III SA/WR 155/05

III SA/Wr 155/05 - Wyrok WSA we Wrocławiu
Data orzeczenia
2006-05-30
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2005-04-01
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Sędziowie
Anna Moskała /przewodniczący sprawozdawca/
Bogumiła Kalinowska
Józef Kremis
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Sygn. powiązane
II GZ 114/06 - Postanowienie NSA z 2006-09-20
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
*Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia NSA Anna Moskała (sprawozdawca) Sędziowie: Sędzia NSA Józef Kremis Sędzia WSA Bogumiła Kalinowska Protokolant: Monika Mikołajczyk po rozpoznaniu w dniu 30 maja 2006 r. sprawy ze skargi K. K.-S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 grudnia 2004 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów leczenia I. uchyla zaskarżoną decyzję; II. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej kwotę 2.400 zł (dwa tysiące czterysta złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania; III. określa, że zaskarżona decyzja nie może być wykonana.
Uzasadnienie
Uzasadnienie:
Wnioskiem z dnia 6 lipca 2004 r. skarżąca zwróciła się do Dyrektora Oddziału D. Narodowego Funduszu Zdrowia we W. o refundację kosztów związanych z wymianą zintegrowanego zespołu zasilająco-stymulującego w wszczepionym stymulatorze niskowzgórza mózgu. Decyzją z dnia 13 grudnia 2004 r., [...] organ odmówił sfinansowania tych kosztów.
W podstawie prawnej takiego rozstrzygnięcia organ powołał się na przepis art. 148 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.), dodatkowo w uzasadnieniu decyzji przywołał art. 37 i 49 tej ustawy. Wskazał, że przepisy te ukonstytuowały zasadę samofinansowania świadczeń zdrowotnych, zgodnie z którą NFZ musi prowadzić swoją działalność opartą na zasadzie zbilansowanego planu finansowego oraz określają granice uprawnień ubezpieczonych w ramach systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Skarżąca złożyła od tej decyzji, zgodnie z zawartym w niej pouczeniem, odwołanie do Sądu Rejonowego we Wrocławiu.
W odpowiedzi na to odwołanie organ podtrzymał swoje stanowisko w sprawie, po opisaniu przebiegu postępowania, i ponownym przytoczeniu wszystkich przepisów wymienionych także w zakwestionowanej decyzji. Dodatkowo przywołano, iż z poczynionych ustaleń wynika, że zabieg wymiany zasilania został wykonany w Berlinie przy wykorzystaniu zakupionego w Polsce wyrobu medycznego. Nie ma danych kto sfinansował koszty zabiegu w Niemczech. Przepis art. 48 ww. ustawy stanowi, że Fundusz nie finansuje kosztów leczenia ubezpieczonego poza granicami kraju, z wyjątkiem kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych ubezpieczonemu, zgodnie z przepisami o koordynacji. W takim wypadku, co wynika z art. 19 ustawy z 2003 r., w celu potwierdzenia prawa do świadczeń fundusz wydaje zaświadczenia o prawie do tych świadczeń. O takie zaświadczenie skarżąca nie występowała.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia - Śródmieścia IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych, do którego adresowane było odwołanie skarżącej, postanowieniem z dnia 24 lutego 2005 r. uznał się niewłaściwym do rozpoznania sprawy i przekazał ją do rozpoznania i rozstrzygnięcia jako właściwemu Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu we Wrocławiu. W uzasadnieniu tego orzeczenia stwierdzono, że
z dniem 1 października 2004 r. utraciła moc ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.), a weszła w życie ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135). Ten ostatni akt normatywny, przewiduje w art.109 i 110 dwuinstancyjne postępowanie administracyjne oraz możliwość zaskarżenia wydanej w tym trybie decyzji do wojewódzkiego sądu administracyjnego.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153, poz. 1269), sąd administracyjny sprawuje wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej. Według art. 1 § 2 tej ustawy, kontrola sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Określone z kolei w art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) - powoływanej dalej jako "u.p.s.a." -podstawy uwzględnienia skargi ograniczone zostały do naruszenia prawa, z czego wynika, że kontrolując decyzję administracyjną sąd bada jej zgodność z prawem. Decyzja administracyjna jest zgodna z prawem jeżeli jest zgodna z przepisami prawa materialnego i przepisami prawa procesowego. Sąd administracyjny kontroluje zatem zgodność wydanej decyzji z przepisami prawa obowiązującymi w dniu wydania zaskarżonej decyzji administracyjnej, oraz prawidłowości ustalenia stanu faktycznego istniejącego w dniu wydania decyzji.
Na wstępie należy podkreślić, że stosownie do treści art. 58 § 4 u.p.s.a. sąd administracyjny nie może odrzucić skargi, gdy w jego ocenie sprawa nie należy do właściwości tego sądu, jeżeli w tej sprawie sąd powszechny uznał się za niewłaściwy. Niezależnie zatem od zasadności przekazania niniejszej sprawy do WSA we Wrocławiu, Sąd ten został związany postanowieniem takiej treści.
W ocenie Sądu, kontrolowana decyzja uchybia prawu. Dlatego też zawarty w odwołaniu wniosek o jej uchylenie zasługiwał na uwzględnienie, mimo iż nie wszystkie z podniesionych zarzutów były uzasadnione. Należy jednak w związku z tym podkreślić, że w myśl art. 134 § 1 u.p.s.a., sąd nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.
Postępowanie w sprawie refundacji leku zostało zainicjowane wnioskiem
skarżącej z dnia 6 lipca 2004 r., kiedy to jeszcze obowiązywała ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.). Zaskarżona decyzja została jednak wydana dopiero w dniu 13 grudnia 2004 r., a więc po wejściu w życie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135), co nastąpiło w dniu 1 października 2004 r.
W rozpoznawanej sprawie strona skarżąca - wobec negatywnego rozpatrzenia jej wniosku przez organ - skorzystała (zgodnie z pouczeniem) - z uprawnienia jakie dawały jej postanowienia artykułu 148 ust. 3 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r., składając odwołanie od wydanej w sprawie decyzji do Sądu Rejonowego, wnosząc je - zgodnie z dyspozycją art. 149 ust. 1 ustawy - za pośrednictwem Prezesa Funduszu.
W świetle dokumentacji zgromadzonej w aktach niniejszej sprawy, na plan pierwszy wysuwa się kwestia zasadności zastosowania właściwych przepisów prawa procesowego i materialnego będących podstawą rozstrzygnięcia sporu między stronami. Zwrócić bowiem należy uwagę na okoliczność, iż konstytucyjność przepisów materialnych obowiązującej do 1 października 2004 r. ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia w znacznym zakresie zakwestionowana została w wyroku Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r., sygn. akt K 14/03 (Dz. U. Nr 5, poz. 37). Trybunał Konstytucyjny określił na dzień 31 grudnia 2004 r. utratę mocy obowiązującej tych przepisów ustawy z 2003 r., których niezgodność z Konstytucją orzeczono, dając tym samym ustawodawcy czas do końca 2004 r. na poprawienie zakwestionowanych unormowań.
Wskazać w tym miejscu należy, iż bieg ustanowionego przez Trybunał Konstytucyjny vacatio legis przerwany został w dniu 1 października 2004 r., kiedy to starą (i w znacznej mierze niezgodną z Konstytucją) regulację zastąpiła nowa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
W art. 246 ustawy z 2004 r. prawodawca wskazał przy tym, iż "postępowania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy toczą się przed Prezesem Funduszu na dotychczasowych zasadach". Ponad wszelką wątpliwość stwierdzić zatem należy, iż w kontekście rozpoznawanej sprawy aktualność zachowały z całą
pewnością przepisy rozdziału 12 poprzedniej ustawy z 2003 r., zatytułowanego właśnie: Postępowanie w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Tożsamość tytułu rozdziału 12 starej ustawy oraz sformułowań, jakimi prawodawca posłużył się w art. 246 najnowszej regulacji, czyni zamysł ustawodawcy klarownym, wykluczając pomyłkę w kwestii zastosowania właściwych przepisów proceduralnych w sprawach wszczętych przed dniem 1 października 2004 r.
Rozważając natomiast zasadność zastosowania w rozpoznawanej sprawie postanowień prawa materialnego stwierdzić należy, że w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z 2004 r. brak jest przepisów intertemporalnych w tym zakresie. Zakwestionowanie przez Trybunał Konstytucyjny przepisów prawa materialnego ustawy z 2003 r. (a nie przepisów prawa procesowego), spowodowało uchwalenie nowego aktu. Z punktu widzenia racjonalnego ustawodawcy trudno zatem upatrywać zamiaru odesłania w art. 246 nowej ustawy do stosowania przepisów materialnoprawnych poprzedniej ustawy, której zapisy - właśnie w tym zakresie - TK zakwestionował. Gdyby wolą prawodawcy było stosowanie do spraw wszczętych i nie zakończonych przed dniem wejścia w życie ustawy z 2004 r. także materialnoprawnych rozwiązań zawartych w przepisach poprzedniej ustawy (z 2003 r.) użyłby z pewnością technicznoprawnego zwrotu - spotykanego zazwyczaj w takiej sytuacji - tj. "iż w sprawach tych stosuje się przepisy dotychczasowe". Tymczasem dyspozycja art. 246 ustawy z 2004 r. jednoznacznie wskazuje na obowiązek stosowania w takich sytuacjach, przy spełnieniu warunków określonych w hipotezie tej normy, jedynie części przepisów poprzedni obowiązującej ustawy dotyczącej reguł postępowania (rozdział 12).
Orzekający w niniejszej sprawie organ nie miał zatem podstaw by zastosować ustawę z 2003 r. w całości, a więc także przepisy art. 37 i 49 ustawy z 2003 r., które stanowiły wszak materialnoprawną podstawę wydania zaskarżonej decyzji.
Przedstawiony kierunek interpretacji art. 246 ustawy z 2004r. wspiera dodatkowo argument o niedopuszczalności dokonywania rozszerzającej wykładni unormowań szczególnych. Godzi się dodatkowo zauważyć, iż taka rozszerzająca wykładnia doprowadziłaby w konsekwencji do wyeliminowania skutków orzeczenia TK, poprzez dopuszczenie do dalszego stosowania przepisów uznanych za niekonstytucyjne.
Wobec dostrzeżonego przez Sąd w postępowaniu organu naruszenia prawa materialnego polegającego na zastosowaniu nie tylko niekonstytucyjnych, ale i
nieobowiązujących już w dacie wydania zaskarżonej decyzji przepisów, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. u.p.s.a., orzeczono jak w pkt I wyroku.
Rozstrzygnięcie w przedmiocie wykonania uchylonej decyzji (pkt II wyroku) zapadło natomiast na podstawie art. 152 tejże ustawy.
Orzeczenie o kosztach wydano w oparciu o przepis art. 200 ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi w zw. z § 2 ust. 2 i § 18 ust. 1 pkt 1 lit. c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa nieopłaconej pomocy prawnej (Dz.U. Nr 123, poz. 1058 ze zm.).