III SA/Po 621/05

III SA/Po 621/05 - Wyrok WSA w Poznaniu
Data orzeczenia
2006-11-10
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2005-09-28
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu
Sędziowie
Katarzyna Wolna-Kubicka
Małgorzata Górecka /sprawozdawca/
Maria Lorych-Olszanowska /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
Stwierdzono nieważność decyzji I i II instancji
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym : Przewodniczący Sędzia NSA Maria Lorych-Olszanowska Sędziowie WSA Małgorzata Górecka (spr.) WSA Katarzyna Wolna-Kubicka Protokolant: ref. staż. Janusz Maciaszek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 10 listopada 2006 r. przy udziale sprawy ze skargi N.D. na decyzję Dyrektora o Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...]r. nr [...] w przedmiocie finansowania kosztów leczenia I. stwierdza nieważność decyzji Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...]r. nr [...], [...] i poprzedzającej ją decyzji nr [...] Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...]r; II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie może być wykonana. /-/ K. Wolna- Kubicka /-/ M. Lorych- Olszanowska /-/ M. Górecka
Uzasadnienie
Wnioskiem z dnia [...] r. (data wpływu do Narodowego Funduszu Zdrowia Oddziału Wojewódzkiego : [...].) N.D., jako przedstawiciel ustawowy małoletniego syna J.D. wystąpiła z wnioskiem o pomoc finansową w zakupie leków dla 10- letniego syna J.D. cierpiącego na chorobę mukowiscydozę. W uzasadnieniu wniosku twierdziła, iż dochody rodziny przekraczają możliwości finansowania zakupu leków, których koszt miesięczny wynosi kwotę ok. 2.800 zł. Do wniosku dołączono wykaz leków nierefundowanych (100 % płatnych) dla J.D. wraz z ilością opakowań, wykazem dotyczącym ich dawkowania oraz kosztem miesięcznym ich zakupu a także orzeczenie o niepełnosprawności J.D.
Decyzją nr [...] z dnia [...]r. w oparciu o przepis art. 148 ust. 1 ustawy z dnia 23 stycznia 2003r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. nr 45, poz. 391, ze zm.) w zw. z art. 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych z środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135) Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia orzekł, iż J.D. nie przysługuje prawo do sfinansowania kosztów farmakoterapii wnioskowanym preparatami.
W uzasadnieniu powyższej decyzji podano, iż leki i wyroby podane przez wnioskującą a określone w komparacji decyzji nie są wymienione jako leki wydawane świadczeniobiorcom bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością w rozporządzeniach:
- z dnia 17 grudnia 2004r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością (Dz. U. Nr 275, poz. 2730),
- z dnia 17 grudnia 2004r. w sprawie ustalenia limitów cen leków i wyrobów medycznych wydawanych świadczeniobiorcom bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością (Dz. U . Nr 274, poz. 2727),
- z dnia 17 grudnia 2004r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz. U. Nr 274, poz. 2725).
W ocenie organu leki, o których sfinansowanie ubiegała się wnioskująca nie zostały przez ustawodawcę włączone do świadczeń przysługujących świadczeniobiorcom na podstawie art. 36,37 i 38 ustawy z dnia 27 stycznia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135), zaś art. 109 ust. 1 i 4 tej ustawy nie daje podstawy do wydania decyzji uzupełniających treść w/w rozporządzeń albo niezgodnie z obowiązującymi przepisami.
Odwołanie od powyższej decyzji z dnia [...]r. wniosła N.D. żądając ponownego rozpatrzenia sprawy i wskazując, iż treść decyzji jest dla niej niedorzeczna jako, że nie wnioskowałaby o sfinansowanie przedmiotowych leków gdyby były one bezpłatne.
Rozpatrując odwołanie Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...]r. (błędnie podając rok jako 2004r.) nie uwzględnił w całości odwołania wskazując, iż brak jest podstaw do refundacji wnioskowanych leków w oparciu o przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych jak i w oparciu o przepisy obowiązującej wcześniej ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia. Następnie w oparciu o przepis art. 149 ust. 3 cyt. ustawy z dnia 23 stycznia 2003r. w zw. z art. 246 cyt. ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. poinformował, iż sprawa niezwłocznie zostanie przekazana do Sądu Okręgowego Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w P. gdyż jest to sprawa wszczęta i niezakończona przed dniem wejścia w życie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135).
Prawomocnym postanowieniem z dnia [...]r. Sąd Okręgowy w P. Wydział VIII Ubezpieczeń Społecznych przekazał sprawę do rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Poznaniu.
Na rozprawie w dniu skarżąca N.D. wniosła o uchylenie skarżonej decyzji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Na wstępie należy stwierdzić, iż przepis art. 477 8 § 2 pkt 5 k.p.c. został uchylony z dniem 1.10.2004r. na mocy art. 197 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135) , co spowodowało wyłączenie z tym dniem właściwości sądów rejonowych w zakresie rozpoznawania spraw o prawo do świadczeń zdrowotnych z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego . Z tym też dniem na mocy art. 252 w/w ustawy z dniem 1.10.2004r. uchylona została ustawa z dnia 23 stycznia 2003r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. nr 45, poz. 391, ze zm.) . Obowiązująca z dniem 1.10.2004r. nowa ustawa w miejsce dotychczasowej z dnia 23 stycznia 2003r. regulująca m.in. kwestie postępowania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego w art. 110 podała, iż od decyzji Prezesa Funduszu w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
Wobec powyższych zmian omawiana sprawa została prawomocnym postanowieniem Sądu Okręgowego w P. Wydział VIII Ubezpieczeń Społecznych przekazana według właściwości do rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Poznaniu.
Sąd administracyjny , któremu sprawa została przekazana na mocy art. 58 § 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270, ze zm.) , jest związany postanowieniem o przekazaniu.
Skoro zatem właściwym do rozpoznania niniejszej sprawy jest tutejszy Wojewódzki Sąd Administracyjny toteż pismo skarżącej N.D. zatytułowane "odwołanie" należało uznać za skargę na decyzję administracyjną [...] Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...], zaś odwołującą się od decyzji N. D.- skarżącą.
Ponieważ omawiana sprawa dotyczy sfinansowania leczenia farmakologicznego , została wszczęta z wniosku skarżącej , który wpłynął do Narodowego Funduszu Zdrowia [...]r. i postępowanie to nie zostało zakończone przed dniem wejścia w życie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. nr 210, poz. 2135, ze zm.) tj. przed dniem 1.10.2004r., toteż na mocy art. 246 tej ustawy postępowanie w omawianej sprawie toczyło się na dotychczasowych zasadach.
Powyższe oznacza, że w przypadku wniesienia odwołania od decyzji wydanej w indywidualnej sprawie z zakresu ubezpieczenia społecznego (jak sprawa omawiana) ten sam organ administracyjny, który wydał decyzję mógł w terminie 14 dni od dnia wniesienia odwołania zmienić lub uchylić decyzję, zaś jeżeli odwołanie nie zostało uwzględnione w całości, niezwłocznie sprawę przekazywał do sądu ze szczegółowym uzasadnieniem wydanej decyzji (art. 149 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia , Dz, U, nr 45, poz. 391, ze zm.) .
Powyższe oznacza, że w omawianej sprawie pismo Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...]r. Nr [...], [...] kierowane do skarżącej i zawierające rozstrzygnięcie w indywidualnej sprawie, że odwołanie skarżącej od decyzji nr [...] nie zostało uwzględnione w całości a także zawierające podstawę prawną tego rozstrzygnięcia i szczegółowe uzasadnienie- zostało przez Sąd orzekający potraktowane jako decyzja wydana w rozpatrzeniu odwołania przez organ administracyjny działający jako organ odwoławczy.
Przechodząc do meritum sprawy należało stwierdzić, iż skarga została uwzględniona z przyczyn, które Sąd nie będąc związany granicami skargi, wziął pod uwagę z urzędu.
Stosownie bowiem do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269, ze zm.) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności wydawanych decyzji z prawem. Natomiast sąd nie orzeka co do istoty sprawy w zakresie danego przypadku stanowiącego przedmiot postępowania administracyjnego.
Kontrola legalności decyzji dotyczy zgodności z prawem zapadłego w tym postępowaniu rozstrzygnięcia z punktu widzenia zgodności z prawem materialnym i obowiązującymi przepisami prawa procesowego.
Sąd stwierdza, iż objęte niniejszym postępowaniem decyzje z dnia [...]r. i [...]r. wydane zostały z naruszeniem przepisów o właściwości (art. 156 § 1 pkt 1 k.p.a.).
Otóż omawiana sprawa należy do spraw, o których mowa w art. 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, ze zm.) bowiem jest indywidualną sprawą z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego wszczętą przed dniem 1.10.2004r. (przed dniem wejścia w życie cyt. ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r., która uchyliła dotychczasową ustawę z dnia 23 stycznia 2003r. o powszechnym ubezpieczeniu w narodowym Funduszu Zdrowia) i przed tym dniem nie została ona zakończona. W takim razie postępowanie winno toczyć się przed Prezesem Funduszu na dotychczasowych zasadach. Oznacza to, że decyzje w sprawie wszczętej wnioskiem skarżącej o sfinansowanie kosztów farmakoterapii wnioskowanymi preparatami J.D. winny być wydane przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Tylko bowiem do kompetencji Prezesa Funduszu, w myśl art. 148 ust. 1 cyt. ustawy z dnia 23 stycznia 2003r. należało rozpatrywanie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego i od wydanych przez niego decyzji w takich sprawach można było wnieść odwołanie(art. 149 ust.1), które rozpatrywał także Prezes Funduszu (art. 149 ust. 2 i 3 ). Tymczasem skarżoną decyzję oraz decyzję wydaną w przedmiocie rozpatrzenia odwołania skarżącej wydał Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia .
Zaznaczyć przy tym należy, iż dopiero nowa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w art. 109 kompetencje w zakresie rozpatrywania indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego przyznała Dyrektorowi oddziału wojewódzkiego Funduszu, który wniosek w takich sprawach rozpatruje w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia ich wniesienia, zaś od jego decyzji przysługuje w terminie 7 dni odwołanie do Prezesa Funduszu, z kolei od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
Zwrot " na dotychczasowych zasadach" użyty w art. 246 cyt. ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. nie może oznaczać niczego innego jak tylko to, że w takich sprawach jak omawiana nie można stosować procedur dotyczących sposobu załatwiania indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego określonych przepisem art. 109 nowej ustawy lecz należało stosować zasady postępowania wskazane w ustawie obowiązującej do dnia 1.10.2004r. t.j. wskazanych w art. 148 cyt. ustawy z dnia 23 stycznia 2003r.
W tym miejscu należy podnieść i tę okoliczność, że wyrokiem z dnia 7 stycznia 2004r. (sygn. akt K 14/03, opubl. Dz. U. z dnia 15 stycznia 2004r. Nr 5 poz. 37) Trybunał Konstytucyjny orzekł m.in., że z dniem 31 grudnia 2004r. przepisy rozdziału 4 ustawy z dnia 23 stycznia 2003r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia jako niezgodne z art. 68 w zw. z art. 2 Konstytucji RP tracą moc.
Powyższe oznacza, że przepis art. 42 zawarty w rozdziale 4 ustawy z dnia 23 stycznia 2003r. z dniem 31.12.2004r. utracił moc obowiązującą a więc Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Funduszu nie mogli począwszy od dnia 1.01.2005r. nawet w oparciu o pełnomocnictwo udzielone im przez Prezesa Funduszu rozpatrywać indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.
W omawianej sprawie poprzez wydanie decyzji w indywidualnej sprawie z zakresu ubezpieczenia społecznego wszczętej na wniosek przed dniem 1.10.2004 r. i przed tym dniem niezakończonej , nastąpiło przez Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Funduszu zamiast przez Prezesa Funduszu, co oznacza, iż zostały one wydane z naruszeniem właściwości skutkującym stwierdzeniem ich nieważności.
Biorąc powyższe pod uwagę na podstawie art. 145 § 1 pkt2 i art. 152 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270, ze zm.) należało orzec jak w sentencji.
/-/ K. Wolna- Kubicka /-/ M. Lorych- Olszanowska /-/ M. Górecka