III SA/Po 591/22
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuSprawa dotyczyła skargi G.R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) odmawiającą zwrotu części kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium Niemiec. Skarżąca wniosła o zwrot łącznej kwoty 2213,60 zł za zabieg uretrocystoskopii, leczenie zachowawcze zaburzeń statyki narządu rodnego, poradę specjalistyczną urologiczną oraz transport sanitarny. Prezes NFZ, działając na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwrócił jedynie kwotę 954,60 zł z tytułu zabiegu uretrocystoskopii, uznając go za najwyżej wyceniane świadczenie szpitalne. Pozostałe koszty zostały odmówione, ponieważ leczenie zachowawcze i porada urologiczna zostały potraktowane jako elementy jednego procesu diagnostyczno-terapeutycznego lub konsultacje niepodlegające odrębnemu finansowaniu, a transport sanitarny nie spełniał wymogów do zwrotu. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu oddalił skargę, uznając decyzję Prezesa NFZ za zgodną z prawem. Sąd podkreślił, że zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest ograniczony do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia w Polsce i stosuje się do niego zasady rozliczeń obowiązujące w krajowym systemie ochrony zdrowia. Zgodnie z przepisami, w przypadku gdy kilka świadczeń jest rozliczanych przez NFZ w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, podstawą zwrotu jest to kompleksowe świadczenie. Sąd uznał, że zabieg uretrocystoskopii (grupa L30) był jedynym świadczeniem podlegającym odrębnemu zwrotowi, a porada specjalistyczna była konsultacją w ramach leczenia szpitalnego, a transport sanitarny nie spełniał kryteriów zwrotu. Skarżąca nie wykazała naruszenia przepisów prawa materialnego ani postępowania, które miałoby wpływ na wynik sprawy.
Przeanalizuj tę sprawę w pełnym kontekście orzecznictwa.
Analiza orzecznictwa · odpowiedzi na pytania · badanie przepisów · drafting pism.
Wartość praktyczna
Siła precedensu: ŚredniaInterpretacja przepisów dotyczących zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, w szczególności zasad rozliczania wielu świadczeń udzielonych za granicą oraz kwalifikacji porad specjalistycznych i transportu sanitarnego.
Orzeczenie dotyczy specyficznych przepisów i zasad rozliczeń NFZ obowiązujących w danym okresie. Może być mniej bezpośrednio stosowalne w przypadku zmian legislacyjnych lub odmiennych stanów faktycznych.
Zagadnienia prawne (3)
Czy skarżącej przysługuje zwrot pełnych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium Niemiec, obejmujących zabieg, leczenie zachowawcze, poradę specjalistyczną i transport, czy jedynie koszt najwyżej wycenianego świadczenia szpitalnego?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Skarżącej przysługuje zwrot kosztów jedynie za najwyżej wyceniane świadczenie szpitalne (uretrocystoskopia), ponieważ pozostałe świadczenia (leczenie zachowawcze, porada) traktowane są jako konsultacje lub elementy jednego procesu diagnostyczno-terapeutycznego, a transport sanitarny nie spełnia wymogów do zwrotu zgodnie z przepisami.
Uzasadnienie
Sąd uznał, że zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest ograniczony do wysokości kosztów krajowych i stosuje się do niego zasady rozliczeń NFZ. W przypadku kilku świadczeń rozliczanych jako jedno, zwrot dotyczy tego kompleksowego świadczenia. Porada specjalistyczna była konsultacją w ramach leczenia szpitalnego, a transport nie spełniał kryteriów.
Czy porada specjalistyczna udzielona w tym samym dniu co zabieg szpitalny, przez tego samego lekarza i w tej samej placówce, podlega odrębnemu zwrotowi kosztów w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, porada specjalistyczna nie podlega odrębnemu zwrotowi, ponieważ jest traktowana jako konsultacja konieczna do przeprowadzenia leczenia operacyjnego w szpitalu i stanowi integralną część świadczenia szpitalnego.
Uzasadnienie
Zgodnie z § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia, w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, szpital wykonuje konieczne badania i konsultacje, które nie podlegają odrębnej wycenie.
Czy koszty transportu sanitarnego "dalekiego" udzielonego w związku z leczeniem szpitalnym za granicą podlegają zwrotowi przez NFZ?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, koszty transportu sanitarnego "dalekiego" nie podlegają zwrotowi, ponieważ nie zostały wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego jako zlecenie, a także nie spełniają warunków określonych w przepisach dotyczących świadczeń towarzyszących.
Uzasadnienie
Przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej oraz ogólne warunki umów nie przewidują zwrotu kosztów transportu sanitarnego w okolicznościach przedstawionych przez skarżącą, zwłaszcza gdy dotyczy on świadczeń udzielonych w warunkach szpitalnych w innym kraju UE.
Przepisy (24)
Główne
u.ś.o.z. art. 42d § ust. 2 pkt 1
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 42b § ust. 1
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 42c § ust. 1 pkt 1
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 42c § ust. 3
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 42c § ust. 4
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Pomocnicze
u.ś.o.z. art. 42s § ust. 2 pkt 1
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 5 § pkt 35
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 42b § ust. 3
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 42b § ust. 4
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 42d § ust. 12
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 42c § ust. 6
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
k.p.a. art. 104
Kodeks postępowania administracyjnego
k.p.a. art. 8
Kodeks postępowania administracyjnego
p.p.s.a. art. 119 § pkt 2
Ustawa Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
p.p.s.a. art. 120
Ustawa Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
Ustawa Prawo o ustroju sądów administracyjnych art. 1 § § 2
p.p.s.a. art. 134 § § 1
Ustawa Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
p.p.s.a. art. 145 § § 1
Ustawa Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
p.p.s.a. art. 151
Ustawa Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego
Zarządzenie nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne
Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej art. § 12 § ust. 7
Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej art. § 8 § ust. 2 i 3
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
Argumenty
Skuteczne argumenty
Zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest ograniczony do wysokości kosztów krajowych. • W przypadku kilku świadczeń rozliczanych jako jedno, zwrot dotyczy tego kompleksowego świadczenia. • Porada specjalistyczna udzielona w związku z leczeniem szpitalnym jest konsultacją i nie podlega odrębnemu zwrotowi. • Transport sanitarny nie spełniał wymogów do zwrotu.
Odrzucone argumenty
Skarżąca argumentowała, że każde z wykonanych świadczeń (zabieg, leczenie zachowawcze, porada, transport) powinno być rozliczone odrębnie i w pełnej wysokości. • Skarżąca zarzuciła błędną wykładnię i zastosowanie przepisów przez organ, wskazując, że przepisy nie pozwalają na odmowę zwrotu kosztów w pełnej wysokości za każde świadczenie odrębnie.
Godne uwagi sformułowania
"koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej." • "zasada równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie może skutkować uznaniem, że pacjentom wykonującym zabiegi za granicą finansowane one być mają w sposób inny, szerszy, niż pacjentom korzystającym z finansowania w ramach publicznej służby zdrowia w kraju." • "w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowanego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje". • "nie zachodziły również przewidziane w zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzenia."
Skład orzekający
Izabela Paluszyńska
przewodniczący sprawozdawca
Marek Sachajko
sędzia
Robert Talaga
asesor sądowy
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Średnia
Powoływalne dla: "Interpretacja przepisów dotyczących zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, w szczególności zasad rozliczania wielu świadczeń udzielonych za granicą oraz kwalifikacji porad specjalistycznych i transportu sanitarnego."
Ograniczenia: Orzeczenie dotyczy specyficznych przepisów i zasad rozliczeń NFZ obowiązujących w danym okresie. Może być mniej bezpośrednio stosowalne w przypadku zmian legislacyjnych lub odmiennych stanów faktycznych.
Wartość merytoryczna
Ocena: 6/10
Sprawa dotyczy praktycznego aspektu leczenia za granicą i możliwości uzyskania zwrotu kosztów od NFZ, co jest istotne dla wielu obywateli. Pokazuje złożoność przepisów i zasad rozliczeń.
“Czy NFZ zwróci Ci pełne koszty leczenia za granicą? Sąd wyjaśnia, kiedy możesz liczyć na zwrot, a kiedy nie.”
Dane finansowe
WPS: 2213,6 PLN
Twój asystent do analizy prawnej.
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.
- Analiza orzecznictwa i przepisów
- Drafting pism i dokumentów
- Odpowiedzi na pytania prawne
- Pogłębiona analiza z doktryny
Pełny tekst orzeczenia
Oryginalna treść postanowienia (niezmieniona). Otwiera się jako osobna strona.