III SA/Wr 593/21

III SA/Wr 593/21 - Wyrok WSA we Wrocławiu
Data orzeczenia
2023-03-02
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2021-09-09
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Sędziowie
Anetta Makowska-Hrycyk /przewodniczący sprawozdawca/
Kamila Paszowska-Wojnar
Magdalena Jankowska-Szostak
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
*Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy
Dz.U. 2016 poz 1793
art. 50  ust. 17
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Anetta Makowska-Hrycyk (sprawozdawca) Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Jankowska-Szostak Sędzia WSA Kamila Paszowska-Wojnar Protokolant st. specjalista Ewa Bogulak po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 2 marca 2023 r. sprawy ze skargi J. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 9 lipca 2021 r. nr 185/2021/KL w przedmiocie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 lipca 2017 r. nr 223/WSS/ewin/2017.
Uzasadnienie
Przedmiotem skargi J. S. (dalej: strona, skarżąca) jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ odwoławczy) z dnia 9 lipca 2021 r. nr 185/2021/KL utrzymująca w mocy decyzję Dyrektora Dolnośląskiego Wojewódzkiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Dyrektor Oddziału, organ pierwszej instancji) z dnia 10 sierpnia 2017 r. nr 223/WSS/ewin/2017 w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 4 637, 64 zł.
Z przedstawionych wraz ze skargą akt sprawy wynika, że organ pierwszej instancji pismem z 24 maja 2017 r. – doręczonym w trybie fikcji doręczenia - zawiadomił stronę wszczęciu z urzędu postępowania administracyjnego w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia przez stronę kosztów świadczeń medycznych i ich wysokości oraz terminu płatności w związku z brakiem uprawnień do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. W piśmie tym wskazał ogólny rodzaj świadczenia (leczenie szpitalne, ambulatoryjna opieka specjalistyczna), daty ich udzielenia (od 28 czerwca do 2 lipca 2013 r., od 9 września do 10 września 2013 r., 2 lipca 2013 r., 17 września 2013 r.) oraz ich koszt. Ponadto wezwał do dokumentów potwierdzających uprawnienia do korzystania ze świadczeń w tych okresach. Poinformował też o możliwości tzw. "wstecznego zgłoszenia" członków rodziny – zgodnie z art. 50 ust. 18a i ust. 18b ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm; dalej: "ustawa o świadczeniach").
Następnie, pismem z 3 lipca 2017 r. Dyrektor Oddziału m.in. zawiadomił stronę, że z dniem 19 lipca 2017 r. upływa termin dokonania "wstecznego zgłoszenia" na podstawie ww. przepisów. Pismo to zostało doręczone skarżącej w trybie fikcji doręczenia.
Decyzją z 31 lipca 2017 r. wydaną na podstawie art. 50 ust. 16 i ust. 18 ustawy o świadczeniach orzekł obowiązek poniesienia przez skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach: od 28 czerwca do 2 lipca, od 9 do 10 września oraz w dniu 17 września 2013 r. - w łącznej wysokości 4 637, 64 zł. W uzasadnieniu decyzji powołując się na zebrany materiał dowodowy ustalił, że w okresie od 1 września 2010 r. do 19 kwietnia 2015 r. skarżąca nie posiadała jakiegokolwiek tytułu uprawniającego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, w tym także w datach ich udzielenia. Pomimo tego złożyła u świadczeniodawcy oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej i w rezultacie, skarżącej udzielone zostały świadczenia ze środków publicznych w ww. dniach. Strona nie przedstawiła jakiegokolwiek dowodu na posiadanie tytułu ubezpieczenia lub innego tytułu, jak również – mimo dwukrotnej informacji – nie skorzystała z możliwości "wstecznego ubezpieczenia", tj. z uprawnień wynikających z wejścia w życie przepisów ustawy z 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2016 r., poz.2173; dalej: "ustawa zmieniająca"). Wobec czego Dyrektor Oddziału stwierdził, że poniesione przez NFZ koszty udzielonych skarżącej świadczeń opieki zdrowotnej we wskazanych datach podlegają zwrotowi.
