III SA/Wr 242/24

III SA/Wr 242/24 - Wyrok WSA we Wrocławiu
Data orzeczenia
2025-06-18
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2024-06-14
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Sędziowie
Anetta Chołuj
Anna Kuczyńska-Szczytkowska
Magdalena Jankowska-Szostak /przewodniczący sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
*Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2019 poz 1373
art. 50 ust. 16 i 18
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Dz.U.UE.L 2004 nr 166 poz 1  art. 19 ust. 1
Rozporządzenie  Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia  społecznego (Tekst mający znaczenie dla EOG i dla Szwajcarii).
Dz.U.UE.L 2009 nr 284 poz 1  art. 25 pkt A pkt 3
Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) NR 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE)  nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Tekst mający znaczenie dla EOG i dla Szwajcarii).
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Magdalena Jankowska - Szostak (sprawozdawca), Anetta Chołuj, Anna Kuczyńska – Szczytkowska, Sędziowie Sędzia WSA Asesor WSA, Protokolant Z-ca Kierownika Sekretariatu Wydziału III Monika Tarasiewicz, po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 18 czerwca 2025 r. sprawy ze skargi A.W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 15 kwietnia 2024 r. nr 132/01/2024/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia i wysokości kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych osobie nieuprawnionej uchyla zaskarżoną decyzję.
Uzasadnienie
Pismem z dnia 7 maja 2024 r. A. W. (dalej: strona, skarżąca, strona skarżąca), reprezentowana przez pełnomocnika, zaskarżyła decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ) z dnia 15 kwietnia 2024 r. nr 132/01/2024/KL w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia i wysokości kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych osobie nieuprawnionej.
Jak wynika z akt sprawy w dniach od 20 do 25 października 2019 r. stronie skarżącej udzielono świadczeń opieki zdrowotnej w postaci leczenia szpitalnego zrealizowanych przez W. w Ś., które zostały sfinansowane przez Wielkopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia.
W dniu 9 maja 2022 r. Prezes NFZ wszczął z urzędu postępowanie w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia i wysokości kosztów świadczeń z opieki zdrowotnej. Na podstawie danych zgromadzonych w systemach informatycznych organ ustalił, że świadczenia w kwocie 5.169,57 zł udzielono w sytuacji, gdy strona nie posiadała jakiegokolwiek tytułu uprawniającego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w dacie ich udzielenia. Pomimo tego skarżąca złożyła u świadczeniodawcy oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, co skutkowało udzieleniem jej świadczeń finansowanych ze środków publicznych w ww. okresie. Decyzją z dnia 24 czerwca 2022 r. nr 132/01/2022/KL Prezes NFZ orzekł o obowiązku poniesienia przez stronę kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. W wyniku złożonej skargi Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu wyrokiem z dnia 31 sierpnia 2023 r. o sygn. akt III SA/Wr 716/22 uchylił decyzję. W uzasadnieniu orzeczenia Sąd wskazał, że organ powinien dokonać ustaleń dotyczących legitymowania się przez skarżącą Europejską Kartą Ubezpieczenia Zdrowotnego (dalej: EKUZ) w czasie przyjęcia do szpitala, powinien zweryfikować treść oświadczenia skarżącej, na które powołuje się w zaskarżonej decyzji, powinien też dołączyć do akt sprawy to oświadczenie. Dodatkowo Sąd wskazał, że organ powinien wyjaśnić, czy w okresie udzielania skarżącej spornych świadczeń zdrowotnych była ona osobą posiadającą stosowne ubezpieczenie w W.
W ponownie prowadzonym postępowaniu organ uzyskał m.in. kserokopię EKUZ, oświadczenie A. W. z dnia 20 października 2019 r. oraz wyjaśnienia organu z dnia 2 stycznia 2024 r. i z dnia 22 stycznia 2024 r.
Kwestionowaną niniejszą skargą decyzją z dnia 15 kwietnia 2024 r. nr 132/01/2024/KL organ ponownie orzekł o obowiązku skarżącej poniesienia kosztów świadczeń z opieki zdrowotnej udzielonych w dniach od 20 do 25 października 2019 r. w wysokości 5.169,57 zł.
