III SA/Wr 264/05

III SA/Wr 264/05 - Wyrok WSA we Wrocławiu
Data orzeczenia
2006-05-30
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2005-06-23
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Sędziowie
Anna Moskała /przewodniczący/
Bogumiła Kalinowska
Józef Kremis /sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
*Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący SNSA Anna Moskała Sędziowie SWSA Bogumiła Kalinowska SNSA Józef Kremis (sprawozdawca) Protokolant Monika Mikołajczyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 30 maja 2006 r. sprawy ze skargi J. C. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w W. z dnia 7 kwietnia 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów leczenia I. uchyla zaskarżoną decyzję; II. orzeka, że decyzja wymieniona w punkcie I nie podlega wykonaniu.
Uzasadnienie
W piśmie z dnia 18 kwietnia 2005 r. J. C. zawarł odwołanie do Sądu Rejonowego (Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych) od - wydanej z upoważnienia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia - decyzji Dyrektora D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia we W. z dnia 7 kwietnia 2005 r. (Nr [...]), odmawiającej odwołującej się stronie zwrotu kosztów leczenia poniesionych na zakup pętelek w celu wykonania zabiegu podwiązania żylaków przełyku.
W uzasadnieniu rozstrzygnięcia podkreślono, że wniosek J. C. o zwrot wspomnianych kosztów w kwocie 874,30 zł nie może być rozpatrzony pozytywnie ze względu na brak podstaw prawnych. Organ wydający decyzję nie kwestionował faktu, że wnioskodawca był hospitalizowany w Oddziale Ogólnozakaźnym Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. J. G. we W. przy ul. K. [...] od 22 do 26 kwietnia 2004 r. w celu wykonania zabiegu podwiązania żylaków przełyku. Hospitalizacja ta - jako świadczenie, będące produktem jednostkowym o kodzie 5.06.00.0000853 i wartości 1.900 zł - została wykazana do rozliczenia przez świadczeniodawcę (wymieniony wcześniej Szpital) i zapłacona przez D. Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w wykonaniu umowy z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - lecznictwo szpitalne. Podmiot świadczący usługę medyczną otrzymał więc zapłatę za zabieg pętelkowania żylaków przełyku u J. C. Ponieważ jednocześnie świadczeniodawca zobowiązał pacjenta do zakupu z jego środków finansowych pętelek chirurgicznych (co pacjent uczynił, wydatkując kwotę 874,30 zł), przeto Szpital uzyskał podwójną korzyść za to samo świadczenie (1.900 zł z NFZ i nabyty przez pacjenta wyrób medyczny).
Organ decyzyjny powołał się przy tym na art. 51 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.), według którego ubezpieczony ma prawo do leczenia szpitalnego w szpitalu, który podpisał umowę z Funduszem, na podstawie skierowania lekarza, lekarza stomatologa lub felczera, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne, z zastrzeżeniem art. 121, stanowiącego, że w stanach bezpośredniego zagrożenia życia lub porodu świadczenia zdrowotne są udzielane bez wymaganego skierowania. Stosownie zaś do art. 56 tej ustawy, ubezpieczonemu przyjętemu do szpitala lub innego zakładu opieki zdrowotnej w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, przeznaczonych dla osób potrzebujących całodobowych lub całodziennych świadczeń
zdrowotnych, oraz przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych przez podmioty uprawnione do udzielania świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, a także przy udzielaniu przez te podmioty pomocy doraźnej zapewnia się bezpłatnie leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia.
W podstawie prawnej rozstrzygnięcia powołano także art. 148 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia.
W piśmie procesowym z dnia 18 maja 2005 r. (k. 9 akt sądowych) J. C. wyjaśnił, że w maju 2004 r. zwrócił się do Rzecznika Praw Pacjenta w NFZ we W. (przedstawiając rachunek na kwotę 874,30 zł za zakup pętelek chirurgicznych) z pytaniem, czy przysługuje mu zwrot poniesionych wydatków. Po uzyskaniu odpowiedzi pozytywnej, J. C. złożył w dniu 13 maja 2005 r. stosowne podanie do Dyrektora D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia we W. W uzasadnieniu swego wniosku wskazał, że na zlecenie lekarzy ze Szpitala Specjalistycznego im. J. G. we W. przy ul. K. [...] zakupił w aptece przy ul. Krynickiej 51 wspomniane pętelki, gdyż - jak poinformowano wnioskodawcę w Szpitalu - są one niezbędne do wykonania zabiegu zapobiegającego krwotokom, które mogą spowodować śmierć pacjenta. Zabieg podwiązania żylaków przełyku przeprowadzono w dniu 23 kwietnia 2004 r. J. C. podniósł również, że nikt go wówczas nie poinformował, iż taki zabieg, wraz z potrzebnymi do tego medykamentami, jest dla pacjenta bezpłatny.