W odwołaniu od tej decyzji strona wskazała, że była zgłoszona przez matkę do ubezpieczenia zdrowotnego i gdy podejmowała czasowe zatrudnienia po ich zakończeniu matka ponownie zgłaszała stronę do ubezpieczenia u swojego pracodawcy. Wskazała, że brak odpowiedzi na wcześniejsze pisma był podyktowany względami zdrowotnymi, które trwają od 2015 r. (leczy się na [...]). Wniosła też o umorzenie ustalonej należności. Do odwołania strona załączyła druki ZUS ZCZA oraz kartę informacyjną ze szpitalnego leczenia [...].
Prezes NFZ zaskarżoną decyzją utrzymał w mocy decyzję organu pierwszej instancji. W podstawie prawnej powołał m.in. art. 50 ust. 18 w związku art. 102 ust. 5 pkt 24a z ustawy o świadczeniach, art. 40 ust. 1 i ust. 2 ustawy z 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemia COVID-19 oraz po jej staniu (Dz.U. z 2020 r., poz. 1493) oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z 14 czerwca 1969 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2021 r., poz. 735; dalej: "k.p.a."). Podobnie jak Dyrektor Oddziału wskazał, że skarżąca w spornym okresie nie podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu i w konsekwencji nie posiadała prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ. Przy czym w oparciu o Centralny Wykaz Ubezpieczonych ustalił, że skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w dniu 1 stycznia 1999 r. jako członek rodziny, następnie od 1 marca 2010 r. do 1 września 2010 r. osiadała własny tytuł ubezpieczenia jako pracownik młodociany. Ponownie do ubezpieczenia została zgłoszona od dnia 20 kwietnia 2015 r. z tytułu umowy o pracę. Powołując się na zasadę niekumulowania tytułu obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny – art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach – organ odwoławczy w konsekwencji stwierdził, że w ww. dniach (2013 r.) udzielenia świadczeń zdrowotnych strona nie posiadała do nich prawa. Odnosząc się do argumentacji odwołania wyjaśnił, że po zakończeniu pracy jako pracownik młodociany w dniu 1 września 2010 r. strona została zgłoszona jako członek rodziny dopiero od dnia 28 sierpnia 2015 r., czyli po skorzystaniu ze świadczeń w 2013 r. Prezes NFZ argumentował, że na stronie ciążyła powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi ubezpieczenia zdrowotnego, a postępowanie dowodowe wykazało, że skarżąca nie dochowała należytej staranności w oceni swojej sytuacji prawnej co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego w datach udzielenia świadczeń w 2013 r.
W skardze strona wskazała, że nie była świadoma swoich praw i obowiązków w dniach od 28 czerwca do 2 lipca 2013 r., od 9 września do 10 września oraz 17 września 2013 r., w których korzystała ze świadczeń zdrowotnych. W tym czasie uczęszczała do szkoły średniej i sądziła, że posiada ubezpieczenie w tej placówce, które pokryje koszty udzielonych świadczeń. Wyjaśniła, że w tych latach chorowała na [...] i [...], co dodatkowo utrudniało jej normalne funkcjonowanie w społeczeństwie i spełnienie swoich obowiązków dotyczących ubezpieczenia. Podkreśliła, że nikt nie poinformował strony, że takiego ubezpieczenia nie posiada, mimo że uczęszczała do szkoły. Przedstawiła też swoją trudną sytuację finansową oraz zdrowotną (choroba: [...]) i wniosła o ewentualne rozłożenie spłaty ustalonej należności na raty ze względu na wysokość zarobków (2 000 zł). Do skargi załączyła m.in. umowę o pracę z czerwca 2021 r., świadectwa szkolne od 2010 r. do 2014 r. w tym świadectwo ukończenia technikum z 25 kwietnia 2014 r. oraz dokumentacje medyczną dotyczącą leczenia [...] za lata 2015 r. - 2020 r.
W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o oddalenie skargi w całości.
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył, co następuje.
