III SA/PO 541/22

III SA/Po 541/22 - Wyrok WSA w Poznaniu
Data orzeczenia
2022-10-26
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2022-07-12
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu
Sędziowie
Izabela Paluszyńska /przewodniczący/
Marek Sachajko /sprawozdawca/
Robert Talaga
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Inne
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2021 poz 1285
art. 42 d
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Dz.U. 2019 poz 2325
art. 151
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
Sentencja
Dnia 26 października 2022 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Izabela Paluszyńska Sędzia WSA Marek Sachajko (spr.) Asesor sądowy WSA Robert Talaga po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 26 października 2022 roku sprawy ze skargi H.P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2022 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej będących świadczeniami gwarantowanymi oddala skargę
Uzasadnienie
Decyzją z dnia [...] kwietnia 2022 r. wydaną w stosunku do H.P. (dalej – "strona", "skarżąca") Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia postanowił odmówić skarżącej zwrotu:
- kwoty 1060 zł z tytułu kosztów zabiegu procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem udzielonego na terenie Niemiec w dniu 28 września 2021 r.
- kwoty 1216 zł z tytułu kosztów zabiegu wycięcia hemoroidów udzielonego na terenie Niemiec w dniu 28 września 2021 r.
- kwoty 500 zł z tytułu kosztów operacji hemoroidów laserem udzielonego na terenie Niemiec w dniu 28 września 2021 r.
- kwoty 30,60 zł z tytułu kosztów porady specjalistycznej w zakresie urologii pierwszego typu udzielonej na terenie Niemiec w dniu 28 września 2021 r.
- kwoty 210 zł z tytułu kosztów transportu sanitarnego "dalekiego" na odległość (tam i z powrotem) 121-400 km zrealizowanego w dniu 28 września 2021 r. z miejscowości W. do miejscowości G. (Niemcy) i z powrotem.
W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że strona zwróciła się o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonej na terytorium państwa UE na podstawie art. 42 b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych i zwrot kosztów transportu w związku z wykonanym zabiegiem.
Ustalono, że dnia 28 września 2021 r. na terenie Niemiec udzielono świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju:
- zabieg procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem ;
- zabieg wycięcia hemoroidów udzielonego na terenie Niemiec;
- operacja hemoroidów laserem;
- porada specjalistyczna w zakresie urologii 1-go typu
- transport sanitarny "daleki" na odległość (tam i z powrotem) 121- 400 km.
Strona posiadała skierowanie do poradni urologicznej i do szpitala na oddział urologiczny.
Strona była objęta ubezpieczeniem powszechnym. Dotyczyło to świadczeń gwarantowanych.
Organ wskazał, że zabieg wycięcia hemoroidów i operacji hemoroidów nie są objęte finansowaniem w zakresie urologii.
Co do zabiegu procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem organ wskazał, że za przedmiotowy strona uzyskała już zwrot świadczenia na podstawie wniosku z 21 lutego 2022 r.
W zakresie porady specjalistycznej urologicznej wskazano, że udzieloną poradę należy traktować jako konsultację konieczną do przeprowadzenia leczenia operacyjnego w szpitalu i nie podlega ona wówczas odrębnemu finansowaniu.
Co do transportu sanitarnego stwierdzono, że wnioskowany zwrot kosztów transportu sanitarnego dotyczy świadczeń udzielonych w warunkach szpitalnych w innym kraju UE.
W skardze do WSA w Poznaniu strona, reprezentowana przez pełnomocnika, zarzuciła organowi naruszenie:
- § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego oraz art. 42 b ust. 1, art. 42 d ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; oraz
- art. 8 k.p.a. oraz art. 80 k.p.a.
W konkluzji skargi wniesiono o uchylenie decyzji i zasądzenie kosztów postępowania.
W odpowiedzi na skargę organ II instancji podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko w sprawie, wnosząc o oddalenie skargi.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu zważył, co następuje:
Skarga okazała się bezzasadna bowiem nie doszło do naruszenia prawa o jakim mowa w powołanym art. 145 §1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz.U.2022, poz. 329, ze zm., dalej "p.p.s.a").
Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz. U. 2021r., poz. 137) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Stosownie natomiast do art. 145 § 1 pkt 1 lit. a-c p.p.s.a. uwzględnienie przez sąd administracyjny skargi i uchylenie decyzji następuje, gdy sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania, inne naruszenie przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy. Sąd stwierdza nieważność decyzji, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach (art. 145 § 1 pkt 2 p.p.s.a.), albo stwierdzi wydanie decyzji z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub w innych przepisach (art. 145 § 1 pkt 3 p.p.s.a.). Zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a. p.p.s.a. sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a. Oznacza to, że sąd bierze pod uwagę wszelkie naruszenia prawa, a także wszystkie przepisy, które powinny znaleźć zastosowanie w rozpoznawanej sprawie, niezależnie od żądań i wniosków podniesionych w skardze – w granicach sprawy, wyznaczonych przede wszystkim rodzajem i treścią zaskarżonego aktu. Sąd nie może wydać orzeczenia na niekorzyść skarżącego, chyba że stwierdzi naruszenie prawa skutkujące stwierdzeniem nieważności zaskarżonego aktu lub czynności (art. 134 § 2 p.p.s.a.).
