III SA/Wr 544/22

III SA/Wr 544/22 - Wyrok WSA we Wrocławiu
Data orzeczenia
2023-07-28
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2022-06-22
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Sędziowie
Barbara Ciołek /przewodniczący sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenia
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
*Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2022 poz 2561
art. 42d ust. 2 pkt 5
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Tezy
Odmowne rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów leczenia (poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej) na podstawie przepisów o koordynacji - rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2004.166.1), wymaga wydania rozstrzygnięcia, od którego stronie będzie przysługiwał skuteczny środek zaskarżenia.
Informacja z Centrum Usług Wspólnych w Gorzowie Wielkopolskim takich wymogów nie spełnia.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Barbara Ciołek (sprawozdawca) Sędziowie: Sędzia WSA Andrzej Nikiforów Asesor WSA Dominik Dymitruk Protokolant: referent Tomasz Gołębiowski po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 19 lipca 2023 r. sprawy ze skargi M. A. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 kwietnia 2022 r. nr 2437/2022/DT w przedmiocie odmowy zwrotu poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej: uchyla zaskarżoną decyzję.
Uzasadnienie
UZASDNIENIE
Przedmiotem skargi M. A. (dalej: strona, skarżący) jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ) z dnia 19 kwietnia 2022 r. nr DZP.487.1.263-GG.2022 wydana na podstawie art. 42d ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2022 r., poz. 2561 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2023 r., poz. 775, ze zm., dalej: k.p.a.).– odmawiająca zwrotu poniesionych przez stronę kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terenie N. w zakresie urologii ([...])[...] podczas hospitalizacji trwającej od dnia 2021-12-07 do dnia 2020-12-09.
Z akt sprawy wynika, że strona wnioskiem z dnia 15 marca 2022 r. zwróciła się do NFZ Dolnośląski Oddział Wojewódzki (dalej NFZ DOW) o zwrot kosztów leczenia, któremu strona poddała się na terenie N. w szpitalu M. w dniach od 2021-12-07 do dnia 2020-12-09, w zakresie urologii ([...]). Strona w piśmie wskazała, że 8 stycznia 2022 r. wystąpiła do NFZ Lubuski Oddział Wojewódzki w Zielonej Górze Centrum Usług Wspólnych w Gorzowie Wielkopolskim (dalej: NFZ LOW CUW) o refundację kwoty 3.953,67 EURO poniesionych kosztów leczenia. NFZ LOW CUW pismami z dnia 19 stycznia 2022 r. i z dnia 2 marca 2022 r. odmówił zwrotu kosztów wskazując, że świadczenia zdrowotne miały charakter planowy i nie jest możliwe uzyskanie zwrotu kosztów na podstawie przepisów o koordynacji. NFZ LOW CUW wskazał, że strona powinna wystąpić do właściwego dla Niej Oddziału NFZ, tj. NFZ DOW w ramach dyrektywy transgranicznej. Do wniosku strona dołączyła dokumentację medyczną z placówki N., korespondencję z NFZ LOW CUW oraz dokumentację medyczna z placówki w Polsce z okresu bezpośrednio poprzedzającego podjęcie leczenia w N.
Z załączonej przez stronę korespondencji z NFZ LOW CUW – wniosku o zwrot kosztów wynika, że 1 listopada 2021 r. strona w trybie pilnym zgłosiła się na SOR Wielospecjalistycznego Szpitala w Z. z powodu opisanych dolegliwości urologicznych, skąd strona z uwagi na brak na dyżurze lekarza urologa, została odesłana na SOR w Legnicy, gdzie stronie udzielono doraźnej pomocy. W dniu 3 listopada 2021 r. strona ponownie zgłosiła się na SOR w Z., gdzie 4 listopada 2021 r. została przeprowadzona operacja urologiczna. W dniu 12 listopada 2021 r. strona ponownie w trybie pilnym została przyjęta do szpitala w Z., z którego została wypisana 24 listopada 2021 r. z zaleceniami wizyt kontrolnych w Poradni.
Po zakończeniu leczenia w szpitalu w Z. strona skorzystała z wizyty u urologa w N. – G., który 5 grudnia 2021 r. skierował stronę do szpitala M. w Golrlitz wskazując jako kwestię do wyjaśnienia "przezcewkową resekcję guza pęchcerza moczowego TUR-B. 7 grudnia 2021 r. strona została w trybie pilnym przyjęta na Oddział Urologii szpitala M. z rozpoznaniem m.in. nawrotowej makrohematurii z wytworzeniem tamponady pęcherza i przy podejrzanych zmianach błony śluzowej pęcherza, zwężenia zespolenia cewkowo-pęcherzowego i wysiłkowego nietrzymania moczu. Strona w szpitalu w G. przebywała od 7 grudnia 2021 r. do 9 grudnia 2021 r., gdzie poddana została opisanym we wniosku zabiegom.
NFZ LOW CUW pismem z dnia 19 stycznia 2022 r. odpowiedział stronie, że świadczenia zdrowotne udzielone stronie miały charakter planowy w związku z czym nie jest możliwe uzyskanie zwrotu kosztów leczenia na podstawie przepisów o koordynacji. Wskazał organ, że z uwagi na planowane leczenie urologiczne w M. strona może po spełnieniu warunków złożyć wniosek na podstawie dyrektywy transgranicznej. Poinformowano stronę, że w przypadku pobytu dłuższego niż 1 doba podstawą do ubiegania się o zwrot kosztów leczenia jest uzyskanie zgody Prezesa NFZ. Wskazał organ, że sprawę uważa za zakończoną i odesłał stronie dokumenty.
Pismem z 11 lutego 2022 r. strona ponownie zwróciła się do NFZ LOW CUW (wraz z formularzem wniosku) o zwrot kosztów leczenia.
Pismem z 2 marca 2022 r. NFZ LOW CUW wskazał, że wniosek strony został już rozpatrzony zgodnie z przepisami. Wyjaśnił organ, że są dwie możliwości ubiegania się o zwrot – jedna na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach, druga na podstawie przepisów o koordynacji, tj. art. 25 lit. B rozporządzenie Parlamentu Europejskiego I Rady (WE) NR 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2009.284.) oraz art. 19, art. 20, art. 27 i art. 36 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2004.166.1). Dalej organ poinformował stronę, że z dniem 1 stycznia 2021 r. powołane zostało Centrum Usług Wspólnych przy Lubuskim Oddziale Wojewódzkim NFZ z siedzibą w Gorzowie Wielkopolskim, do którego zadań należy weryfikacja zasadności roszczeń innych państw członkowskich UE/EFTA za leczenie osoby ubezpieczonej oraz roszczeń osób ubezpieczanych za wydatki poniesione na leczenie w tychże krajach na podstawie przepisów o koordynacji. Powołał organ art. 19 rozporządzenia nr 883/2004. Następnie NFZ LOW CUW ponownie stwierdził, że strona udała się do N. w celu uzyskania leczenia jako kontynuacja nieskutecznego w ocenie strony leczenia w Polsce. A zatem świadczenia miały charakter planowy. W taki przypadku strona miała możliwość ubiegania się o zwrot kosztów leczenia w ramach dyrektywy transgranicznej. Organ odesłał stronie dokumenty i wskazał, że sprawę uważa za zakończoną.
W zaskarżonej decyzji organ stwierdził, że świadczenie zrealizowane w ramach hospitalizacji trwającej od 2021-12-07-2021-12-09 podlega regulacji art. 42d ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach w zw. z pkt 1 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz.U. z 2020 r. poz. 1556). W pkt 1 załącznika do rozporządzenia przewidziano, że uprzednia zgoda Prezesa NFZ dotyczy świadczenia opieki zdrowotnej wymagającego pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń.
Stwierdził organ, że strona o taką zgodę nie występowała, co wyklucza zwrot kosztów.
Ponadto wskazał organ, że kwestia zastosowania przepisów z zakresu koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, tj. art. 19 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. Urz. WE L 166 z 30.04.2004 z późn. zm.), który daje możliwość rozliczenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w nagłych, niezbędnych przypadkach medycznych, jednak musi do nich dojść podczas pobytu w innym kraju członkowskim UE/EFTA – została już rozpatrzona w pismach NFZ LOW CUW, który stwierdził planowy charakter świadczeń i niespełnienie warunków do otrzymania zwrotu kosztów.
W skardze do Sądu strona wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji. Zarzuciła strona naruszenie:
- art. 19 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2004.166.1) przez nieuzasadnione jego niezastosowanie, w sytuacji gdy przynajmniej jedno ze świadczeń udzielonych stronie spełniało wymóg "niezbędności" – art. 42d ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach w zw. z art. 19 ust. 1 ww. rozporządzenia nr 883/2004 poprzez nieuzasadnione przyjęcie, że z uwagi na planowy charakter świadczeń stronie nie należy się zwrot kosztów leczenia.
W uzasadnieniu skargi strona opisała okoliczności podjęcia leczenia w N. Wskazała również strona, że NFZ LOW CUW odmówił stronie zwrotu kosztów leczenia bez wydania orzeczenia w postaci decyzji, co zdaniem strony oznacza, że nie zostały wywołane skutki prawne.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując dotychczasowe stanowisko.
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył co następuje:
Skarga podlegała uwzględnieniu.
Spór w sprawie dotyczy zasadności odmowy zwrotu kosztów udzielonych stronie świadczeń opieki zdrowotnej na terenie N.
Zaskarżoną decyzją organ odmówił stronie zwrotu kosztów udzielonych świadczeń medycznych wskazując, że udzielone świadczenia mieszczą się w wykazie świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku których zwrot kosztów wymaga uprzedniej zgody Prezesa NFZ. Świadczenie medyczne udzielone stronie zostało zrealizowane w ramach hospitalizacji trwającej od 202112-072021-12-09, tym samym zastosowanie znajduje art. 42d ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach w zw. z pkt 1 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Zgodnie z pkt 1 załącznika do rozporządzenia MZ uprzednia zgoda Prezesa NFZ dotyczy świadczenia opieki zdrowotnej wymagającego pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń. Strona o taką zgodę nie występowała, co wyklucza zwrot kosztów.
Jednocześnie w decyzji zostało zawarte stanowisko o braku podstaw do zwrotu kosztów leczenia na podstawie przepisów o koordynacji, w tym art. 19 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2004.166.1). W tym zakresie organ odwołał się do pism z dnia 19 stycznia 2022 r. i 2 marca 2022 r. skierowanych do strony przez Centrum Usług Wspólnych Lubuskiego Oddziału Wojewódzkiego w Gorzowie Wielkopolskim, w których stronę poinformowano o zakończeniu sprawy ze względu na planowy charakter świadczenia oraz niespełnienie przesłanek do zwrotu.
Oceniając legalność zaskarżonej decyzji Sąd stwierdził, że narusza ona prawo w stopniu skutkującym koniecznością jej uchylenia. Przede wszystkim w sprawie nie zostały dochowane wymogi postępowania, działanie organów nie zapewniło stronie właściwej obrony jej praw, a ponadto zaskarżona decyzja nie zawiera uzasadnienia pozwalającego na zrozumienie zarówno podstawy prawnej, jak i faktycznej, która legła u podstaw stanowiska organu.
Z akt wynika, że strona o zwrot kosztów zwracała się kilkukrotnie:
- pierwszy wniosek złożyła 8 stycznia 2022 r. do NFZ Lubuski Oddział Wojewódzki w Zielonej Górze Centrum Usług Wspólnych w Gorzowie Wielkopolskim (NFZ LOW CUW);
NFZ LOW CUW odpowiedział pismem z 19 stycznia 2022 r., w którym stwierdził, że zwrot kosztów się nie należy, ponieważ świadczenia zdrowotne miały charakter planowy i nie jest możliwe uzyskanie zwrotu kosztów na podstawie przepisów o koordynacji. Wskazał również NFZ CUW, że strona powinna wystąpić do właściwego dla Niej Oddziału NFZ, tj. NFZ Dolnośląski Odział Wojewódzki w ramach dyrektywy transgranicznej;
- drugi wniosek strona złożyła 11 lutego 2022 r. ponownie do NFZ LOW CUW
NFZ LOW CUW ponowie odpowiedział pismem - z 2 marca 2022 r. i ponownie stwierdził brak podstaw do zwrotu z uwagi na planowy charakter świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji (w tym art. 19 rozporządzenia nr 883/2004) i wskazał na przepisy w ramach dyrektywy transgranicznej;
Ponadto organ odesłał stronie dokumenty i wskazał, że sprawę uważa za zakończoną.
- trzeci wniosek z 15 marca 2022 r. strona skierowała do NFZ Dolnośląski Odział Wojewódzki (NFZ DOW)
NFZ DOW rozpoznał wniosek zaskarżoną decyzją.
W sprawie nie ulega wątpliwości, że jej przedmiot wchodzi w zakres stosowania prawa Unii, co oznacza, że niezbędne jest uwzględnienie obowiązujących w tym zakresie przepisów unijnych i krajowych oraz orzecznictwa Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej (TSUE). Jak również uwzględnienie standardów unijnych w zakresie prawa do sądu oraz prawa do dobrej administracji.
Na unijny charakter sprawy wprost wskazuje art. 42a ustawy oświadczeniach, który przewiduje że Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju: 1) na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b; 2) zgodnie z przepisami o koordynacji; 3) na podstawie decyzji Prezesa Funduszu, o których mowa w art. 42i ust. 2 i 9 oraz art. 42j ust. 1 i 2.
Przepisy o koordynacji zostały wskazane w art. 5 pkt 32 ustawy o świadczeniach.
A zatem ramy prawne dla rozstrzygnięcia sprawy to:
- rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2004.166.1, dalej rozporządzenie nr 883/2004);
- rozporządzenie Parlamentu Europejskiego I Rady (WE) NR 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2009.284., dalej: rozporządzenie nr 987/2009);
- dyrektywa Parlamentu Europejskiego I Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.U.UE.L.2011.88.45, dalej: dyrektywa 2011/24)
- ustawa o świadczeniach
- rozporządzenie Ministra Zdrowia z 3 września 2020 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz.U. z 2020 r., poz. 1556 ze zm., dalej: rozporządzenie MZ)
- a w zakresie przepisów procesowych ustawa o świadczeniach z uwzględnieniem zastosowania Kodeksu postępowania administracyjnego.
W sprawie należy odwołać się do następujących przepisów:
1) rozporządzenie 883/2004:
- art. 19 1. O ile przepisy ust. 2 nie stanowią inaczej, ubezpieczony i członkowie jego rodziny przebywający w innym Państwie Członkowskim niż państwo właściwe są uprawnieni do świadczeń rzeczowych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie ich pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu. Świadczenia te udzielane są w imieniu instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak jak gdyby zainteresowane osoby były ubezpieczone na mocy wspomnianego ustawodawstwa.
2. Komisja Administracyjna ustala listę świadczeń rzeczowych, które, aby mogły być udzielone w czasie pobytu w innym Państwie Członkowskim, wymagają, z przyczyn praktycznych, wcześniejszego porozumienia między zainteresowaną osobą a instytucją zapewniającą opiekę.
- Art. 20 1. O ile niniejsze rozporządzenie nie stanowi inaczej, ubezpieczony udający się do innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji.
2. Ubezpieczony, który uzyskał zezwolenie właściwej instytucji na udanie się do innego Państwa Członkowskiego w celu poddania się leczeniu odpowiedniemu do jego stanu, otrzymuje świadczenia rzeczowe udzielane, w imieniu instytucji właściwej, przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak, jak gdyby był on ubezpieczony na mocy wspomnianego ustawodawstwa. Zezwolenie zostaje wydane, jeżeli przedmiotowe leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby.
2) rozporządzenie nr 987/2009 – art. 25 i 26
3) dyrektywa 2011/24
- motyw 46 W każdym przypadku, jeżeli państwo członkowskie zdecydowało się na wprowadzenie systemu udzielania uprzedniej zgody na pokrycie kosztów opieki szpitalnej lub opieki specjalistycznej świadczonej w innym państwie członkowskim zgodnie z przepisami niniejszej dyrektywy, koszty takiej opieki świadczonej w innym państwie członkowskim powinny być także zwrócone przez państwo członkowskie ubezpieczenia w wysokości, jaka miałaby zastosowanie w przypadku takiej samej opieki zdrowotnej udzielonej w państwie członkowskim ubezpieczenia, bez przekraczania rzeczywistych kosztów uzyskanej opieki zdrowotnej. Jednakże jeżeli spełnione są warunki określone [...] w rozporządzeniu [nr 883/2004], udzielenie zgody oraz zapewnienie świadczeń powinno nastąpić zgodnie z rozporządzeniem [nr 883/2004], chyba że pacjent wystąpi o inne rozwiązanie. Powinno to mieć zastosowanie w szczególności w przypadkach, gdy zgoda jest udzielana po rozpatrzeniu wniosku w postępowaniu administracyjnym lub sądowym oraz gdy zainteresowana osoba skorzystała z leczenia w innym państwie członkowskim. W tym przypadku art. 7 i 8 niniejszej dyrektywy nie powinny mieć zastosowania. Jest to zgodne z orzecznictwem Trybunału [...], który stwierdził, że pacjenci, którzy otrzymali decyzję o odmowie udzielenia zgody, uznaną następnie za nieuzasadnioną, są uprawnieni do otrzymania całkowitego zwrotu kosztów leczenia uzyskanego w innym państwie członkowskim, zgodnie z ustawodawstwem państwa członkowskiego leczenia". (podkreśl. Sądu);
- art. 2 lit. m) niniejszą dyrektywę stosuje się bez uszczerbku dla przepisów rozporządzeń nr 883/2004 i nr 987/2009;
- rozdział III Zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - art. 7 "Ogólne zasady zwrotu kosztów" ust. 1 Bez uszczerbku dla rozporządzenia (WE) nr 883/2004 i z zastrzeżeniem przepisów art. 8 i 9 państwo członkowskie ubezpieczenia zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia.
ust. 3 Do państwa członkowskiego ubezpieczenia należy rozstrzygnięcie o pokryciu kosztów i poziomie pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, do której ubezpieczony jest uprawniony [...], niezależnie od tego, gdzie opieka zdrowotna została świadczona.
- art. 8 "Opieka zdrowotna, która może wymagać uprzedniej zgody" ust. 1 Państwo członkowskie ubezpieczenia może przewidzieć system udzielania uprzedniej zgody na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej zgodnie z niniejszym artykułem oraz - art. 9. 1. System udzielania uprzedniej zgody, w tym jego kryteria i stosowanie tych kryteriów, oraz indywidualne decyzje o odmowie udzielenia uprzedniej zgody ograniczają się do tego, co jest konieczne i proporcjonalne do celu, jaki ma zostać osiągnięty, i nie mogą stanowić środka arbitralnej dyskryminacji ani nieuzasadnionej przeszkody w swobodnym przepływie pacjentów.
2. Opieka zdrowotna, która może wymagać uprzedniej zgody, jest ograniczona do opieki zdrowotnej, która:
a) podlega wymogom planowania w celu zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia wysokiej jakości w danym państwie członkowskim lub dotyczącym woli kontrolowania kosztów i uniknięcia, na ile jest to możliwe, marnotrawstwa zasobów finansowych technicznych i ludzkich oraz:
i) obejmuje pobyt danego pacjenta w szpitalu przez co najmniej jedną noc; lub
ii) występuje konieczność [wiąże się z koniecznością] użycia wysoce specjalistycznej i kosztownej infrastruktury medycznej lub aparatury medycznej;
[...]
Państwa członkowskie powiadamiają Komisję o kategoriach opieki zdrowotnej, o których mowa w lit. a).
3. W odniesieniu do wniosków o udzielenie uprzedniej zgody składanych przez ubezpieczonego w celu skorzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej państwo członkowskie ubezpieczenia ustala, czy spełnione zostały warunki rozporządzenia [nr 883/2004]. Jeżeli te warunki są spełnione, zgoda jest wydawana w myśl tego rozporządzenia, chyba że pacjent wyraża inną wolę. (podkreśl. Sądu)
- artykuł 9 ust. 3 Państwa członkowskie ustalają rozsądne terminy, w jakich wnioski o transgraniczną opiekę zdrowotną muszą zostać rozpatrzone, i podają je z wyprzedzeniem do publicznej wiadomości. Rozpatrując wniosek o skorzystanie z transgranicznej opieki zdrowotnej, państwa członkowskie uwzględniają:
a) określony stan chorobowy;
b) pilność i indywidualne okoliczności.
