dalej ustawa o świadczeniach). Zgodnie z art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy o świadczeniach, w brzmieniu obowiązującym na dzień wydania decyzji, w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a i ust. 6 osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia (...). Przy czym oświadczenie, o którym mowa ust. 6 art. 50 ustawy o świadczeniach może zostać złożone przez świadczeniobiorcę w sytuacji, gdy nie potwierdzi prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób określony w art. 50 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach, a także gdy nie przedstawi innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Z kolei przepis art. 50 ust. 1 ustawy o świadczeniach odwołuje się do karty ubezpieczenia zdrowotnego i dokumentu, o którym mowa w art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach.
W tym miejscu zaznaczyć trzeba, że w sprawie znajdzie zastosowanie przepis art. 19 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L 2004 r. Nr 166, poz. 1, z późn. zm. dalej "rozporządzenie nr 883/2004"), i to w granicach wynikających z tego przepisu organ zobligowany jest przeprowadzić właściwe postępowanie, czego organ nie uczynił.
Realizacja obowiązku zebrania i rozpatrzenia pełnego materiału dowodowego w sprawie przez organ administracji publicznej ( art. 7, art. 77 § 1 k.p.a.) przebiega w dwóch płaszczyznach. Po pierwsze polega na przeprowadzeniu postępowania dowodowego, co do wszystkich okoliczności stanowiących fakty prawotwórcze w sprawie, a więc takich, z którymi w świetle przepisów obowiązującego prawa związane są określone skutki prawne. Po drugie, zebrany materiał dowodowy powinien znaleźć pełne odzwierciedlenie w uzasadnieniu faktycznym decyzji (art. 107 § 3 k.p.a.).
Jeżeli chodzi o obowiązek dokonania oceny na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność została udowodniona (art. 80 k.p.a.), to należy wskazać, że dana okoliczność została udowodniona, jeżeli w materiale dowodowym, znajdują się dowody na jej potwierdzenie, przy braku dowodów, które zaprzeczają tej okoliczności.
W realiach niniejszej sprawy z akt sprawy wyłaniają się okoliczności, które powinny być należycie rozpatrzone przy badaniu przez organ przesłanki działania przez skarżącą w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, w tym m.in. konsekwencji wynikających z posiadania i przedłożenia na etapie postępowania administracyjnego dokumentu w postaci karty EKUZ. Dodatkowo na gruncie niniejszej sprawy należy wziąć, także pod uwagę, iż w okresie udzielania skarżącej spornych świadczeń zdrowotnych była ona osobą posiadającą stosowne ubezpieczenie w Wielkiej Brytanii.
W rozpoznawanej sprawie decyzja o zwrocie kosztów leczenia dotyczy P., pracującej w W ., posiadającej kartę EKUZ, której wykonano zabieg operacyjny w P. Organy orzekające w sprawie obu instancji, uznały, powołując się na art. 50 ust. 16 i 18 ustawy oświadczeniach, iż skarżąca zobowiązana była do pokrycia kosztów wykonanej operacji, ponieważ nie posiadała ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce, a posiadanie karty EKUZ, nie uprawniało jej do świadczeń zdrowotnych w takim zakresie w jakim skorzystała. Organ wskazał, że operacja została wykonana w trybie planowym.
Skarżąca natomiast w trakcie postępowania jak i w skardze do Sądu podnosiła, iż posiadała kartę EKUZ ważną w dacie kiedy udzielono jej świadczenia oraz wskazywała, że zabieg operacyjny nie był zabiegiem planowym, lecz wykonany był w trybie nagłym.
Dokonując sądowej kontroli wydanych w sprawie decyzji, wskazać należy, iż dotychczas w Unii Europejskiej nie utworzono jednego wspólnego systemu zabezpieczenia społecznego. Każde z państw członkowskich tworzy własny system opierający się na ustawodawstwie krajowym. Państwa członkowskie UE w zakresie ubezpieczeń społecznych mają zatem prawo do określania kręgu osób objętych ubezpieczeniami społecznymi, jak również do regulowania warunków, które muszą być spełnione, aby zrealizowane zostały ekspektatywy do świadczeń ubezpieczeniowych, rodzaju i wysokości świadczeń przysługujących z ubezpieczenia społecznego oraz okresu, w którym powyższe świadczenia są wypłacane.
Art. 48 Traktatu o Funkcjonowaniu Unii Europejskiej (TFUE) nakłada obowiązek utworzenia na poziomie unijnym systemu koordynacji krajowych systemów zabezpieczenia społecznego państw członkowskich. Przepis ten ani tym bardziej wydane na jego podstawie akty prawne nie mają na celu budowy ponadnarodowej struktury zabezpieczenia społecznego, która miałaby funkcjonować na szczeblu Unii Europejskiej. Wprowadzenie obowiązku funkcjonowania koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego państw członkowskich do treści Traktatu, czyli aktu o charakterze fundamentalnym dla UE, skutkuje tym, że żaden akt normatywny wtórnego prawa unijnego nie może uniemożliwić tej koordynacji. Regulacje prawa wtórnego mają natomiast gwarantować realizację zasady koordynacji w państwach członkowskich. Celem tej koordynacji jest zagwarantowanie zachowania przez osoby migrujące nabytych praw w zakresie zabezpieczenia społecznego oraz praw w trakcie nabywania, aby osoby, które chcą skorzystać ze swobody przemieszczania, nie były traktowane gorzej w zakresie zabezpieczenia społecznego niż osoby, które całą swą aktywność zawodową prowadziły tylko w jednym państwie członkowskim. Unijne zasady koordynacji wskazują kryteria doboru właściwego ustawodawstwa ubezpieczeń społecznych w razie kolizji krajowych systemów norm prawa ubezpieczeń społecznych (konflikt norm prawnych) oraz - po określeniu właściwych norm prawa ubezpieczeń społecznych - określają kryteria wyboru właściwego systemu ubezpieczenia społecznego w razie zbiegu uprawnień do świadczeń ubezpieczeniowych należnych z różnych systemów ubezpieczeń społecznych. Celem tych uregulowań jest między innymi zapobieżenie tzw. konfliktowi ustawodawstw, tzn. sytuacji, gdy dana osoba objęta byłaby równocześnie więcej niż jednym ustawodawstwem.
Przepis art. 19 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L 2004 r. Nr 166, poz. 1, z późn. zm.) dalej "rozporządzenie nr 883/2004", stanowi, że o ile przepisy ust. 2 nie stanowią inaczej, ubezpieczony i członkowie jego rodziny przebywający w innym Państwie Członkowskim niż państwo właściwe są uprawnieni do świadczeń rzeczowych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie ich pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu.
Zgodnie z art. 25 lit. A pkt 3 rozporządzenia nr 987/2009, świadczenia rzeczowe, o których mowa w art. 19 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004, oznaczają świadczenia rzeczowe, które są udzielane w państwie członkowskim miejsca pobytu, zgodnie z jego ustawodawstwem, a które stają się niezbędne ze wskazań medycznych, z myślą o zapobieżeniu przymusowemu powrotowi ubezpieczonego do właściwego państwa członkowskiego przed końcem planowanego pobytu w celu uzyskania niezbędnego leczenia.
Ponadto zgodnie z zasadami ogólnymi Decyzji z dnia NR S1 Komisji Akredytacyjnej ds. Koordynacji Systemów Zabezpieczenia Społecznego z dnia 12 czerwca 2009 r. dotyczącej europejskiej karty ubezpieczenia zdrowotnego (Dz.U.UE.C.2010.106.23 z dnia 2010.04.24) Europejska karta ubezpieczenia zdrowotnego stanowi poświadczenie uprawnienia ubezpieczonego i emeryta lub rencisty, jak również członków ich rodzin, przebywających w państwie członkowskim innym niż właściwe państwo członkowskie, do świadczeń rzeczowych, które stają się niezbędne z powodów medycznych, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu. Europejskiej karty ubezpieczenia zdrowotnego nie można używać w przypadku, gdy celem pobytu czasowego jest poddanie się leczeniu (pkt 1). W zakresie korzystania z europejskiej karty ubezpieczenia zdrowotnego w Decyzji wskazano, że karta ta stanowi dowód na to, że jej posiadacz jest uprawniony w państwie członkowskim pobytu do świadczeń rzeczowych z tytułu choroby, które stają się niezbędne ze względów medycznych i które są udzielane podczas pobytu czasowego w innym państwie członkowskim z myślą o zapobieżeniu przymusowemu powrotowi posiadacza karty do państwa właściwego lub państwa zamieszkania przed końcem planowanego pobytu w celu poddania się wymaganemu leczeniu (pkt 9).