Zaskarżona decyzja została wydana w oparciu o treść art. 42 d ust. 2 pkt 1 w zw. z art. 42 a ust. 1 oraz art. 42 b ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. oświadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tj. Dz.u. 2021, poz. 1285 ze zm., dalej - u.ś.o.z.).
W myśl art. 42d ust. 1 tej ustawy decyzję administracyjną w sprawie zwrotu kosztów wydaje, na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, zwany dalej "wnioskiem o zwrot kosztów", Prezes Funduszu (art. 42d ust. 1 u.ś.o.z.). Z kolei w myśl art. 42d ust. 2 pkt 1 tej ustawy Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1, 10-12.
Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L 88/45). Stosownie do treści art. 7 ust. 1 tej dyrektywy państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Jeśli zatem w państwie ubezpieczenia ubezpieczony, aby być uprawnionym do danego rodzaju świadczenia, powinien spełnić określone warunki, to takie same warunki powinien też spełnić ubezpieczony korzystający z transgranicznej opieki zdrowotnej, aby być uprawnionym do zwrotu kosztów (por. wyrok WSA w Bydgoszczy z 16 marca 2021 r., II SA/Bd 161/21, orzeczenia.nsa.gov.pl). Do państwa członkowskiego ubezpieczenia należy rozstrzygnięcie o pokryciu kosztów i poziomie pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, do której ubezpieczony jest uprawniony, czy to na szczeblu lokalnym, regionalnym czy krajowym, niezależnie od tego, gdzie opieka zdrowotna została świadczona (art. 7 ust. 3 dyrektywy 2011/24). Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej (art. 7 ust. 4 dyrektywy 2011/24). Z kolei w myśl art. 7 ust. 6 dyrektywy do celów przepisów ust. 4 państwa członkowskie muszą mieć przejrzysty mechanizm obliczania kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, które mają być zwrócone ubezpieczonemu przez państwo członkowskie ubezpieczenia. Mechanizm ten musi być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych, znanych z góry kryteriach i stosowany na odpowiednim (lokalnym, regionalnym lub krajowym) poziomie administracyjnym.
Z art. 42b u.ś.o.z. wynika, że jedyną określoną nim przesłanką, od zaistnienia której ustawodawca uzależnił zasadność zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest, aby udzielone świadczenie opieki zdrowotnej było świadczeniem gwarantowanym. Samo świadczenie gwarantowane, zdefiniowane w art. 5 pkt 35 u.ś.o.z., oznacza świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych. Odkodowanie znaczenia ustawowego pojęcia "świadczenie gwarantowane" wymaga uwzględnienia unormowania zawartego w art. 31d u.ś.o.z., zawierającego ustawową delegację dla ministra właściwego do spraw zdrowia do określenia w drodze rozporządzenia wykazu świadczeń gwarantowanych (w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13). Wydanym na podstawie art. 31d u.ś.o.z rozporządzeniem Minister Zdrowia określił m.in. wykaz oraz warunki świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, co pozwala na doprecyzowanie ustawowego pojęcia "świadczenie gwarantowane". Świadczenia gwarantowane obejmują świadczenia scharakteryzowane: procedurami medycznymi określonymi w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia, rozpoznaniami określonymi w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia (§ 3 ust. 1 pkt 1 lit. a oraz b). Wykaz zamieszczony w załączniku nr 1 do rozporządzenia tworzą wymienione w części I załącznika świadczenia scharakteryzowane, wybranymi z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, procedurami medycznymi według kodów ICD 9. Część II załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10. Ustawodawca, powierzając ministrowi właściwemu do spraw zdrowia określenie wykazu świadczeń gwarantowanych, opowiedział się za tzw. pozytywnym koszykiem świadczeń gwarantowanych, zatem dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, tzn. w części I "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" i w części II "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami", pozwala na uznanie udzielonego świadczenia za świadczenie gwarantowane, podlegające finansowaniu lub współfinansowaniu ze środków publicznych (por. wyroki NSA z 11 grudnia 2019 r., II GSK 984/19 czy też z 27 sierpnia 2020 r., II GSK 232/20). Oznacza to, że realizacja poszczególnych świadczeń zdrowotnych określonych procedurami wskazanymi w części I załącznika nr 1 ma miejsce wówczas, gdy uprzednio dokonano konkretnego rozpoznania choroby, wymienionej w części II tego załącznika.
Organ prawidłowo wskazał - zdaniem Sądu - że zabieg wycięcia hemoroidów i operacji hemoroidów nie są objęte finansowaniem w zakresie urologii.
