III SA/WR 241/05

III SA/Wr 241/05 - Wyrok WSA we Wrocławiu
Data orzeczenia
2006-05-29
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2005-06-03
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Sędziowie
Anetta Chołuj
Anna Moskała
Jerzy Strzebińczyk /przewodniczący sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
*Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jerzy Strzebińczyk (sprawozdawca), Sędziowie Asesor WSA Anetta Chołuj, Sędzia NSA Anna Moskała, , Protokolant Adam Sak, po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 29 maja 2006 sprawy ze skargi H. O. na decyzję Dyrektora D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia we W. z dnia 21 grudnia 2004 r. nr [...] w przedmiocie odmowy sfinansowania kosztów terapii I. uchyla zaskarżoną decyzję; II. określa, że zaskarżona decyzja nie może być wykonana.
Uzasadnienie
U z a s a d n i e n i e :
Wnioskiem z dnia 10 września 2004 r. H. O. zwróciła się do Dyrektora Oddziału D. Narodowego Funduszu Zdrowia we W. Regionalnej Kasy Chorych o refundację leczenia lekiem o nazwie LefluNomid - em - Aravo.
Decyzją z dnia 21 grudnia 2004 r., Nr [...], wymieniony organ odmówił sfinansowania kosztów terapii, o co prosiła strona.
W podstawie prawnej takiego rozstrzygnięcia organ powołał się na przepisy: art. 37, 49, 57, 58 i 148 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.) w związku z art. 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135), a także rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 października 2003 r. (Dz. U. Nr 195, poz. 1908) i z dnia 4 lutego 2004 r. (Dz. U. Nr 23, poz. 208) w sprawie wykazu leków wydawanych bezpłatnie, za opłata ryczałtową lub częściową odpłatnością w przypadku niektórych chorób. Dyrektor DOWNFZ podniósł, iż preparat o nazwie Arava (Leflunomide) nie figuruje w wykazie leków refundowanych, a jest dostępny na receptę za 100 % odpłatnością. Organ podniósł też, iż przywołane przepisy ukonstytuowały zasadę samofinansowania ubezpieczeń zdrowotnych, zgodnie z którą Narodowy Fundusz Zdrowia musi prowadzić swoją działalność opierając się na zbilansowanym planie finansowym.
H. O. złożyła od tej decyzji, zgodnie z zawartym w niej pouczeniem, odwołanie do Sądu Rejonowego we Wrocławiu.
W odpowiedzi na to odwołanie organ podtrzymał swoje stanowisko w sprawie, po opisaniu przebiegu postępowania, i ponownym przytoczeniu wszystkich przepisów wymienionych także w zakwestionowanej decyzji. Dodał, iż Fundusz finansuje świadczenia zdrowotne oraz zapewnia refundację leków wyłącznie w ramach posiadanych środków finansowych, tymczasem w pierwszej połowie 2004 r. D. Oddział Wojewódzki NFZ zanotował stratę. W odpowiedzi na odwołanie H. O. podkreślono także, że nie przedłożyła ona żadnych rachunków, które potwierdzałyby fakt poniesienia wydatków na zakup spornego leku. Wywodzono dalej, że istotą ubezpieczenia zdrowotnego jest zapewnienie opieki zdrowotnej na poziomie podstawowym. Organ nie podzielił też zapatrywania odwołującej się co do rzekomego naruszenia art. 68 Konstytucji przez odmowę refundacji. W jego ocenie, ogólne ramy tego przepisu trzeba interpretować w kontekście art. 216-227 Konstytucji.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia - Śródmieścia (IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych), do którego adresowane było odwołanie H. O., postanowieniem z dnia 24 lutego 2005 r. (sygn. akt: IV U 257/05) uznał się niewłaściwym do rozpoznania sprawy i przekazał ją do rozpoznania i rozstrzygnięcia jako właściwemu Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu we Wrocławiu. W uzasadnieniu takiego orzeczenia stwierdzono, że z dniem 1 października 2004 r. utraciła moc ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.), a weszła w życie ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135). Ten ostatni akt normatywny, przewiduje w art.109 i 110 dwuinstancyjne postępowanie administracyjne oraz możliwość zaskarżenia wydanej w tym trybie decyzji do wojewódzkiego sądu administracyjnego.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153, poz. 1269), sąd administracyjny sprawuje wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej. Według art. 1 § 2 tej ustawy, kontrola sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Określone z kolei w art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) -powoływanej dalej jako "u.p.s.a." -podstawy uwzględnienia skargi ograniczone zostały do naruszenia prawa, z czego wynika, że kontrolując decyzję administracyjną sąd bada jej zgodność z prawem. Decyzja administracyjna jest zgodna z prawem jeżeli jest zgodna z przepisami prawa materialnego i przepisami prawa procesowego. Sąd administracyjny kontroluje zatem zgodność wydanej decyzji z przepisami prawa obowiązującymi w dniu wydania zaskarżonej decyzji administracyjnej, oraz prawidłowości ustalenia stanu faktycznego istniejącego w dniu wydania decyzji.
Na wstępie należy podkreślić, że stosownie do treści art. 58 § 4 u.p.s.a. sąd administracyjny nie może odrzucić skargi, gdy w jego ocenie sprawa nie należy do właściwości tego sądu, jeżeli w tej sprawie sąd powszechny uznał się za niewłaściwy. Niezależnie zatem od zasadności przekazania niniejszej sprawy do WSA we Wrocławiu, Sąd ten został związany postanowieniem takiej treści.
W ocenie Sądu, kontrolowana decyzja uchybia prawu. Dlatego też zawarty
w odwołaniu wniosek o jej uchylenie zasługiwał na uwzględnienie, choć przede wszystkim z innych powodów, niż te, które zostały podniesione przez stronę skarżącą. Należy jednak w związku z tym podkreślić, że w myśl art. 134 § 1 u.p.s.a., sąd nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.
Postępowanie w sprawie refundacji leku zostało zainicjowane wnioskiem H. O. z dnia 10 września 2004 r., kiedy to jeszcze obowiązywała ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.). Zaskarżona decyzja została jednak wydana dopiero w dniu 21 grudnia 2004 r., a więc po wejściu w życie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135), co nastąpiło w dniu 1 października 2004 r.
W rozpoznawanej sprawie strona skarżąca - wobec negatywnego rozpatrzenia jej wniosku przez organ - skorzystała (zgodnie z pouczeniem) - z uprawnienia jakie dawały jej postanowienia artykułu 148 ust. 3 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r., składając odwołanie od wydanej w sprawie decyzji do Sądu Rejonowego, wnosząc je - zgodnie z dyspozycją art. 149 ust. 1 ustawy - za pośrednictwem Prezesa Funduszu.
W świetle dokumentacji zgromadzonej w aktach niniejszej sprawy, na plan pierwszy wysuwa się kwestia zasadności zastosowania właściwych przepisów prawa procesowego i materialnego będących podstawą rozstrzygnięcia sporu między stronami. Zwrócić bowiem należy uwagę na okoliczność, iż konstytucyjność przepisów materialnych obowiązującej do 1 października 2004 r. ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia w znacznym zakresie zakwestionowana została w wyroku Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r., sygn. akt K 14/03 (Dz. U. Nr 5, poz. 37). Trybunał Konstytucyjny określił na dzień 31 grudnia 2004 r. utratę mocy obowiązującej tych przepisów ustawy z 2003 r., których niezgodność z Konstytucją orzeczono, dając tym samym ustawodawcy czas do końca 2004 r. na poprawienie zakwestionowanych unormowań.
Wskazać w tym miejscu należy, iż bieg ustanowionego przez Trybunał Konstytucyjny vacatio legis przerwany został w dniu 1 października 2004 r., kiedy to starą (i w znacznej mierze niezgodną z Konstytucją) regulację zastąpiła nowa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
W art. 246 ustawy z 2004 r. prawodawca wskazał przy tym, iż "postępowania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy toczą się przed Prezesem Funduszu na dotychczasowych zasadach". Ponad wszelką wątpliwość stwierdzić zatem należy, iż w kontekście rozpoznawanej sprawy aktualność zachowały z cała pewnością przepisy rozdziału 12 poprzedniej ustawy z 2003 r., zatytułowanego właśnie: Postępowanie w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Tożsamość tytułu rozdziału 12 starej ustawy oraz sformułowań, jakimi prawodawca posłużył się w art. 246 najnowszej regulacji, czyni zamysł ustawodawcy klarownym, wykluczając pomyłkę w kwestii zastosowania właściwych przepisów proceduralnych w sprawach wszczętych przed dniem 1 października 2004 r.
Rozważając natomiast zasadność zastosowania w rozpoznawanej sprawie postanowień prawa materialnego stwierdzić należy, że w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z 2004 r. brak jest przepisów intertemporalnych w tym zakresie. Zakwestionowanie przez Trybunał Konstytucyjny przepisów przepisów prawa materialnego ustawy z 2003 r. (a nie przepisów prawa procesowego), spowodowało uchwalenie nowego aktu. Z punktu widzenia racjonalnego ustawodawcy trudno zatem upatrywać zamiaru odesłania w art. 246 nowej ustawy do stosowania przepisów materialnoprawnych poprzedniej ustawy, której zapisy - właśnie w tym zakresie - TK zakwestionował. Gdyby wolą prawodawcy było stosowanie do spraw wszczętych i nie zakończonych przed dniem wejścia w życie ustawy z 2004 r. także materialnoprawnych rozwiązań zawartych w przepisach poprzedniej ustawy (z 2003 r.) użyłby z pewnością technicznoprawnego zwrotu - spotykanego zazwyczaj w takiej sytuacji - tj. "iż w sprawach tych stosuje się przepisy dotychczasowe". Tymczasem dyspozycja art. 246 ustawy z 2004 r. jednoznacznie wskazuje na obowiązek stosowania w takich sytuacjach, przy spełnieniu warunków określonych w hipotezie tej normy, jedynie części przepisów poprzedni obowiązującej ustawy dotyczącej reguł postępowania (rozdział 12).
Orzekający w niniejszej sprawie organ nie miał zatem podstaw by zastosować ustawę z 2003 r. w całości, a więc także przepisy art. 37, 49, 57 i 58 ustawy z 2003 r., które stanowiły wszak materialnoprawną podstawę wydania zaskarżonej decyzji.
Przedstawiony kierunek interpretacji art. 246 ustawy z 2004r. wspiera dodatkowo argument o niedopuszczalności dokonywania rozszerzającej wykładni unormowań szczególnych. Godzi się dodatkowo zauważyć, iż taka rozszerzająca wykładnia doprowadziłaby w konsekwencji do wyeliminowania skutków orzeczenia TK, poprzez dopuszczenie do dalszego stosowania przepisów uznanych za niekonstytucyjne.
Wobec dostrzeżonego przez Sąd w postępowaniu organu naruszenia prawa materialnego polegającego na zastosowaniu nie tylko niekonstytucyjnych, ale i nieobowiązujących już w dacie wydania zaskarżonej decyzji przepisów, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. u.p.s.a., orzeczono jak w pkt I wyroku.
Rozstrzygnięcie w przedmiocie wykonania uchylonej decyzji (pkt II wyroku) zapadło natomiast na podstawie art. 152 tejże ustawy.