W złożonej skardze na ww. decyzję skarżąca podniosła, że organ nie dokonał ustaleń dotyczących legitymowania się przez nią kartą EKUZ, nie zweryfikował treści oświadczenia, ani nie dołączył go do decyzji. Skarżąca podniosła, że Dyrektor szpitala w Ś. dzwonił do NFZ we Wrocławiu i informował o stanie zdrowia skarżącej. Skarżąca wskazała ponadto, że skierowanie było pilne natomiast Dyrektor szpitala nie przekazywał informacji, że leczenie jest planowe. Skarżącej nie zostały również przekazane informacje o kosztach leczenia. Skarżąca podniosła, że organ nie ustalił czy w okresie udzielania jej świadczeń w spornym okresie była ona osobą posiadającą stosowne ubezpieczenie w W. Skarżąca podniosła również szereg zarzutów dotyczących naruszenia przez organ procedury administracyjnej.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie oraz wyjaśnił, że uzyskał kserokopię karty EKUZ oraz, że przedmiotowe świadczenia zostały udzielone skarżącej w trybie planowym, na podstawie pilnego skierowania, zatem w ocenie organu nie były to świadczenia udzielane w trybie nagłym lub niezbędnym ze względów medycznych, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego pobytu na terenie Polski zatem nie można było rozliczyć tych świadczeń z instytucją brytyjską w trybie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Organ wskazał, że podstawą wydania decyzji był brak po stronie skarżącej tytułu ubezpieczenia na terenie Rzeczypospolitej Polskiej.
Pismem z dnia 26 sierpnia 2024 r. skarżąca wniosła o przeprowadzenie dowodu z opinii grafologa z uwagi na powzięte wątpliwości dotyczące podpisu skarżącej na oświadczeniu z dnia 20 października 2019 r.
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył, co następuje:
Kontrola sądu administracyjnego, zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2024 r. poz. 1267) i art. 3 § 1 i § 2 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2024 r. poz. 935 ze zm., dalej jako p.p.s.a.) polega na badaniu zgodności z prawem zaskarżonych aktów administracyjnych. Kontrola ta sprowadza się do zbadania, czy w toku rozpoznania sprawy organy administracji publicznej nie naruszyły prawa materialnego i procesowego w stopniu istotnie wpływającym na wynik sprawy.
W myśl art. 145 § 1 p.p.s.a sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie:
1) uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, jeżeli stwierdzi:
a) naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy,
b) naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego,
c) inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy;
2) stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach;
3) stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach.
W ocenie Sądu, skarga w niniejszej sprawie zasługuje na uwzględnienie. Zaskarżona w sprawie decyzja została wydana z naruszeniem przepisów postępowania w szczególności, art. 7, art. 8, art. 9, art. 77 § 1, art. 80, art. 107 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 572, dalej: k.p.a.), a naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
W pierwszej kolejności należy wskazać, że niniejsza sprawa była już przedmiotem rozpoznania przez tut. Sąd, który wyrokiem z dnia 31 sierpnia 2023 r. w sprawie o sygn. akt III SA/Wr 716/22 uchylił decyzję Prezesa NFZ z dnia 24 czerwca 2022 r. nr 132/01/2022/KL. Zgodnie z art. 153 p.p.s.a., ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie organy, których działanie, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania było przedmiotem zaskarżenia, a także sądy, chyba że przepisy prawa uległy zmianie. W orzecznictwie sądów administracyjnych podkreśla się m.in., że jakkolwiek decydujący wpływ na postępowanie administracyjne i wydane w nim rozstrzygnięcie ma sentencja orzeczenia sądu administracyjnego, to związanie organu administracji publicznej dokonaną oceną prawną wypływa wprost z uzasadnienia orzeczenia sądu, w którym ta ocena została zawarta. Ponownie