Tym samym niezasadne okazały się zarzuty skargi dotyczące naruszenia przez organ art. 2 oraz art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP, które statuują prawo obywatela do ochrony zdrowia, przy czym określenie warunków i zakresu udzielania świadczeń powierzono ustawodawcy zwykłemu. Przepisy ustawy o świadczeniach zapewniają wszystkim obywatelom, oparte na jednolitych dla wszystkich zasadach, prawo do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Osoby korzystające ze szpitalnej procedury procto-sigmoidoskopi sztywnym wziernikiem, przy rozpoznaniu guzów krwawiczych odbytu wewnętrznych na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego UE należy traktować na równi z osobami korzystającymi ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych na terenie kraju.
Co do zabiegu procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem organ wskazał, prawidłowo - zdaniem Sądu - że za ww. zabieg strona uzyskała już zwrot świadczenia na podstawie wniosku z 21 lutego 2022 r.
Procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem wskazana została w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 357), w załączniku Nr 3 (Wykaz świadczeń gwarantowanych w przypadku procedur zabiegowych ambulatoryjnych oraz warunki ich realizacji), pod Lp. 216, kod ICD-9 48.23.
Organ zarówno w uzasadnieniu decyzji z [...] kwietnia 2022 r., jak i w odpowiedzi na skargę z 7 lipca 2022 r. wskazał, że w krótkim odstępie czasowym tj. 22 września 2021 r. i 28 września 2021 r. wykonane zostały dwa identyczne świadczenia tj. zabiegi procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem. Okoliczność ta jest istotnym elementem w zakresie kwalifikacji w przedmiocie zwrotu kosztów. W związku z powyższym okres pomiędzy udzielonymi zabiegami procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem nie przekroczył 14 dni. NFZ zwrócił stronie skarżącej 13 maja 2022 r. koszty świadczenia procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem udzielonego 22 września 2021 r. świadczenia w postaci zabiegu procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem. Podstawą normatywną decyzji w tym zakresie jest zarządzenie Nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ.
Zgodnie z § 26 pkt 12 zarządzenia Nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z następującymi zasadami:
12) jeżeli okres między udzieleniem świadczeniobiorcy świadczeń przez świadczeniodawcę, podczas odrębnych pobytów w szpitalu, z powodu określonego w rozpoznaniu lub procedurze występującej w charakterystyce danej grupy z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia albo odpowiednio z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku nr 1b do zarządzenia, nie przekracza 14 dni, lub z zasad postępowania medycznego wynika, że problem zdrowotny może być rozwiązany jednoczasowo, świadczenia te wykazywane są do rozliczenia jako jedno świadczenie, z zastrzeżeniem pkt 13.
Wyżej wymieniony § 26 pkt 13 zarządzenia Nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ stanowi, że rozliczenie świadczeń w sposób określony w pkt 12 nie dotyczy hospitalizacji wyłącznie w celu realizacji świadczeń z zakresów: teleradioterapii, brachyterapii, terapii izotopowej, terapii protonowej nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku, oraz związanego z tym leczenia objawowego. Wykonywane stronie skarżącej świadczenie nie stanowiło świadczenia objętego zakresem pkt 12 ww. zarządzenia Prezesa NFZ.
Prawidłowo zdaniem Sądu organ administracji publicznej uznał, że udzieloną stronie skarżącej poradę specjalistyczną urologiczną wskazaną w fakturze nr [...] należy traktować jako konsultację konieczną do przeprowadzenia leczenia operacyjnego w szpitalu i nie podlega ona wówczas odrębnemu finansowaniu.
Odnosząc się do problematyki zwrotu kosztów transportu wskazać należy, że zgodnie z definicją zawartą w art. 5 pkt 38 u.ś.o.z. usługi transportu oraz transportu sanitarnego stanowią świadczenie towarzyszące świadczeniom zdrowotnym. Natomiast po myśli art. 5 pkt 34 tej ustawy przez świadczenie opieki zdrowotnej należy rozumieć świadczenie zdrowotne, świadczenie zdrowotne rzeczowe i świadczenie towarzyszące. Z kolei w myśl § 8 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (w dacie wydania decyzji DZ.U. 2020 r. poz. 320) świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy, zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy. Z przytoczonych przepisów wynika, że koszt transportu sanitarnego jako świadczenie towarzyszące jest wliczony w koszt danego świadczenia zdrowotnego (oprócz świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej) i nie podlega odrębnemu rozliczeniu. Przy czym w sprawie oczywistym jest, że udzielone skarżącej świadczenie nie stanowi świadczenia z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Wobec powyższego zawarte w zaskarżonej decyzji rozstrzygnięcie organu jest w tym zakresie prawidłowe.
WSA stwierdza, że zarzuty skargi okazały się bezzasadne. Uzasadnienie zaskarżonej decyzji zostało sporządzone w stopniu umożliwiającym jego kontrolę przy uwzględnieniu dowodów znajdujących w aktach. Sąd rozpoznający niniejszą sprawę nie stwierdził również innych naruszeń prawa materialnego, jak też procesowego, które mogłyby uzasadnić uchylenie zaskarżonej decyzji. Za podstawę wyroku Sąd przyjął stan faktyczny ustalony przez organ.
Mając powyższe na uwadze, Sąd oddalił skargę na podstawie art. 151 p.p.s.a.