Na podstawie art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2022 r., poz. 2492) sąd administracyjny sprawuje wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej. Kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Art. 145 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2023 r., poz. 259; dalej: "p.p.s.a."), ogranicza podstawy prawne uwzględnienia skargi do stwierdzenia naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego oraz innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Z uwagi na treść art. 134 § 1 p.p.s.a. sąd administracyjny nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną - z zastrzeżeniem art. 57a, który w tej sprawie nie ma zastosowania.
Przedmiotem sporu jest obowiązek poniesienia przez skarżącą kosztów opieki zdrowotnej.
Wedle organu odwoławczego, strona nie posiadała prawa do ubezpieczenia zdrowotnego w datach udzielonych świadczeń medycznych (od 28 czerwca do 2 lipca 2013 r., od 9 września do 10 września 2013 r., 2 lipca 2013 r., 17 września 2013 r. 2013 r.). Zgłoszenie od 1 stycznia 1999 r. do ubezpieczenia zdrowotnego skarżącej jako członka rodziny dokonane przez matkę strony zostało przerwane – jako efekt zasady niekumulowania tytułu obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny (art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach) - w dniu 1 marca 2010 r. zgłoszeniem z innego tytułu podlegania obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu, tj. jako pracownika młodocianego. Po jego wygaśnięciu (1 września 2010 r.) dopiero w dniu 20 kwietnia 2015 r. skarżąca została ponownie zgłoszona do ubezpieczenia z tytułu umowy o pracę. Zdaniem Prezesa NFZ w datach udzielenia stronie świadczeń zdrowotnych w 2013 r. nie posiadała ona prawa do świadczeń bezpłatnej opieki zdrowotnej. Skarżąca nie skorzystała też z prawa do wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Nie dochowała też należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej co do podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu w ww. datach.
Skarżąca zaś wskazuje, że w 2013 r. uczęszczała do szkoły średniej i była przekonana, że jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym. Ponadto matka strony za każdym razem zgłaszała stronę do ubezpieczenia jako członka rodziny. Swoje zaniedbanie co do oceny sytuacji prawnej w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego w 2013 r. wyjaśniła chorobami [...].
Kontrola legalności zaskarżonej decyzji doprowadziła Sąd do wniosku, że skarga jest uzasadniona.
W pierwszej kolejności Sąd zauważa, że sprawa dotyczy zdarzeń (udzielenia stronie świadczeń opieki zdrowotnej), które miały miejsce w 2013 r.
Dyrektor Oddziału w dniu 31 lipca 2017 r. wydał decyzję ustalającą obowiązek poniesienia kosztów opieki zdrowotnej w oparciu o art. 50 ust. 16 i ust. 18 ustawy o świadczeniach, natomiast w wyniku odwołania Prezes NFZ wydał w dniu 9 lipca 2021 r. zaskarżoną decyzję.
Ustawa z 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. z 2020 r, poz. 1493; dalej: "ustawa zmieniająca z 2020 r.") w art. 4 pkt 28) lit. d) wprowadziła z dniem 1 września 2020 r. zmiany do art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach odnoszące się do postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Ponadto uchyliła przepis art. 107 ust. 5 pt 23) i art. 102 ust. 5 pkt 24a) ustawy o świadczeniach zdrowotnych, tj. przepis uprawniający dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ do wydania decyzji na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach oraz przepis przydający Prezesowi NFZ status organu odwoławczego w takich sprawach.
Ustawodawca zdecydował zatem o ograniczeniu rozpatrywania spraw w tym zakresie do postępowania jednoinstancyjnego, zamiast dotychczasowego dwuinstancyjnego.
