III SA/Po 407/23

III SA/Po 407/23 - Wyrok WSA w Poznaniu
Data orzeczenia
2023-10-20
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2023-06-29
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu
Sędziowie
Arkadiusz Skomra /sprawozdawca/
Marzenna Kosewska
Walentyna Długaszewska /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenia
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2021 poz 1285
art. 50 ust. 16, 17, 18
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Sentencja
Dnia 20 października 2023 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Walentyna Długaszewska Sędzia WSA Marzenna Kosewska Asesor sądowy WSA Arkadiusz Skomra (sprawozdawca) po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 20 października 2023 roku sprawy ze skargi R. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2023r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę.
Uzasadnienie
Wyrokiem z dnia 8 września 2022 r., sygn. akt III SA/Po 240/22 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu, po rozpoznaniu skargi R. S., uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 stycznia 2022 r. nr [...]
W uzasadnieniu wyroku Sąd wskazał, iż poza sporem jest, że skarżącemu udzielono świadczeń, tj. dwukrotnie skorzystał z leczenia szpitalnego w zakresie kardiologii (1.02.2018 r. – w [...] Szpitalu [...] w K. i 6-13.02.2018 r. – w Szpitalu [...] w P.) oraz w dniach 13 lutego 2018 r. i 18 i 27 lipca 2018 r. uzyskał refundację z tytułu zakupu 11 różnych leków (wyszczególniono w decyzji).
Następnie Sąd wskazał, iż jak wynika z uzasadnienia zaskarżonej decyzji organ ustalił na podstawie ww. przepisów ustawy obowiązek poniesienia przez skarżącego kosztów udzielonych mu ww. świadczeń uznając, że w okresie, w którym mu ich udzielono nie podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu. Jakkolwiek fakt niepodlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu przez Skarżącego w okresie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej również jest bezsporny, to należy stwierdzić, że organ nie zbadał, czy nie ziściły się przesłanki określone w art. 50 ust. 17 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 ze zm., dalej: ustawa).
Sąd podkreślił, iż zgodnie z art. 50 ust. 18 zd. 3. ustawy do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy K.p.a., co oznacza m.in., że organ – ustalając, czy strona nieposiadająca ubezpieczenia zdrowotnego, której sfinansowano świadczenia opieki zdrowotnej nie działała w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń - winien nie tylko mieć na względzie zasady rządzące postępowaniem administracyjnym, a w zwłaszcza zasadę prawdy obiektywnej (art. 7 K.p.a.), ale i regulacje dotyczące postępowania wyjaśniającego, w szczególności art. 77 § 1, art. 80 K.p.a. Organ zobowiązany jest więc z urzędu lub na wniosek strony podjąć wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli, a w postępowaniu administracyjnym, którego przedmiotem jest nałożenie na stronę obowiązku (jak w niniejszej sprawie: ustalenie obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej) pozostające w sprawie wątpliwości co do treści normy prawnej, powinien rozstrzygnąć na korzyść strony. Winien przy tym w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy (art. 77 § 1 K.p.a.), na podstawie całokształtu materiału dowodowego ocenić, czy dana okoliczność została udowodniona (art. 80 K.pa.), a w uzasadnieniu faktycznym decyzji – stosownie do przepisu art. 107 § 3 K.p.a. – zawrzeć wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej.
Sąd stwierdził, że takiej rzetelnej i wszechstronnej oceny, a następnie wyjaśnienia w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji motywów nieziszczenia się przesłanki określonej w art. 50 ust. 17 ustawy w niniejszej sprawie zabrakło.W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji po przedstawieniu stanu sprawy oraz wyjaśnieniu dlaczego w okresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej skarżący nie posiadał do nich prawa z powodu braku skutecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, organ lakonicznie – bez przedstawienia motywów swego stanowiska – ograniczył się do konstatacji, że nie zostały wyczerpane przesłanki powołane w art. 50 ust. 17 ustawy, bowiem nie można uznać, że strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiadała prawo do ww. świadczeń opieki zdrowotnej.
Powyższa ocena w przekonaniu Sądu była dalece niewyczerpująca, a nadto nie znajduje oparcia w zgromadzonym w sprawie materiale dowodowym.
Sąd dostrzegł, że umowa zawarta przez skarżącego z NFZ dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego (z 13 października 2017 r.), zważywszy na jej wypowiedzenie przez skarżącego z dniem 31 października 2017 r., nie obowiązywała w dacie udzielenia przedmiotowych świadczeń opieki zdrowotnej. Również skarżący okoliczności tej nie kwestionuje. Niemniej należy zauważyć, że już we wniosku NFZ [...] Oddziału Wojewódzkiego [...] o wszczęcie postępowania z 14 września 2021 r. wskazano, że choć świadczeniobiorca był objęty ubezpieczeniem dobrowolnym (zdrowotnym – uw. Sądu) w okresie od 13.10.2017 r. do 31.10.2017 r., to błędnie wyrejestrowano go w CWU. Okoliczności tej organ nie wyjaśnił, pomimo, iż dołączony do akt sprawy raport z CWU dotyczący skarżący wskazuje, że do przetworzenia zamknięcia wyrejestrowania skarżącego z tytułu dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego (kod tytułu ubezp. 2410) doszło dopiero 21 września 2021 r., a więc przeszło dwa lata po okresie udzielenia przedmiotowych świadczeń.
Również w piśmie z tej samej daty adresowanym do skarżącego organ podał, że wg danych przekazanych przez ZUS skarżący został wyrejestrowany z dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z błędną datą, tj. z dniem 1.01.2018 r., pomimo, iż umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z 13.10.2017 r. przestała obowiązywać z upływem 31.10.2017 r., zgodnie ze złożonym przez skarżącego wypowiedzeniem. Zatem i co do powyższego organ wskazał na błędy w wyrejestrowaniu skarżącego z ubezpieczenia zdrowotnego, tym razem w rejestrze organu ubezpieczeń społecznych.
Ponadto Sąd zwrócił uwagę, że pomimo, iż skarżący został przez organ pouczony o możliwości dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy, na wypadek, gdyby przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego, mimo podlegania takiemu zgłoszeniu, to z prawa tego nie skorzystał. W odpowiedzi z 25 października 2021 r. wyjaśnił zaś organowi, iż był pewien, że świadczenie mu jeszcze przysługuje, bowiem dokonał wpłaty (składek – uw. Sądu) na ubezpieczenie zdrowotne. Skarżący wskazał, że nie skorzystałby z leczenia szpitalnego wiedząc, że naraża się na koszty leczenia, tym bardziej, że wizyta ta (6-13.02.2018 r. – uw. Sądu) nie była nagłą, lecz podana i umówioną przez szpital. Do pisma tego skarżący przedłożył dowody uiszczenia w dniu 2 lutego 2018 r., a więc na 4 dni przed hospitalizacją, składek na ubezpieczenie zdrowotne za miesiące X-XII 2017 r., zmierzając do uprawdopodobnienia, że w okresie udzielonych świadczeń, a zwłaszcza leczenia szpitalnego w dniach 6-13 lutego 2018 r. pozostawał w błędnym przekonaniu, że podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu.
Co równie istotne, wbrew twierdzeniom zawartym w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, zgromadzony przez organ materiał dowodowy nie zawierał oświadczeń R. S. o posiadanym prawie do świadczeni opieki zdrowotnej z daty wszystkich udzielonych mu w dniach 1 lutego 2018 r., 6-13 lutego 2018 r., 13 lutego 2018 r. oraz 18 i 27 lipca 2018 r. świadczeń opieki zdrowotnej. Akta zawierają jedynie oświadczenie z 18 lipca 2018 r., kiedy to skarżącemu udzielono refundacji leków na łączną kwotę jedynie ok. [...] zł.
