III SA/Łd 512/22

III SA/Łd 512/22 - Wyrok WSA w Łodzi
Data orzeczenia
2022-10-20
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2022-07-27
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi
Sędziowie
Krzysztof Szczygielski
Paweł Dańczak
Teresa Rutkowska /przewodniczący sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenia
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2022 poz 2000
art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - t.j.
Dz.U. 2021 poz 1285
art. 50 ust. 16, 17, 18, 18a, 19, 20
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Dz.U. 2022 poz 329
art. 145  § 1 pkt 1 lit. c)
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
Sentencja
Dnia 20 października 2022 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi – Wydział III w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Teresa Rutkowska (spr.), Sędziowie Sędzia WSA Krzysztof Szczygielski, Sędzia WSA Paweł Dańczak, Protokolant Starszy asystent sędziego Dominika Trella po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 20 października 2022 roku sprawy ze skargi A. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 7 czerwca 2022 roku nr 345/05/2022/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.
Uzasadnienie
III SA/Łd 512/22
Uzasadnienie
Decyzją z 7 czerwca 2022 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpatrzeniu sprawy o ustalenie obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, na podstawie art. 50 ust. 18 i 19 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 1285 ze zm.), dalej ustawa, ustalił obowiązek poniesienia przez A.P. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych 28 sierpnia 2017 r. przez Wojewódzki Szpital Specjalistyczny [...] w łącznej wysokości 2 583,39 zł, w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji (pkt 1). W punkcie 2 decyzji orzeczono, że w przypadku nieterminowego wykonania ww. obowiązku naliczone zostaną odsetki ustawowe za opóźnienie poczynając od dnia, w którym upłynął termin płatności tej należności. Niezapłacona kwota wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie podlega przymusowemu ściągnięciu w trybie określonym w przepisach o postępowaniu egzekucyjnym w administracji .
W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że w związku z powzięciem informacji o skorzystaniu 28 sierpnia 2017 r. przez A.P. ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, pomimo braku uprawnień do tych świadczeń, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, w trybie art. 50 ust. 18 ustawy, wszczął z urzędu postępowanie mające na celu ustalenie obowiązku poniesienia kosztów ww. świadczeń i zobowiązanie go do zapłaty należności – o czym zawiadomił stronę pismem z 22 lutego 2022 r. Organ oparł się o informacje zgromadzone przez Łódzki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, m.in. w informatycznych systemach rozliczeniowych, informacje z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych prowadzonego przez Narodowy Fundusz Zdrowia (w myśl art. 97 ust. 4 ustawy), a także w oparciu o informacje uzyskane z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w odpowiedzi na zapytanie o wskazanie okresów ubezpieczenia zdrowotnego strony.
Uzyskane informacje pozwoliły na ustalenie, że A.P. korzystał 28 sierpnia 2017 r. ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – rodzaj świadczenia to leczenie szpitalne w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym [...], a wartość udzielonych świadczeń to 2583,39 zł.
W dniu 28 sierpnia 2017 r. A.P. nie miał statusu osoby ubezpieczonej, ani osoby uprawnionej w rozumieniu przepisów ustawy. Tym samym nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w systemie publicznym.
Organ wskazał, że w toku postępowania wyjaśniającego zwrócił się do świadczeniodawcy (szpitala) o przedstawienie uwierzytelnionych kserokopii dokumentów, o których mowa w art. 50 ust. 16 ustawy, którymi okazała się strona w dniu udzielenia świadczeń. Świadczeniodawca przedstawił kserokopię "Oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej", złożonego przez stronę w dniu skorzystania ze świadczeń (potwierdzone za zgodność z oryginałem, opatrzone pieczątką i podpisem osób reprezentujących ww. świadczeniodawcę).
W zawiadomieniu z 22 lutego 2022 r. organ poinformował stronę, że na podstawie art. 61 § 1 i § 4 k.p.a. w związku z art. 50 ust. 18 ustawy wszczął z urzędu postępowanie administracyjne w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na jej rzecz we wskazanym dniu. Jednocześnie organ wskazał, że zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy w ciągu 30 dni od dnia odebrania niniejszego zawiadomienia strona może dokonać "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w spornym dniu. Przedstawiono stronie tabelę zawierającą koszty udzielonych ww. świadczeń oraz wezwano ją do przedłożenia dokumentów poświadczających jej prawo w zakresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, które mogłyby mieć wpływ na rozstrzygnięcie w rozpatrywanym dniu, a także do wypowiedzenia się co do zebranych dowodów, w myśl art. 8, 9, 10 k.p.a. Zawiadomienie zostało odebrane 2 marca 2022 r. i pozostało bez odpowiedzi.
Następnie zawiadomieniem z 18 maja 2022 r. organ poinformował stronę o zakończeniu postępowania oraz możliwości zapoznania się z aktami sprawy oraz uzyskiwania wyjaśnień, składania wniosków i zastrzeżeń przed wydaniem decyzji, w terminie 7 dni od daty otrzymania zawiadomienia. Zawiadomienie zostało doręczone w trybie art. 43 k.p.a.
W dniu 7 czerwca 2022 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydał zaskarżoną decyzję ustalając obowiązek poniesienia przez A.P. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych 28 sierpnia 2017 r. przez Wojewódzki Szpital Specjalistyczny [...] w łącznej wysokości 2 583,39 zł.
W uzasadnieniu decyzji organ wskazał na art. 50 ust. 18 ustawy, zgodnie z którym koszty udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z art. 50 ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
Wyjaśnił, że stosownie do art. 50 ust. 16 ustawy w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
1/ posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
1a/ potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2/ złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6
- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
Organ podniósł, że w toku postępowania strona nie zakwestionowała świadczeń udzielonych jej na koszt Funduszu. Ubiegając się o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej wskazanych w decyzji strona podpisała oświadczenie, które zasugerowało świadczeniodawcy, że strona mogła być osobą ubezpieczoną, co jednak nie miało miejsca.
Jednakże, w myśl art. 50 ust. 17 ustawy, obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, o czym organ poinformował stronę w zawiadomieniu z 22 lutego 2022 r. Strona nie skorzystała z prawa do wypowiedzenia się w tym zakresie.
Oceniając zebrany materiał dowodowy organ stwierdził, że strona otrzymała do podpisu oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Strona korzystając ze świadczeń opieki zdrowotnej w dniu objętym postępowaniem była informowana przez świadczeniodawcę, że figuruje w systemie komputerowym EWUŚ jako osoba nieubezpieczona. Strona nie wykazała inicjatywy w celu wyjaśnienia swojego statusu ubezpieczeniowego.
Organ podkreślił, że na stronie ciążyła powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi jej ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie wątpliwości co do treści zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, Strona miała możliwość zwrócenia się z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych Narodowego Funduszu Zdrowia, które w zakresie swoich kompetencji udzielają stosownych wyjaśnień.
Organ rozważył możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 ustawy. Zaznaczył, że skorzystanie z wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania". Ocena przesłanki wyłączającej obowiązek uiszczenia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej przez osobę, której mimo braku uprawnień świadczeń udzielono, winna odnosić się do przekonania tej osoby o prawie do świadczeń w dacie ich udzielania. Strona nie odpowiedziała jednak na zawiadomienia organu, pomimo skutecznie doręczonej korespondencji, tym samym nie wykazała okoliczności uzasadniających zastosowanie art. 50 ust. 17 ustawy. Organ uznał więc, że z zebranego materiału dowodowego w sprawie nie wynika, aby strona w dniu objętym postępowaniem działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego.
Ponadto zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy w ciągu 30 dni od dnia odebrania zawiadomienia o wszczęciu postępowania, strona może dokonać tzw. "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.
Organ podkreślił, że wezwał stronę do skorzystania z przysługującego jej prawa do czynnego udziału w prowadzonym postępowaniu, celem złożenia wyjaśnień, przedłożenia dokumentów, jak również ustosunkowania się co do zebranego materiału dowodowego, w tym skorzystania z możliwości przewidzianej w art. 50 ust. 18a ustawy - z czego nie skorzystała.
Organ wskazał, że przeprowadził postępowanie wyjaśniające oraz dokonał analizy danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, zasilanym m.in. danymi z ZUS, prowadzonym przez NFZ na podstawie art. 97 ust. 3 pkt 8 ustawy.
Z danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych wynika, że strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego m.in. w okresach:
- od 02.08.2016 r. do 30.04.2017 r. jako osoba pracująca, posiadając jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń, zgodnie z art. 67 ust. 4 ustawy,
- od 29.08.2017 r. do 07.09.2017 r. jako osoba bezrobotna.
Zatem w dniu objętym postępowaniem, tj. 28 sierpnia 2017 r., A.P. nie był osobą ubezpieczoną i nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.
Zasadne w tej sytuacji jest obciążenie strony kosztami udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w rozpatrywanym dniu, w łącznej wysokości 2 583,39 zł - na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy.
Organ wskazał przy tym, że istnieje możliwość złożenia wniosku o rozłożenie należnej kwoty na raty, zgodnie z art. 50 ust. 22 ustawy.
Na decyzję ostateczną skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi wniósł A.P., zarzucając jej naruszenie przepisów postępowania mające istotny wpływ na wynik sprawy, polegające w szczególności na niedostatecznym wyjaśnieniu wszystkich okoliczności sprawy oraz braku pogłębienia zaufania obywateli do organów administracji publicznej.
W uzasadnieniu skargi podał, że rzeczywiście 28 sierpnia 2017 r. korzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a ubiegając się o udzielenie świadczenia zdrowotnego podpisał oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Był bowiem wówczas przekonany, ze posiada prawo do świadczeń.
Skarżący wskazał, że w 2015 r. rozpoznano u niego stwardnienie rozsiane. Orzeczeniem Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w K. z 20 kwietnia 2016 r. został uznany za osobę niepełnoprawną, najpierw miał stopień niepełnosprawności lekki, następnie został mu przyznany stopień niepełnosprawności umiarkowany - 23 sierpnia 2017 r. odebrał legitymację osoby niepełnosprawnej i od pracownika Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności uzyskał informację, że posiadanie umiarkowanego stopnia niepełnosprawności daje mu prawo do świadczeń zdrowotnych.
W okresie do 30 kwietnia 2017 r. pozostawał w zatrudnieniu (umowa o pracę na czas określony); w trakcie zatrudnienia - w związku z chorobą - był niezdolny do pracy. Po ustaniu zatrudnienia (30 kwietnia 2017 r.) - od 1 maja 2017 r. przebywał na zwolnieniu lekarskim, przy czym zwolnienie miał wystawione przez lekarza do 25 sierpnia 2017 r. włącznie (piątek). Jak okazało się później - zwolnienie lekarz mógł wystawić tylko do 23 sierpnia 2017 r. (wówczas mijało 182 dni niezdolności do pracy).
Skarżący wskazał dalej, że od momentu zdiagnozowania stwardnienia rozsianego leczył się w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym [...] w ramach programu leczenia stwardnienia rozsianego lekiem Interfaron – Avonex, iniekcja raz w tygodniu. Program leczenia przebiegał w taki sposób, że jeden raz w miesiącu musiał stawić się w szpitalu w celu przeprowadzenia badań i wydania leku (4 dawki - dawkowanie co tydzień jedna, dawkowania leku w warunkach domowych, lek do samodzielnego wstrzykiwania); wizyty programowe były ustalane z wyprzedzeniem.
W dniu 28 sierpnia 2017 r. miał zaplanowaną już dużo wcześniej wizytę programową w szpitalu (w celu jak wyżej). W szpitalu okazało się, że nie widnieje w systemie jako osoba ubezpieczona, w związku z czym poproszono go o złożenie oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Jak podkreślił skarżący - był przekonany, że skoro od 23 sierpnia 2017 r. jest osobą z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, to ma pełne prawo do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Dlatego też podpisał oświadczenie; badania zostały wykonane, lek został mu wydany.
Fakt, że w szpitalu okazało się, że nie figuruje w systemie jako osoba ubezpieczona spowodował, że następnego dnia, tj. 29 sierpnia 2017 r., zgłosił się do Powiatowego Urzędu Pracy w K., gdzie został zarejestrowany jako osoba bezrobotna.
Wraz ze skargą skarżący złożył następujące dokumenty: kartę informacyjną leczenia szpitalnego - sztuk 3, orzeczenie o niepełnosprawności, kopię legitymacji osoby niepełnosprawnej, zaświadczenie o wypłaconych zasiłkach, kopię historii choroby, zaświadczenie z PUP, kartę rejestracyjną bezrobotnego.
Skarżący podkreślił, że nie działał z rozmysłem i świadomie, nie było jego zamiarem wyłudzanie świadczeń z NFZ - był przekonany, że ma prawo do świadczeń.
Skarżący wskazał ponadto, że choroba, na którą cierpi, powoduje zaburzenia psychologiczno-somatyczne (ma problemy z kojarzeniem, koncentracją, zapamiętywaniem, zaburzenia neurologiczne), co niestety rzutuje na jego normalne życie codzienne.
Dodał, że gdyby nie splot zdarzeń nie do końca od niego zależnych, nie doszłoby do sytuacji jak w niniejszej sprawie. Np. gdyby lekarz wystawił mu zwolnienie lekarskie tylko do 23 sierpnia 2017 r. (a nie do 25 sierpnia), to prawdopodobnie w Urzędzie Pracy zarejestrowałby się już 24 sierpnia i wówczas 28 sierpnia (czyli w dniu wizyty w szpitalu i realizacji świadczenia zdrowotnego) w systemie widniałby jako osoba ubezpieczona.
W ocenie skarżącego w sprawie zachodzą przesłanki, aby organ odstąpił od stosowania art. 50 ust. 16 w oparciu o art. 50 ust. 17 ustawy, bowiem działał w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi zważył, co następuje.
Skarga zasługuje na uwzględnienie.
Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z 25 lipca 2002 roku -Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2021 r. poz. 137 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem.
Natomiast w myśl art. 145 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 roku - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2022 r. poz. 329 ze zm.), dalej p.p.s.a., sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie:
1/ uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, jeżeli stwierdzi:
a) naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy,
b) naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego,
c) inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy;
2/ stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach;
3/ stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach.
Z wymienionych przepisów wynika, że sąd bada legalność zaskarżonego aktu pod kątem jego zgodności z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej.
W niniejszej sprawie organ administracji naruszył przepisy postępowania, a mianowicie art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a. i naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 1285 ze zm.), dalej ustawa.
Zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
1/ posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
1a/ potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2/ złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,
- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
W myśl art. 50 ust.17 ustawy obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Zgodnie art. 50 ust. 18 ustawy koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
Stosownie zaś do art. 50 ust. 18a ustawy przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.
Przedmiotem skargi w niniejszej sprawie jest decyzja organu administracji ustalająca obowiązek poniesienia przez A.P. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych 28 sierpnia 2017 r. (leczenie szpitalne) w wysokości 2 583,39 zł. Stan faktyczny stanowiący podstawę rozstrzygnięcia w zasadniczej części nie jest sporny i wynika ze zgromadzonych dokumentów. Nie jest także kwestionowany przez stronę. Różnica dotyczy oceny ustalonych okoliczności i w jej rezultacie przyjęcia przez organ, że skarżący podpisując oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej nie działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że prawo to posiada. Organ podnosi także, że na okoliczność tę skarżący nie powoływał się w toku prowadzonego postępowania mimo, iż był powiadomiony o jego wszczęciu i pouczony o możliwości złożenia dowodów i wyjaśnień.
Analizując okoliczności sprawy należy stwierdzić, że organ administracji słusznie uznał, iż spełnione zostały przesłanki z art. 50 ust. 16 ustawy do nałożenia na skarżącego obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych 28 sierpnia 2017 r. Z zebranego materiału dowodowego bezspornie wynika, że skarżący stawił się w tym dniu planowo w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym [...], gdzie udzielono mu świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu leczenia stwardnienia rozsianego:
1/ program lekowy – leczenie stwardnienia rozsianego; diagnostyka w programie leczenia;
2/ program lekowy – leczenie stwardnienia rozsianego; hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu;
3/ leki w programie lekowym – leczenie stwardnienia rozsianego; interferonum beta 1A A 30 MCG – P – pozajelitowo (parenteral). Łączna wartość udzielonych świadczeń wyniosła 2583,39 zł.
Wymienione świadczenia zostały udzielone po złożeniu przez A.P. oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń z publicznej opieki zdrowotnej. Informacja z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wskazuje, że w okresie od 2 sierpnia 2016 r. do 30 kwietnia 2017 r. skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia społecznego jako osoba pracująca (posiadając jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń, zgodnie z art. 67 ust. 4 ustawy), a w okresie od 29 sierpnia 2017 r. do 7 września skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako bezrobotny. Od 1 maja 2017 r. do 23 sierpnia 2017 r. skarżący przebywał na zwolnieniu lekarskim. Zwolnienie lekarskie zostało wystawione przez lekarza do 25 sierpnia 2017 r. ale ZUS w dniu 29 sierpnia 2017 r. wydał decyzję odmawiającą prawa do wypłaty zasiłku chorobowego za okres 24.08.2017 r. – 25.08.2017 r. z uwagi na wykorzystany okres zasiłkowy (pismo ZUS w aktach administracyjnych). Z zestawienia powyższych dat wynika jednoznacznie, że od dnia 24 sierpnia do 28 sierpnia, a więc także w dniu udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej (28 sierpnia 2017 r.), skarżący nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego i nie miał prawa do świadczeń publicznej opieki zdrowotnej. Skoro zaś nie miał w tym dniu statusu osoby ubezpieczonej, to spełnione zostały przesłanki do obciążenia go kosztami udzielania świadczeń, w myśl art. 50 ust. 16 ustawy.
W sprawie nie została spełniona przesłanka odstąpienia od obowiązku uiszczenia przez skarżącego kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej określona w art. 50 ust. 18a ustawy. Skarżący nie dokonał bowiem wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o wszczęciu postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej. Zawiadomienie takie, opatrzone datą 22 lutego 2022 r., zostało skarżącemu doręczone 2 marca 2022 r. W zawiadomieniu poinformowano skarżącego o wszczęciu postępowania dotyczącego ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonej 28 sierpnia 2017 r. oraz o możliwości odstąpienia od tego obowiązku w przypadku dokonania przez niego tzw. "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia w wymienionym okresie w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia. Poinformowano także skarżącego o treści art. 50 ust. 18a ustawy. Skarżący zawiadomienie to pozostawił bez żadnej odpowiedzi. Skoro zatem nie dokonał wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o wszczęciu postępowania (tzn. do 1 kwietnia 2022 r.), to nie została spełniona przesłanka do odstąpienia od ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej określona w art. 50 ust. 18a ustawy.
W ocenie Sądu, w niniejszej sprawie nie został natomiast dokładnie wyjaśniony i prawidłowo oceniony stan faktyczny dotyczący kwestii możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 w oparciu o art. 50 ust. 17 ustawy. Ten ostatni przepis przewiduje możliwość takiego odstąpienia, gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
W tym zakresie należy zauważyć, że do zawiadomienia doręczonego skarżącemu 2 marca 2022 r. załączone było także sporządzone najmniejszą czcionką (rozmiar 8) pouczenie informujące o treści art. art. 9, 10, 33, 37, 40 § 4 i 5, 41, 73, 76, 76a k.p.a. oraz na samym dole strony o treści art. 50 ust. 16 i ust. 17 ustawy i klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych.
W orzecznictwie sądowym podkreśla się, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w art. 50 ust. 17 ustawy, obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie, np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyroki NSA z 6 listopada 2019 r., II GSK 1788/18, z 12 grudnia 2019 r., II GSK 1001/19, z 2 grudnia 2020 r., II GSK 997/20).
W rozpatrywanej sprawie należy uwzględnić, że skarżący leczy się od 2015 r. na stwardnienie rozsiane i w ramach programu leczenia systematycznie raz w miesiącu stawiał się na badania i przyjmował leki. Hospitalizacja w Szpitalu 28 sierpnia 2017 r., tak jak poprzednie, była wcześniej zaplanowana. Z dokumentów, którymi dysponował organ, mimo braku wyjaśnień od skarżącego, wynikało z jaką chorobą związane było udzielenie świadczeń 28 sierpnia 2017 r. i że pobyt w szpitalu był planowy. Organ wiedział także, że zwolnienie lekarskie, na którym przebywał skarżący po zakończeniu umowy o pracę wystawione zostało przez lekarza do 25 sierpnia (piątek), a skarżący termin stawienia się w szpitalu miał ustalony na 28 sierpnia (poniedziałek). W dniu stawienia się w szpitalu skarżący nie wiedział, że zwolnienie lekarz mógł wystawić tylko do 23 sierpnia 2017 r. (wówczas mijało 182 dni niezdolności do pracy). Decyzja ZUS odmawiająca prawa do wypłaty zasiłku chorobowego wydana została dopiero 29 sierpnia 2017 r. Przebywając na zwolnieniu lekarskim skarżący nie mógł zarejestrować się jako osoba bezrobotna przed stawieniem się w szpitalu. Z wyjaśnień i dokumentów złożonych przez skarżącego wynika, że Orzeczeniem Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w K. z 20 kwietnia 2016 r. został uznany za osobę niepełnosprawną w stopniu lekkim, a 23 sierpnia 2017 r. odebrał legitymację osoby niepełnosprawnej w stopniu umiarkowanym. Skarżący podnosi przy tym, że od pracownika Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności uzyskał informację, że posiadanie umiarkowanego stopnia niepełnosprawności daje mu prawo do świadczeń zdrowotnych i dlatego w szpitalu złożył oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Tym niemniej fakt, że nie figurował w systemie jako osoba ubezpieczona, spowodował, że następnego dnia po wizycie w szpitalu, tj. 29 sierpnia 2017 r., zgłosił się do Powiatowego Urzędu Pracy w K., gdzie został zarejestrowany jako osoba bezrobotna. Z perspektywy prawie 5 lat łatwo zarzucać skarżącemu, że powinien sprawdzić, czy posiada prawo do świadczeń, należy jednak mieć na uwadze, że wcześniej zaplanowany termin wizyty w szpitalu następował bezpośrednio po zwolnieniu lekarskim (piątek/poniedziałek). Nie było więc możliwości wyjaśnienia ewentualnych wątpliwości. To, że legitymacja osoby niepełnosprawnej zawiera tylko stwierdzenie, że "upoważnia do korzystania z ulg i uprawnień" nie oznacza, że skarżący nie mógł być przekonany, że daje ona prawo do świadczeń medycznych. Należy też pamiętać, jaki charakter ma schorzenie, na które cierpi skarżący i jaki może mieć wpływ na ocenę sytuacji w przypadku spiętrzenia zdarzeń istotnych z punktu widzenia zdrowia i z prawnego punktu widzenia.
Skarżący cierpi na chorobę przewlekłą, wymagającą systematycznego leczenia. Należy przyjąć, że miał świadomość konieczności posiadania ubezpieczenia zdrowotnego i gdyby wiedział, że w dniu wyznaczonym do stawienia się w szpitalu nie będzie posiadał ubezpieczenia zdrowotnego podjąłby stosowne kroki, choćby zwracając się o przesunięcie terminu hospitalizacji o jeden dzień, aby móc zarejestrować się w PUP. Również z tego powodu jego wyjaśnienia, że był przekonany, że orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności daje mu prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, wydają się logiczne i wiarygodne.
Z powyższych względów, zdaniem Sądu, składając 28 sierpnia 2017 r. oświadczenie, skarżący mógł nie być świadomy, że nie przysługuje mu prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a wątpliwości w tym zakresie powinny zostać rozstrzygnięte na korzyść strony.
Oczywiście część informacji Sąd uzyskał dopiero od skarżącego – zawarte zostały w skardze. Skarżący natomiast, choć został przez organ zawiadomiony o wszczęciu postępowania, a następnie o jego zakończeniu, nie złożył takich wyjaśnień organowi. Nie zwalnia to jednak Sądu z konieczności wzięcia pod uwagę wszystkich okoliczności sprawy mających wpływ na ocenę legalności działania organu. Należy podkreślić, że zaskarżoną decyzję wydano krótko przed upływem pięcioletniego terminu, o którym mowa w art. 50 ust. 20 ustawy – nastąpiło to 7 czerwca 2022 r., czyli 2,5 miesiąca przed upływem terminu na jej wydanie. Okoliczność ta jest o tyle istotna, że po upływie 4,5 lat (licząc od zawiadomienia skarżącego o wszczęciu postępowania, co miało miejsce 2 marca 2022 r.) istnieją trudności w przeprowadzeniu postępowania dowodowego. Po upływie tak długiego okresu czasu strona pewnych rzeczy może nie pamiętać, co jest zrozumiałe, i mogą wystąpić trudności w ustaleniu istotnych okoliczności, czy zgromadzeniu odpowiednich dokumentów niezbędnych dla rozstrzygnięcia sprawy. Nie ulega wątpliwości, że takie zachowanie organu stanowi naruszenie zasady prowadzenia postępowania w sposób budzący zaufanie do władzy publicznej określonej w art. 8 § 1 k.p.a. Dodatkowo skarżący podkreśla, że choroba, na którą cierpi, powoduje zaburzenia psychologiczno-somatyczne (ma problemy z kojarzeniem, koncentracją, zapamiętywaniem, zaburzenia neurologiczne), co niestety rzutuje na jego normalne życie codzienne. Ciężka choroba niewątpliwie rzutowała na postępowanie skarżącego, gdyż zdrowie w tym czasie było dla niego rzeczą najważniejszą. Choroba skarżącego nie ma wprawdzie znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy z punktu widzenia przepisów prawa, należy jednak mieć na uwadze tę okoliczność oceniając zebrany materiał dowodowy.
Dodatkowo należy zaznaczyć, że w postępowaniu o ustalenie kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej stosuje się przepisy kodeksu postępowania administracyjnego, co wynika z art. 50 ust.18 ustawy. Organ administracji jest zatem zobowiązany stosować reguły postępowania określone w przepisach art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a. W niniejszej sprawie organ naruszył wymienione przepisy dokonując oceny zebranego w sprawie materiału w sposób mało wnikliwy i jednostronny.
Naruszenie wymienionych przepisów miało istotny wpływ na rozstrzygnięcie sprawy, które mogło doprowadzić do naruszenia przepisu prawa materialnego. Jak już wcześniej zaznaczono, wprawdzie w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania z 22 lutego 2022 r. pouczeniu zacytowano treść art. 50 ust. 17 ustawy – jednak przepis ten znajduje się na ostatniej, piątej stronie zawiadomienia i zacytowano go bardzo drobnym drukiem. Przepis ten nie został omówiony w zawiadomieniu, tak jak uczyniono to w przypadku art. 50 ust. 18a ustawy. Samo zaś zacytowanie tego przepisu w zawiadomieniu z 22 lutego 2022 r. nie zwalniało organu z obowiązku stosowania reguł postępowania określonych w k.p.a., a reguły te zostały naruszone, o czym była mowa we wcześniejszych rozważaniach. Strona mogła nie dostrzec znaczenia tego przepisu i jej wyjaśnień dla uwolnienia się od obowiązku zwrotu kosztów otrzymanych świadczeń opieki zdrowotnej i dlatego należało uwzględnić wyjaśnienia zawarte w skardze do sądu, choć organ nie dysponował nimi wydając decyzję.
Z powyższych względów Sąd uznał, że skarga jest uzasadniona. Organ administracji nie wyjaśnił dokładnie stanu faktycznego dotyczącego kwestii możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 w oparciu o art. 50 ust. 17 ustawy. Stanowi to naruszenie art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a., co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ winien uwzględnić rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu. Należy także ocenić, czy wydanie decyzji określonej w art. 50 ust. 18 ustawy jest jeszcze możliwe w kontekście pięcioletniego terminu, o którym mowa w art. 50 ust. 20 ustawy W przypadku uznania, że upłynął już wymieniony termin, należy rozważyć możliwość umorzenia postępowania w sprawie.
Wobec powyższego Sąd, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a., orzekł jak w sentencji.
d.cz.