Zgodnie bowiem z art. 50 ust. 18 zdanie drugie i trzecie ustawy o świadczeniach w brzmieniu sprzed 1 września 2020 r. dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy k.p.a. Natomiast zgodnie z tym przepisem w brzmieniu po 1 września 2020 r. koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
Jednocześnie w art. 40 ustawy zmieniającej z 2020 r. ustawodawca przewidział przepis przejściowy dla tej regulacji, zgodnie z którym do postępowań, o których mowa m.in. w art. 50 ust. 18 ustawy zmienianej w art. 4, w brzmieniu dotychczasowym, wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy stosuje się przepisy dotychczasowe, z zastrzeżeniem ust. 2. (ust. 1). Postępowań administracyjnych i sądowoadministracyjnych w sprawach dotyczących ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w art. 50 ust. 16 ustawy zmienianej w art. 4, które poniósł Narodowy Fundusz Zdrowia do dnia wejścia w życie niniejszej ustawy, nie wszczyna się, a wszczęte umarza, jeżeli wysokość kosztu poniesionego przez Fundusz, o którym mowa w art. 50 ust. 15 ustawy zmienianej w art. 4, nie przekracza kwoty 500 zł. (ust. 2).
Oznacza to, że sprawa poddana kontroli sądowej mogła być rozpatrzona w dwuinstancyjnym postępowaniu administracyjnym.
Materialnoprawną podstawą wydania decyzji w sprawie jest art. 50 ust. 16 i ust. 18 ustawy o świadczeniach. Wobec okoliczności, że udzielenie stronie świadczeń nastąpiło w 2013 r., przepis ten powinien mieć zastosowanie w brzmieniu obowiązującym w 2013 r., w datach udzielania świadczeń.
Zgodnie z ww. przepisem (w brzmieniu ogłoszonym w Dz.U. z 2013 r., poz. 1290) w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
1a)potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6
- osoba, której udzielono świadczenie opieki zdrowotnej jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia.
Nie może przy tym ujść uwadze, że w świetle art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat. Oceniając podporządkowanie się organu temu przepisowi Sąd w składzie orzekającym podziela pogląd prawny wyrażony w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu z dnia 19 maja 2021 r. o sygn. akt III SA/Wr 100/21 (dostępny w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych, orzeczenia.nsa.gov.pl; dalej: CBOSA).
Jak Sąd wskazał, świadczeń udzielono skarżącej w 2013 r., a decyzja Dyrektora Oddziału została wydana po czterech latach - w 2017 r., natomiast decyzja Prezesa NFZ – po kolejnych czterech latach, tj. w 2021 r. W sprawie nie doszło do przedawnienia prawa organu do orzekania w przedmiocie sprawy, bowiem decyzja ustalająca kwotę zwrotu świadczeń została wydana przed upływem terminu do wydania decyzji, o którym mowa w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach. Termin wskazany w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach wyznacza samodzielny termin do wydania konstytutywnej decyzji o ustaleniu obowiązku poniesienia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, o terminie i wysokości zwrotu tych kosztów. Przedawnienie prawa do wydania decyzji o tym obowiązku dotyczy decyzji wydanej przez organ pierwszej instancji, czyli Dyrektora Oddziału. Wobec tego wydanie przez organ odwoławczy decyzji o obowiązku poniesienia świadczenia kosztów opieki zdrowotnej po upływie terminu wymienionego w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach nie stanowi naruszenia tego przepisu - jeżeli decyzja organu pierwszej instancji została wydana przed jego upływem, a organ odwoławczy nie wydłużył terminu zwrotu ww. kosztów jak również nie zwiększył ich kwot. Zastrzeżenia te nie zaszły jednak w sprawie.
W tym kontekście Sąd nie może jednak nie dostrzec, że Prezes NFZ prowadził postępowanie odwoławcze w sprawie przez cztery lata. Administracyjne akta sprawy nie uzasadniają czasu tak długiego oczekiwania strony na rozstrzygnięcie odwoławcze. Do postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej mają zastosowanie przepisy k.p.a., a ustawa o świadczeniach nie wskazuje odrębnego terminu załatwienia sprawy. Oznacza to, że organ odwoławczy winien mieć na uwadze termin określony w art. 35 k.p.a., którego w sprawie niewątpliwie nie dotrzymał i wbrew konstytucyjnej zasadzie demokratycznego państwa prawnego (art. 2 Konstytucji RP) trzymał stronę w niepewności co do stanu jej praw i obowiązków przez czas, który nie ma procesowego uzasadnienia. Takie działanie organu odwoławczego Sąd ocenia jako niedopuszczalne.
Przechodząc do meritum sprawy, to ustalenie, że w dniach udzielenia świadczeń: leczenie szpitalne (od 28 czerwca do 2 lipca oraz od 9 do 10 września 2013 r.) oraz ambulatoryjna opieka specjalistyczna (2 lipca oraz 17 września 2013 r.) skarżąca nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jest prawidłowe.
Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,
- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
W myśl art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Zgodnie z treścią art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach., koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
Stosownie do art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.
Jak Sąd już wskazał przedmiotem skargi jest decyzja ustalająca wobec skarżącej obowiązek poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej wysokości 4 637, 64 zł.
Z uzasadnienia zaskarżonej decyzji i akt sprawy wynika, że skarżąca, urodzona w [...] r., z dniem [...] r. została zgłoszona przez matkę swojemu pracodawcy do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny. Następnie w okresie od 1 marca do 1 września 2010 r. skarżąca został zgłoszona do ubezpieczenia jako pracownik młodociany. Kolejne zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego nastąpiły w 2015 r., czyli po dacie udzielenia skarżącej świadczeń opieki zdrowotnej w 2013 r.
Słusznie wywiódł organ odwoławczy, że zgłoszenie strony do ubezpieczenia zdrowotnego jako pracownika młodocianego przerwało bieg trwania okresu ubezpieczenia strony jako członka rodziny na podstawie art. 3 ust. 2 pkt 5) ustawy o świadczeniach zgodnie z zasadą niekumulowania tytułu obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny. Zasada ta oznacza, że w danym momencie można posiadać tylko jeden tytuł oraz każdy kolejny tytuł przerywa tytuł wcześniejszy. Zgodnie z przepisem art. 3 ust. 2 pkt 5) ubezpieczonymi są członkowie rodzin osób, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 3, zamieszkujący na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3, ani nie są osobami uprawnionymi do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji. Członkiem rodziny – zgodnie z art. 5 ust. 3 ustawy o świadczeniach jest: a) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku, b) małżonek, c) wstępni pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym. Natomiast w świetle art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. a) ustawy o świadczeniach obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają osoby spełniające warunki do objęcia ubezpieczeniami społecznymi lub ubezpieczeniem społecznym rolników, które są pracownikami w rozumieniu ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych. Młodociani pracownicy (w tym zatrudnieni w celu przygotowania zawodowego – Dział dziewiąty Kodeksu pracy) spełniają kryterium uznania za pracownika w rozumieniu ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych.
Sąd w składzie orzekającym podziela tym samym prezentowany w orzecznictwie pogląd w tym zakresie, że nabycie własnego (niezależnego) tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego przerwało tytuł do ubezpieczenia jako członka rodziny osoby ubezpieczonej (por. wyrok WSA w Łodzi z 4 listopada 2021 r. o sygn. akt III SA/Łd 313/21, dostępny w CBOSA).
Nie może jednak ujść uwadze, że skarżąca o okolicznościach prowadzących do takiego ustalenia powzięła wiedzę dopiero z decyzji odwoławczej. Organ pierwszej instancji nie wyjaśnił bowiem w uzasadnieniu swojej decyzji, dlaczego uznał, że w okresie od 1 września 2010 r. do 19 kwietnia 2015 r. skarżąca nie posiadała żadnego tytułu ubezpieczeniowego.
W odwołaniu oraz piśmie z 8 października 2019 r. wyjaśniła swój stan zdrowotny i jego wpływ na aktywność strony w toku postępowania, a wynikający z chorób [...], z którymi zmaga się od wieku nastoletniego. Na dowód tego przedstawiła dokumentację medyczną.
Nie ma też wątpliwości, że w okresie uzyskania i utraty własnego tytułu ubezpieczenia (jako pracownik młodociany) w 2010 r. strona była nieletnia (17 lat).
Jednocześnie organy obu instancji nie podają informacji, jak również nie wynika ona z akt sprawy, jakie konkretnie świadczenia zostały skarżącej udzielone w ramach leczenia szpitalnego (od 28 czerwca do 2 lipca oraz od 9 do 10 września 2013 r.) oraz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (2 lipca i 17 września 2013 r.). Miałoby to tymczasem znaczenie w sprawie, gdyby świadczenia te dotyczyły świadczeń zdrowotnych w zakresie [...] opieki zdrowotnej udzielane osobie z zaburzeniami [...] przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, o której mowa w art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach (art. 10 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego). Za tego rodzaju świadczenia nie pobiera się opłat. Mając na uwadze twierdzenia skarżącej w przedstawionych w toku postępowania pismach i dokumentacji – okoliczność ta powinna być niewątpliwa, czego organy jednak nie wyjaśniły w uzasadnieniach obu decyzji, naruszając zasadę przekonywania (art. 11 k.p.a.). Strona jednakże ustaleń w tym zakresie nie podważa.
Niewątpliwie, wymienione świadczenia zostały wykonane po złożeniu przez skarżącą oświadczeń o przysługującym jej prawie do świadczeń z publicznej opieki zdrowotnej. Jak wynika z akt sprawy, strona nie zakwestionowała przedmiotowych świadczeń udzielonych jej na koszt Funduszu. W skardze strona podniosła natomiast, że za okres, za który ma zwrócić koszty świadczeń zdrowotnych była ubezpieczona jako członek rodziny i nie otrzymała w szkole informacji, że powinna być zgłoszona ponownie po 1 września 2013 r. Do skargi dołączyła m.in. świadectwa szkolne za okres od 2010 r. do 2014 r.
Jak wynika również z art. 76a ust. 1 ustawy o świadczeniach osoba, w stosunku do której wygasł tytuł do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, podlega wyrejestrowaniu z tego tytułu wraz z członkami rodziny. Stosownie zaś do art. 76a ust. 2 ustawy, osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, która zgłosiła do Funduszu członków rodziny, jest obowiązana poinformować podmiot właściwy do dokonania wyrejestrowania o okolicznościach powodujących konieczność ich wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia tych okoliczności. Wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego dokonuje podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia (art. 76a ust. 3 ustawy).
Jak wynika z akt sprawy skarżąca została poinformowana w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania z 24 maja 2017 r. o ustawowym terminie przewidzianym w art. 50 ust. 18a ustawy w zakresie możliwości dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, a którego strona nie dotrzymała, co nie jest kwestionowane przez stronę skarżącą.
Oznacza to, że w okresie udzielania skarżącej świadczeń opieki zdrowotnej oraz w dacie wystawienia recept, strona nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym nie miała prawa do świadczeń publicznej opieki zdrowotnej. Skoro nie miała w tym czasie statusu osoby ubezpieczonej, to spełnione zostały przesłanki do obciążenia jej kosztami udzielania świadczeń, określone w art. 50 ust.16 ustawy o świadczeniach.
W ocenie Sądu nie została spełniona przesłanka odstąpienia od obowiązku uiszczenia przez skarżącego kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej określona w art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach. Nie został bowiem zachowany 30-dniowy termin, o którym mowa w tym przepisie. Zawiadomienie o wszczęciu postępowania określonego w art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach zostało wysłane na adres zamieszkania skarżącej i było ono dwukrotnie prawidłowo awizowanie. W dniu 19 czerwca 2017 r. przesyłkę zwrócono z adnotacją: "zwrot nie podjęto w terminie". Przesyłkę awizowano zgodnie z wymogami określonymi w art. 44 § 2 k.p.a. Należało zatem uznać, że przesyłka została prawidłowo doręczona w dniu 15 czerwca 2017 r. zgodnie z treścią art. 44 § 4 k.p.a. Jak również wynika z akt sprawy organ pierwszej instancji powtórzył informację o upływie terminu ( w dniu 19 lipca 2017 r.) "wstecznego zgłoszenia", które w podobnym trybie zostało stronie doręczone z dniem 28 lipca 2017 r.
Okolicznością niekwestionowaną jest, że we wskazanym terminie zgłoszenie, o którym mowa w art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, nie zostało dokonane, a więc brak jest podstaw do odstąpienia od obowiązku uiszczenia przez skarżącą kosztów udzielonych świadczeń.
W sprawie nie została natomiast rozważona przez organ możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 tej ustawy. Ten ostatni przepis przewiduje możliwość takiego odstąpienia, gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Sąd w składzie orzekającym podziela w tym zakresie ocenę prawną wyrażoną w prawomocnym wyroku WSA w Łodzi z dnia 6 października 2021 r. o sygn. akt III SA/Łd 214/21 (dostępne w CBOSA). W orzecznictwie sądowym podkreśla się, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyroki NSA: z 6 listopada 2019 r. o sygn. akt. II GSK 1788/18, z 12 grudnia 2019 r. o sygn. akt II GSK 1001/19 i z 2 grudnia 2020r. o sygn. akt II GSKL 997/20, wszystkie dostępne w CBOSA). Jak wynika z zebranego materiału dowodowego skarżąca w dacie składania oświadczeń o prawie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej miała [...] lat. Należy zaznaczyć, że strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny osoby ubezpieczonej przez swoją matkę w okresie od [...] r. Skarżąca, pomimo że była osobą pełnoletnią w dacie składania oświadczeń o przysługującym jej prawie do świadczeń zdrowotnych mogła mieć przekonanie, że jej działanie znajdowało usprawiedliwienie z uwagi na długotrwałe funkcjonowanie jako osoba zgłoszona do ubezpieczenia przez matkę. Mogła również nie mieć rozeznania co do faktu, że tytuł skarżącej jako członka rodziny osoby ubezpieczonej uległ z mocy prawa zamknięciu przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych z końcem lutego 2010 r z uwagi na fakt uzyskania własnego niezależnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego jako pracownik młodociany w okresie od 1 marca 2010 roku do 1 września 2010 roku, jak również, że w danym momencie można mieć tylko jeden tytuł ubezpieczenia, zaś każdy kolejny przerywa i zamyka tytuł wcześniejszy. Skarżąca miała bowiem we wrześniu 2010 r. zaledwie [...] lat, zatem trudno wymagać takiej wiedzy od tak młodej osoby. Aby ustalić, czy skarżąca w dacie składania spornych oświadczeń była w usprawiedliwionym przekonaniu, co do posiadania prawa do świadczeń zdrowotnych konieczne jest dokładne wyjaśnienie stanu faktycznego, między innymi w oparciu o wyjaśnienia strony oraz osoby, która zgłosiła ją do ubezpieczenia jako członka rodziny, czyli jej matki. Organ powinien również pouczyć skarżącą o treści art. 50 ust.17 ustawy o świadczeniach umożliwiając jej tym samym wykazanie spełnienia przesłanek określonych w tym przepisie.
W tym stanie rzeczy, skarga jest uzasadniona, okoliczności sprawy nie zostały bowiem należycie wyjaśnione, jak również nie została rozważona możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach w oparciu o przepis art. 15 ust. 17 tej ustawy. Nie wyjaśniono dokładnie sytuacji rodzinnej i osobistej skarżącej pod kątem spełnienia przesłanek określonych w tym ostatnim przepisie. Wydanie decyzji w świetle obecnie zgromadzonego materiału dowodowego jest przedwczesne. Naruszone zostały przepisy art. 7, art. 11, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a., co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
Z tych względów Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) w związku z art. 135 p.p.s.a. sąd uchylił zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję Dyrektora Oddziału.
W ponownym postępowaniu organ uwzględni ocenę prawną wyrażoną w niniejszym uzasadnieniu wyroku. Jednoznacznie ustali, czy udzielone skarżącej świadczenia podlegają opłacie i w razie takiego ustalenia, pouczy stronę o treści art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach umożliwiając jej wykazanie okoliczności określonych w tym przepisie.