Decyzją z dnia 20 kwietnia 2023 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia umorzył w części postępowanie w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia przez R. S. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniu 1 lutego 2018 w łącznej kwocie [...]zł, z uwagi na upływ terminu wskazanego w art. 50 ust. 20 ustawy oraz ustalił obowiązek poniesienia przez R. S. kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej wyszczególnionych w tabeli w wysokości [...] zł.
W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, iż umowa dobrowolnego ubezpieczenia zawiera szereg informacji dotyczących obowiązywania umowy. W niniejszej umowie wskazano Stronie w sposób wyczerpujący sposoby rozwiązania umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, jak również skutki zaległości w opłaceniu składek z tytułu dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz okres objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym w różnych okolicznościach wygaśnięcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. Treść §6 ust. 1 ww. umowy wskazuje, że "Ubezpieczający się zostaje objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem 13 października 2017 r., a przestaje być nim objęty z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek".
Organ podniósł, iż mając na względzie powyższe uregulowania prawne oraz fakt złożenia przez Stronę w dniu 30 października 2017 r. wniosku o rozwiązanie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z dniem 31 października 2017 r., nie sposób przyjąć za wiarygodne wyjaśnienia Strony zawarte w piśmie z dnia 8 stycznia 2023 r., że w dniu 1 lutego 2018 r., gdy udzielano jej świadczeń opieki zdrowotnej pozostawała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że jest osobą ubezpieczoną. Powyższe potwierdza podpis złożony przez Stronę na umowie nr [...], wskazujący na zapoznanie się Strony z jej treścią.
Organ podniósł, że również złożone przez Stronę wypowiedzenie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nie potwierdza jej wyjaśnień, że w dniu 1 lutego 2018 r. mogła być w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, skoro Strona sama wypowiedziała ww. umowę.
Następnie organ zaznaczył, że świadczeniodawcy udzielający świadczeń opieki zdrowotnej w ramach powszechnego systemu ubezpieczenia zdrowotnego wprowadzają do systemów Narodowego Funduszu Zdrowia dokument, na podstawie którego udzielają świadczeń opieki zdrowotnej w przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń przez system e-WUŚ. W toku postępowania zwrócono się do świadczeniodawców o przekazanie kopii potwierdzonych za zgodność z oryginałem oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej złożonych przez Stronę w dniach, gdy udzielono jej świadczeń objętych niniejszym postępowaniem. Świadczeniodawcy udzielający świadczeń zdrowotnych przedłożyli oświadczenia złożone przez Stronę. Ponadto szpital udzielający świadczeń w dniach od 6 lutego 2018 r. do 13 lutego 2018 r. przesłał druk ZUS P DRA oraz kopię umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego przedłożone przez Stronę.
Organ wskazał, iż druk ZUS P DRA przedłożony przez Stronę został złożony w ZUS dopiero w dniu 1 lutego 2018 r., natomiast deklaracja dotyczyła składki za styczeń 2018 r. z tytułu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. Deklaracja rozliczeniowa ZUS P DRA to dokument, w którym płatnik wykazuje rozliczenie składek i wypłacone świadczenia.
Organ zaznaczył, iż Strona nigdy nie opłaciła zadeklarowanej składki za styczeń 2018 r., natomiast w swoich wyjaśnieniach wskazuje, że ostatnią składkę opłaciła za grudzień 2017 r. i na jej podstawie posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowowtnej do 13 stycznia 2018 r.
Organ podniósł, iż umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, na którą powołuje się Strona jako podstawę posiadanego prawa do świadczeń jasno w § 8 wskazuje, że " Dowód ubezpieczenia stanowi niniejsza umowa łącznie z dowodem wpłaty ostatniej składki na ubezpieczenie zdrowotne w rozumieniu art. 240 ustawy".
Druk ZUS P DRA nie jest natomiast dowodem wpłaty ostatniej składki na ubezpieczenie zdrowotne, a jedynie deklaracją, która nie jest tożsama z zapłatą.
Organ wyjaśnił, iż dane zawarte w systemach informatycznych Narodowego Funduszu Zdrowia "wyszukiwanie historii zapytań systemu e-WUŚ" w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych dla nr pesel Strony wskazują, że w okresie od dnia 25 stycznia 2018 r. do dnia 20 lutego 2018 r. system e-WUŚ został zapytany o status uprawnień Strony m. in. w dniach udzielania świadczeń. W całym wskazanym wyżej okresie system e-WUŚ nie potwierdzał prawa do świadczeń Strony (wydruki wyszukiwania historii zapytań systemu e- WUŚ załączono do akt sprawy). Ponadto zgodnie z historią statusu ubezpieczonego, tj. Strony, zawartą w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych w dniu 24 stycznia 2018 r. o godzinie 22:25:24 Strona uzyskała status nieubezpieczony (wydruk załączono do akt sprawy). W związku z powyższym brak jest podstaw do uznania, że Strona, bądź podmioty udzielające jej świadczeń zdrowotnych pozostawały w błędnym przekonaniu, iż Strona posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, z uwagi na błąd systemu wskazujący na posiadanie tychże uprawnień.
Podsumowując organ zauważył, iż zarówno Strona, jak również Szpital [...] w P. w dniach od 6 lutego 2018 r. do 13 lutego 2018 r. dysponował informacjami o braku ubezpieczenia zdrowotnego Strony.
Organ wskazał, iż celem wyjaśnienia sprawy zwrócił się do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych na jakiej podstawie dokonano korekty wyrejestrowań Strony z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia zdrowotnego. Pismem z dnia 10 stycznia 2023 r. ZUS Oddział [...] poinformował, że Strona dokonała samodzielnego wyrejestrowania na postawie druku ZUS ZWUA z dniem 1 lutego 2018 r., natomiast wpływ owego wniosku Strony do ZUS nastąpił dopiero w dniu 17 maja 2018r. Ww. korespondencją ZUS wskazał ponadto, że dokonano korekty wyrejestrowania na dzień 1 listopada 2017 r. na podstawie pisma NFZ z dnia 14 września 2021 r., informującego ZUS o wypowiedzeniu w dniu 31 października 2017 r. przez Stronę przedmiotowej umowy. Kolejno w odpowiedzi z dnia 16 lutego 2023 r. ZUS Inspektorat [...] poinformował, że powodem pierwszej z korekt wyrejestrowania Strony z dniem 1 stycznia 2018 r., która została sporządzona 7 listopada 2019 r. było ustanie dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego w dniu po upływnie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek licząc od terminu wymagalności składki. Na takiej podstawie ZUS dokonał korekty dokumentów wyrejestrowujących (złożonych przez płatnika tj. Stronę ZUS ZWUA 1 lutego 201K r., który wpłynął do ZUS 17 maja 2018 r.) na ustaloną datę wyrejestrowania 1 stycznia 2018 r.
Organ podniósł, iż dokonane ustalenia w zakresie błędnych wyrejestrowań z ubezpieczenia zdrowotnego Strony na podstawie zawartej przez nią umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, wynikały z braku wykonania obowiązku ciążącego na Stronie tj. wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego po wypowiedzeniu ww. umowy, a następnie złożonych przez Stronę nieuzasadnionych dokumentów wyrejestrowujących ją z dniem 1 lutego 2018 r. WOW NFZ Delegatura [...] pismem z dnia 27 lutego 2023 r. wskazała ponadto, iż każdorazowo informują klienta, że w przypadku rezygnacji z umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego należy złożyć wniosek zarówno w Delegaturze WOW NFZ oraz w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. Strona mimo iż w składanych wyjaśnieniach, wskazuje że żadnych wyrejestrowań z ubezpieczenia zdrowotnego nie składała, ponieważ nieopłacone składki powodowały jej wygaśnięcie z dniem 13 stycznia 2018 r., to zebrany materiał dowodowy wskazuje, że Strona złożyła przedmiotowe wyrejestrowania z datą utraty uprawnień nie mającą pokrycia zarówno w zapłaconych przez siebie składkach, jak również złożonych wyjaśnieniach.