Na gruncie prawa krajowego zastosowanie znajduje:
- przywołany już wyżej art. 42a,
- art. 42b ust. 1 Świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanego dalej "zwrotem kosztów".
- art. 42b ust. 9 W przypadku świadczenia, o którym mowa w ust. 1, zawartego w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1, warunkiem zwrotu kosztów jest uprzednie wydanie zgody przez Prezesa Funduszu na uzyskanie danego świadczenia opieki zdrowotnej w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE lub EOG. Uprzednia zgoda obejmuje także świadczenia opieki zdrowotnej, które nie były bezpośrednio przedmiotem tej zgody, jeżeli ich udzielenie okazało się konieczne w związku z udzielaniem świadczenia opieki zdrowotnej objętego zgodą.
- art. 42e ust. 1. Minister właściwy do spraw zdrowia może określić, w drodze rozporządzenia, wykaz świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku których zwrot kosztów wymaga uzyskania zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9, mając na względzie dobro świadczeniobiorców oraz gospodarność i celowość wydatkowania środków publicznych.
- art. 42d ust. 2 pkt 5 dotyczący decyzji o odmowie w przypadku braku wymaganej zgody;
- rozporządzenie MZ zawierające wykaz
- Zarządzenie Nr 209/2020/GPF Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 grudnia 2020 r. w sprawie utworzenia Centrum Usług Wspólnych w Lubuskim Oddziale Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia
Zaznaczyć także trzeba, że zgodnie z art. 19 ust. 1 akapit drugi Traktatu o Unii Europejskiej (Dz.U. z 2004 r. Nr 90, poz. 864/30 ze zm., dalej: TUE) w związku z art. 47 Karty Praw Podstawowych (Dz.Urz. UE C 303 z 14 grudnia 2007 r., s. 1, dalej: KPP) oraz w świetle orzecznictwa Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej (TSUE) na państwach członkowskich spoczywa obowiązek ustanowienia środków niezbędnych do zapewnienia skutecznej ochrony prawnej w dziedzinach objętych prawem Unii.
Art. 19 ust. 1 akapit drugi TUE zobowiązuje państwa członkowskie do ustanowienia środków niezbędnych do zapewnienia podmiotom prawa poszanowania ich prawa do skutecznej ochrony prawnej w dziedzinach objętych prawem Unii (zob. podobnie wyrok z dnia 26 marca 2020 r., Miasto Łowicz i Prokurator Generalny, C-558/18 i C-563/18, EU:C:2020:234, pkt 32 i przytoczone tam orzecznictwo) (por. wyrok Trybunału (dziewiąta izba) z dnia 7 lipca 2022 r. F. Hoffmann-La Roche Ltd i in. przeciwko Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato , C-261/21, ECLI:EU:C:2022:534, pkt 43).
Z zastrzeżeniem istnienia przepisów Unii w tej dziedzinie, do wewnętrznego porządku prawnego każdego państwa członkowskiego należy na mocy zasady autonomii proceduralnej uregulowanie szczegółowych zasad proceduralnych dotyczących tych środków prawnych pod warunkiem jednak, że owe zasady nie są mniej korzystne w sytuacjach objętych prawem Unii niż te odnoszące się do podobnych sytuacji podlegających prawu krajowemu (zasada równoważności) oraz że nie czynią one praktycznie niemożliwym lub nadmiernie utrudnionym wykonywania uprawnień przyznanych przez prawo Unii (zasada skuteczności) (wyrok z dnia 21 grudnia 2021 r., Randstad Italia, C-497/20, EU:C:2021:1037, pkt 58). (por. wyrok TSUE z dnia 2 czerwca 2022 r. Skeyes przeciwko Ryanair DAC, C-353/20, ECLI:EU:C:2022:423, pkt 53, ww. wyrok C- 261/21, pkt 44).
A zatem w postępowaniu przed organem przy rozpatrywaniu wniosku o zwrot kosztów świadczeń medycznych winny zostać dochowane ogólne zasady wynikające z przepisów unijnych i krajowych. Procedura przed organem powinna zapewnić dochowanie ogólnych zasad postępowania - w tym również wynikających z Kodeksu Dobrej Praktyki Administracyjnej (decyzja w sprawie Kodeksu dobrej praktyki administracyjnej, Dz.U.UE.C.2011.285.3, dalej: KDPA) oraz Karty Praw Podstawowych Unii Europejskiej, które w sprawie w porządku krajowym odzwierciedlają przepisy k.p.a.
Ogólną zasadą prawa Unii, zgodnie z którą prawo do dobrej administracji obejmuje ciążący na administracji obowiązek uzasadniania decyzji (zob. podobnie wyrok z dnia 17 lipca 2014 r., YS i in., C-141/12 i C-372/12, EU:C:2014:2081, pkt 68). Spoczywający na administracji obowiązek uzasadnienia decyzji w sposób wystarczająco szczegółowy i konkretny, umożliwiający zainteresowanemu zrozumienie powodów odmowy uwzględnienia jego wniosku, stanowi tym samym konsekwencję zasady przestrzegania prawa do obrony, będącej zasadą ogólną prawa Unii (zob. podobnie wyroki: z dnia 22 listopada 2012 r., M., C-277/11, EU:C:2012:744, pkt 88; z dnia 11 grudnia 2014 r., Boudjlida, C-249/13, EU:C:2014:2431, pkt 38).
Z utrwalonego orzecznictwa Trybunału wynika, że skuteczność kontroli sądowej gwarantowanej w art. 47 karty wymaga, by zainteresowany miał możliwość zapoznania się z powodami decyzji wydanej w stosunku do niego przez organ administracyjny, czy to poprzez lekturę samej decyzji, czy to poprzez poinformowanie go o tych powodach na jego żądanie, bez uszczerbku dla uprawnienia właściwego sądu do zażądania podania tych powodów od właściwego organu, co pozwoli zainteresowanemu na obronę swoich praw w najlepszych możliwych warunkach oraz na w podjęcie w sposób w pełni świadomy decyzji, czy celowe jest wniesienie sprawy do właściwego sądu, a sądowi w pełni umożliwi dokonanie kontroli zgodności z prawem danej decyzji krajowej (wyroki: z dnia 4 czerwca 2013 r., ZZ, C-300/11, EU:C:2013:363, pkt 53; z dnia 16 maja 2017 r., Berlioz Investment Fund, C-682/15, EU:C:2017:373, pkt 84).
(por. wyrok TSUE z dnia 8 maja 2019 r., PI przeciwko Landespolizeidirektion Tirol, C-230/18, ECLI:EU:C:2019:383, pkt 57, 78)
Mając na uwadze powyższe uwagi w ocenie Sądu, decyzja wydana w sprawie nie została poprzedzona właściwym postępowaniem, gwarantującym stronie prawo do skutecznego środka zaskarżenia oraz gwarantującym stronie dochowanie jej praw procesowych uwzględniających unijne i krajowe zasady postępowania (w tym wynikające z k.p.a - art. 7, art. 77, art. 80 k.p.a.), a uzasadnienie decyzji nie spełnia ww. standardów unijnych i wymogów z art. 107 § 1 pkt 6 i § 3 k.p.a.
Jak już Sąd wskazywał strona składała kilka wniosków o zwrot kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych. Na podstawie akt sprawy i uzasadnienia zaskarżonej decyzji nie wiadomo jednak, w jakim trybie został rozpoznany wniosek strony złożony w styczniu 2022 r. i ponowiony w lutym 2022 r.
Przypomina Sąd, że z przepisów – motyw 30, motyw 31, motyw 46 i art. 8 ust. 3 dyrektywy 2011/24/UE wynika, że pacjent winien mieć zapewnioną możliwość wyboru czy korzysta z warunków przewidzianych w dyrektywie czy w rozporządzeniu nr 883/2004. Przy czym w każdej sytuacji winny zostać dochowane standardy związane m.in. z prawem do skutecznego środka zaskarżenia.
W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ powołuje się na pisma NFZ LOW CUW z dnia 19 stycznia i 2 marca 2022 r. i stwierdza, że sprawa jest zakończona, ponieważ powyższe pisma zawierają rozstrzygnięcie, co do niespełnienia przesłanek dotyczących finansowania świadczeń opieki zdrowotnej przewidzianych w przepisach o koordynacji – rozporządzaniu nr 883/2004 w art. 19.
Niejasne pozostaje jednak, jaki charakter mają pisma NFZ LOW CUW, czy stanowią one odrębne rozstrzygnięcia, czy też są "częścią" zaskarżonej decyzji.
Z uzasadnienia Zarządzenia nr 209/2020/GPF Prezesa NFZ z dnia 29 grudnia 2020 r. w sprawie utworzenia Centrum Usług Wspólnych wynika, że zgodnie z § 6 ust. 5 pkt 3 statutu Narodowego Funduszu Zdrowia stanowiącego załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 11 grudnia 2014 r. w sprawie nadania statutu Narodowemu Funduszowi Zdrowia (Dz. U. z 2020 r. poz. 1992), w oddziałach wojewódzkich Funduszu mogą być tworzone centra usług wspólnych jako ich placówki terenowe. Zgodnie z § 6 ust. 6 statutu centra usług wspólnych tworzy i znosi Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia. Uzasadnieniem utworzenia Centrum Usług Wspólnych w Gorzowie Wielkopolskim jest potrzeba scentralizowania i wystandaryzowania zadań realizowanych w zakresie weryfikacji roszczeń dotyczących leczenia polskich ubezpieczonych za granicą. Weryfikacja zasadności roszczenia innego państwa UE/EFTA za leczenie osoby ubezpieczonej na jego terenie lub roszczenie osoby ubezpieczonej za poniesione przez nią wydatki na leczenie za granicą przejmując zadanie w skali całego kraju pozwoli przede wszystkim na ujednolicenie zasad obsługi dokumentacji rozliczeniowej papierowej i elektronicznej, poprawę jakości przesyłanych odpowiedzi oraz ograniczenie ryzyka nieterminowego przekazywania przez OW stanowiska do roszczenia.
Na powyższe uprawnienia weryfikacyjne powoływał się również w piśmie z 2 marca 2022 r. NFZ LOW CUW.
