III SA/Wr 219/05

III SA/Wr 219/05 - Wyrok WSA we Wrocławiu
Data orzeczenia
2006-07-25
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2005-05-12
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Sędziowie
Józef Kremis /sprawozdawca/
Krystyna Anna Stec /przewodniczący/
Maciej Guziński
Symbol z opisem
6200 Choroby zawodowe
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Skarżony organ
Inspektor Sanitarny
Treść wyniku
*Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy
Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
art. 7, 77
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Krystyna Anna Stec, Sędziowie Sędzia WSA Maciej Guziński, Sędzia NSA Józef Kremis (sprawozdawca), , Protokolant Adam Sak, po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 19 lipca 2006 r. sprawy ze skargi S. D. na decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W. z dnia 18 marca 2005 r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego we W. z dnia 8 października 2004 r. (nr [...]); II. orzeka, że decyzje wymienione w punkcie I nie podlegają wykonaniu.
Uzasadnienie
Zaskarżoną decyzją Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. - powołując jako podstawę prawną art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 1998 r. Nr 90, poz. 575 z późn. zm.) oraz § 8 ust. 1 i 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach (Dz. U. Nr 132, poz. 1115) w związku z art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. - utrzymał w mocy decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego we W. z dnia 8 października 2004 r. (nr [...]) o braku podstaw do stwierdzenia u S. D. (byłego pracownika A S.A. we W.) choroby zawodowej pod postacią nowotworu złośliwego powstałego w następstwie działania czynników występujących w środowisku pracy uznanych za rakotwórcze u ludzi (poz. 17).
W postępowaniu wyjaśniającym ustalono, że S. D., urodzony 4 maja 1947 r., pracował w zakładzie A S.A. we W. na następujących stanowiskach:
- od 3 września 1965 r. do 10 października 1965 r. jako stażysta ślusarz-wiertacz w dziale TP-4;
- od 11 października 1965 r. do 14 listopada 1965 r. jako stażysta praser-ślusarz w dziale TP-4;
- od 15 listopada 1965 r. do 16 stycznia 1966 r. jako stażysta frezer w dziale TP-2;
- od 17 stycznia 1966 r. do 7 października 1987 r. jako szlifierz w dziale TP-2;
- od 8 października 1987 r. do 13 stycznia 1988 r. jako ślusarz w dziale TP-2;
- od 14 stycznia 1988 r. do 31 lipca 1995 r. jako szlifierz w dziale P;
- od 1 sierpnia 1995 r. do 30 kwietnia 2001 r. jako operator obróbki skrawaniem w dziale P;
- od 1 maja 2001 r. do 28 września 2002 r. jako szlifierz w dziale P.
Według charakterystyki stanowiska pracy z dnia 19 grudnia 2002 r. zainteresowany obsługiwał szlifierki SU-125, SU-200, RUP-18, RHU-500 i SW-30, w których stosowano jako chłodziwo emulsje wodne typu Emulkol PS w stężeniach 3-8%. Zakład pracy nie dysponował wynikami pomiarów stężenia mgły olejowej na tych szlifierkach, gdyż nie było wymogu wykonywania takich pomiarów przy urządzeniach pracujących na chłodziwach wodnych (pismo zakładu pracy z dnia 22 grudnia 2004 r.).
Z pisma Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego we W. z dnia 10 kwietnia 2003 r. (nr [...]) wynika, iż w hali TP-2, w której pracował S. D., potwierdzono przekroczenie najwyższego dopuszczalnego stężenia mgły olejowej nawet dwudziestodwukrotnie. W dokumentacji wymienia się różnego typu oleje mineralne (Hydrol 20, Hipol-6, olej M-8, olej CM, olej SM, olej ACP, olej M8 + M10), stosowane w procesie obróbki. Zainteresowany potwierdził pracę dorywczo w zależności od potrzeb na szlifierce bezkłowej chłodzonej olejem mineralnym ACP. Pomiary z 1986 r. potwierdzają przekroczenia mgły olejowej rzędu 1,9 oraz 2 razy.
S. D. był badany w D. Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy we W. Placówka pierwszego szczebla diagnostycznego w maju 2003 r. zwróciła się do Instytutu Medycyny Pracy w Ł. z prośbą o konsultację w sprawie choroby zawodowej.
Instytut Medycyny Pracy w Ł. wydał opinię (nr [...]) w sprawie choroby zawodowej występującej u S. D. Na podstawie informacji o narażeniu zawodowym, dokumentacji medycznej oraz analizy danych z literatury Instytut Medycyny Pracy w Ł. ustalił, że S. D. pracował w latach 1965-2002 na stanowisku szlifierza w Fabryce Maszyn Rolniczych "B" S.A., obecnie "A S.A." we W. Z dokonanej przez Inspekcję Sanitarną oceny narażenia zawodowego wynika, że S. D. obsługiwał obrabiarki, w których jako chłodziwo stosowane były oleje mineralne SM, Hipol-6, Hydrol-20, CM, M-8, ACP, M10. W hali ze stanowiskiem pracy S. D. stwierdzono wielokrotne przekroczenia NDS mgły olejowej.
Dokumentacja medyczna wskazuje, że w kwietniu 2002 r. stwierdzono u S. D. guza krtani w związku z czym poddano chorego leczeniu operacyjnemu w Oddziale Laryngologii Wojewódzkiego Szpitala we W., a następnie radioterapii. Badanie anatomopatologiczne potwierdziło złośliwy charakter guza (rak płaskonabłonkowy). Warunkiem uznania nowotworu złośliwego za chorobę zawodową jest potwierdzenie narażenia w środowisku pracy na czynniki o udowodnionym działaniu rakotwórczym dla ludzi, które zgodnie z aktualną wiedzą medyczną mogą spowodować nowotwór o tej lokalizacji jaką stwierdzono u pracownika.
W obowiązującym wykazie czynników rakotwórczych dla ludzi wymienione są oleje mineralne nierafinowane lub słabo rafinowane. Z informacji przekazanych przez pracodawcę na temat stosowanych olejów wynika, że jako chłodziwo technologiczne stosowana była emulsja wodna (o stężeniu 3-8%) Emulkol PS, produkowana przez Naftochem w Krakowie. Z informacji producenta wynika, że do wyrobów tych stosuje wyłącznie wysokorafinowane oleje naftowe. Nie są używane oleje nierafinowane lub niskorafinowane ani oleje przepracowane.
W związku z tym Instytut Medycyny Pracy w Ł. uznał, że S. D. nie był w trakcie pracy w tym zakładzie narażony na czynniki rakotwórcze dla ludzi. Gdyby natomiast przyjąć, że w odległej przeszłości mogły być stosowane oleje nierafinowane lub słabo rafinowane, to - według Instytutu - analiza danych literaturowych na temat rakotwórczego działania olejów mineralnych wskazuje na niejednoznaczność i kontrowersyjność wyników badań epidemiologicznych. Obok braku rakotwórczego działania mgieł olejowych w warunkach narażenia zawodowego, obserwowano wyraźne zmiany nowotworowe przede wszystkim w obrębie skóry. Ponadto występowały pierwotne i wtórne nowotwory płuc oraz raki przewodu pokarmowego, zwłaszcza jelita grubego. Nie wykazano zwiększonego ryzyka zachorowania na raka krtani w populacji osób zawodowo narażonych na mgły olejowe.
Zdaniem Instytutu Medycyny Pracy w Ł., powszechnie wiadomo, że podstawowym czynnikiem ryzyka rozwoju raka krtani jest palenie papierosów, dlatego też ta kwestia wymagałoby dokładnego wyjaśnienia w sprawie S. D., gdyż z informacji uzyskanej z Przychodni C we W. nie wynika czy brak adnotacji o niepaleniu papierosów spowodowany jest nie zadawaniem tego rodzaju pytania podczas badań okresowych, czy też oznacza, że S. D. nie palił papierosów.
Na podstawie przedstawionych danych nie ma - zdaniem Instytutu Medycyny Pracy w Ł. - podstaw do uznania zawodowej etiologii rozpoznanego u S. D. raka krtani, jednakże przed wydaniem orzeczenia konieczne jest uzyskanie wiarygodnego wywiadu na temat palenia papierosów.
Uwzględniając tę opinię D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. wydał w dniu 21 listopada 2003 r. orzeczenie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania u S. D. choroby zawodowej pod postacią nowotworu złośliwego powstałego w następstwie działania czynników występujących w środowisku pracy uznanych za rakotwórcze u ludzi (poz. 17). Powołano się przy tym na ocenę narażenia zawodowego, dokonaną przez Inspekcję Sanitarną, z której wynika, że S. D. obsługiwał obrabiarki, w których jako chłodziwo stosowane były oleje mineralne. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny we W. potwierdził wielokrotne (nawet dwudziestodwukrotne) przekroczenie NDS mgły olejowej na stanowisku pracy S. D. w latach 1984-1991. Stwierdzono również, że jako chłodziwo technologiczne przy obsłudze obrabiarek przez S. D. były stosowane wyłącznie wysokorafinowane oleje naftowe, które nie są wymienione jako czynniki rakotwórcze lub prawdopodobnie rakotwórcze dla ludzi (Dz. U. Nr 121, poz. 571 z dnia 11 października 1996 r., załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej).
W dniu 25 maja 2003 r. D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. zwrócił się do Instytutu Medycyny Pracy w Ł. o konsultację i ocenę ryzyka zawodowego u S. D. Według opinii tego Instytutu, S. D. nie był narażony w okresie zatrudnienia na działanie czynników kancerogennych, które mogłyby spowodować zmiany chorobowe pod postacią raka krtani. W związku z tym opisywanych zmian w narządzie głosu nie można uznać za następstwo pracy zawodowej.
W trybie odwoławczym, w dniu 19 marca 2003 r. S. D. został skierowany - za pośrednictwem D. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy we W. - na badania do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S., który dnia 8 września 2004 wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania u S. D. choroby zawodowej pod postacią nowotworu złośliwego powstałego w następstwie działania czynników występujących w środowisku pracy uznanych za rakotwórcze u ludzi (poz. 17). Placówka ta skonstatowała, że na podstawie analizy zgromadzonej dokumentacji "nie ustalono narażenia zawodowego na czynniki uznawane za rakotwórcze w odniesieniu do krtani. Brak jest zatem podstaw do rozpoznania choroby zawodowej."
Na podstawie wymienionych orzeczeń lekarskich i po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny we W. wydał w dniu 8 października 2004 r. decyzję (nr [...]) o braku podstaw do stwierdzenia u S. D. choroby zawodowej pod postacią nowotworu złośliwego powstałego w następstwie działania czynników występujących w środowisku pracy uznanych za rakotwórcze u ludzi (poz. 17).
W odwołaniu od tej decyzji S. D. podkreślił, że warunki pracy wiążą się z występującym u niego schorzeniem. Podniósł przy tym, że dowodami, potwierdzającymi istnienie czynników rakotwórczych w środowisku pracy w zakładzie "A" są choroby nowotworowe czterech innych pracowników zatrudnionych na stanowisku szlifierza.
Po uzupełnieniu dokumentacji o opinię z Instytutu Medycyny Pracy w Ł. nr [...] oraz o informacje od pracodawcy (pismo z dnia 22 grudnia 2004 r., nr [...]), Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. pismem z dnia 18 stycznia 2005 r. powiadomił strony o zebranym w sprawie materiale dowodowym.
Dnia 24 stycznia 2005 r. S. D. oświadczył, iż w siedzibie PSSE we W. znajdują się pomiary substancji toksycznych z lat 1980-1990 w "A" S.A. we W., wykonane w pomieszczeniach zamkniętych na szlifierce RHU-500. W związku z tym Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. pismem z dnia 31 stycznia 2005 r. wystąpił o uzupełnienie dokumentacji o wspomniane pomiary.
Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny we W. pismem z dnia 9 lutego 2005 r. zwrócił się o udostępnienie dokumentacji S. D. Dnia 18 lutego 2005 r. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. przesłał całość akt sprawy S. D. do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego we W. w celu uzupełnienia dokumentacji o pomiary na szlifierce RHU-500 w "A" S.A. we W.
W odpowiedzi z dnia 28 lutego 2005 r. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny we W. oświadczył, że nie dysponuje wynikami pomiarów na szlifierce RHU-500 z "A" S.A. we W. Organ ten zwrócił wypożyczone od WSSE we W. pomiary z "A" S.A., na podstawie których opracowano ocenę narażenia zawodowego S. D. dla D. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy we W. (w tych pomiarach również nie ma wskazanego stanowiska pracy).
Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. uznał, że w przypadku S. D. żaden z warunków do uznania choroby za zawodową nie został spełniony. Placówki służby zdrowia upoważnione do rozpoznawania chorób zawodowych - D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W., Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. oraz Instytut Medycyny Pracy w Ł. - wskazały na pozazawodową etiologię choroby.
Przy rozpoznawaniu etiologii zawodowej nowotworów uwzględnia się następujące kryteria: rodzaj, umiejscowienie nowotworu oraz jego okres utajenia. Czynnik występujący w środowisku pracy musi zostać uznany za rakotwórczy u ludzi.
Zdaniem organu drugiej instancji, z danych zawartych w literaturze wynika, że obok braku rakotwórczego działania mgieł olejowych w warunkach narażenia zawodowego obserwowano również zmiany nowotworowe, przede wszystkim w obrębie skóry i także narządów wewnętrznych. Jednakże w żadnym badaniu nie wykazano zwiększonego ryzyka zachorowania na nowotwory zlokalizowane w obrębie krtani. Tylko oleje mineralne nierafinowane i słabo rafinowane są uznane za czynniki rakotwórcze dla ludzi. Producent podaje, że olej emulgujący Emulkol PS jest mieszaniną zawierającą olej wysokorafinowany. Biorąc pod uwagę wskazane przez pracodawcę i producenta dane na temat stosowanych w zakładzie olejów, należało - według organu drugiej instancji - uznać, że S. D. nie był narażony czynniki rakotwórcze. Badania epidemiologiczne potwierdzają, że udowodnionym i najbardziej istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju raka krtani jest palenie papierosów. Instytut Medycyny Pracy w Ł. wydając swoją opinię zasugerował, aby przeprowadzić wiarygodny wywiad na temat palenia papierosów.
Mając tę okoliczność na uwadze Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. ustalił, iż bezpośredni przełożony zainteresowanego nie potwierdził nałogu palenia papierosów w środowisku pracy (wywiad ZPZOZ Wrocław-Fabryczna z dnia 16 grudnia 2004 r.).
Ustosunkowując się do zarzutów strony podniesionych w odwołaniu organ drugiej instancji podkreślił, że osoby wymienione w odwołaniu nie zgłaszały się w sprawie choroby zawodowej do Państwowej Inspekcji Sanitarnej i nie mają stwierdzonych chorób zawodowych.
Wydane przez D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. oraz Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. orzeczenia poprzedzone zostały specjalistycznymi badaniami stanu zdrowia zainteresowanego. Zdaniem organu odwoławczego, orzeczenia lekarskie są obiektywne, spójne oraz przekonujące. Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. (gdzie skarżący był badany) podtrzymał opinię Instytutu Medycyny Pracy w Ł., który konsultował dokumentację choroby S. D.
Odpowiadając na oświadczenie skarżącego z dnia 24 stycznia 2005 r. w sprawie braku w dokumentacji pomiarów na szlifierce RHU-500 w "A" SA we W., Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny we W. w piśmie z dnia 28 lutego 2005 r. wyjaśnił, iż nie dysponuje wynikami pomiarów na takiej szlifierce.
W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we W. S. D. zakwestionował decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W., zarzucając przede wszystkim, że organ ten rażąco naruszył obowiązek obiektywnego i rzetelnego rozpatrzenia odwołania od decyzji Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego, w taki m. in. sposób, że nie zebrał i nie przeanalizował materiałów dowodowych, na podstawie których uzyskałby rzeczywisty stan w sprawie.
Drugim poważnym naruszeniem interesów skarżącego, jako strony postępowania administracyjnego, była szablonowa interpretacja niejednoznacznych i kontrowersyjnych wyników badań (niewyjaśnionych przez wydającego zaskarżaną decyzję) na niekorzyść skarżącego (np. brak badań dotyczących stosowanego w latach 1966-2002 chłodziwa).
Odnosząc się do wskazanych przez organy Państwowej Inspekcji Sanitarnej przesłanek uznania choroby za zawodową, skarżący podniósł, że nowotwór złośliwy powstały w następstwie działania czynników występujących w środowisku pracy uznanych za rakotwórcze u ludzi, jest wymieniony jako choroba zawodowa (poz. 17). W niniejszej sprawie problem pojawił się na etapie rozpoznania tej choroby przez upoważnioną do tego placówkę służby zdrowia. Skarżący podjął starania o uznanie tej choroby za zawodową wkrótce po operacji i uzyskaniu decyzji o przyznaniu grupy inwalidzkiej (pełna niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji). W tych staraniach skarżący był osamotniony i wszystko musiał robić samodzielnie przy pomocy jedynie rodziny. Poprzez bierną postawę pracodawcy skarżący był zniechęcany do tych starań. Widoczne było, że działania skarżącego nie leżą w interesie zakładu pracy. Dlatego też skarżący samodzielnie wniósł odpowiednie podanie do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego o przeprowadzenie postępowania dotyczącego stwierdzenia choroby zawodowej.
Skarżący podkreślił, że został skierowany na badania rozpoznawcze, których wynik w bardzo dużej mierze zależał od materiałów zabranych, czy też raczej dostarczonych z mojego zakładu pracy. Zdaniem skarżącego materiały, podstawie których orzeczono o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej były i są niekompletne. Orzeczenie wydane na podstawie tych materiałów, które - według skarżącego - celowo zostały tak przygotowane, narusza interes prawny strony i wskazuje w jakie zapaści znalazła się nasza służba zdrowia.
Skarżący stwierdził, że jego choroba została wywołana czynnikami szkodliwymi (rakotwórczymi), które znajdowały się w środowisku pracy. Placówki służby zdrowia, które przeprowadzały badania środowiska pracy, opierały się wyłącznie na niekompletnej dokumentacji przesłanej przez zakład pracy "A S.A.", a każda z placówek wydawała swoją decyzję na podstawie tych samych materiałów źródłowych nie przeprowadzając żadnych dodatkowych badań, czy też nie wnosząc o dodatkowe materiały, a niejasności interpretując na niekorzyść skarżącego. Przyczyny choroby poszukiwano w paleniu papierosów, a nie skupiono się na dokładnej analizie zachorowań poszczególnych pracowników i badaniu środowiska pracy.
Skarżący podkreślił, że nie palił papierosów, co też zostało potwierdzone przeprowadzonym wywiadem środowiskowym. W takiej sytuacji powodem choroby skarżącego mogło być tylko i wyłącznie środowisko pracy, w którym skarżący spędził kilkadziesiąt lat i w którym stwierdzano nawet dwudziestodwukrotne przekroczenia mgły olejowej.
Skarżący podniósł, że w swoich pismach wymieniał osoby, które zachorowały na nowotwory złośliwe (m. in. krtani, skóry), ale Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny stwierdził jedynie, że u żadnej z tych osób nie stwierdzono choroby zawodowej. Przyczyną takiego stanu rzeczy jest - w ocenie skarżącego - nieświadomość tych osób co do możliwości podjęcia starań o wydanie decyzji w sprawie choroby zawodowej.
Skarżący zauważył, że w swoich pismach wskazywał, iż będąc u Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego (w dniu 8 kwietnia 2003 r. o godz. 10, przy ul. K. [...] w pokoju [...]), widział badania, w których było napisane, że w A wykryto czynniki rakotwórcze w pomieszczeniach, w których pracowały następujące obrabiarki: automat tokarski, szlifierka bezkłowa, walcarka do gwintów, szlifierka do wałków RHU-500. Dodał przy tym, że w A było dużo zachorowań na tle alergii skóry do roku 2000, ponieważ używano różnego rodzaju olejów, w tym niskorafinowanych. Te osoby otrzymywały propozycję zmiany zawodu lub zmiany zakładu pracy.
W odpowiedzi na skargę Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. podtrzymał w całości stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji i wniósł o oddalenie skargi.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Według art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 z późn. zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej oraz rozstrzyganie sporów kompetencyjnych i o właściwość między organami jednostek samorządu terytorialnego, samorządowymi kolegiami odwoławczymi i między tymi organami a organami administracji rządowej. Kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej (art. 1 § 2 tej ustawy).
Zakres kontroli administracji publicznej obejmuje również orzekanie w sprawach skarg na decyzje administracyjne (art. 3 § 1 w związku z § 2 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm., zwanej dalej w skrócie "u.p.p.s.a.").
Kryterium legalności przewidziane w art. 1 § 2 ustawy ustrojowej umożliwia sądowi administracyjnemu wyeliminowanie z obrotu prawnego zarówno decyzji administracyjnej uchybiającej prawu materialnemu, jeżeli naruszenie to miało wpływ na wynik sprawy [art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) u.p.p.s.a.], jak też rozstrzygnięcia dotkniętego wadą warunkującą wznowienie postępowania administracyjnego (lit. b), a także wydanego bez zachowania reguł postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy (lit. c).
Skarga zasługuje na uwzględnienie.
Kwestionowana decyzja nie może pozostać w obrocie prawnym, gdyż została wydana bez dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy oraz bez wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego, co uchybia regułom proceduralnym sformułowanym w art. 7 i art. 77 ust. 1 k.p.a.
Należy przede wszystkim zauważyć - na co wskazywał również skarżący - że praca skarżącego w narażeniu na stężenia mgły olejowej trwała 37 lat, jednakże w postępowaniu wyjaśniającym organy administracji - koncentrując się na ostatnich latach pracy S. D. - nie ustaliły, jak przedstawiało się to narażenie w całym, długim okresie zatrudnienia. Wychodząc z założenia, że czynnikiem rakotwórczym u ludzi są oleje nierafinowane lub słabo rafinowane, organy wskazały na stosowane w zakładzie pracy skarżącego chłodziwo emulsyjne wodne typu Emulkol PS (w stężeniach 3-8%), które - według informacji producenta tego preparatu - wytwarzane jest wyłącznie z wysokorafinowanych olejów naftowych (nie stosowano olejów nierafinowanych, niskorafinowanych ani przepracowanych). Z poczynionych ustaleń wyprowadzono wniosek, że S. D. "nie był w trakcie pracy w tym zakładzie narażony na czynniki rakotwórcze".
W ocenie Sądu, taka teza jest co najmniej przedwczesna, gdyż została sformułowana bez dokładnego wyjaśnienia stopnia narażenia skarżącego na czynniki rakotwórcze w całym okresie zatrudnienia.
Po pierwsze, powołanie się na stosowanie Emulkolu, jako chłodziwa technologicznego w pracy obrabiarek, nie może przesądzać o braku narażenia na źródła chorobotwórcze w całym okresie zatrudnienia. W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji nie wskazano bowiem od kiedy w zakładzie A stosowano ten preparat, a zdania zawarte w pismach Prezesa Zarządu A S.A. z dnia 27 stycznia 2003 r. (nr [...]), że "od wielu lat stosowany jest Emulkol PS", i z dnia 22 grudnia 2004 r. (nr [...]), że "od wielu lat jako czynnik emulgujący stosowany jest Emulkol PS, tj. roztwór wodny o stężeniu 4-6% Emulkolu PS", niczego w tej kwestii nie wyjaśniają. Jedynie na podstawie dokumentacji zawartej w aktach administracyjnych można przypuszczać, że Emulkol stosowano w drugiej połowie lat dziewięćdziesiątych (według zaś oświadczenia skarżącego na rozprawie przez Sądem - Emulkol pojawił się około roku 2002), choć oczywiście okoliczność ta - jako istotna dla rozstrzygnięcia sprawy - wymagałaby dokładnego ustalenia.
Po drugie, zebrany materiał dowodowy nie pozwala określić, jakie chłodziwa i o jakich cechach (np. czy były to oleje wysokorafinowane, czy też niemające takich cech) stosowano we wcześniejszych latach pracy skarżącego w warunkach narażenia na mgły olejowe. W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji wymienia się wprawdzie Hydrol 20, Hipol 6, olej M-8, olej CM, olej SM, olej ACP, olej M8+M10, jednakże nie podaje się charakterystyki tych preparatów z punktu widzenia ewentualnego zagrożenia dla zdrowia pracowników stosujących takie chłodziwa ani też okresu ich stosowania. Na podstawie lektury uzasadnienia zaskarżonej decyzji nie sposób określić, jakie środki stosowano do chłodzenia obrabiarek poczynając od 1965 r., a więc od podjęcia pracy przez skarżącego, a także w latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych.
Po trzecie, formułując tezę o braku narażenia S. D. na czynniki rakotwórcze w środowisku pracy, organy administracji sanitarnej nie wyjaśniły dokładnie faktycznych warunków pracy skarżącego, w uzasadnieniu rozstrzygnięcia zaś nie odniosły się do niektórych, mogących mieć istotny wpływ na wynik sprawy, okoliczności. Należy tu przede wszystkim zwrócić uwagę na dochodzenie epidemiologiczne oraz wyniki pomiarów środowiska pracy, udostępnione przez Wojewódzką Stację Sanitarno-Epidemiologiczną, za lata 1984-1991. W piśmie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego z dnia 10 kwietnia 2003 r. (nr [...]) znalazły się następujące zdania: "Potwierdzono przekroczenia NDS mgły olejowej na hali, gdzie pracował p. D., nawet do 22 x. Stanowiska pracy w/w i innych współpracowników na tym samym wydziale i tej samej hali TP-2 były bardzo zagęszczone." [...] "Na podstawie przeprowadzanych analiz środowiska pracy (mgły olejowej) przez WSSR i stwierdzeniu tak wysokich przekroczeń NDS wskazywano zakładowi "A" jaki stwarza to zagrożenie dla zdrowia ludzi pracujących na tym wydziale. Warunki pracy określono np. w 1985 r. jako skandaliczne, stwierdzono brak wentylacji." [...] "Zainteresowany podaje również, że ubranie robocze przy stanowisku pracy było niejednokrotnie nasączone olejem stosowanym jako chłodziwo i było to nieuniknione mimo zastosowania w czasie wykonywania pracy wszelkich środków bhp zapobiegających takim sytuacjom".
Jeżeli przeprowadzone badania wskazują nawet na dwudziestodwukrotne przekroczenia NDS mgły olejowej w środowisku pracy skarżącego, a warunki pracy - przy zagęszczeniu stanowisk pracy i braku wentylacji - określa się przymiotnikiem "skandaliczne", to okoliczności tych nie można pominąć przy ocenie narażenia skarżącego na czynniki chorobotwórcze i określaniu stopnia prawdopodobieństwa zawodowego źródła zdiagnozowanej choroby. Tymczasem organy nie rozważyły, jaki wpływ na powstanie choroby u skarżącego mogły mieć takie właśnie warunki pracy. W takiej sytuacji nie można było poprzestać jedynie na twierdzeniu, że wskutek stosowania chłodziwa wyprodukowanego na bazie olejów rafinowanych (co też - jak wcześniej podkreślono - nie zostało dostatecznie wyjaśnione) nie zachodziło ryzyko zachorowania na raka krtani. Wprawdzie w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji powołano się na literaturę (choć nie podano wprost źródeł), z której miałby wynikać brak rakotwórczego działania mgieł olejowych na krtań (stwierdzano bowiem nowotwory skóry, płuc, przewodu pokarmowego, zwłaszcza jelita grubego), to jednak nie zweryfikowano tych twierdzeń z uwzględnieniem okoliczności zaistniałych w niniejszej sprawie.
Organy prowadzące postępowanie nie podjęły próby odpowiedzi na istotne dla rozstrzygnięcia sprawy pytanie, a mianowicie: czy w warunkach tak znacznego (nawet dwudziestodwukrotnego) przekroczenia stężenia mgieł olejowych (które mogły pochodzić również z olejów nierafinowanych lub słabo rafinowanych, bo ta kwestia nie została dostatecznie wyjaśniona), braku prawidłowej wentylacji i długotrwałego narażenia pracownika na takie czynniki, można wykluczyć związek przyczynowy między pracą w takim środowisku a chorobą zdiagnozowaną u skarżącego?
Podobne wątpliwości pojawiają się przy badaniu niektórych dokumentów znajdujących się w aktach administracyjnych przedstawionych sądowi. Zwraca uwagę np. karta charakterystyki Lubrikolu S 22 (stosowanego w procesie obróbki), który wprawdzie "produkowany jest na bazie głębokorafinowanego oleju mineralnego", jednakże "olej rozpylony w postaci mgły olejowej działa szkodliwie na układ oddechowy NDS: 5 mg/m3." Nasuwa się zatem pytanie: jakie skutki w układzie oddechowym, w tym także w krtani, może wywołać dwudziestodwukrotne przekroczenie tego parametru? Czy przy takim stężeniu mgieł olejowych można wykluczyć prawdopodobieństwo choroby nowotworowej krtani?
Wobec dostrzeżonych uchybień proceduralnych, rzeczą organów rozpoznających sprawę ponownie będzie dokładne wyjaśnienie okoliczności wskazanych w wywodach Sądu, w szczególności zaś określenie rzeczywistych warunków pracy skarżącego w całym okresie zatrudnienia, ustalenie preparatów stosowanych w procesie obróbki i chłodzenia, wskazanie ich właściwości a także skutków i ewentualnych zagrożeń dla zdrowia pracownika wskutek wielokrotnego przekroczenia dopuszczalnego stężenia mgieł powstających przy używaniu tych środków.
Przy ponownym rozpatrywaniu sprawy organy powinny odnieść się do -sygnalizowanej przez skarżącego zarówno w odwołaniu, jak i w skardze - kwestii istnienia dokumentów stwierdzających wykrycie czynników rakotwórczych w pomieszczeniach, w których pracowały obrabiarki (także szlifierka do wałków RHU-500), a nadto wyjaśnić, czy u współpracowników skarżącego, wykonujących czynności zawodowe w analogicznych warunkach, występowały choroby nowotworowe.
Ponieważ wszczęte skargą S. D. postępowanie sądowe pozwoliło stwierdzić naruszenie przez organy administracji przepisów postępowania administracyjnego (art. 7 i art. 77 k.p.a.), mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, przeto - stosownie do dyspozycji art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) u.p.p.s.a. - należało orzec, jak w punkcie I sentencji. Orzeczenie zawarte w punkcie II znajduje podstawę w art. 152 tej ustawy.