III SA/Wr 523/21
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuPrzedmiotem skargi była decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) ustalająca kwotę należnego zwrotu poniesionych przez skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w Niemczech na kwotę 2.923,88 zł. Skarżąca domagała się zwrotu pełnej kwoty 6.930,60 zł, zarzucając organowi naruszenie przepisów prawa materialnego i postępowania poprzez błędną wykładnię i zastosowanie przepisów dotyczących transgranicznej opieki zdrowotnej oraz arbitralne ustalenie kwoty zwrotu. Sąd administracyjny, kontrolując legalność decyzji, stwierdził, że postępowanie zostało przeprowadzone prawidłowo, a ocena organu znajduje umocowanie w przepisach prawa. Sąd podkreślił, że zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest dokonywany w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między NFZ a świadczeniodawcami w Polsce. W przypadku świadczeń szpitalnych, które w kraju są rozliczane w ramach jednej grupy, stosuje się wycenę świadczenia o najwyższej wartości. Sąd uznał, że organ prawidłowo zastosował te zasady, rozliczając świadczenia szpitalne według najwyżej wycenianej grupy M05 oraz świadczenie ambulatoryjne według jego wyceny. Zarzut naruszenia zasady zaufania do władzy publicznej (art. 8 k.p.a.) został uznany za bezzasadny, gdyż uzasadnienie decyzji umożliwiało kontrolę jej legalności, a postępowanie gwarantowało stronie prawa procesowe. W konsekwencji, sąd oddalił skargę.
Przeanalizuj tę sprawę w pełnym kontekście orzecznictwa.
Analiza orzecznictwa · odpowiedzi na pytania · badanie przepisów · drafting pism.
Wartość praktyczna
Siła precedensu: ŚredniaUstalanie zasad zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, w szczególności w kontekście rozliczania świadczeń szpitalnych według najwyższej wyceny i stosowania stawek krajowych.
Orzeczenie dotyczy specyficznych przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej i rozporządzeń wykonawczych, a jego zastosowanie może być ograniczone do podobnych stanów faktycznych i prawnych.
Zagadnienia prawne (3)
Czy zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w innym państwie członkowskim UE powinien być dokonywany w pełnej wysokości poniesionych kosztów, czy według stawek obowiązujących w Polsce?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Zwrot kosztów powinien być dokonywany według stawek obowiązujących w Polsce, zgodnie z zasadami rozliczania świadczeń gwarantowanych.
Uzasadnienie
Sąd uznał, że zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest dokonywany w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między NFZ a świadczeniodawcami w Polsce. W przypadku świadczeń szpitalnych, które w kraju są rozliczane w ramach jednej grupy, stosuje się wycenę świadczenia o najwyższej wartości.
Czy organ NFZ prawidłowo zastosował przepisy dotyczące rozliczania świadczeń w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej, w szczególności zasadę rozliczania świadczeń w ramach jednej grupy o najwyższej wycenie?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Tak, organ NFZ prawidłowo zastosował przepisy, rozliczając świadczenia szpitalne według najwyżej wycenianej grupy M05 oraz świadczenie ambulatoryjne według jego wyceny.
Uzasadnienie
Sąd stwierdził, że organ prawidłowo ocenił dokumentację i wyjaśnienia strony, stosując zasady rozliczania świadczeń gwarantowanych w kraju ubezpieczenia (RP), w tym zasadę rozliczania świadczeń szpitalnych w ramach jednego pobytu według świadczenia o najwyższej wycenie.
Czy postępowanie prowadzone przez organ NFZ naruszyło zasadę zaufania do władzy publicznej (art. 8 k.p.a.)?
Odpowiedź sądu
Nie, postępowanie zostało przeprowadzone prawidłowo, a uzasadnienie decyzji umożliwia kontrolę jej legalności.
Uzasadnienie
Sąd uznał zarzut naruszenia art. 8 k.p.a. za bezzasadny, wskazując, że postępowanie było wnioskowe, strona miała możliwość wykazania spełnienia warunków zwrotu, a prawa procesowe zostały dochowane. Uzasadnienie decyzji było wystarczające do kontroli legalności.
Przepisy (9)
Główne
u.ś.o.f.ś.p. art. 42c § ust. 1 pkt 1
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
u.ś.o.f.ś.p. art. 42c § ust. 3
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
W przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie.
u.ś.o.f.ś.p. art. 42b § ust. 1
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG.
Pomocnicze
u.ś.o.f.ś.p. art. 42d § ust. 1
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
k.p.a. art. 104 § § 1
Kodeks postępowania administracyjnego
k.p.a. art. 8
Kodeks postępowania administracyjnego
P.u.s.a. art. 1
Ustawa Prawo o ustroju sądów administracyjnych
p.p.s.a. art. 151
Ustawa Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
p.p.s.a. art. 145 § § 1 pkt 1
Ustawa Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
Argumenty
Skuteczne argumenty
Zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej następuje według stawek krajowych. • W przypadku świadczeń szpitalnych rozliczanych w ramach jednej grupy, stosuje się wycenę świadczenia o najwyższej wartości. • Organ NFZ prawidłowo zastosował przepisy i dokonał prawidłowej wykładni.
Odrzucone argumenty
Prawo do zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie. • Naruszenie zasady zaufania do władzy publicznej przez arbitralne zastosowanie przepisów i ich niekorzystną wykładnię.
Godne uwagi sformułowania
zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest dokonywany w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej • w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie • organ prawidłowo i jednocześnie na korzyść strony uznał, że koszty ww. świadczeń udzielonych w ramach jednego pobytu w szpitalu [...] należy rozliczyć wg świadczenia o najwyższej wycenie
Skład orzekający
Barbara Ciołek
przewodniczący
Katarzyna Borońska
sprawozdawca
Anetta Chołuj
członek
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Średnia
Powoływalne dla: "Ustalanie zasad zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, w szczególności w kontekście rozliczania świadczeń szpitalnych według najwyższej wyceny i stosowania stawek krajowych."
Ograniczenia: Orzeczenie dotyczy specyficznych przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej i rozporządzeń wykonawczych, a jego zastosowanie może być ograniczone do podobnych stanów faktycznych i prawnych.
Wartość merytoryczna
Ocena: 5/10
Sprawa dotyczy ważnego zagadnienia praktycznego dla pacjentów korzystających z opieki zdrowotnej za granicą, ale jej rozstrzygnięcie opiera się na interpretacji przepisów, co czyni ją bardziej interesującą dla prawników niż dla szerokiej publiczności.
“Czy leczenie za granicą zawsze oznacza pełny zwrot kosztów? WSA we Wrocławiu wyjaśnia zasady rozliczeń z NFZ.”
Dane finansowe
WPS: 6930,6 PLN
Twój asystent do analizy prawnej.
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.
- Analiza orzecznictwa i przepisów
- Drafting pism i dokumentów
- Odpowiedzi na pytania prawne
- Pogłębiona analiza z doktryny
Pełny tekst orzeczenia
Oryginalna treść postanowienia (niezmieniona). Otwiera się jako osobna strona.