Zauważa Sąd, że ani ww. zarządzenie, ani pisma NFZ LOW CUW nie wskazują na kompetencje decyzyjne CUW w zakresie rozpoznania wniosku strony o zwrot kosztów na podstawie przepisów o koordynacji. Jak już Sąd omówił autonomia proceduralna państw członkowskich nie może w skutkach prowadzić do rozpoznania sprawy z pominięciem praw procesowych, prawa do sądu i nie może też naruszać zasady równoważności (rozstrzygnięcie wniosku strony na podstawie dyrektywy transgranicznej nastąpiło w ramach postępowania, które zakończyło się wydaniem decyzji, od której przysługuje skarga do sądu).
Jednocześnie zdaniem Sądu kwestia prawidłowości rozpoznania wniosku strony na podstawie przepisów o koordynacji nie poddaje się kontroli Sądu w ramach zaskarżonej decyzji, ponieważ w uzasadnieniu decyzji zamieszczono informację, że w tym zakresie sprawę rozstrzygnięto w pismach NFZ LOW CUW i organ w ramach niniejszego postępowania nie rozpoznawał wniosku strony na podstawie przepisów o koordynacji.
Reasumując, w ocenie Sądu z uwagi na brak dochowania procedury zapewniającej stronie właściwą obronę jej praw oraz pozbawienie strony skutecznego środka zaskarżenia w zakresie rozpoznania jej wniosku o zwrot kosztów leczenia na podstawie przepisów o koordynacji (o taki zwrot strona wystąpiła w pierwszym wniosku) - przedwczesne było rozpoznanie wniosku strony na podstawie przepisów krajowych (w ramach dyrektywy transgranicznej).
Niezależnie od stwierdzonych nieprawidłowości dotyczących procedury zastosowanej w sprawie, Sąd zwraca uwagę, że przy rozpoznawaniu wniosku strony niezbędne jest również uwzględnienie orzecznictwa TSUE.
Jak wskazano w wyroku Trybunału (wielka izba) z dnia 5 lipca 2016 r. w sprawie C-614/14 przeciwko Atanasowi Ognyanovowi przy udziale: Sofiyska gradska prokuratura, ECLI:EU:C:2016:514 w pkt 33: (...) należy przypomnieć, że z utrwalonego orzecznictwa wynika, iż wyrok wydany przez Trybunał w trybie prejudycjalnym wiąże sąd krajowy w zakresie dotyczącym wykładni lub ważności rozpatrywanych aktów instytucji Unii przy rozstrzyganiu zawisłego przed nim sporu (zob. wyroki: z dnia 20 października 2011 r., Interedil, C-396/09, EU:C:2011:671, pkt 36 i przytoczone tam orzecznictwo; a także z dnia 5 kwietnia 2016 r., PFE, C-689/13, EU:C:2016:199, pkt 38).
W niniejszej sprawie należy uwzględnić wyroki TSUE:
- wyrok Trybunału (czwarta izba) z dnia 23 września 2020 r. w sprawie C-777/18 w postępowaniu: WO przeciwko Vas Megyei Kormányhivatal, ECLI:EU:C:2020:74;
- wyrok Trybunału (czwarta izba) z dnia 6 października 2021r. w sprawie C-538/19 w postępowaniu TS, UT, VU przeciwko Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, ECLI:EU:C:2021:809.
Jak wynika z ww. wyroków TSUE (wyrok C-777/18 pkt 46-48, C- 538/19 pkt 37-39, C-) Trybunał określił już dwie sytuacje, w których ubezpieczony, nawet w braku zgody należycie wydanej przed rozpoczęciem w państwie członkowskim miejsca pobytu leczenia planowanego, jest uprawniony do otrzymania bezpośrednio od instytucji właściwej zwrotu kwoty równoważnej tej, jaka musiałaby zostać pokryta w zwykłym trybie przez tę instytucję, w razie gdyby ubezpieczony dysponował taką zgodą.
W pierwszym przypadku ubezpieczony jest uprawniony do otrzymania takiego zwrotu, jeżeli po złożeniu wniosku o udzielenie zgody otrzymał od instytucji właściwej odpowiedź odmowną, a następnie odmowa ta została uznana za bezzasadną, bądź przez samą instytucję właściwą, bądź na mocy orzeczenia sądu [zob. analogicznie w odniesieniu do art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71 wyrok z dnia 12 lipca 2001 r., Vanbraekel i in., C-368/98, EU:C:2001:400, pkt 34].
W drugim przypadku ubezpieczony jest uprawniony do otrzymania bezpośrednio od instytucji właściwej zwrotu kwoty równoważnej tej, jaka musiałaby zostać pokryta przez tę instytucję w zwykłym trybie, w razie gdyby ten ubezpieczony dysponował taką zgodą, jeżeli ze względów związanych ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania w jednostce szpitalnej świadczeń o charakterze pilnym nie był on w stanie wystąpić o udzielenie wskazanej zgody lub nie mógł czekać na odpowiedź właściwej instytucji dotyczącą złożonego wniosku o udzielenie zgody. Trybunał orzekł w tym względzie, że poprzez uregulowanie wykluczające w każdym przypadku pokrycie kosztów świadczeń szpitalnych udzielonych w innym państwie członkowskim bez uzyskania zgody odmawia się ubezpieczonemu pokrycia kosztów takich świadczeń, choćby nawet przesłanki w tym zakresie były poza tym spełnione. Uregulowanie takie, które nie może zostać uzasadnione nadrzędnymi przesłankami interesu ogólnego, a w każdym razie nie spełnia wymogu proporcjonalności, stanowi w konsekwencji nieuzasadnione ograniczenie w swobodnym świadczeniu usług (zob. analogicznie w odniesieniu do art. 49 WE i rozporządzenia nr 1408/71 wyrok Ełczinow, pkt 45–47, 51, 75).
W okolicznościach niniejszej sprawy znaczenie ma drugi przypadek w odniesieniu do sytuacji braku uprzedniego wystąpienia o wymaganą zgodę.
W powołanym wyroku C-777/18 TSUE rozważał taką sytuację w aspekcie: - stosowania art. 20 rozporządzenia 883/2004 w zw. z art. 26 rozporządzenia nr 987/2009 w świetle art. 56 TFUE oraz – w aspekcie, czy art. 56 TFUE i art. 8 ust. 1 dyrektywy 2011/24 należy interpretować w ten sposób, że stoją one na przeszkodzie uregulowaniu krajowemu, które uzależnia w każdym przypadku zwrot kosztów opieki medycznej udzielonej ubezpieczonemu w innym państwie członkowskim od uprzedniej zgody, również wtedy, gdy podczas oczekiwania na wydanie tej zgody występuje rzeczywiste niebezpieczeństwo nieodwracalnego pogorszenia się stanu zdrowia tego ubezpieczonego.
Jak orzekł TSUE w wyroku C-777/18:
1) Artykuł 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w związku z art. 26 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w świetle art. 56 TFUE należy interpretować w ten sposób że:
– opieka medyczna uzyskana w państwie członkowskim innym niż to, w którym ubezpieczony ma miejsce zamieszkania, wyłącznie z jego woli, ze względu na to, że jego zdaniem opieka ta lub opieka o tym samym stopniu skuteczności była niedostępna w państwie członkowskim miejsca zamieszkania w terminie medycznie uzasadnionym, jest objęta pojęciem "leczenia planowanego" w rozumieniu tych przepisów, wobec czego korzystanie z takiego leczenia na warunkach przewidzianych w rozporządzeniu nr 883/2004 podlega co do zasady wydaniu zgody przez właściwą instytucję państwa członkowskiego miejsca zamieszkania;
– ubezpieczony, który uzyskał leczenie planowane w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie miejsca zamieszkania, jednak bez uprzedniego wystąpienia o zgodę instytucji właściwej zgodnie z art. 20 ust. 1 tego rozporządzenia, ma prawo do zwrotu kosztów tego leczenia na warunkach przewidzianych we wspomnianym rozporządzeniu, jeżeli:
– po pierwsze, między datą umówienia wizyty dla celów przeprowadzenia badania lekarskiego i ewentualnego leczenia w innym państwie członkowskim a datą, w której dane świadczenia zostały mu udzielone w tym państwie członkowskim, do którego musiał się udać, ubezpieczony ten znajdował się ze względów związanych w szczególności ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania tam świadczeń o charakterze pilnym w sytuacji uniemożliwiającej mu wystąpienie do instytucji właściwej o udzielenie takiej zgody lub czekanie na decyzję tej instytucji dotyczącą takiego wniosku oraz
– po drugie, zostały ponadto spełnione pozostałe przesłanki pokrycia świadczeń rzeczowych na podstawie art. 20 ust. 2 zdanie drugie tego rozporządzenia.
Do sądu odsyłającego należy dokonanie niezbędnych ustaleń w tym względzie.
2) Artykuł 56 TFUE i art. 8 ust. 2 akapit pierwszy lit. a) dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej należy interpretować w ten sposób, że stoją one na przeszkodzie uregulowaniu krajowemu, które wyklucza – w braku uprzedniej zgody – zwrot, w zakresie gwarantowanym w ramach systemu ubezpieczenia zdrowotnego państwa ubezpieczenia, kosztów konsultacji medycznej poniesionych w innym państwie członkowskim.
Artykuł 56 TFUE i art. 8 ust. 1 dyrektywy 2011/24 należy interpretować w ten sposób, że stoją one na przeszkodzie uregulowaniu krajowemu, które w przypadku gdy ubezpieczony nie był w stanie wystąpić o udzielenie zgody lub nie mógł czekać na decyzję instytucji właściwej dotyczącą złożonego wniosku ze względów związanych ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania opieki szpitalnej lub opieki medycznej wymagającej użycia wysoce specjalistycznej i kosztownej aparatury medycznej w trybie pilnym, choćby przesłanki takiego pokrycia były poza tym spełnione, wyklucza – w braku uprzedniej zgody – zwrot, w zakresie gwarantowanym w ramach systemu ubezpieczenia zdrowotnego państwa ubezpieczenia, kosztów takiej opieki udzielonej mu w innym państwie członkowskim.
W ponownie prowadzonym postępowaniu organ zobligowany będzie zapewnić stronie rozpoznanie jej wniosku z dochowaniem wskazywanych przez Sąd zasad unijnych i krajowych oraz z uwzględnieniem orzecznictwa TSUE.
Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2022 r. poz. 329, ze zm., dalej: p.p.s.a.), Sąd uchylił zaskarżoną decyzję. O kosztach postępowania Sąd orzekł na podstawie art. 200 p.p.s.a.