W odpowiedzi na pozew Dyrektor D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia we W. wniósł o oddalenie odwołania z powodu braku podstaw do jego uwzględnienia.
Uzasadniając swoje stanowisko stwierdził, że zaskarżona decyzja jest prawidłowa, gdyż Narodowy Fundusz Zdrowia zapłacił za wykonane u wnioskodawcy świadczenie medyczne. Jeżeli jednak świadczeniodawca skłonił powoda do zakupu na koszt świadczenio-biorcy materiału medycznego, to można mówić o ewentualnej odpowiedzialności świadczeniodawcy, nie zaś Narodowego Funduszu Zdrowia.
Dyrektor D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia we W. podkreślił również, że spór w tej sprawie powstał przed wejściem w życie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), zatem - stosownie do dyspozycji art. 246 tej ustawy, w związku z art. 148 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o
powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia - kompetentnym do rozpoznania odwołania jest właściwy miejscowo Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych.
Rozpoznający odwołanie J. C. Sąd Rejonowy dla Wrocławia - Śródmieścia Wydział IV Pracy i Ubezpieczeń Społecznych - postanowieniem z dnia 31 maja 2005 r. (IV U 735/05) - uznał się za niewłaściwy rzeczowo do rozpoznania sprawy w zakresie przyznania prawa do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego i przekazał ją Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu we Wrocławiu.
W uzasadnieniu postanowienia Sąd Rejonowy podkreślił, że z dniem 1 października 2004 r. utraciła moc ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, a zastąpiła ją ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Według art. 109 i 110 tej ustawy, od decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu wnosi się odwołanie do Prezesa Funduszu, zaś od decyzji Prezesa Funduszu w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
Zdaniem Sądu Rejonowego, odrzucenie pozwu nie może nastąpić z powodu niedopuszczalności drogi sądowej, gdy do rozpoznania właściwy jest inny organ (art. 464 § 1 K.p.c). W takim wypadku sąd przekaże mu sprawę.
Mając na względzie przywołane unormowania, Sąd Rejonowy nie odrzucił odwołania, lecz - działając na podstawie art. 464 § 1 K.p.c. w związku z art. 200 § 1 K.p.c. - przekazał sprawę z zakresu prawa do świadczeń zdrowotnych do rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu we Wrocławiu.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Według art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 z późn. zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej oraz rozstrzyganie sporów kompetencyjnych i o właściwość między organami jednostek samorządu terytorialnego, samorządowymi kolegiami odwoławczymi i między tymi organami a organami administracji rządowej. Kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej (art. 1 § 2 tej ustawy).
Zakres kontroli administracji publicznej obejmuje również orzekanie w sprawach skarg na decyzje administracyjne (art. 3 § 1 w związku z § 2 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierp-
nia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. Nr 153, poz.
1270 z póżn. zm, zwanej dalej w skrócie "u.p.p.s.a.").
Kryterium legalności przewidziane w art. 1 § 2 ustawy ustrojowej umożliwia sądowi administracyjnemu wyeliminowanie z obrotu prawnego zarówno decyzji administracyjnej uchybiającej prawu materialnemu, jeżeli naruszenie to miało wpływ na wynik sprawy [art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) u.p.p.s.a.], jak też rozstrzygnięcia dotkniętego wadą warunkującą wznowienie postępowania administracyjnego (lit. b), a także wydanego bez zachowania reguł postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy (lit. c).
Ocenę legalności kwestionowanej przez J. C. należy poprzedzić uwagą, że - stosownie do dyspozycji art. 58 § 1 pkt 1 u.p.p.s.a. - sąd administracyjny odrzuca skargę, jeżeli sprawa nie należy do właściwości tego sądu. Sąd administracyjny nie może jednak odrzucić skargi w sprawie nienależącej do jego właściwości, jeżeli w tej sprawie sąd powszechny uznał się za niewłaściwy (art. 58 § 4 u.p.p.s.a.). Ponieważ w rozpoznawanym wypadku zaistniały okoliczności przewidziane w art. 58 § 4 u.p.p.s.a., przeto Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zobowiązany był podjąć postępowanie oceniające legalność - wydanej z upoważnienia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie - decyzji Dyrektora D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia we W. z dnia 7 kwietnia 2005 r. (Nr 370/2005). Niezależnie zatem od zasadności przekazania niniejszej sprawy Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu we Wrocławiu, Sąd ten został związany postanowieniem Sądu Rejonowego dla Wrocławia - Śródmieścia Wydział IV Pracy i Ubezpieczeń Społecznych z dnia 31 maja 2005 r. (IV U 735/05)
Kwestionowana decyzja - jako wydana z naruszeniem prawa - nie może pozostać w obrocie prawnym, jednakże z innych względów aniżeli podniesione w odwołaniu J. C.. Należy przy tym zauważyć, że sprawowana przez sądy administracyjne kontrola legalności decyzji administracyjnych wykracza poza określone w skardze zarzuty. Sądy te orzekają wprawdzie w granicach danej sprawy, nie są jednak związane zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 u.p.p.s.a.). Zastosowanie tej właśnie reguły proceduralnej pozwoliło sądowi administracyjnemu ocenić zgodność z prawem decyzji zaskarżonej przez J. C.
Postępowanie w sprawie refundacji poniesionych przez J. C. kosztów zakupu pętelek chirurgicznych (niezbędnych do podwiązania żylaków przełyku) zostało wszczęte wnioskiem strony z dnia 12 maja 2004 r., podczas obowiązywania usta-
wy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia. Jednakże kwestionowaną decyzję wydano w dniu 7 kwietnia 2005 r., a więc już pod rządem ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, która weszła w życie z dniem 1 października 2004 r., uchylając jednocześnie ustawę z dnia 23 stycznia 2003 r. (art. 251).
W takiej sytuacji powstała kwestia zastosowania właściwych przepisów do rozpoznania sprawy wnioskowanej przez J. C. oraz trybu zaskarżania wydanych rozstrzygnięć, co wymagało sięgnięcia także do unormowań międzyczasowych, zawartych w nowym akcie prawnym.
Wydając w dniu 7 kwietnia 2005 r. zaskarżoną decyzję, organ administracji powołał w podstawie prawnej rozstrzygnięcia art. 148 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, w uzasadnieniu zaś wskazał także art. 51 i 56 tej ustawy. W decyzji zabrakło natomiast odniesienia się do kwestii inter-temporalnych, zaistniałych w związku z wejściem w życie nowej ustawy. Dopiero w ostatnim akapicie odpowiedzi na odwołanie organ administracji zauważył, że stosownie do art. 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w związku z art. 148 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, "właściwym do rozpoznania odwołania jest właściwy miejscowo Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych". Stanowisko organu w zakresie uregulowań intertemporalnych ograniczyło się zatem wyłącznie do kwestii proceduralnych, gdy zaś chodzi o podstawy materialnoprawne rozstrzygnięcia, to -jak się wydaje po lekturze uzasadnienia decyzji i odpowiedzi na odwołanie - nie wzbudziły one u autora decyzji wątpliwości, skoro wskazał niedwuznacznie na poprzednio obowiązujące unormowania, a mianowicie na art. 51 i 56 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r., mające charakter przepisów prawa materialnego. Kontrola legalności zaskarżonej decyzji wymaga tymczasem zbadania również podstaw materialnoprawnych przyjętych przez organ administracyjny.
W ocenie Sądu, organ administracyjny - wydając w rozpoznawanej sprawie decyzję w dniu 7 kwietnia 2005 r. - oparł rozstrzygnięcie na nieobowiązujących w dacie orzekania przepisach prawa materialnego (art. 51 i 56 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r.). Należy bowiem zauważyć, że - po pierwsze - na podstawie art. 251 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dniem 1 października 2004 r. utraciła moc ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubez-
pieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, w tym także jej art. 51 i 56, po drugie zaś -wskutek wyroku Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r. (K 14/03, OTK-A 2004, Nr 1, poz. 1) uznającego art. 36 ust. 1 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, w związku z przepisami tej ustawy dotyczącymi organizacji i zasad działania Narodowego Funduszu Zdrowia (rozdziały 1 i 4), zasad zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych i organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych (rozdziały 5, 6, 7 i 8), gospodarki finansowej (rozdział 9), zasad nadzoru i kontroli wykonywania zadań Narodowego Funduszu Zdrowia (rozdział 13), za niezgodne z art. 68 w związku z art. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej - przepisy te utraciły moc z dniem 31 grudnia 2004 r.
Zestawienie tych dwóch zdarzeń wskazuje, że bieg ustanowionego orzeczeniem Trybunału Konstytucyjnego terminu utraty mocy obowiązującej przepisów ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. (w tym także jej art. 51 i 56) został przerwany wejściem z dniem 1 października 2004 r. ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. Bezspornym pozostaje zatem fakt, że wydając w dniu 7 kwietnia 2005 r. zaskarżoną decyzję, organ administracji nie mógł powołać w podstawie prawnej nieobowiązujących przepisów prawa materialnego.
Wniosku wyprowadzonego z przywołanych unormowań nie podważa również art. 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, według którego postępowania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy toczą się przed Prezesem Funduszu na dotychczasowych zasadach. Zawarte w tym przepisie odesłanie do przejściowego stosowania zasad dotychczasowych odnosi się bowiem do unormowań o charakterze proceduralnym, konkretnie zaś do postanowień rozdziału 12 ustawy (Postępowanie w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego) z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia. Wskazuje na to także zbieżność sformułowań zawartych w art. 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. ("postępowania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego") oraz tytułu rozdziału 12 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. ("postępowanie w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego"), co czyni zamysł ustawodawcy klarownym, wykluczając pomyłkę w zakresie stosowania właściwych przepisów proceduralnych do spraw wszczętych przed dniem 1 października 2004 r.
Dostrzegając w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowot-
nej finansowanych ze środków publicznych brak unormowań intertemporalnych co do podstaw materialnoprawnych właściwych do spraw wszczętych i niezakończonych przed dniem 1 października 2004 r., przy rozwiązaniu tego problemu należałoby się posłużyć zasadą bezpośredniego działania ustawy nowej, a więc przyjąć obowiązywanie nowych przepisów prawa materialnego. Byłby to zatem istotny argument na rzecz wcześniej sformułowanej tezy o niedopuszczalności wydawania decyzji na podstawie uchylonych zarówno przez Trybunał Konstytucyjny, jak i nową ustawę, przepisów materialnoprawnych (w tym także art. 51 i 56) ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia.
Właśnie orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego o niezgodności z ustawą zasadniczą przepisów prawa materialnego, nie zaś procesowego, ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia spowodowało uchwalenie nowego aktu. Zakładając zatem racjonalne działanie legislatora, trudno byłoby w treści art. 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych dopatrywać się zamiaru czy też woli dalszego stosowania w okresie przejściowym przepisów materialnoprawnych poprzedniej ustawy, które zakwestionował Trybunał Konstytucyjny. Ponadto, gdyby wolą ustawodawcy było stosowanie do spraw wszczętych i nie zakończonych przed dniem 1 października 2004 r. (tj. wejścia w życie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.) przepisów prawa materialnego poprzedniej ustawy (z dnia 23 stycznia 2003 r.), to mógłby wyrazić taki zamiar posługując się stosowanym zazwyczaj w takich przypadkach zwrotem techniczno-prawnym - "w sprawach tych stosuje się przepisy dotychczasowe". Tymczasem dyspozycja art. 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. jednoznacznie wskazuje na obowiązek stosowania, w opisanych w tym przepisie sytuacjach, jedynie części przepisów poprzednio obowiązującej ustawy, a mianowicie unormowań dotyczących reguł postępowania (rozdział 12).
Dokonana w kontekście wyroku Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r. (K 14/03) wykładnia art. 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych pozwala twierdzić, że do postępowania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie tej ustawy (1 października 2004 r.) stosuje się jedynie dotychczasowe unormowania (zasady) proceduralne (rozdział 12 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym
Funduszu Zdrowia), nie zaś - uznane za niekonstytucyjne - poprzednio obowiązujące przepisy prawa materialnego.
Z tych też względów organ orzekający w rozpoznawanej sprawie nie mógł zastosować powołanych w decyzji przepisów prawa materialnego, jako podstawy rozstrzygnięcia.
Na koniec wywodów należy jedynie zauważyć, że rozpoznanie ewentualnego sporu między świadczeniodawcą usług medycznych a ich świadczeniobiorcą (co do wydatków poniesionych przez świadczeniobiorcę), nie należy do zakresu działania sądów administracyjnych.
Skoro postępowanie sądowe dało podstawę do postawienia organowi administracji zarzutu naruszenia prawa materialnego, polegającego na zastosowaniu nie tylko niekonstytucyjnych, ale i nieobowiązujących już w dacie wydania zaskarżonej decyzji przepisów, przeto - stosownie do dyspozycji art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) u.p.p.s.a. - należało zakwestionowaną decyzję wyeliminować z obrotu prawnego (punkt I sentencji). Rozstrzygnięcie zawarte w punkcie II wyroku znajduje podstawę w art. 152 u.p.p.s.a.