Odnosząc się do twierdzeń Skarżącego, że w dniu 5 lutego 2018 r. uzyskał w ZUS wydruk swojego zgłoszenia do ubezpieczenia, tj. ZUS ZZA, dokonanego od dnia 13 października 2017 r. organ zauważył, że powyższy dokument potwierdza jedynie dokonane przez Stronę zgłoszenie z tytułu zawartej umowy. Formularz ZUS ZZA wypełnia się bowiem w celu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego ubezpieczonego, który z danego tytułu podlega wyłącznie ubezpieczeniu zdrowotnemu, a także w przypadku zmiany lub korekty danych osoby ubezpieczonej, zgłoszonych na formularzu ZUS ZZA. Ww. formularz jest jedynie potwierdzeniem dokonania czynności zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, który można uzyskać nawet pomimo braku ubezpieczenia zdrowotnego w konsekwencji wyrejestrowania z przedmiotowego tytułu ubezpieczenia zdrowotnego. Wobec powyższego ww. formularz nie potwierdza posiadania ubezpieczenia zdrowotnego w dniu jego wydruku. Właściwym dokumentem potwierdzającym posiadanie ubezpieczenia zdrowotnego w danym dniu lub okresie jest zaświadczenie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, bądź odpowiedź Zakładu Ubezpieczeń Społecznych na skierowany do niego w tymże zakresie wniosek.
Odnosząc się do wyjaśnień Strony w zakresie udzielonych jej informacji w NFZ organ wskazał, iż zgodnie z danymi z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, już 1 lutego 2018 r. przed uzyskaniem informacji z NFZ, na które powołuje się Strona, samodzielnie złożyła w ZUS druki ZUS DRA zawierające deklarację opłaconych składek z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego za październik 2017 r., listopad 2017 r., grudzień 2017 r. oraz styczeń 2018 r. Analizując wyjaśnienia Strony oraz dokument przez nią przedłożony dotyczący anulowania druku ZUS DRA, domniemywać można, że pracownik NFZ w dniu 2 lutego 2018 r. poinformował, że nie należy opłacać zadeklarowanych samodzielnie składek w ZUS w dniu 1 lutego 2018 r., bowiem umowa z dnia 13 października 2017 r. wygasła. Przechodząc następnie do złożonych wyjaśnień przez Stronę jakoby, przy ponownej wizycie w NFZ została poinformowana przez pracownika, że opłacone przez nią zaległe składki z tytułu zawartej umowy za miesiące październik 2017 r., listopad 2017 r., oraz grudzień 2017 r. skutkować będą, tym, że zawarta ww. umowa będzie aktywna do dnia 13 stycznia 2018 r., wskazać należy, że brak jest podstaw oraz dowodów na udzielenie informacji sprzecznych z treścią zawieranych umów dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Organ zaznaczył, iż pracownicy NFZ zawierając rzeczone umowy każdorazowo informują o konieczności dokonania poszczególnych czynności związanych z zawarciem i rozwiązaniem takiej umowy. Ponadto w dniu zawarcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego każdorazowo pracownik odbiera od klienta szereg oświadczeń. Strona w dniu zawarcia umowy również podpisała własnoręcznie m. in. oświadczenie, że została poinformowana przez pracowników NFZ o zapisie art. 79 ustawy o niepodzielności składki z tytułu ubezpieczenia dobrowolnego i ponoszenia wszelkich konsekwencji z błędnego ich opłacania (kopia załączona do pisma WOW NFZ Delegatura [...] z dnia 28 grudnia 2022 r.).
Odnosząc się do faktu, że Strona uważała, że pozostaje ubezpieczona do dnia 13 stycznia 2018 r. z tytułu składki za grudzień 2018, podkreślić trzeba, że składki te są niepodzielne, o czym została poinformowana podczas zawierania umowy. Również na fakt posiadania wiedzy w tym zakresie wskazuje złożony w dniu 1 lutego 2018 r. przez Stronę druk ZUS DRA deklaracji opłacenia składki za styczeń 2018 r., która nie została uiszczona przez Stronę.
Dodatkowo organ zaznaczył, iż Strona chcąc zawrzeć nową umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego w dniu 2 lutego 2018 r., posiadałaby warunek objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, zgodnie z postanowieniami art. 68 ust. 7 i 8 ustawy. Strona byłaby zobowiązana do uiszczenia dodatkowej opłaty na konto [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w wysokości 20% dochodów przyjętych jako podstawa wymiaru składki dla osoby, której przerwa w ubezpieczeniu zdrowotnym i opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie od 3 miesięcy do roku. Wobec powyższego Strona przed planowanym leczeniem od 6 lutego 2018 r. byłaby zobowiązana do uiszczenia zaległej składki wraz odsetkami z tytułu umowy nr [...], następnie uiszczenia dodatkowej opłaty na konto WOW NFZ, przedłożenia dowodu uiszczenia opłaty dodatkowej, a dopiero wtedy mogłaby zawrzeć nową umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz opłacić składkę za luty 2018 r., co w konsekwencji stanowiłoby dla niej większy koszt, niż wpłacone 2 lutego 2018 r. składki, jak również miałaby ograniczony czas do planowanej hospitalizacji na dokonanie szeregu czynności w związku z zawarciem nowej umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Ponadto organ wskazał, iż zgodnie z danymi uzyskanymi z ZUS, żadna ze składek zapłacona przez Stronę w dniu 2 lutego 2018 r. nie została rozliczona na poczet dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego w 2017 r. Zgodnie z przepisami ww. składki pokryły najstarsze zadłużenia Strony. Odnosząc się do wyjaśnień Strony, że w dniu 2 lutego 2018 r., opłacając składki nie miała wiedzy, iż rozliczą się one na jej najstarsze zadłużenia, można poddać w wątpliwość niniejsze wyjaśnienia, ponieważ w dniu 5 lutego 2018 r. zgodnie z informacjami z ZUS, Strona złożyła w oddziale ZUS wniosek o umorzenie jej zaległych należności składkowych. Wobec powyższego Strona już przed udzieleniem świadczeń od dnia 6 lutego 2018 r. miała możliwość zapoznania się z obowiązującymi przepisami dotyczącymi rozliczenia dokonywanych wpłat. Informacje o saldzie płatnika udostępniane są również na Portalu Usług Elektronicznych (PUE ZUS), jak również takie informacje można uzyskać u doradcy płatnika składek w placówkach ZUS lub Centrum Obsługi Telefonicznej (COT).
Badając fakt pozostawania przez Stronę w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu w dniach 18 lipca 2018 r. oraz 27 lipca 2018 r. gdy udzielono jej świadczeń zdrowotnych, organ wyjaśnił, że w przedłożonych przez Stronę decyzjach o przyznaniu jej zasiłku stałego wydanych przez Prezydenta Miasta [...], wskazano w treści, że posiada ona ubezpieczenie zdrowotne przy ubezpieczeniu żony M. S.. Zgodnie z art. 66 ust. 1 pkt 26 ustawy obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają osoby pobierające zasiłek stały z pomocy społecznej niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu np. z tytułu zgłoszenia jako członek rodziny osoby ubezpieczonej. Organ wskazał, iż z treści decyzji Prezydenta Miasta [...] z dnia 4 czerwca 2018 r. wynika, że Strona przekazała ww. organowi, że jest ubezpieczona jako członek rodziny żony M. S. w Powiatowym Urzędzie Pracy, natomiast z treści decyzji Prezydenta Miasta [...] z dnia 9 lipca 2018 r. wynika, iż Strona poinformowała, że jest ubezpieczona jako członek rodziny żony M. S. w Biurze Świadczeń Rodzinnych. Wobec powyższego Strona wskazała organowi wydającemu decyzje, co najmniej dwukrotnie, fakt posiadania ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny żony, w konsekwencji zgodnie z art. 66 ust. 1 pkt 26 ustawy nie została objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu pobieranego zasiłku stałego. Wobec powyższego nie sposób uznać, że w ww. dniach udzielenia świadczeń zdrowotnych działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu.
Organ podkreślił, iż w przedmiotowej sprawie Strona już w związku z zawarciem umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego dnia 13 października 2017 r. dokonała szeregu zaniechań. Strona pomimo wypowiedzenia umowy z dniem 31 października 2017 r., nie dokonała obowiązków ciążących na niej, jak również korzystała ze świadczeń zdrowotnych wciąż w grudniu 2017 r., pomimo zakończonej umowy i braku ubezpieczenia zdrowotnego. Zaniedbania ze strony Skarżącego w przedmiocie dokonywania ciążących na nim obowiązków w związku z zawartą umową, doprowadziły do jego błędnych wyrejestrowań z ubezpieczenia zdrowotnego.
W świetle powyższego postępowanie dowodowe wykazało, iż Strona nie dochowała należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawej, co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego, nie podjęła czynności celem dokonania ciążących na niej obowiązków w związku z zawartą umową dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, natomiast złożone przez nią wyjaśnienia nie znajdują odzwierciedlenia w zgromadzonym materiale dowodowym. W konsekwencji Prezes NFZ nie znalazł podstaw do zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy w niniejszym postępowaniu administracyjnym.
Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Poznaniu wniósł R. S. zarzucając jej:
- art. 50 ust. 16, 18 i 19 ustawy poprzez ich zastosowanie powodujące ustalenie mojego obowiązku zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych mu w dniach 06.-13.02.2018 r. oraz 18. i 27.07.2018 r. w kwocie [...]zł,
- art. 50 ust. 17 ustawy poprzez jego niezastosowanie powodujące nieustalenie, że nie stosuje się do niego obowiązku zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych, ponieważ w chwili złożenia oświadczenia z dnia 06.02.2018 r. o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działałem w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej i w konsekwencji ustalenie, że jest obowiązany do zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mi w dniach 06.-13.02.2018 r. oraz 18. i 27.07.2018 r. w kwocie [...]zł,
- art. 7, art. 11, art. 80, art. 77 §§ 1 i 4 K.p.a. które miało istotny wpływ na wynik sprawy poprzez błędną ocenę materiału dowodowego prowadzącą do nieprawidłowej oceny okoliczności złożenia w dniu 06.02.2018 r. oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, tj. że nie usprawiedliwiały błędnego przekonania o tym, że Skarżący posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej,
- art. 50 ust. 20 ustawy poprzez jego niezastosowanie także co do świadczeń zdrowotnych udzielonych w dniach 06.-13.02.2018 r. i wydanie zaskarżonej decyzji ustalającej obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności, pomimo tego, że nie wydaje się takiej decyzji jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej upłynęło 5 lat,
- art. 105 § 1 K.p.a. poprzez jego nie niezastosowanie i nie umorzenie postępowania w części w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia przeze mnie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach 06.- 13.02.2018 r. w łącznej kwocie [...]zł z uwagi na upływ terminu wskazanego w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (...) pomimo upływu pięciu lat od dnia w którym zakończono udzielanie tych świadczeń.
Wskazując na powyższe skarżący wniósł uchylenie zaskarżonej decyzji, zasądzenie kosztów postępowania oraz przeprowadzenie dowodów z orzeczenia Powiatowego Zespołu ds. Orzekania i Niepełnosprawności [...] z dnia 17 października 2022 r., decyzji z dnia 5 grudnia 2023 r. o świadczeniu pielęgnacyjnym, decyzji z dnia 3 listopada 2022 r. o zasiłku pielęgnacyjnym.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie powtarzając argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji.
Postanowieniem z dnia 11 sierpnia 2023 r., sygn. akt III SA/Po 407/23 wstrzymał wykonanie zaskarżonej decyzji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu zważył, co następuje.
W pierwszej kolejności wskazać należy, że niniejsza sprawa została rozpoznana w trybie uproszczonym. Zgodnie z art. 119 pkt 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j. Dz. U. 2023 r. poz. 1634, dalej jako: "P.p.s.a.") zgodnie z którego treścią sprawa może zostać rozpoznana w trybie uproszczonym jeżeli strona zgłosi wniosek o skierowanie sprawy do rozpoznania w tym trybie, a żadna z pozostałych stron w terminie 14 dni od zawiadomienia o złożeniu wniosku nie zażąda przeprowadzenia rozprawy.
W przedmiotowej sprawie stosowny wniosek złożył organ, a Skarżący nie żądał przeprowadzenia rozprawy.
Przedmiotem kontroli Sądu jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia ustalająca Skarżącemu obowiązek poniesienia kosztów w związku z udzielonymi świadczeniami opieki zdrowotnej.
Przed przystąpieniem do oceny zapadłej w niniejszej sprawie decyzji wskazać należy, iż sprawa była już przedmiotem kontroli Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Poznaniu, który wyrokiem z dnia 8 września 2022 r., sygn. akt III SA/Po 240/22 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu po rozpoznaniu skargi R. S. uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 stycznia 2022 r. nr [...]
W uzasadnieniu wyroku Sąd wskazał, iż poza sporem jest, że skarżącemu udzielono ww. świadczeń, tj. dwukrotnie skorzystał z leczenia szpitalnego w zakresie kardiologii (1.02.2018 r. – w [...] Szpitalu [...] w K. i 6-13.02.2018 r. – w Szpitalu [...] w P.) oraz w dniach 13 lutego 2018 r. i 18 i 27 lipca 2018 r. uzyskał refundację z tytułu zakupu 11 różnych leków (wyszczególniono w decyzji).
Sąd zwrócił również uwagę, iż jakkolwiek fakt niepodlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu przez skarżącego w okresie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej również jest bezsporny, to należy stwierdzić, że organ nie zbadał, czy nie ziściły się przesłanki określone w art. 50 ust. 17 ustawy.
Sąd podniósł, iż w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji po przedstawieniu stanu sprawy oraz wyjaśnieniu dlaczego w okresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej skarżący nie posiadał do nich prawa z powodu braku skutecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, organ lakonicznie – bez przedstawienia motywów swego stanowiska – ograniczył się do konstatacji, że nie zostały wyczerpane przesłanki powołane w art. 50 ust. 17 ustawy, bowiem nie można uznać, że strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiadała prawo do ww. świadczeń opieki zdrowotnej. Powyższa ocena w przekonaniu Sądu jest dalece niewyczerpująca, a nadto nie znajduje oparcia w zgromadzonym w sprawie materiale dowodowym.
Sąd dostrzegł, że umowa zawarta przez skarżącego z NFZ dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego (z 13.10.2017 r.), zważywszy na jej wypowiedzenie przez skarżącego z dniem 31 października 2017 r., nie obowiązywała w dacie udzielenia przedmiotowych świadczeń opieki zdrowotnej. Również skarżący okoliczności tej nie kwestionuje. Niemniej należy zauważyć, że już we wniosku NFZ [...] Oddziału Wojewódzkiego [...] o wszczęcie postępowania z 14 września 2021 r. wskazano, że choć świadczeniobiorca był objęty ubezpieczeniem dobrowolnym (zdrowotnym – uw. Sądu) w okresie od 13.10.2017 r. do 31.10.2017 r., to błędnie wyrejestrowano go w CWU. Okoliczności tej organ nie wyjaśnił, pomimo, iż dołączony do akt sprawy raport z CWU dotyczący skarżący wskazuje, że do przetworzenia zamknięcia wyrejestrowania skarżącego z tytułu dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego (kod tytułu ubezp. 2410) doszło dopiero 21 września 2021 r., a więc przeszło dwa lata po okresie udzielenia przedmiotowych świadczeń.
Ponadto Sąd zwrócił uwagę, że pomimo, iż skarżący został przez organ pouczony o możliwości dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy, na wypadek, gdyby przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego, mimo podlegania takiemu zgłoszeniu, to z prawa tego nie skorzystał. W odpowiedzi z 25 października 2021 r. wyjaśnił zaś organowi, iż był pewien, że świadczenie mu jeszcze przysługuje, bowiem dokonał wpłaty (składek – uw. Sądu) na ubezpieczenie zdrowotne. Skarżący wskazał, że nie skorzystałby z leczenia szpitalnego wiedząc, że naraża się na koszty leczenia, tym bardziej, że wizyta ta (6-13.02.2018 r. – uw. Sądu) nie była nagłą, lecz podana i umówioną przez szpital. Do pisma tego skarżący przedłożył dowody uiszczenia w dniu 2 lutego 2018 r., a więc na 4 dni przed hospitalizacją, składek na ubezpieczenie zdrowotne za miesiące X-XII 2017 r., zmierzając do uprawdopodobnienia, że w okresie udzielonych świadczeń, a zwłaszcza leczenia szpitalnego w dniach 6-13 lutego 2018 r. pozostawał w błędnym przekonaniu, że podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu.
Co równie istotne, wbrew twierdzeniom zawartym w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, zgromadzony przez organ materiał dowodowy nie zawierał oświadczeń R. S. o posiadanym prawie do świadczeni opieki zdrowotnej z daty wszystkich udzielonych mu w dniach 1 lutego 2018 r., 6-13 lutego 2018 r., 13 lutego 2018 r. oraz 18 i 27 lipca 2018 r. świadczeń opieki zdrowotnej. Okoliczność ta na gruncie przepisu art. 50 ust. 16 ustawy może wskazywać, że w czasie, w którym skarżącemu udzielano świadczeń, tj. 1 lutego 2018 r., 6-13 lutego 2018 r., oraz 18 lutego 2018 r., na skutek błędów w wyrejestrowaniu w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych oraz na Platformie Usług Elektronicznych ZUS (tzw. PUE ZUS), tak podmioty lecznicze, jak i skarżący pozostawali w błędnym przekonaniu, że skarżący podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu. Również zatem i tak okoliczność wymaga wyjaśnienia.
Wobec powyższego wskazać należy, iż w myśl art. 153 P.p.s.a. ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie organy, których działanie, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania było przedmiotem zaskarżenia, a także sądy, chyba że przepisy prawa uległy zmianie.
Przepis ten w sposób wyczerpujący wyznacza zakres związania oceną i wskazaniami sformułowanymi w prawomocnym wyroku wojewódzkiego sądu administracyjnego. "Ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania", o których mowa w tym przepisie sformułowane zostają w uzasadnieniu orzeczenia, tak więc w tym zakresie uzasadnienie orzeczenia wykazuje moc wiążącą. Obowiązek zaś, o którym mowa w art. 153 P.p.s.a. może być wyłączony tylko w wypadku zmiany stanu prawnego lub istotnej zmiany okoliczności faktycznych, jak również po wzruszeniu wyroku zawierającego ocenę prawną, w przewidzianym do tego trybie. W doktrynie (v. Dauter B., Kabat A., Niezgódka-Medek M., Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz, wyd. II, publ: LEX/el. 2021) podkreśla się, że ocena prawna o charakterze wiążącym musi dotyczyć właściwego zastosowania konkretnego przepisu czy też prawidłowej jego wykładni w odniesieniu do ściśle określonego rozstrzygnięcia podjętego w konkretnej sprawie. Musi ponadto pozostawać w logicznym związku z treścią orzeczenia sądu administracyjnego, w którym została sformułowana. Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku 15 marca 2012 r., sygn. akt II OSK 2562/10 (ONSAiWSA 2013/1, poz. 8) stwierdził, że ocena prawna musi zostać w orzeczeniu wyrażona, co oznacza, że za przedmiot związania można uznać jedynie te elementy oceny odnoszącej się do przepisów prawa, które zostały zamieszczone w treści uzasadnienia orzeczenia. Muszą one mieć postać jednoznacznych twierdzeń, sformułowanych w sposób jasny, umożliwiający ustalenie treści związania bez potrzeby podejmowania skomplikowanych zabiegów interpretacyjnych. W powołanym wyroku podkreślono, że z zakresu związania wyłączyć należy oceny wyrażone w sposób niejednoznaczny, jak też oceny przybierające postać pośrednich wniosków, jakie można wywieść z podanych w uzasadnieniu orzeczenia rozważań.
Wobec powyższego organy rozpoznając sprawę ponownie jak i Sąd rozpoznając niniejszą skargę obowiązany był do respektowania wytycznych zawartych w tych wyrokach, a które będą omawiane szczegółowo w dalszej części uzasadnienia.
Mając na uwadze powyższe w pierwszej kolejności wskazać należy, iż w przedmiotowej sprawie w zakresie świadczenia udzielonego w dnia 1 lutego 2018 r. organ zasadnie umorzył postępowanie uznać, iż upłynął termin o którym mowa w art. 50 ust. 20 ustawy.
Zgodnie z tym przepisem nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat. Przepis ten określa zatem maksymalny termin, do którego może być wydana decyzja, ustalająca obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, ich wysokość oraz termin płatności.
Organ w ciągu maksymalnie 5 lat winien zebrać niezbędne dokumenty i przeprowadzić postępowanie administracyjne w celu wydania decyzji obciążającej pacjenta kosztami udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Przekroczenie tego terminu uniemożliwia wydanie decyzji.
W niniejszej sprawie Skarżącemu świadczeń udzielono w dniach w dniach 1 lutego 2018 r., 6-13 lutego 2018 r., 13 lutego 2018 r. oraz 18 i 27 lipca 2018 r., tym samym co do zasady 5 letni termin upływał odpowiednio 1 lutego 2013 r., 13 lutego 2023 r.
Jednakże w niniejszej sprawie należy mieć na uwadze regulację zawartą w ustawie o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (t.j. Dz. U. poz. 1842 ze zm. – dalej ustawa COVID).
Zgodnie z art. 15zzr ust. 1 pkt 3 ustawy COVID w okresie obowiązywania stanu zagrożenia epidemicznego albo stanu epidemii ogłoszonego z powodu COVID-19 bieg przewidzianych przepisami prawa administracyjnego terminów przedawnienia, nie rozpoczyna się, a rozpoczęty ulega zawieszeniu na ten okres.
W tym miejscu wskazać należy, iż w orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego przyjmuje się, iż przepis art. 15zzr ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. stanowiąc, że "bieg przewidzianych przepisami prawa administracyjnego terminów przedawnienia, nie rozpoczyna się, a rozpoczęty ulega zawieszeniu" odnosi się również do terminu, o którym mowa art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach, a mianowicie terminu wydania decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej i ich wysokość oraz termin płatności (zob. wyroki NSA z 22 lipca 2022 r., sygn. akt II GSK 662/22, z dnia 20 lipca 2023, sygn. akt II GSK 1009/22 czy z dnia 20 lipca 2023 r., sygn. akt II GSK 1562/22, dostępne CBOSA).
Ponadto należy mieć na uwadze, iż w wyroku z dnia 22 lipca 2022 r., sygn. akt II GSK 662/22 Naczelny Sąd Administracyjny wskazał, że stan zagrożenia epidemicznego z powodu COVID-19 został wprowadzony na terenie Rzeczypospolitej Polskiej od 14 marca 2020 r. (§ 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 13 marca 2020 r. w sprawie ogłoszenia na terenie Rzeczypospolitej Polskiej stanu zagrożenia epidemicznego - Dz. U. poz. 433). Na podstawie art. 46 pkt 20 ustawy z 14 maja 2020 r. uchylony został art. 15zzr, o którym mowa wyżej. Jednocześnie, art. 68 ust. 2 tej samej ustawy stanowi, że terminy, o których mowa w ww. art. 15zzr ust. 1, których bieg uległ zawieszeniu na podstawie tego przepisu, biegną dalej po upływie 7 dni od dnia wejścia w życie ustawy z 14 maja 2020 r. Ustawa z 14 maja 2020 r. weszła w życie 16 maja 2020 r., co oznacza, że kontynuacja biegu terminów, które zostały zawieszone nastąpiła od 24 maja 2020 r. (23 maja 2020 r. był ostatnim dniem zawieszenia terminów, o których mowa w ww. art. 15zzr ustawy COVID).
Tym samym bieg terminu do wydania decyzji uległ zawieszeniu na okres 72 dni tj. w okresie od 14 marca 2020 r. do dnia 23 maja 2020 r.. Wobec powyższego zasadnie uznał organ, że w zakresie świadczenia udzielonego 1 lutego 2018 r., gdyż upłynął termin do wydania decyzji. Natomiast z upływem terminu nie mamy do czynienia w przypadku świadczeń udzielonych w terminie późniejszym tj. 6-13 lutego 2018 r., 13 lutego 2018 r. oraz 18 i 27 lipca 2018 r..
W tym miejscu podkreślić należy, iż 5 letni termin liczymy od dnia w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej. Tym samym w przepadku hospitalizacji szpitalnej w dniach 6-13 lutego 2023 r. termin ten należy liczyć od dnia 13 lutego 2023 r.
Tym samym wobec zakończenia udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej w dniu 13 lutego 2018 r. i rozpoczęcia z tym dniem biegu terminu, o którym mowa w art. 50 ust. 20 ustawy, a następnie jego zawieszenia w okresie od dnia 14 marca do dnia 23 maja 2020 r. – termin do wydania tej decyzji upływał 26 kwietnia 2023 r.
Natomiast w niniejszej sprawie organ decyzję wydał w dniu 20 kwietnia 2023 r., która to została doręczona dnia 25 kwietnia 2023 r., a więc przed upływem ww. terminu.
Wobec powyższego zarzuty skargi naruszenia art. 50 ust. 20 ustawy oraz art. 105 K.p.a. nie zasługiwały na uwzględnienie.
Przechodząc do oceny zasadności obciążenia Skarżącego koszatkami udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej wskazać należy, iż zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 ustawy w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,
- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
W myśl art. 50 ust. 17 ustawy obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Odnosząc powyższe przepisy na grunt niniejszej sprawy przypomnieć należy, iż w prawomocnym wyroku z dnia 8 września 2022 r., sygn. akt III SA/Po 240/22 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu jednoznacznie przesądził, że fakt niepodlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu przez Skarżącego w okresie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej jest bezsporny, a okoliczności sprawy, po uzupełnieniu materiału dowodowego winny być ocenione z punktu widzenia art. 50 ust. 17 ustawy.
W ocenie składu orzekającego organ podjął wszelkie kroki celem wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy.
Przede wszystkim wskazać należy, iż po zwrocie akt organ w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania poinformował Skarżącego, że z danych znajdujących się w posiadaniu Narodowego Funduszu Zdrowia wynika, że:
- w okresach od dnia 1 listopada 2017 r. do dnia 22 lutego 2018 r. oraz od dnia 28 maja 2018 r. do dnia 31 lipca 2018 r. figuruje jako osoba niezgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, natomiast w tym czasie skorzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej, za które zapłacił Narodowy Fundusz Zdrowia;
- przed uzyskaniem świadczeń Strona złożyła "Oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej".
Ponadto organ zwrócił się do Strony o przekazanie informacji lub dokumentów zawierających dane w przedmiocie dokonywanych przez nią samodzielnie wyrejestrowań z ubezpieczenia zdrowotnego w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. Ponadto Prezes Funduszu wniósł również o wskazanie dat dokonania ww. wyrejestrowań, w związku zawartą umową dobrowolnego ubezpieczenia przez Stronę z dniu 17 października 2017 r.(np. druki ZUS ZWUA). Organ zwrócił się również do strony o wskazanie, kiedy uzyskała informacje w przedmiocie możliwości kontynuowania umowy dobrowolnego ubezpieczenia z dnia 13 października 2017 r., wypowiedzianej przez nią w dniu 31 października 2017 r. oraz o złożenie wyjaśnień w przedmiocie faktu uiszczenia składki na ubezpieczenie zdrowotne za październik 2017 r. dopiero po 4 miesiącach od zawarcia ww. umowy, tj. dopiero po uzyskaniu informacji o planowym leczeniu.
Organ wystąpił również do Delegatury [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o informację w przedmiocie zawieranej przez Stronę umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego w dniu 13 października 2017 r. oraz ustosunkowanie się do wyjaśnień Strony zawartych w skardze na decyzję nr [...] jak również zwrócił się do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału [...] z prośbą o informację w zakresie dokonanych przez Stronę w ZUS zgłoszeń oraz wyrejestrowań z tytułu zawartej z WOW NFZ umowy doborowego ubezpieczenia zdrowotnego nr [...], odprowadzanych przez Stronę składek mi ubezpieczenie zdrowotne z tytułu dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz dokonanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych z urzędu zgłoszeń lub wyrejestrowań Strony z tytułu ww. umowy.
Oba podmioty udzieliły organowi stosownych wyjaśnień oraz przesłały dodatkowe dokumenty. Organ również pozyskał oświadczenia R. S. o posiadanym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej z daty wszystkich udzielonych mu w dniach 1 lutego 2018 r., 6-13 lutego 2018 r., 13 lutego 2018 r. oraz 18 i 27 lipca 2018 r., na brak których zwrócił uwagę Wojewódzki Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 8 września 2022 r., sygn. akt III SA/Po 240/22.
Odnosząc się natomiast do kwestii nie ziszczenia się przesłanki określonej w art. 50 ust. 17 ustawy Sąd podziela w tym zakresie ustalenia organu, a dokonana w tym zakresie ocena jest rzetelna i wszechstronna.
Wobec powyższego w tym miejscu powtórzyć należy, iż zgodnie z art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", w związku z tym - każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie". Podzielić należy prezentowany w doktrynie i judykaturze sądów administracyjnych pogląd, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (zob. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13), bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Poznaniu z 14 stycznia 2022 r., sygn. III SA/Po 813/21; wyrok WSA w Łodzi z 2 marca 2022 r., sygn. III SA/Łd 738/21; wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego z: 26 października 2021 r., sygn. II GSK 1828/21; 12 grudnia 2019r., sygn. II GSK 1001/19, z 11 stycznia 2022 r., sygn. II GSK 1780/21 - wszystkie powołane orzeczenia są dostępne w internetowej bazie orzeczeń pod adresem: http://orzeczenia.nsa.gov.pl).
Obecnie w świetle zgromadzonej dokumentacji nie ulega wątpliwości, iż w okresie w którym skarżącemu udzielano świadczeń podmioty lecznicze nie pozostawały w przekonaniu, że skarżący podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu. Powyższa okoliczność została przez organ wyjaśniona i szczegółowo opisana w zaskarżonej decyzji.
Przede wszystkim należy mieć na uwadze, iż z uwagi na negatywną weryfikację uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej (co wynika z historii zapytań systemu –e-WUŚ oraz wskazanego tam stanu uprawnień) Skarżący każdorazowo składał oświadczenie o posiadanym prawie do świadczeni opieki zdrowotnej.
Jak słusznie zauważył organ w zaskarżonej decyzji w całym wskazanym wyżej okresie system e-WUŚ nie potwierdzał prawa do świadczeń Strony (wydruki wyszukiwania historii zapytań systemu e- WUŚ załączono do akt sprawy). Ponadto zgodnie z historią statusu ubezpieczonego, tj. Strony, zawartą w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych w dniu 24 stycznia 2018 r. o godzinie 22:25:24 Strona uzyskała status nieubezpieczony (wydruk załączono do akt sprawy). W związku z powyższym brak jest podstaw do uznania, że Strona, bądź podmioty udzielające jej świadczeń zdrowotnych pozostawały w błędnym przekonaniu, iż Strona posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, z uwagi na błąd systemu wskazujący na posiadanie tychże uprawnień.
Tym samym nie ulega wątpliwości, iż świadczenia zostały udzielona na podstawie złożonego oświadczenia, a nie na podstawie deklaracji ZUS P DRA., którą Skarżący przedstawił w szpitalu.
Odnosząc się natomiast do kwestii oceny Skarżącego, iż objęty on był dobrowolnym ubezpieczaniem społecznym na skutek opłacenia zaległych składek Sąd uznał, iż w świetle zgromadzonym materiałów dowodowych powyższe nie może stanowić usprawiedliwionego przekonania o posiadanym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Bez wpływu na powyższą ceną ma również okoliczność wskazania błędnej daty wyrejestrowania, skoro w dniu udzielania świadczeń w systemie Skarżący widniał jako osoba nieubezpieczona.
W tym miejscu warto, w ślad za organem, zwrócić uwagę, iż zgodnie z art. 75-76a ustawy, zawierając umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego Strona miała obowiązek sama się zarejestrować i wyrejestrować w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych, tak więc Strona powinna wskazać prawidłową datę wyrejestrowania na właściwych drukach zgłoszeniowych oraz wyrejestrowujących. Wobec powyższego to ubezpieczający się czyli Strona po wypowiedzeniu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego winna złożyć druk wyrejestrowujący (ZUS ZWUA) z ubezpieczenia zdrowotnego w Oddziale Zakładu Ubezpieczeń Zdrowotnych właściwym dla miejsca zamieszkania, w terminie 7 dni licząc od dnia zakończenia ubezpieczenia. Mając na względzie powyższe błędy w wyrejestrowaniu stwierdzić należy, że były one skutkiem zaniedbania obowiązku leżącego po stronie ubezpieczającego się tj. Strony, a co istotniejsze nie miały wpływu na potwierdzenie uprawnień Skarżącego do świadczeń opieki zdrowotnej.
[...] Oddział Wojewódzki NFZ Delegatura [...] pismem z dnia 27 lutego 2023 r. wskazał, iż każdorazowo informują klienta, że w przypadku rezygnacji z umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego należy złożyć wniosek zarówno w Delegaturze WOW NFZ oraz w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.
Odnosząc się natomiast do kwestii złożenia formularz ZUS ZZA, słusznie wskazał organ, że formularz ten wypełnia się w celu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego ubezpieczonego, który z danego tytułu podlega wyłącznie ubezpieczeniu zdrowotnemu, a także w przypadku zmiany lub korekty danych osoby ubezpieczonej, zgłoszonych na formularzu ZUS ZZA. Ww. formularz jest jedynie potwierdzeniem dokonania czynności zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, który można uzyskać nawet pomimo braku ubezpieczenia zdrowotnego w konsekwencji wyrejestrowania z przedmiotowego tytułu ubezpieczenia zdrowotnego. Wobec powyższego ww. formularz nie potwierdza posiadania ubezpieczenia zdrowotnego w dniu jego wydruku. Właściwym dokumentem potwierdzającym posiadanie ubezpieczenia zdrowotnego w danym dniu lub okresie jest zaświadczenie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, bądź odpowiedź Zakładu Ubezpieczeń Społecznych na skierowany do niego w tymże zakresie wniosek.
Ponadto odnosząc się do kwestii udzielenia w dniu 2 lutego 2018 r. informacji, iż wystarczy opłacić zaległe składki oraz braku świadomości jak zostaną rozliczone składki wskazać należy, iż Skarżący w 1 lutego 2018 r. tj. przed uzyskaniem informacji z NFZ samodzielnie złożył w ZUS druki ZUS DRA zawierające deklarację opłaconych składek z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego za październik 2017 r., listopad 2017 r., grudzień 2017 r. oraz styczeń 2018 r. Wobec powyższego słusznie uznał organ, że domniemywać można, że pracownik NFZ w dniu 2 lutego 2018 r. poinformował, że nie należy opłacać zadeklarowanych samodzielnie składek w ZUS, bowiem umowa z dnia 13 października 2017 r. wygasła.
W niniejszej sprawie warto również mieć na uwadze, iż jak wynika z pisma WOW NFZ Delegatura [...] z dnia 28 grudnia 2022 r. w dniu zawarcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego każdorazowo pracownik odbiera od klienta szereg oświadczeń.
Jak wynika z akt sprawy również Skarżący w dniu zawarcia umowy również złożył oświadczenie, że został poinformowany przez pracowników NFZ o zapisie art. 79 ustawy o niepodzielności składki z tytułu ubezpieczenia dobrowolnego i ponoszenia wszelkich konsekwencji z błędnego ich opłacania.
Należy pamiętać, iż sama umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr [...] zawiera szereg informacji dotyczących obowiązywania umowy w tym wskazano sposoby rozwiązania umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, jak również skutki zaległości w opłaceniu składek z tytułu dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz okres objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym w różnych okolicznościach wygaśnięcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego.
W § 6 ust. 1 ww. umowy wskazano, że "Ubezpieczający się zostaje objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem 13 października 2017 r., a przestaje być nim objęty z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości iv opłacaniu składek". Ponadto w §9 pkt 2 umowy postanowiono, że “umowa wygasa po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości i opłacaniu składek lub w przypadku nieopłacenia w wyznaczonym terminie kolejnej raty opłaty".
Słusznie ponadto zwrócił uwagę organ na treść art. 68 ust. 7 i 8 ustawy.
Zgodnie z tym przepisem objęcie osoby, o której mowa w ust. 1, ubezpieczeniem zdrowotnym uzależnione jest od wniesienia opłaty na rachunek Funduszu (ust. 7). Wysokość opłaty jest uzależniona od okresu, w którym osoba, o której mowa w ust. 1, nie była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym, i wynosi:
1) 20% dochodów przyjętych jako podstawa wymiaru składki dla osoby, której przerwa w ubezpieczeniu zdrowotnym i opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie od 3 miesięcy do roku;
2) 50% dochodów przyjętych jako podstawa wymiaru składki dla osoby, której przerwa w ubezpieczeniu zdrowotnym i opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie powyżej roku do 2 lat;
3) 100% dochodów przyjętych jako podstawa wymiaru składki dla osoby, której przerwa w ubezpieczeniu zdrowotnym i opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie powyżej 2 lat do 5 lat;
4) 150% dochodów przyjętych jako podstawa wymiaru składki dla osoby, której przerwa w ubezpieczeniu zdrowotnym i opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie powyżej 5 lat do 10 lat;
5) 200% dochodów przyjętych jako podstawa wymiaru składki dla osoby, której przerwa w ubezpieczeniu zdrowotnym i opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie powyżej 10 lat.
Z powyższych przepisów jasno wynika, że Strona chcąc zawrzeć nową umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego w dniu 2 lutego 2018 r. zobowiązana byłaby do uiszczenia dodatkowej opłaty na konto [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w wysokości 20% dochodów przyjętych jako podstawa wymiaru składki dla osoby, której przerwa w ubezpieczeniu zdrowotnym i opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie od 3 miesięcy do roku.
Tym samym zasadnie organ stwierdził, iż Strona przed planowanym leczeniem od 6 lutego 2018 r. byłaby zobowiązana do uiszczenia zaległej składki wraz odsetkami z tytułu umowy nr [...], następnie uiszczenia dodatkowej opłaty na konto WOW NFZ, przedłożenia dowodu uiszczenia opłaty dodatkowej, a dopiero wtedy mogłaby zawrzeć nową umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz opłacić składkę za luty 2018 r..
Odnosząc się natomiast szczegółowo do kwestii rozliczenia zaległych składek wskazać należy, iż zgodnie z danymi uzyskanymi przez organ z ZUS, żadna ze składek zapłacona przez Stronę w dniu 2 lutego 2018 r. nie została rozliczona na poczet dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego w 2017 r.
Jak wynika z rozliczenia wpłat przekazanych na NRS (stanowiący część pisma ZUS z dnia 13 listopada 2019 r. adresowanym do Skarżącego) uiszczone w dniu 2 lutego 2018 r. kwoty zostały zaksięgowane na poczet zaległych składek z poprzednich lat, a nie z tytułu umowy dobrowolnego ubezpieczenia. Odnosząc się do wyjaśnień Strony, że w dniu 2 lutego 2018 r., opłacając składki nie miała wiedzy, iż rozliczą się one na jej najstarsze zadłużenia, wskazać należy, że wbrew twierdzeniom Skarżący miał świadomość istnienia zadłużenia na co wskazuje złożony w dniu 5 lutego 2018 r. wniosek o umorzenie należności składowych (zob. pismo ZUS z dnia 16 lutego 2023 r. ). Wobec powyższego nie ulega wątpliwości, iż Skarżący przed udzieleniem świadczeń od dnia 6 lutego 2018 r. miał świadomość o istnieniu zaległości w opłaceniu składek oraz w związku z tym, jak słusznie wskazał organ, miał możliwość zapoznania się z obowiązującymi przepisami dotyczącymi rozliczenia dokonywanych wpłat.
Sąd podziela również stanowisko organu, iż w odniesieniu do świadczeń udzielonych Skarżącemu w dniach 18 lipca 2018 r. oraz 27 lipca 2018 r. nie ma podstaw do uznania, że skarżący pozostawał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu.
Zgodnie z art. 66 ust. 1 pkt 26 ustawy obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają osoby pobierające zasiłek stały z pomocy społecznej niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu np. z tytułu zgłoszenia jako członek rodziny osoby ubezpieczonej.
Z akt sprawy wynika, iż decyzje o przyznaniu zasiłku stałego (decyzja z 4 czerwca 2018 r. i 9 lipca 2018 r. ) nie obejmowały ubezpieczenia zdrowotnego. W uzasadnieniach obu decyzji zawarto wyraźną informację, iż strona prawo do ubezpieczenia zdrowotnego posiada przy ubezpieczeniu żony, choć jak wynika to z decyzji z dnia 20 września 2018 r. o objęciu Skarżącego ubezpieczeniem zdrowotnym, ubezpieczenia takiego nie posiadała. Istotną okolicznością w niniejszej sprawie jest fakt, że żona Skarżącego od dnia 27 maja 2018 r. nie podlegała ubezpieczeniu z uwagi na utratę statusu osoby bezrobotnej, gdyż decyzją z dnia 28 maja 2017 r. przyznano jej specjalny zasiłek opiekuńczy z tytułu niepodejmowania zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w związku z opieką nad Skarżącym. O fakcie powyższym niewątpliwie Skarżący miał wiedzę, a pomimo powyższego nie kwestionował okoliczności nieobjęcia go ubezpieczeniem zdrowotnym w związku z przyznaniem zasiłku stałego.
Z tych też względów również w zakresie świadczeń udzielonych w dniach 18 lipca 2018 r. oraz 27 lipca 2018 r. nie było podstaw do uznania, że Skarżący pozostawał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu ubezpieczenia zdrowotnego.
Odnosząc się do wniosków dowodowych Skarżacego zawartych w skardze i w piśmie procesowym wskazać należy, iż co do zasady nie jest możliwe prowadzenie postępowania dowodowego przed sądem administracyjnym, ponieważ kontrola legalności oparta jest o materiał dowodowy zgromadzony w postępowaniu przed organem administracji wydającym zaskarżony akt (art. 133 § 1 P.p.s.a.).
Wyjątek stanowi sytuacja uregulowana w art. 106 § 3 P.p.s.a., który uprawnia sąd administracyjny do przeprowadzenia dowodu uzupełniającego, ale jedynie z dokumentów i jeżeli jest to niezbędne do wyjaśnienia istotnych wątpliwości i nie spowoduje nadmiernego przedłużania postępowania w sprawie. Zatem, przeprowadzenie dowodu uzupełniającego z dokumentów jest możliwe jedynie wówczas, gdy łącznie spełnione są dwa warunki. Po pierwsze, jest to niezbędne do wyjaśnienia istotnych wątpliwości, po drugie, nie spowoduje to nadmiernego przedłużenia postępowania w sprawie. Z kolei, niezbędne jest przeprowadzenie dowodu z dokumentu, jeżeli bez tego dokumentu nie jest możliwe rozstrzygnięcie istniejących w sprawie wątpliwości, a więc w przypadku, gdy taki dowód będzie pozostawał w związku z oceną legalności zaskarżonego aktu.
W ocenie Sądu taka sytuacja w niniejszej sprawie nie wystąpiła. W tym miejscu wyjaśnić należy, iż wniosek dowodowy zawarty w skardze odnosi się do decyzji i orzeczeń które zostały wydane na długo po okresie udzielenia Skarżącemu w 2018 r. świadczeń zdrowotnych. Z tych też względów dokumenty powyższe nie mają znaczenia w kwestii odpłatności za świadczenia zdrowotne udzielone w 2018 r.
W tym stanie rzeczy Sąd na podstawie art. 151 p.p.s.a., skargę oddalił.
Na marginiesie Sąd, mając na uwadze trudną sytuację zdrowontą i finansową Skarżącego oraz mając na uwadze treść art. 6 P.p.s.a, wskazuje, iż w myśl art. 50 ust. 22 ustawy Prezes Funduszu może umorzyć w całości albo w części spłatę należności ustalonej w decyzji, o której mowa w ust. 18, lub odroczyć spłatę tej należności, lub rozłożyć ją na raty, stosując odpowiednio zasady określone w art. 56 - 58 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych.