III SA/Wr 1033/21

III SA/Wr 1033/21 - Wyrok WSA we Wrocławiu
Data orzeczenia
2023-05-04
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2021-12-14
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Sędziowie
Andrzej Nikiforów
Anetta Chołuj /sprawozdawca/
Magdalena Jankowska-Szostak /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
*Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy
Dz.U. 2021 poz 1285
art. 50 ust. 17
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Magdalena Jankowska-Szostak Sędziowie Sędzia WSA Anetta Chołuj (sprawozdawca) Sędzia WSA Andrzej Nikiforów Protokolant st. specjalista Ewa Bogulak po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 4 maja 2023 r. sprawy ze skargi K. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 października 2021 r. nr 396/2021/KL w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 grudnia 2018 r. nr 593/WSS/ewin/2018.
Uzasadnienie
UZASDNIENIE
Przedmiotem skargi K. K. (dalej: strona, skarżąca) jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ) z dnia 29 października 2021 r. nr 396/2021/KL wydana na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2021 r., poz. 1285 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach) utrzymująca w mocy decyzję dyrektora Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 grudnia 2018 r. nr 593/WSS/ewin/2018 orzekającą obowiązek poniesienia przez stronę kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 1716 zł udzielonych w dniach: 3-4 lutego 2014 r., 29-30 kwietnia 2014 r. oraz 1-2 maja 2014 r.
Z akt sprawy wynika, że organ w wyniku analizy danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (dalej: CWU) ustalił, że stronie w dniach: 3-4 lutego 2014 r., 29-30 kwietnia 2014 r. oraz 1-2 maja 2014 r. udzielono świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne zrealizowanych, przez Zespół Opieki Zdrowotnej w B., które zostały sfinansowane przez Dolnośląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). Strona złożyła u świadczeniodawcy oświadczenie o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, jednak jak ustalił organ strona nie posiadała jakiegokolwiek tytułu uprawniającego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Według systemów informatycznych NFZ, strona od 31 stycznia 2013 r. do 3 czerwca 2014 r. nie posiadała żadnego tytułu ubezpieczeniowego.
Dyrektor Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w postanowieniu o wszczęciu postępowania poinformował stronę o uprawnieniach wynikających z art. 50 ust. 18a i 18b ustawy o świadczeniach. Strona w piśmie z 20 listopada 2018 r. podniosła, że od 31 stycznia 2013 r. do 16 grudnia 2014 r. jej mąż był osobą zatrudnioną i na pracodawcy ciążył obowiązek zgłoszenia członków rodziny pracownika. Decyzją organ orzekł o braku prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Po rozpatrzeniu odwołania organ odwoławczy utrzymał w mocy decyzję organu I instancji z dnia 18 grudnia 2018 r. Organ podkreślił, że z art. 67 ust. 3 ustawy o świadczeniach wynika, że to na pracowniku ciąży obowiązek poinformowania pracodawcy o członkach rodziny, którzy mieliby zostać zgłoszeni jako członkowie rodziny głównego ubezpieczonego. Nie można uzyskać statusu ubezpieczeniowego z samego faktu zatrudnienia jej małżonka. Organ wskazał, że skarżąca mogła dokonać "wstecznego zgłoszenia" do 4 grudnia 2018 r. bowiem pismo od organu o takiej możliwości otrzymała 5 listopada 2018 r.
W skardze do Sądu strona wniosła o uchylenie decyzji. Strona zarzuciła, że została niesłusznie obciążona kosztami pobytu w szpitalu, gdyż jej mąż w okresie kiedy uzyskała świadczenia zdrowotne był zatrudniony w spółce w Świdnicy i na tę okoliczność przedstawiła świadectwo pracy męża. Jako żona i matka trójki dzieci była przekonana, że została ubezpieczona. Obecnie z mężem pozostaje w separacji.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując dotychczasowe stanowisko. Wskazał organ, że strona nie skorzystała z możliwości wstecznego zgłoszenia z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach w przewidzianym terminie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył co następuje:
Skarga podlegała uwzględnieniu.
Istota sporu dotyczy oceny zasadności zobowiązania skarżącej do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach: 3-4 lutego 2014 r., 29-30 kwietnia 2014 r. oraz 1-2 maja 2014 r.
Zdaniem organu stronie w dniu udzielenia świadczeń nie przysługiwało ubezpieczenie zdrowotne, co potwierdziła analiza danych zawartych w CWU. Skarżąca w skardze i w toku postępowania wskazuje natomiast na prawo do skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ponieważ jej mąż był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego od 13 stycznia 2013 r. do 16 grudnia 2014 r., co potwierdza świadectwo pracy.
Oceniając legalność zaskarżonej decyzji Sąd stwierdził, że narusza ona prawo.
W ocenie Sądu, kontrolowana decyzja narusza zarówno przepisy postępowania administracyjnego, jak i przepisy prawa materialnego.
Zgodnie z art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych pomimo braku prawa do świadczeń (w przypadkach określonych w ust. 16), które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się kodeks postępowania administracyjnego, a od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
A stosownie do art. 50 ust. 16 ustawy oświadczeniach, w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku m.in. złożenia przez beneficjenta oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia. Jednakże w myśl art. 50 ust. 17 ustawy obowiązku, o którym była mowa powyżej, nie stosuje się do osoby, która w chwili złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Z tego powodu każdy przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie. Na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne (p. Lach Daniel Eryk, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017/2/7-13). W sprawie osobą która powinna była dokonać zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia był jej mąż, a więc z pewnością osoba, do której mogła ona mieć zaufanie. Tych okoliczności jednak Prezes NFZ nie wziął pod uwagę w trakcie oceny dowodowej i nie mają one żadnego odzwierciedlenia w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, co narusza art. 107 § 1 pkt 6 i § 3 w związku z art. 9 i art. 11 k.p.a.
Jak wynika z ww. przepisów do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej stosuje się przepisy ustawy z dnia 14 czerwca 19960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz.U. z 2022, poz. 2000 ze zm., dalej: k.p.a). A zatem organ prowadzący przedmiotowe postępowanie zobowiązany jest do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy (art. 7 k.p.a.), a także wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego (art. 77 § 1 k.p.a.).
Odnosząc powyższe do okoliczności sprawy, w ocenie Sądu organ nie ustalił istotnych dla sprawy okoliczności. Przede wszystkim organ nie odniósł się do przedłożonego przez stronę w toku postępowania dokumentu, świadectwa pracy męża skarżącej, a zatem w okresie w którym uzyskała świadczenie medyczne.
W ocenie Sądu działanie organu było nieuprawnione i przedwczesne. Skoro w toku postępowania został przez stronę przedłożony określony dokument, to obowiązkiem organu było wyjaśnienie wszystkich okoliczności i ocena przedstawionego dowodu oraz zawarcie stosownych ustaleń i ocen w uzasadnieniu wydanej decyzji. W zaskarżonej decyzji organ w ogóle nie odniósł się do dowodu – świadectwa pracy męża skarżącej. Powyższe niewątpliwie świadczy o naruszeniu przez organ art. 7 i art. 77 § 1, art. 80 k.p.a.
Ponadto zwraca Sąd uwagę, że wyjaśnienie kwestii i rozbieżności pomiędzy dokumentem przedłożonym przez stronę, a informacją, że strona nie podlegała obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, ma istotne znaczenie w kontekście możliwości zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, tj. wystąpienia przesłanek które umożliwiałyby odstąpienie od obowiązku orzeczenia o poniesieniu przez skarżącą kosztów udzielonych jej świadczeń. Art. 50 ust. 17 ustawy przewiduje możliwość wykazania, że strona składając oświadczenie o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej działać mogła w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że prawo do udzielonych jej świadczeń posiadała. W sprawie organ nie podjął żadnych działań celem zweryfikowania wystąpienia tej przesłanki.
Reasumując sąd uznał, że organ nie wyjaśnił stanu faktycznego sprawy, co czyni decyzję wadliwą, gdyż narusza ona przepisy procedury administracyjnej tj. art. 7, art. 9, art. 77, art. 80 k.p.a., w stopniu, który mógł mieć istotny wpływ na wynik tej sprawy oraz przepis prawa materialnego – art. 50 ust. 18 w zw. z ust. 17 ustawy, w stopniu, który miał wpływ na wynik sprawy.
Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c) p.p.s.a., sąd uchylił zaskarżoną decyzję.