III SA/PO 551/24

III SA/Po 551/24 - Wyrok WSA w Poznaniu
Data orzeczenia
2025-03-26
orzeczenie nieprawomocne
Data wpływu
2024-11-05
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu
Sędziowie
Izabela Paluszyńska
Mirella Ławniczak /przewodniczący/
Walentyna Długaszewska /sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenia
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2024 poz 146
art. 50 ust. 17
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Sentencja
Dnia 26 marca 2025 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Mirella Ławniczak Sędzia WSA Walentyna Długaszewska (sprawozdawca) Sędzia WSA Izabela Paluszyńska po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 26 marca 2025 roku sprawy ze skargi M. R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 września 2024 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję
Uzasadnienie
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z 13 września 2024 r. nr [...] (znak sprawy [...]), powołując się na art. 50 ust. 16, ust. 18 i ust. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2024 r. poz. 146, dalej jako ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej) i art. 104 K.p.a. ustalił obowiązek poniesienia przez M. R. kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 40 894,34 zł, w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji, zobowiązując do wpłaty ww. kwoty na konto bankowe wskazane w decyzji i wyszczególniając udzielone świadczenia w tabeli (pkt 1 decyzji). Zastrzegł, że w przypadku nieterminowego wykonania obowiązku naliczone zostaną odsetki ustawowe, zaś niezapłacona kwota wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie podlega przymusowemu ściągnięciu w trybie określonym w przepisach o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (pkt 2 decyzji).
Postępowanie dotyczy obowiązku poniesienia przez M. R. (dalej także jako skarżący) kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach między 18 lutego a 28 września 2021 r., wyszczególnionych w rozstrzygnięciu decyzji.
Skarżący w okresie od 17 lutego do 30 września 2021 r. nie był zgłoszony do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, nie podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ w myśl art. 68 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej po wygaśnięciu tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 67 ust. 5-7 oraz art. 72 ust. 2 ustawy (np. w związku z pobieraniem zasiłku chorobowego po ustaniu zatrudnienia, w okresie postępowania o przyznanie renty/emerytury), nie została wydana decyzja z art. 54 ustawy przyznająca prawo do świadczeń finansowanych z budżetu państwa.
Skarżący nie miał zarejestrowanego formularza uprawniającego do świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce na koszt instytucji ubezpieczeniowych krajów UE/EFTA na podstawie przepisów o koordynacji zawartych w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. UE. L. 2004 Nr 166 poz. 1 z późn. zm.).
[...] instytucja ubezpieczenia zdrowotnego przesłała informację, że formularz E106/S1 ważny od 28 marca 2017 r. został zamknięty z dniem 04 września 2019 r. (data zakończenia uprawnień została ustalona na podstawie formularza E 108 przesłanego przez instytucję [...] 01 października 2021 r.). Skarżący posiadał zarejestrowany formularz E106/S1 wydany przez [...] instytucję ubezpieczeniową, na podstawie którego zostało wystawione poświadczenie, wydawane dla osoby uprawnionej do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium RP, na okres od 19 marca 2018 r. do 16 lutego 2021 r.
Zgodnie z art. 50 ust. 16 pkt. 1a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, w sytuacji gdy świadczenia opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń w wyniku potwierdzenia prawa do świadczeń poprzez e-WUŚ osób o których mowa w art. 52 ust. 1 ustawy, tj. osób uprawnionych do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium RP na podstawie przepisów o koordynacji - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia na rzecz Narodowego Funduszu Zdrowia kosztów tego świadczenia.
W dniu 21 sierpnia 2024 r. do Funduszu wpłynęła korespondencja, w której skarżący zwrócił się o uwzględnienie możliwości pozostawania przez niego w usprawiedliwionym przekonaniu o posiadaniu uprawnień do świadczeń zdrowotnych na terytorium Polski, załączając potwierdzenia przelewów zagranicznych w okresie od marca 2021 r. do października 2021 r. oraz kopie kart informacyjnych leczenia szpitalnego. Skarżący napisał między innymi, że dopiero pod koniec września 2021 r. dowiedział się podczas rozmowy telefonicznej z przedstawicielem firmy ubezpieczeniowej w [...], iż nie może być ubezpieczony, gdyż obywatele Polski mogą być ubezpieczeni wyłącznie przez 18 miesięcy przy ubezpieczeniu dobrowolnym, a skarżący już termin przekroczył. Po uzyskaniu tej informacji skarżący od razu udał się do NFZ gdzie przedstawił informację i dokonał opłaty jednorazowej celem kontynuowania ubezpieczenia w Polsce.
Skarżący zawarł z NFZ umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego w dniu 1 października 2021 r., powyższa umowa nie ma jednak znaczenia dla prowadzonego postępowania administracyjnego, ponieważ obowiązywała po dniach udzielenia świadczeń wskazanych w sentencji decyzji, jednak dowodzi, że dopiero przystępując do ubezpieczenia dobrowolnego skarżący dopełnił obowiązku informacyjnego. Wobec woli zawarcia przez skarżącego umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego NFZ wystąpił do [...] instytucji celem potwierdzenia okresów ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego na terenie [...].
W odpowiedzi [...] instytucja wystawiła dokument E104 w którym potwierdziła braku ubezpieczenia społecznego w okresie objętym postępowaniem administracyjnym. Organ podkreślił, że nie może kwestionować ustaleń innej instytucji zabezpieczenia społecznego kraju Unii Europejskiej.
Kopie przelewów zagranicznych nie są w ocenie Prezesa Funduszu dowodem na pozostawanie skarżącego w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadanym prawie do świadczeń. W zestawieniu z dokumentem E104 nie dowodzą one, że opłaty te dotyczyły ubezpieczenia zdrowotnego w [...] w okresie objętym postępowaniem administracyjnym. Skarżący dokonywał wpłat ale nie zweryfikował jaki skutek odniosą.
W terminowo wniesionej skardze M. R. wniósł o uchylenie decyzji i zasądzenie zwrotu kosztów postępowania. Zarzucił naruszenie:
1. art. 50 ust. 16 i 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej poprzez jego niezastosowanie na skutek braku analizy okoliczności sprawy świadczących o usprawiedliwionym przekonaniu o prawie do pobierania świadczeń opieki zdrowotnej, co doprowadziło do niezasadnego ustalenia obowiązku zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącemu,
2. art. 7, art. 77 §1 K.p.a. polegające na niewyczerpującym zebraniu i rozpatrzeniu całego materiału dowodowego i niepodjęcie wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego w szczególności w zakresie opłacania składek ubezpieczenia dobrowolnego w okresie od 17 lutego do 30 września 2021 roku, pomijając fakt korzystania z dializ w tym okresie i bez informacji o braku prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej oraz nieuzyskanie niezbędnych informacji od strony [...] w jakim okresie składki były opłacane oraz kiedy ubezpieczony pozyskał informację o braku możliwości dobrowolnego ubezpieczenia na terenie [...], a także niewłaściwej oceny w zakresie dołączonych potwierdzeń przelewów zagranicznych, co doprowadziło do niezasadnego ustalenia obowiązku zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącemu.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu zważył, co następuje.
Skarga okazała się zasadna.
Przedmiot kontroli Sądu w tym postępowaniu stanowiła decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 13 września 2024 r. ustalająca M. R. obowiązek poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, w kwocie 40 894,34 zł. Przeprowadzona przez Sąd kontrola legalności zaskarżonej decyzji wykazała, że narusza ona przepisy prawa procesowego w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy, co obligowało Sąd do wyeliminowania jej z obrotu prawnego.
Materialnoprawną podstawę wydania zaskarżonej decyzji stanowił art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146, dalej jako ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej). Zgodnie z tym przepisem koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego. W myśl natomiast ww. ust. 16 art. 50 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej (...) osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 (podstawowa opieka zdrowotna). Zgodnie z art. 50 ust. 20 tej ustawy, nie wydaje się decyzji ustalającej obowiązek poniesienia kosztów, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat.
Z przytoczonych powyżej przepisów wynika ogólna zasada, zgodnie z którą osoba której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej pomimo braku prawa do niego, obowiązana jest ponieść koszty udzielonego świadczenia.
W ocenie Sądu uzasadnienie zaskarżonej decyzji, choć obszerne, nie zostało sporządzone w sposób wskazany w art. 107 § 3 K.p.a.
Naczelną zasadą postępowania administracyjnego jest zasada prawdy obiektywnej, z której wynika obowiązek organu administracji publicznej wyczerpującego zbadania wszystkich okoliczności faktycznych dla prawidłowego ustalenia stanu faktycznego sprawy, co jest niezbędnym elementem właściwego zastosowania normy prawa materialnego. Z zasady prawdy obiektywnej, wyrażonej w art. 7 K.p.a., uzupełnionej w art. 77 § 1 K.p.a. wynika, iż organ administracji zobowiązany jest do podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy, poprzez zebranie i rozpatrzenie całego materiału dowodowego. Organ winien jednocześnie dopuścić, jako dowód wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia istoty danej sprawy, z zastrzeżeniem, że nie jest to sprzeczne z obowiązującym prawem (art. 75 § 1 K.p.a.). Przepis art. 80 K.p.a. stanowi natomiast, iż organ administracji publicznej ocenia na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność została udowodniona.
Nadto, skoro zaskarżona decyzja podlega kontroli sądu administracyjnego, to istotne jest jej prawidłowe uzasadnienie (art. 107 § 3 K.p.a.), które spełnia zasadniczą rolę w tym procesie, umożliwiając Sądowi przeprowadzenie kontroli działań podjętych przez organ. Powinno się w nim znaleźć pełne odzwierciedlenie i ocena zebranego materiału dowodowego oraz wyczerpujące wyjaśnienie przesłanek, jakimi kierował się organ w procesie decyzyjnym w świetle obowiązujących w sprawie przepisów. Prawidłowo sporządzone uzasadnienie wypełnia również zasadę przekonywania (art. 11 K.p.a.).
Jak wynika wprost z akt dołączonych do skargi (k. 2-13) i jest poza sporem w sprawie, skarżący to obywatel polski, był ubezpieczony w [...] i miał prawo do świadczeń zdrowotnych do dnia 16 lutego 2021 r.; instytucja [...] odmówiła potwierdzenia ubezpieczenia skarżącego w dniach od 17 lutego do 30 września 2021 r., podczas gdy skarżącemu w tych dniach udzielono świadczeń zdrowotnych na koszt NFZ (specjalistyczne, długotrwałe leczenie - hemodializoterapia z zapewnieniem 24-godzinnego dyżuru). W dniach objętych postępowaniem ubezpieczenie skarżącego było pozytywnie weryfikowane w systemie e-WUŚ gdyż skarżący posiadał poświadczenie potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium RP wydane przez instytucję [...]. Organ o braku uprawnień skarżącego do świadczeń opieki zdrowotnej w ww. okresie dowiedział się od instytucji [...] dopiero 22 kwietnia 2024 r.
Skarżący w marcu, kwietniu, maju (2x), lipcu, sierpniu i wrześniu 2021 r. wykonywał przelewy na rachunek w [...], wskazując w tytułach przelewów "za ubezpieczenie" (k. 30-37) i wywodzi swoje ówczesne przekonanie, że dzięki przelewanym kwotom pozostaje ubezpieczony. Nadto skarżący wywodzi, że jak dowiedział się w rozmowie telefonicznej z instytucją [...], że nie ma ubezpieczenia zdrowotnego to niezwłocznie udał się do NFZ i od 01 października 2021 r. jest ubezpieczony w NFZ na podstawie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego (k. 39).
Sąd zaznacza, że w aktach sprawy znajduje się umowa nr [...] dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego zawarta 01 października 2021 r. pomiędzy NFZ a skarżącym, na czas nieokreślony, przy czym skarżący we wniosku o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym napisał, że nie podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu 7 miesięcy (k. 18-20). W efekcie czego organ wszczął postępowanie wyjaśniające (k. 3-5) a następnie kontrolowane postępowanie, w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych skarżącemu świadczeń (k. 11).
Skład orzekający w sprawie podziela pogląd WSA w Poznaniu (wyrok z 24 lipca 2024 r. III SA/Po 252/24) zacytowany w zaskarżonej decyzji, że osoba której udzielane są świadczenia opieki zdrowotnej ma obowiązek informowania organu o każdej okoliczności mogącej mieć wpływ na prawo do świadczeń, w tym o braku posiadania ubezpieczenia na terenie innego państwa UE.
Na podstawie akt sprawy załączonych do skargi nie można natomiast wykluczyć twierdzeń skarżącego o działaniu w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Organ poprzestał bowiem na ustaleniu, że skarżący utracił uprawnienie do świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce na koszt instytucji [...], że nie poinformował o zmianie sytuacji ubezpieczeniowej. Tymczasem ww. okoliczności są poza sporem, tak samo poza sporem są udzielone skarżącemu na koszt Funduszu świadczenia opieki zdrowotnej, o których mowa w sentencji decyzji.
Spór dotyczy uznania za usprawiedliwione błędnego przekonania skarżącego, że posiada prawo do świadczeń w dacie otrzymywania poszczególnych świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce, po dniu 16 lutego 2021 r.
Z ustalonego przez organ stanu faktycznego nie wynika, czy skarżący miał wiedzę bądź powinien mieć wiedzę w dacie otrzymywania poszczególnych świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce, że po dniu 16 lutego 2021 r. utracił/utraci ubezpieczenie na terenie [...] a co za tym idzie, po dniu 16 lutego 2021 r. utracił/utraci prawo do bezpłatnych świadczeń w Polsce, na koszt instytucji [...]. Nadto organ w ogóle nie zweryfikował dowodów przedłożonych przez skarżącego w toku postępowania, naruszając w ten sposób przepisy K.p.a. opisane powyżej, mimo że miał taki obowiązek, wobec brzmienia art. 50 ust. 17 ustawy, zgodnie z którym obowiązku, o którym mowa w ust. 16 (obowiązek uiszczenia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej udzielonego pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej), nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
W odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania". Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". W piśmiennictwie przyjmuje się, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (M. Sidorko [w:] Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, wyd. IV, red. A. Pietraszewska-Macheta, komentarz do art. 50, nb. 9; Lex). Z uwagi jednak na brak zdefiniowania "uzasadnionego błędnego przekonania" każdy taki przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie przy uwzględnieniu faktu, iż przepis art. 50 ust. 17 ww. ustawy stanowi wyjątek.
Ponownie rozpoznając sprawę organ powinien wziąć pod uwagę powyższe uwagi, rozważyć zwrócenie się do instytucji [...] o wyjaśnienie, czy skarżący miał wiedzę bądź powinien mieć wiedzę w dacie otrzymywania poszczególnych świadczeń medycznych w Polsce, że z upływem 16 lutego 2021 r. utracił/utraci ubezpieczenie na terenie [...] a co za tym idzie, z tym dniem utracił/utraci prawo do świadczeń opieki w Polsce na koszt instytucji [...]. Organ powinien ustalić czy odbiorcą przelewów była [...] instytucja właściwa do spraw ubezpieczenia zdrowotnego, czy w realiach sprawy (numer konta, kwota przelewu, podnoszony w skardze brak reakcji instytucji [...] na otrzymywane przelewy mimo wygaśnięcia ubezpieczenia) skarżący działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Przy braku ustalenia, że w okolicznościach niniejszej sprawy skarżący miał bądź powinien mieć wiedzę o ustaniu ubezpieczenia z dniem 16 lutego 2021 r. organ ponownie rozważy spełnienie przesłanki z art. 50 ust. 17 ustawy z świadczeniach opieki zdrowotnej.
Sumując, Prezes NFZ nie rozpoznał sprawy w sposób wszechstronny i wyczerpujący, a tym samym naruszył art. 7, art. 77 § 1, 80 oraz art. 107 § 3 K.p.a. w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy i dlatego na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2024 r. poz. 935 z późn. zm.) Sąd orzekł jak w sentencji.