rozpatrując sprawę, organ administracyjny powinien zastosować się nie tylko do tej oceny, która legła u podstaw wyeliminowania zaskarżonego aktu z obrotu prawnego, ale także oceny prawnej, która w kontekście zarzutów skargi i dokonanej kontroli legalności uznawała działania organu administracji za zgodne z prawem. Z kolei związanie sądu administracyjnego przyjętą oceną prawną oznacza, że nie może on formułować nowych ocen prawnych, sprzecznych z wyrażonym wcześniej poglądem, a zobowiązany jest do podporządkowania się mu w pełnym zakresie, nawet wówczas, gdy nie podziela wyrażonych w tym wyroku ocen (por. wyrok NSA z 14 lutego 2014 r., II FSK 592/12 - wszystkie orzeczenia powołane w niniejszym wyroku dostępne są na stronie internetowej: bazy CBOSA). Ocena prawna dotyczy dotychczasowego postępowania w sprawie, zaś "wskazania" określają sposób ich postępowania w przyszłości. Wskazania stanowią więc konsekwencję oceny prawnej, zwłaszcza oceny przebiegu postępowania przed organami administracyjnymi i rezultatu tego postępowania w postaci materiału procesowego zebranego w sprawie. Ich celem jest zapobieżenie w przyszłości błędom stwierdzonym przez sąd administracyjny w trakcie kontroli zaskarżonego orzeczenia (por. wyrok NSA z 15 stycznia 2014 r., II GSK 1762/12). Zawarte w analizowanym tu przepisie wyrażenie "ocena prawna wyrażona w orzeczeniu sądu wiąże w sprawie ten sąd" oznacza, że ilekroć dana sprawa będzie przedmiotem rozpoznania przez ten sąd, będzie on związany oceną prawną wyrażoną w tym orzeczeniu, jeżeli nie zostanie ono uchylone lub nie ulegną istotnej zmianie przepisy (por. wyrok NSA z 6 lutego 2013 r., II GSK 2101/11).
Biorąc powyższe pod uwagę, należy przypomnieć, że tut. Sąd w wyroku z dnia 31 sierpnia 2023 r. o sygn. akt III SA/Wr 716/22 stwierdził, że organ nie wyjaśnił stanu faktycznego sprawy. W wyroku tym wskazano, że w ponownie prowadzonym postępowaniu organ powinien dokonać ustaleń dotyczących legitymowania się przez skarżącą kartą EKUZ w czasie przyjęcia do szpitala, organ powinien zweryfikować treść oświadczenia skarżącej na które powołuje się w decyzji, dołączyć do akt ww. oświadczenie. Sąd wskazał również, że organ nie ustalił czy skarżąca podlegała ubezpieczeniu w W. co ma znaczenie dla sprawy i co oznacza, że wydana decyzja jest przedwczesna.
Zdaniem Sądu rozpatrującego niniejszą sprawę, mimo precyzyjnych wytycznych co do dalszego postępowania, zawartych przez tut. Sąd w wyroku o sygn. akt III SA/Wr 716/22, organ naruszył przepisy art. 153 p.p.s.a., gdyż nie wykonał w sposób prawidłowy sformułowanych w tym wyroku zaleceń.
Jak wynika z akt sprawy w dniach 20-25 października 2019 r. zostały udzielone skarżącej świadczenia z opieki zdrowotnej w Szpitalu Ś., polegające na leczeniu szpitalnym z zakresu reumatologii. W oświadczeniu z dnia 2 stycznia 2024 r. Dyrektor Szpitala wyjaśnił, że pobyt skarżącej w szpitalu był planowy na podstawie pilnego skierowania (skierowania z dnia 17 września 2019 r. – wyjaśn. Sądu). Pacjentka został przyjęta do szpitala w dniu 20 października 2019 r. i przebywała w nim do dnia 25 października 2019 r. W piśmie z dnia 22 stycznia 2024 r. sekretarka medyczna wyjaśniła, że pobyt skarżącej na oddziale był planowy na podstawie pilnego skierowania – pilna diagnostyka tocznia rumieniowatego układowego. W oświadczeniu tym wskazano, że pacjentka podczas pobytu miała wykonane badania laboratoryjne – diagnostykę w kierunku tocznia rumieniowatego układowego, RTG klatki piersiowej, echo serca, kapilaroskopię, angio MR głowy, test Schimera, Sjalometrię. W aktach sprawy znajduje się pismo pełnomocnika skarżącej z dnia 27 lutego 2024 r., w którym wskazano, że skarżąca na skutek złego samopoczucia na podstawie pilnego skierowania trafiła do szpitala, gdzie była hospitalizowana i postawiono diagnozę. W oświadczeniu tym wskazano, że skarżąca podała, iż posiada kartę EKUZ, nie podała natomiast, iż jest ubezpieczona w Polsce.
