III SA/Wr 265/25

III SA/Wr 265/25 - Wyrok WSA we Wrocławiu
Data orzeczenia
2025-10-30
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2025-07-01
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Sędziowie
Anna Kuczyńska-Szczytkowska /sprawozdawca/
Kamila Paszowska-Wojnar
Katarzyna Borońska /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenia
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
*Oddalono skargę w całości
Powołane przepisy
Dz.U. 2024 poz 146
art. 50 ust. 16
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Katarzyna Borońska, Sędziowie Sędzia WSA Sędzia WSA Kamila Paszowska – Wojnar, Anna Kuczyńska – Szczytkowska (sprawozdawca), Protokolant Z-ca Kierownika Sekretariatu Wydziału III Monika Tarasiewicz, po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 30 października 2025 r. sprawy ze skargi K.M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 kwietnia 2025 r. nr 117/01/2025/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia i wysokości kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę w całości.
Uzasadnienie
Zaskarżoną decyzją z dnia 14 kwietnia 2025 r. (nr 117/01/2025/KL) Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ) działając na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 poz. 146 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach), po rozpoznaniu z urzędu sprawy w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia i wysokości kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach orzekł o obowiązku poniesienia przez K. M. (dalej: strona, skarżący) kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach: 11 czerwca 2020 r., 9 sierpnia, 6 września oraz 13 grudnia 2023 r. w wysokości 695,65 zł.
W uzasadnieniu decyzji wskazał, że z danych zgromadzonych w systemach informatycznych Narodowego Funduszu Zdrowia wynika, że stronie udzielono następujących świadczeń opieki zdrowotnej, które zostały sfinansowane przez Dolnośląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia: 1) w dniu 11 czerwca 2020 r. w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna zrealizowanych przez W. we W.1 kwocie 38,76 zł; 2) w dniach: 9 sierpnia, 6 września oraz 13 grudnia 2023 r. w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna zrealizowanych przez Z. Sp. z o.o. we W.1 w kwocie 656,89 zł. Zapisy Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wskazują, że skarżący od 1 lutego 2020 r. do dnia sporządzenia zaskarżonej decyzji nie posiadał żadnego tytułu ubezpieczeniowego uprawniającego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w dacie udzielenia świadczeń, złożył jednak u świadczeniodawcy oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, co skutkowało udzieleniem świadczeń finansowanych ze środków publicznych w kwestionowanym okresie.
Prezes NFZ wskazał, że strona została zawiadomiona o wszczęciu postępowania w przedmiocie ustalenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej i obowiązku poniesienia udzielonych jej kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, a także poinformowana o uprawnieniach wynikających z zapisów art. 50 ust. 18a i 18b ustawy o świadczeniach. W trakcie trwającego postępowania administracyjnego strona nie przedstawiła jakiegokolwiek dowodu na okoliczność posiadania tytułu ubezpieczenia lub innego tytułu, w oparciu o który przysługuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Ponadto skarżący również przed sporządzeniem decyzji, pismem z dnia 14 marca 2025 r., został zawiadomiony o zakończeniu postępowania, poinformowano go o prawie wypowiedzenia się w sprawie zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań w prowadzonym postępowaniu administracyjnym (art. 10 § 1 Kpa). Skarżący przed wydaniem decyzji nie skorzystał z przysługujących mu uprawnień.
W skardze do Sądu skarżący wskazał, że w okresie objętym zaskarżoną decyzją był zatrudniony w [...] na podstawie umowy [...]. Podkreślił, że nie posiadał środków na opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne, potrzebował natomiast pilnej pomocy medycznej. Zauważył, że brak ubezpieczenia wynika nie z jego winy, ale ze specyfiki zatrudnienia [...]. Dodał, że w spornym okresie był uprawniony do otrzymania świadczenia emerytalnego, ale w związku z chorobą nie złożył stosownego wniosku. Wniósł o nieobciążanie go kosztami, ponieważ – jak wskazał – jest to sprzeczne z zasadami współżycia społecznego.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując swoje dotychczasowe stanowisko w sprawie.
Na rozprawie pełnomocnik skarżącego wniósł o przeprowadzenie dowodu z historii zdrowia i choroby na okoliczność, że skarżący cierpi na [...] oraz że w okresie, kiedy udzielono mu spornego świadczenia, wizyty te były niezbędne. Konieczne było także wykupienie leków, które mógł wypisać lekarz podczas wizyty. Ponadto pełnomocnik skarżącego wskazała, że nawet niewielki koszt wizyty to bardzo duże obciążenie dla skarżącego, który dysponuje niewielkim budżetem. Wizyta była spowodowana [...] i wymagana była pilna interwencja.
Sąd na podstawie art. 106 § 3 p.p.s.a. postanowił oddalić wniosek dowodowy.
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył, co następuje.
Skarga nie zasługiwała na uwzględnienie.
Kontrolowana decyzja wydana została w oparciu o art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
Stosownie do art. 50 ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca ubiegający się o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej jest obowiązany przedstawić: 1) kartę ubezpieczenia zdrowotnego - w przypadku ubezpieczonego oraz osób, do których stosuje się art. 67 ust. 4-7; 2) dokument, o którym mowa w art. 54 ust. 1 - w przypadku świadczeniobiorcy innego niż ubezpieczony. W myśl art. 50 ust. 2 ustawy oświadczeniach przedstawienie przez świadczeniobiorcę dokumentów, o których mowa w ust. 1, nie jest wymagane, jeżeli zostaną spełnione łącznie następujące warunki: 1) świadczeniobiorca potwierdzi swoją tożsamość przez okazanie dowodu osobistego, paszportu, prawa jazdy, legitymacji szkolnej albo przy użyciu dokumentu mObywatel, o którym mowa w art. 2 pkt 8 ustawy z dnia 26 maja 2023 r. o aplikacji mObywatel (Dz. U. poz. 1234); legitymacja szkolna może być okazana jedynie przez osobę, która nie ukończyła 18. roku życia; 1a) w przypadku osób uprawnionych na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy wskazanej w art. 12 pkt 13, osoba uprawniona może potwierdzić swoją tożsamość także przez okazanie dokumentu potwierdzającego tożsamość innego niż wymieniony w pkt 1; 2) świadczeniodawca lub niebędąca świadczeniodawcą osoba uprawniona w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji uzyska potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby ubiegającej się o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej w sposób określony w ust. 3. Świadczeniodawca udzielający świadczeń opieki zdrowotnej za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności może potwierdzać tożsamość świadczeniobiorcy, na podstawie danych przekazanych przez tego świadczeniobiorcę za pośrednictwem tych systemów. W razie niepotwierdzenia prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób określony w ust. 1 lub 3, świadczeniobiorca może złożyć oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej także za pośrednictwem systemów, o których mowa w zdaniu pierwszym. Przepisy ust. 7, 8 i 9 stosuje się odpowiednio (art. 50 ust. 2a ustawy o świadczeniach). Potwierdzenie tożsamości świadczeniobiorcy oraz złożenie przez niego oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej może nastąpić przy wykorzystaniu elektronicznego konta pacjenta utworzonego w wyniku potwierdzenia jego tożsamości osobiście lub w sposób określony w art. 20a ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne. Przepisy ust. 7, 8 i 9 stosuje się odpowiednio (art. 50 ust. 2b ustawy o świadczeniach). Stosownie do art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach prawo do świadczeń opieki zdrowotnej może zostać potwierdzone na podstawie dokumentu elektronicznego, o którym mowa w art. 3 pkt 2 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne, sporządzonego, na podstawie numeru PESEL, przez Fundusz dla świadczeniodawcy lub niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji i przesłanego za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344) z zapewnieniem integralności i poufności zawartych w nim danych oraz uwierzytelnieniem stron uprawnionych do przetwarzania tych danych. Zgodnie z art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach w przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób określony w ust. 1 lub 3 świadczeniobiorca po okazaniu dokumentu, o którym mowa w ust. 2 pkt 1, może przedstawić inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a jeżeli takiego dokumentu nie posiada, złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. W myśl art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
Podkreślić należy, że okolicznościami bezspornymi w sprawie jest, że skarżącemu udzielono następujących świadczeń opieki zdrowotnej: w dniu 11 czerwca 2020 r. w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna zrealizowanych przez W. we W.1 w kwocie 38,76 zł; 2) w dniach: 9 sierpnia, 6 września oraz 13 grudnia 2023 r. w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna zrealizowanych przez Z. Sp. z o.o. we W.1u w kwocie 656,89 zł oraz, że potwierdził on prawo do tych świadczeń składając każdorazowo stosowne oświadczenie u świadczeniodawcy.
W ocenie Sądu organ administracji słusznie uznał, że spełnione zostały przesłanki z art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach do nałożenia na skarżącego obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Podkreślić trzeba, że skarżący nie kwestionował faktu niezgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. W skardze do Sądu przyznał, że w spornym okresie pracował na podstawie umowy [...] i nie dokonał samodzielnego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, tym samym nie opłacał składek na to ubezpieczenie. Z akt sprawy wynika, że strona skarżąca, mimo poinformowania jej w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania o treści art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach nie dokonała tzw. "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego obejmującego dni udzielonych jej świadczeń. Skarżący w toku postępowania nie wskazał na żaden tytuł do ubezpieczenia. Prezes NFZ ustalił natomiast, że we wskazanych w decyzji okresach skarżący nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego oraz nie były odprowadzane składki na jej ubezpieczenie zdrowotne. Tym samym więc we wskazanych dniach skarżący był osobą nieubezpieczoną, a więc nie posiadał prawa do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej. Skoro więc skarżący nie miał w tym czasie statusu osoby ubezpieczonej, to spełnione zostały przesłanki do obciążenia go kosztami udzielonych świadczeń, określone w art. 50 ust.16 ustawy o świadczeniach. W konsekwencji okoliczności związane z chorobą, na którą cierpi skarżący i nagłymi dolegliwościami [...] nie miały wpływu na ocenę zgodności z prawem zaskarżonej decyzji. Tym samym należało oddalić zgłoszony na rozprawie wniosek dowodowy z historii zdrowia i choroby. W sprawie dla oceny legalności zaskarżonej decyzji istotne bowiem było to, że skarżący w spornym okresie nie posiadał żadnego tytułu do ubezpieczenia.
Wobec powyższego, działając na podstawie art. 151 p.p.s.a., skargę należało oddalić.