Regulacja art. 19 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004 w związku z przepisem art. 25 lit. A pkt 3 rozporządzenia nr 987/2009 była przedmiotem oceny w wyroku TSUE w sprawie C-326/00 IKA z dnia 25 lutego 2003 r. (E.CLI.EU.C.2003:101). Wskazano w nim, że ubezpieczony wymagający pilnego leczenia podczas pobytu w innym państwie członkowskim nie powinien być przymuszany do przerwania tego leczenia, aby wrócić do państwa członkowskiego zamieszkania w celu podjęcia podobnego leczenia, jeżeli nie jest to ze względów medycznych wskazane. W rzeczy samej, Trybunał uznał, że nawet jeżeli istnieje możliwość, iż leczenie – którego konieczność została spowodowana zmianami w stanie zdrowia ubezpieczonego w trakcie tymczasowego pobytu w innym państwie członkowskim – pozostaje w związku ze stanem przewlekłym, a w konsekwencji z uporczywą lub długotrwałą chorobą to okoliczność ta nie stanowi wystarczającej podstawy, aby uniemożliwiać ubezpieczonemu poddanie się temu leczeniu ().
Sytuacja związana z opieką nieplanowaną, o której mowa w art. 19 rozporządzenia nr 883/2004, obejmuje m.in. nieokreśloną liczbę przypadków, gdy stan zdrowia ubezpieczonego przebywającego tymczasowo w innym państwie członkowskim wymaga opieki szpitalnej w okolicznościach związanych w szczególności z nagłością sytuacji, poważnym charakterem choroby lub wypadku bądź medyczną niemożnością powrotu do państwa członkowskiego ubezpieczenia, które to przypadki nie pozostawiają innej możliwości jak jedynie zapewnienie zainteresowanemu leczenia szpitalnego w zakładzie położonym w państwie członkowskim pobytu. We wszystkich tych przypadkach jest wykluczona możliwość przypisania spornemu uregulowaniu wywierania jakiegokolwiek skutku ograniczającego na świadczenie usług opieki szpitalnej przez usługodawców posiadających siedzibę w innym państwie członkowskim.
Z powyższego wynika, iż karta EKUZ uprawnia ubezpieczonego do świadczeń rzeczowych, które zostaną uznane przez lekarza za niezbędne z medycznego punktu widzenia w czasie pobytu na terenie innego państwa członkowskiego, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń i czasu trwania pobytu. Posługując się kartą EKUZ można zatem skorzystać ze wszystkich świadczeń, co do których lekarz orzeknie, że są niezbędne. Natomiast karta EKUZ nie może stanowić dokumentu gdy celem pobytu czasowego jest poddanie się leczeniu.
Z orzecznictwa TSUE wynika zatem, że organ powinien ustalić okoliczności w jakich nastąpiło udzielenie skarżącej świadczenie a fakt samego zakwalifikowania zabiegu jako planowego nie wyklucza zastosowania przepisu art. 19 rozporządzenia nr 883/2004.
Odnosząc powyższe przepisy do rozpoznawanej sprawy, wskazać należy, iż Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, przed wydaniem decyzji ustalającej obowiązek poniesienia przez zainteresowaną, kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej był w posiadaniu kopii karty EKUZ, wystawionej przez brytyjską instytucję ubezpieczeniową oraz przesłanego przez ubezpieczyciela brytyjskiego certyfikatu zastępującego EKUZ, z którego wynika, że w dniach w których skarżąca uzyskała świadczenie w P. była ubezpieczona w W. Organy stwierdziły jednak, że świadczenia zostały udzielone skarżącej w trybie planowym na podstawie skierowania i skarżąca nie była osobą uprawnioną do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej w kwestionowanych dniach. Powyższe stanowisko jest w ocenie Sądu przedwczesne.
Przesłanki określone w art. 19 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004 zostały wskazane w sposób jasny i jednoznaczny, zatem organ powinien zbadać niezbędność udzielonego świadczenia z punktu widzenia charakteru tego świadczenia oraz czasu pobytu. Zadaniem organów jest ustalenie czy wykonane świadczenie a następnie pobyt w szpitalu odpowiadają zakresowi o jakim mowa w art. 19 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004. W świetle orzecznictwa TSUE powołanie się przez organ na otrzymane oświadczenie od świadczeniodawcy, że zabieg wykonany skarżącej był zabiegiem planowym nie jest wystarczające do uznania, że skarżąca przyjechała do Polski w celu leczenia.
W ocenie Sądu z akt sprawy wynika, iż skarżąca posiadała ważną kartę EKUZ i informacje jakich skarżąca udzieliła podmiotom leczniczym odpowiadają rzeczywistości i zostały potwierdzone przez [...] instytucję ubezpieczeniową. Jednakże Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia rozpoznając odwołanie strony i powołując się na wskazane wyżej przepisy prawa wspólnotowego, nie odniósł się i nie uwzględnił w swoich rozważaniach, argumentacji podniesionej przez stronę.
Skarżąca jednoznacznie zaprzeczyła twierdzeniom organu, iż do szpitala została przyjęta w trybie planowym. Wskazywała, że zabieg został przeprowadzony w trybie pilnym i w sytuacji zagrażającej bezpośrednio życiu skarżącej. Jak wynika z opisu zdarzenia przedstawionego przez skarżącą po przyjeździe do P. z W. bardzo źle się poczuła i udała się do lekarza pierwszego kontaktu, gdzie po analizie wyników krwi i prześwietleniu klatki piersiowej skierowano ją w trybie pilnym do szpitala na Oddział Ratunkowy Specjalistycznego Szpitala w W., skąd niezwłocznie przekazano ją na Oddział [...] w dniu 18 października 2013 r. Po pobycie w Szpitalu w W. do 23 października 2013 r. podczas którego wykonano niezbędne badania i stwierdzono konieczność leczenia operacyjnego przetransportowano ją karetką bezpośrednio do Dolnośląskiego Centrum Chorób Płuc we W. celem natychmiastowego leczenia operacyjnego ([...]), które odbyło się w dniu 30 października 2013 r. Przedstawiła dokumentację medyczną, która jej zdaniem wskazuje, że operacja została wykonana w trybie natychmiastowym ze względu na zagrożenie życia. Skarżąca wskazała również, że w tym czasie, była ubezpieczona i pracowała na terenie W. i zabieg mogła tam wykonać.
W zaskarżonej decyzji organy nie odniosły się w ogóle do tych zarzutów. Nie wyjaśnił w należyty sposób dlaczego nie dały wiary twierdzeniom skarżącej, które pozostawały w logicznym związku przyczynowo skutkowym ze zgromadzonym materiałem dowodowym. Organy nie wywiązały się z nałożonych na nie obowiązków procesowych, o których mowa w art. 7, art. 77 i art. 80 k.p.a. zobowiązujących do wyczerpującego zebrania materiału dowodowego oraz wnikliwego rozpoznania sprawy, a także oceny zebranych w sprawie dowodów zgodnie z zasadami doświadczenia życiowego oraz logicznego rozumowania. Zgodnie zaś z art. 107§ 3 k.p.a. uzasadnienie faktyczne decyzji powinno w szczególności zawierać wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej.
Organ nie wyjaśnił w jakim rzeczywiście trybie została wykonana operacja, poprzestał jedynie na odpowiedzi świadczeniodawcy. W ocenie Sądu, postępowanie organów orzekających w niniejszej sprawie było wyraźnie sprzeczne z zasadą zaufania do władzy publicznej (art. 8 § 1 k.p.a.).
Z tych wszystkich względów, z uwagi na wskazane wyżej naruszenia przepisów postępowania, które mogły mieć istotny wpływ na wynik sprawy, Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. orzekł jak w sentencji wyroku. O kosztach orzekł na podstawie art. 205 § 2 p.p.s.a.
Organ rozpoznając sprawę ponownie, uwzględni ocenę prawną wyrażoną przez Sąd, że organ nie wyjaśnił czy świadczenie udzielone skarżącej z powodów medycznych było niezbędne w czasie jej pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu. W sytuacji, gdy organ stwierdzi, że przedstawiona dokumentacja jest niewystarczająca do odpowiedzi na pytanie czy wykonane świadczenie zostało wykonane z zastosowaniem warunków z art. 19 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004 należy rozważyć, czy nie zachodzi potrzeba powołania w tym zakresie biegłego. Ponadto organ mimo, iż odwołuje się do przepisów rozporządzenia nr 883/2004, to postępowaniem jakie miało miejsce w niniejszej sprawie, dopuścił się działań sprzecznych ze wspólnotowym celem koordynacji zabezpieczenia społecznego, jakim jest zagwarantowanie zachowania przez osoby migrujące, nabytych praw w zakresie zabezpieczenia społecznego oraz praw w trakcie nabywania, polegającym na tym, aby osoby, które chcą skorzystać ze swobody przemieszczania, nie były traktowane gorzej w zakresie zabezpieczenia społecznego niż osoby, które całą swą aktywność zawodową prowadziły tylko w jednym państwie członkowskim. Jak już Sąd wskazał wyżej, mimo, że skarżąca, posiadała ubezpieczenie zdrowotne w jednym z państw członkowskich, to zobowiązana została do zapłaty kosztów leczenia, bez wyjaśnienia przez organy NFZ jaki charakter miało wykonane skarżącej świadczenie. Konieczne zatem stało się w ocenie Sądu, wyeliminowanie z obrotu prawnego wydanych w sprawie decyzji. Organ zobligowany jest przy tym do uwzględnienia orzecznictwa TSUE.
W szczególności zwraca Sąd uwagę na orzecznictwo TSUE dotyczące regulacji art. 20 rozporządzenia nr 883/2004 (np. C-777/17).