W kwestionowanej decyzji organ stwierdził, że strona nie miała prawa do korzystania ze świadczeń z opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w ww. okresie co uzasadnia zwrot poniesionych przez organ kosztów. Szpital udzielił świadczeń na podstawie oświadczenia złożonego przez stronę. Organ wskazał, że zgodnie z unijnymi przepisami o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, w szczególności art. 19 ust. 1 i art. 27 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. UE. L. z 2004 r. Nr 166, str. 1 ze zm., dalej: rozporządzenie nr 883/2004) oraz art. 25 pkt A rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. UE. L. z 2009 r. Nr 284, str. 1 ze zm., dalej: rozporządzenie nr 987/2009) oraz Decyzji nr S3, osobie przebywającej tymczasowo w innym państwie członkowskim UE/EFTA przysługują te wszystkie rzeczowe świadczenia zdrowotne, które są niezbędne z medycznego punktu widzenia z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń i czasu trwania pobytu z wyłączeniem leczenia planowanego. Organ wskazał, że biorąc pod uwagę materiał dowodowy, nie zostały wyczerpane przesłanki powołane w art. 50 ust. 17 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1373 ze zm., w brzmieniu obowiązującym w okresie udzielenia skarżącej wskazanych na wstępie świadczeń opieki zdrowotnej, dalej: ustawa). Jednocześnie organ zaznaczył, że nie kwestionuje zasadności udzielonych skarżącej świadczeń.
Jako podstawę prawną zaskarżonych rozstrzygnięć organ wskazał art. 50 ust. 18 oraz art. 50 ust. 16 ustawy.
W myśl art. 50 ust. 16 ustawy w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
1)posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6
- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
Zgodnie z art. 50 ust. 18 ustawy koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego.
Jak stanowi art. 15 ust. 1 ustawy świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.
Podstawowym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń jest Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego - EKUZ. Na zasadach określonych w przepisach o koordynacji prawo do otrzymania EKUZ mają osoby ubezpieczone lub uprawnione do świadczeń na podstawie ustawodawstwa wewnętrznego jednego z państw członkowskich. Zakres leczenia udzielanego na podstawie EKUZ jest jednak ograniczony. Osoba posiadająca EKUZ ma prawo tylko do leczenia niezbędnego i nieplanowanego, w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej danego państwa i na tych samych zasadach, na jakich korzystają z niego obywatele danego kraju. Karta EKUZ uprawnia ubezpieczonego do świadczeń rzeczowych, które zostaną uznane przez lekarza za niezbędne z medycznego punktu widzenia w czasie pobytu na terenie innego państwa członkowskiego, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń i czasu trwania pobytu.
Dla prawidłowej oceny zaistniałej sytuacji istotne znaczenie mają regulacje prawne zawarte w przepisach rozporządzenia nr 883/2004 i nr 987/2009.
W art. 19 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004 wskazano, że o ile przepisy ust. 2 nie stanowią inaczej, ubezpieczony i członkowie jego rodziny przebywający w innym Państwie Członkowskim niż państwo właściwe są uprawnieni do świadczeń rzeczowych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie ich pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu. Świadczenia te udzielane są w imieniu instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak jak gdyby zainteresowane osoby były ubezpieczone na mocy wspomnianego ustawodawstwa.
Zgodnie z kolei z art. 25 lit. a pkt 3 rozporządzenia nr 987/2009, świadczenia rzeczowe, o których mowa w art. 19 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004, oznaczają świadczenia rzeczowe, które są udzielane w państwie członkowskim miejsca pobytu, zgodnie z jego ustawodawstwem, a które stają się niezbędne ze wskazań medycznych, z myślą o zapobieżeniu przymusowemu powrotowi ubezpieczonego do właściwego państwa członkowskiego przed końcem planowanego pobytu w celu uzyskania niezbędnego leczenia.
Szczegółowe kwestie zostały ponadto unormowane decyzją nr S3 z dnia 12 czerwca 2009 r. określającą świadczenia objęte zakresem art. 19 ust. 1 i art. 27 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 oraz art. 25 lit. A) pkt 3 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009, w której wskazano, że wykładnia art. 25 lit. a pkt 3 rozporządzenia (WE) nr 987/2009 powinna prowadzić do włączenia w jego zakres wszystkich świadczeń rzeczowych udzielanych w związku z chorobą przewlekłą lub już istniejącą. W decyzji tej wskazano, że Trybunał Sprawiedliwości orzekł, iż pojęcie "leczenie niezbędne" nie może być interpretowane jako "ograniczające świadczenia wyłącznie do przypadków, w których zapewnione leczenie stało się niezbędne na skutek nagłej choroby. W szczególności okoliczność, że leczenie stało się niezbędne z powodu zmian w stanie zdrowia ubezpieczonego podczas jego tymczasowego pobytu w innym państwie członkowskim i może być związane z istniejącą wcześniej patologią, której istnienia ubezpieczony jest świadomy, taką jak choroba przewlekła, nie oznacza, że nie są spełnione warunki stosowania tych przepisów".
Przy rozpoznawaniu sprawy niezbędne jest uwzględnienie orzecznictwa TSUE w zakresie stosowania ww. przepisów. Jak wskazano w wyroku Trybunału (wielka izba) z dnia 5 lipca 2016 r. w sprawie C-614/14 przeciwko Atanasowi Ognyanovowi przy udziale: Sofiyska gradska prokuratura, ECLI:EU:C:2016:514 w pkt 33: (...) należy przypomnieć, że z utrwalonego orzecznictwa wynika, iż wyrok wydany przez Trybunał w trybie prejudycjalnym wiąże sąd krajowy w zakresie dotyczącym wykładni lub ważności rozpatrywanych aktów instytucji Unii przy rozstrzyganiu zawisłego przed nim sporu (zob. wyroki: z dnia 20 października 2011 r., Interedil, C-396/09, EU:C:2011:671, pkt 36 i przytoczone tam orzecznictwo; a także z dnia 5 kwietnia 2016 r., PFE, C-689/13, EU:C:2016:199, pkt 38).
W wyroku TSUE w sprawie C-326/00 IKA z dnia 25 lutego 2003 r. (E.CLI.EU.C.2003:101) wskazano, że ubezpieczony wymagający pilnego leczenia podczas pobytu w innym państwie członkowskim nie powinien być przymuszany do przerwania tego leczenia, aby wrócić do państwa członkowskiego zamieszkania w celu podjęcia podobnego leczenia, jeżeli nie jest to ze względów medycznych wskazane. Trybunał uznał, że nawet jeżeli istnieje możliwość, iż leczenie - którego konieczność została spowodowana zmianami w stanie zdrowia ubezpieczonego w trakcie tymczasowego pobytu w innym państwie członkowskim - pozostaje w związku ze stanem przewlekłym, a w konsekwencji z uporczywą lub długotrwałą chorobą to okoliczność ta nie stanowi wystarczającej podstawy, aby uniemożliwiać ubezpieczonemu poddanie się temu leczeniu.
W powyższych przepisach i orzeczeniach mowa jest o świadczeniach, których udzielenie stało się niezbędne z powodów medycznych w czasie pobytu w innym państwie członkowskim niż państwo w którym znajduje się instytucja ubezpieczająca, a nie o świadczeniach przewidywanych i planowanych wcześniej. Świadczenia te muszą jednocześnie być niezbędne, czyli konieczne do udzielenia w czasie pobytu w innym państwie.
Sytuacja związana z opieką nieplanowaną, o której mowa w art. 19 rozporządzenia nr 883/2004, obejmuje m.in. nieokreśloną liczbę przypadków, gdy stan zdrowia ubezpieczonego przebywającego tymczasowo w innym państwie członkowskim wymaga opieki szpitalnej w okolicznościach związanych w szczególności z nagłością sytuacji, poważnym charakterem choroby lub wypadku bądź medyczną niemożnością powrotu do państwa członkowskiego ubezpieczenia, które to przypadki nie pozostawiają innej możliwości jak jedynie zapewnienie zainteresowanemu leczenia szpitalnego w zakładzie położonym w państwie członkowskim pobytu. We wszystkich tych przypadkach jest wykluczona możliwość przypisania spornemu uregulowaniu wywierania jakiegokolwiek skutku ograniczającego na świadczenie usług opieki szpitalnej przez usługodawców posiadających siedzibę w innym państwie członkowskim. Z powyższego wynika, iż karta EKUZ uprawnia ubezpieczonego do świadczeń rzeczowych, które zostaną uznane przez lekarza za niezbędne z medycznego punktu widzenia w czasie pobytu na terenie innego państwa członkowskiego, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń i czasu trwania pobytu. Posługując się kartą EKUZ można zatem skorzystać ze wszystkich świadczeń, co do których lekarz orzeknie, że są niezbędne. Natomiast karta EKUZ nie może stanowić dokumentu gdy celem pobytu czasowego jest poddanie się leczeniu.
Przesłankami domagania się świadczenia na podstawie EKUZ są wobec tego: 1) posiadanie statusu ubezpieczonego bądź członka jego rodziny, 2) przebywanie w innym państwie niż państwo właściwie, 3) niezbędność świadczenia z powodów medycznych.
Z orzecznictwa TSUE wynika zatem, że organ powinien ustalić okoliczności w jakich nastąpiło udzielenie skarżącej świadczenie a fakt samego zakwalifikowania zabiegu jako planowego nie wyklucza zastosowania przepisu art. 19 rozporządzenia nr 883/2004 (zob. m.in. wyrok WSA we Wrocławiu z 29.03.2023 r., sygn. akt III SA/Wr 617/21, LEX nr 3527534).
Odnosząc powyższe przepisy i rozważania do rozpoznawanej sprawy, wskazać należy, iż organ ponownie przedwcześnie stwierdził, że skarżąca nie była osobą uprawnioną do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej w kwestionowanych dniach.
Organ powinien zbadać niezbędność udzielonego świadczenia z punktu widzenia charakteru tego świadczenia oraz czasu pobytu. Organ winien mieć na względzie, że samo skierowanie szpitala nie stanowi o planowanym charakterze pobytu. Już samo bowiem zamieszczenie na tym skierowaniu dopisku "pilne" może świadczyć o niezbędności udzielonych świadczeń.
Ponadto organ nie jest związany oświadczeniem m.in. sekretarki medycznej (zob. pismo z dnia 22 stycznia 2024 r.) lecz winien samodzielnie dokonać kwalifikacji pobytu na podstawie zgromadzonego materiału dowodowego.
Należy zauważyć również, że organ nie załączył do akt sprawy pełnego oświadczenia strony skarżącej z dnia 20 października 2019 r., ograniczając się do załączenia jedynie jego pierwszej strony (zob. oświadczenie strony skarżącej z dnia 20 października 2019 r. o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej).
Idąc dalej należy wskazać, że organ nadal nie wyjaśnił czy skarżąca posiadała prawo do ubezpieczenia w innym kraju w dacie udzielania świadczeń co uprawniałoby ją do skorzystania z karty EKUZ w Polsce, a także organ w sposób wadliwy przeprowadził proces kwalifikacji usług świadczonych skarżącej co doprowadziło do przedwczesnych wniosków w zakresie charakteru usług jako planowych a nie nagłych.
Organ nie wywiązał się wobec tego z ciążących na nim obowiązków procesowych wynikających z art. 7, art. 77, art. 80 oraz art. 107 § 3 k.p.a. bowiem nie dołożył należytej staranności w wyjaśnieniu rozpoznawalnej sprawy i zebraniu materiału dowodowego sprawy, a jednocześnie nie sporządził prawidłowego uzasadnienia decyzji zgodnie z wymogami określonymi w art. 107 § 3 k.p.a. Postępowanie organów orzekających w niniejszej sprawie było również sprzeczne z zasadą zaufania do władzy publicznej (art. 8 § 1 k.p.a.).
Uwadze Sądu nie uszła również lakoniczna analiza możliwości zastosowania w sprawie art. 50 ust. 17 ustawy. W tym zakresie Sąd wyjaśnia, że w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania". Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". W piśmiennictwie przyjmuje się, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (M. Sidorko (w:) Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, wyd. IV, red. A. Pietraszewska-Macheta, komentarz do art. 50, nb. 9; Lex). Z uwagi jednak na brak zdefiniowania "uzasadnionego błędnego przekonania" każdy taki przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie przy uwzględnieniu faktu, iż przepis art. 50 ust. 17 ww. ustawy stanowi wyjątek. Art. 50 ust. 17 ustawy przewiduje możliwość wykazania, że strona składając oświadczenie o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej działać mogła w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że prawo do udzielonych jej świadczeń posiadała. W sprawie organ de facto nie podjął żadnych działań celem zweryfikowania wystąpienia tej przesłanki ograniczając się jedynie do jednozdaniowego stwierdzenia, że w sprawie nie można uznać, iż strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, iż posiadała prawo do świadczeń, nie przywołując przy tym żadnych okoliczności i faktów które doprowadziły organ do tego stanowiska.
Należy zauważyć, że postępowanie przed Prezesem NFZ jest jednoinstancyjne. Od wydanej decyzji przysługuje skarga do WSA. Zatem w trybie administracyjnym sprawa nie jest ponownie rozpoznawana. Oznacza to, że jeżeli przed organem w postępowaniu jednoinstancyjnym nie zostanie prawidłowo ustalony stan faktyczny sprawy, to wówczas okoliczność tą strona może podnieść dopiero na etapie skargi do Sądu. Przy jednoinstancyjnym postępowaniu zachowanie zasad postępowania administracyjnego określonych w przepisach k.p.a. musi być szczególnie respektowane przez organy. Naczelną zasadą postępowania administracyjnego jest zasada prawdy obiektywnej, z której wynika obowiązek organu administracji publicznej wyczerpującego zbadania wszystkich okoliczności faktycznych dla prawidłowego ustalenia stanu faktycznego sprawy, co jest niezbędnym elementem właściwego zastosowania normy prawa materialnego. Z zasady prawdy obiektywnej, wyrażonej w art. 7 k.p.a., uzupełnionej w art. 77 § 1 k.p.a. wynika, iż organ administracji zobowiązany jest do podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy, poprzez zebranie i rozpatrzenie całego materiału dowodowego. Organ winien jednocześnie dopuścić, jako dowód wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia istoty danej sprawy, z zastrzeżeniem, że nie jest to sprzeczne z obowiązującym prawem (art. 75 § 1 k.p.a.). Art. 80 k.p.a. stanowi natomiast, iż organ administracji publicznej ocenia na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność została udowodniona.
Reasumując, w sprawie nadal konieczne jest wyjaśnienie czy rzeczywiście skarżąca była ubezpieczona w W., a jeżeli tak to w jakim okresie czasu była wystawiona karta EKUZ. Konieczne jest również wyjaśnienie czy świadczenia udzielone skarżącej były niezbędne z medycznego punktu widzenia i nieplanowane. Konieczne jest załączenie pełnego oświadczenia strony. Wyjaśnienie tych wszystkich kwestii jest niezbędne dla rozstrzygnięcia sprawy jaką jest ustalenie dla skarżącej obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej.
W zależności od wyników ustaleń w tym zakresie wydane zostanie określone rozstrzygnięcie w sprawie. W tym celu organ winien przeprowadzić dogłębną analizę sytuacji zdrowotnej skarżącej w jakiej znalazła się w czasie udzielanych świadczeń, rodzaju udzielonych usług, czasu ich trwania i ich konieczności celem zapobieżenia przymusowemu, przedterminowemu powrotu skarżącej do państwa właściwego.
Lakoniczne i niepoparte dogłębną analizą ww. przesłanek stanowisko, iż świadczenia zostały udzielone skarżącej w trybie planowym jest sprzeczne z podstawowymi zasadami rządzącymi postępowaniem administracyjnym, a w szczególności jego częścią dotyczącą postępowania dowodowego oraz finalnego uzasadnienia stanowiska organów.
Jednocześnie Sąd wyjaśnia, że wniosek pełnomocnika skarżącej o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego grafologa na okoliczność, czy figurujący pod oświadczeniem z dnia 20 października 2019 r. podpis skarżącej należy do niej nie mógł być uwzględniony gdyż zgodnie z art. 106 § 3 p.p.s.a. Sąd przeprowadza jedynie dowody z dokumentów.
Z tych wszystkich względów, z uwagi na wskazane wyżej naruszenia przepisów postępowania, które mogły mieć istotny wpływ na wynik sprawy, Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. orzekł jak w sentencji wyroku. Przy ponownym rozpoznaniu sprawy należy uwzględnić rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu.