III SA/Po 289/05

III SA/Po 289/05 - Wyrok WSA w Poznaniu
Data orzeczenia
2006-11-09
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2005-04-22
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu
Sędziowie
Barbara Koś /przewodniczący/
Mirella Ławniczak /sprawozdawca/
Tadeusz Geremek
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
Uchylono decyzję I i II instancji
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym : Przewodniczący Sędzia WSA Barbara Koś Sędziowie NSA Tadeusz Geremek . WSA Mirella Ławniczak (spr.) Protokolant : ref. staż. Damian Wojtkowiak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 09 listopada 2006 r. przy udziale sprawy ze skargi J.O. na decyzję Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zawartą w piśmie z dnia [...] nr [...] w przedmiocie sfinansowania kosztów leczenia I. uchyla zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r. nr [...] II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie może być wykonana. /-/ M. Ławniczak /-/ B. Koś /-/ T. M. Geremek WSA/wyr.1 – sentencja wyroku
Uzasadnienie
Wnioskiem z dnia [...] roku J.O. zwróciła się do Narodowego Funduszu Zdrowia o sfinansowanie w ramach świadczeń zdrowotnych farmakoterapii preparatami immunomodulującymi. Wnioskodawczyni podkreśliła , iż cierpi na stwardnienie rozsiane ,a lek o nazwie interferon beta 1 b pozwoli jej na ratowanie wzroku. Pismem z dnia [...] roku zastępca Dyrektora do spraw medycznych Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia poinformował J.O. , iż zakontraktowano już terapeutyczny program z Zakładem Opieki Zdrowotnej MSWiA w P. oraz zakończono przyjęcia na listę osób mogących skorzystać z tego programu.
J.O. dwukrotnie jeszcze osobiście oraz za pośrednictwem Biura Praw Pacjenta zwracała się do Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o rozważenie możliwości finansowania dodatkowo farmakoterapii wymienionym lekiem.
Decyzją z dnia [...] roku o nr [...] Dyrektor OW NFZ nie stwierdził prawa ubezpieczonej do indywidualnego sfinansowania leczenia interferonem beta1b.Zdaniem organu przeznaczono już środki finansowe na leczenie 80 osób chorych na stwardnienie rozsiane w ramach odrębnie zakontraktowanego programu terapeutycznego i w momencie rozstrzygania brak było dodatkowych funduszy na zwiększenie ilości osób objętych programem.
W piśmie z dnia [...] roku ,uznanym przez organ jako odwołanie J.O. wnosiła o ponowne rozpoznanie sprawy podkreślając jednocześnie , iż o decyzji organu dowiedziała się za pośrednictwem Biura Praw Pacjenta .
Pismem z dnia [...] roku Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia poinformował J.O. , iż odwołanie od decyzji z dnia [...] roku nie zostało uwzględnione w całości ,a zarzuty podniesione przez skarżącą są nieuzasadnione. Tym samym organ w oparciu o treść art.149 ust 3 ustawy o z dnia 23 stycznia 2003 roku "o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia" przekazał odwołanie J.O. do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych .
W piśmie przekazującym sprawę do Sądu Okręgowego w P. Dyrektor OW NFZ podtrzymał swoje stanowisko w kwestii nie stwierdzenia prawa ubezpieczonej do świadczeń w postaci sfinansowania farmakoterapii preparatami immunomodulujacymi.
Postanowieniem z dnia [...] roku Sądu Okręgowego –Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w P. , sygn. akt [...] sprawę przekazano do rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Poznaniu. W uzasadnieniu wskazano, że w myśl art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku " o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych" (Dz. U. 2004 , nr 210, poz.2135) od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego i tym samym jednoznacznie wskazano organy właściwe do rozpoznania spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu zważył co następuje.
Z dniem 1 października 2004 roku weszła w życie ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku " o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych"( Dz. U 04 . Nr 210, poz 2135) , która normą z art. 251 uchyliła ustawę z dnia 23 stycznia 2003 roku "o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ" (Dz. U. 03 Nr.45 poz. 391 ze zmianami). Wobec braku stosownych przepisów przejściowych oraz wobec utraty mocy obowiązującej art. 477 8 Ustawy z dnia 17 listopada 1964 roku- Kodeks postępowania cywilnego( Dz. U 64 . Nr 43 . poz 296) w sprawach , w których postępowanie przed organami Narodowego Funduszu Zdrowia zakończyło się, lecz odwołanie od decyzji zostało przekazane do sądu powszechnego po dniu 30 września 2004 roku, należy stosować przepisy nowe tj. ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku "o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych" . W konsekwencji uwzględniając założenia tejże regulacji prawnej oraz treść cytowanego wyżej postanowienia Sądu Okręgowego Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w P. sprawa niniejsza podlega rozpoznaniu w trybie sądowoadministracyjnym.
W pierwszym rzędzie podkreślić należy , iż dokonywana przez sąd administracyjny kontrola legalności decyzji dotyczy zgodności prawem zapadłego w postępowaniu administracyjnym rozstrzygnięcia z punktu widzenia zgodności z prawem materialnym i obowiązującymi przepisami prawa procesowego. Sąd administracyjny nie ocenia rozstrzygnięcia organu administracyjnego pod kątem jego słuszności czy też celowości , jak również nie rozpatruje sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego.
Decyzja w sprawie refundacji kosztów leczenia stwardnienia rozsianego jako jedna z decyzji dotyczących ustalenia prawa do świadczeń ma charakter decyzji administracyjnej , rozstrzyga ona indywidualną sprawę i tym samym dotyczy uprawnień konkretnego podmiotu do konkretnego świadczenia. Wobec powyższego decyzja organu I instancji, jak i decyzja organu odwoławczego winna spełniać wymogi określone przepisami postępowania administracyjnego określonymi w art. 7,77 i 107 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku - Kodeks postępowania administracyjnego(Dz. U. Nr 30 poz 168).
Po analizie akt sprawy oraz decyzji podjętych przez organy w toku postępowania administracyjnego uznać należy , iż skarga zasługiwała na uwzględnienie.
W niniejszej sprawie skarżąca J.O. kilkakrotnie występowała do Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Fundusz Zdrowia o refinansowanie kosztów leczenia. W decyzji organu I instancji wskazano , iż OW NFZ nie posiada dodatkowych środków finansowych na zwiększenie ilości osób objętych programem terapeutycznym. W uzasadnieniu podniesiono także , iż ośrodek prowadzący terapię przed rozpoczęciem leczenia przeprowadza kwalifikację medyczną chorych w oparciu o kryteria doboru pacjentów określone w opisie programu. Decyzja zawiera jednoznaczne sformułowanie, że właśnie w oparciu o cytowane wyżej kryteria zapada decyzja o kolejności włączania chorych do programu. Formułując takie twierdzenia organ w żaden sposób nie wyjaśnił pacjentce- w oparciu o jakie kryteria doboru zakwalifikowano pacjentów do programu ,wreszcie-jaka kwalifikacja medyczna pacjentki zadecydowała o tym ,że jej odmówiono świadczeń.
W tym miejscu przywołać należy treść art.149 Ustawy z dnia 23 stycznia 2003 roku "o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia", a więc ustawy obowiązującej w dacie wydania decyzji. Otóż przepis ten zakłada, iż w przypadku nie uwzględnienia w całości decyzji skarżącego- Prezes Funduszu przekazuje niezwłocznie sprawę do sądu ze szczegółowym uzasadnieniem decyzji. Już choćby z treści cytowanego przepisu wynika , iż organ winien wyjaśniać pacjentce, dlaczego nie godzi się na sfinansowanie świadczenia. Skoro odmowa jest decyzją – winna mieć uzasadnienie, a ono powinno zawierać szczegółową i wyczerpującą informację o powodach odmownego załatwienia sprawy. Każdy pacjent winien znać dokładne przyczyny nie uwzględnienia jego żądań, gdyż Fundusz zobowiązany jest zapewnić równe traktowanie wszystkich świadczeniobiorców ubiegających się o konkretne świadczenia.
Tym samym wymaganym było , aby z decyzji i jej uzasadnienia jasno wynikało dlaczego organ podjął takie, a nie inne rozstrzygnięcie. Wskazanie co zakładał program terapeutyczny , jakie kryteria wskazywał , wyjaśnienie podstawy prawnej uprawnień pacjentki było konieczne w świetle cytowanego artykułu , ale także w świetle art. 7 i 107 Ustawy-Kodeks postępowania administracyjnego, Skoro pacjentka nie poznała dokładnej przyczyny odmowy przyznania świadczeń zdrowotnych- decyzja nie może zostać uznana za zgodną prawem.
Jednocześnie organ winien mieć na uwadze, że nie może odmówić ubezpieczonemu przyznania świadczenia zdrowotnego , jeśli nie wykaże ,że upoważniają go do tego konkretne przepisy prawa. Tylko bowiem pełna i wyczerpująca argumentacja merytoryczna pozwoli na sądową ocenę legalności tej decyzji.
W ocenie Sądu Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia winien dokonać wyczerpujących ustaleń faktycznych w zakresie aktualnego stanu zdrowia skarżącej , jej kwalifikacji medycznych do objęcia programem, etapu leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego gwarantowanego ustawą. Dopiero te ustalenia oraz wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji z przytoczeniem zastosowanych przepisów prawa spowodują ,że decyzja będzie mogła być uznana za odpowiadającą wymogom wskazanym w treści art.7 i 77 Kpa.
Wskazania co do dalszego postępowania wynikają wprost z powyższych rozważań.
Na marginesie dodać należy , iż pismo z dnia [...] roku, uznane w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku " o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych" za decyzję organu II instancji zawiera ustosunkowanie się do pisma z dnia [...] roku , a nie stanowiska strony z dnia [...] roku, które przekazał organ odwoławczy do sądu powszechnego jako odwołanie od decyzji. W istocie więc nie sposób ocenić argumentacji organu zawartej w piśmie z dnia [...] roku, skoro nie znane są argumenty strony zawarte w odwołaniu. Brak zwrotnych poświadczeń odbioru pism uniemożliwia jednoznaczną ocenę, czy pismo z dnia [...] roku jest odwołaniem strony od decyzji organu. Tym samym też nie sposób stwierdzić , czy organ odniósł się do wszystkich argumentów skarżącej.
Ze względu na powyższe okoliczności Sąd uznał , iż zaskarżone decyzje zostały wydane przez Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z naruszeniem przepisów postępowania ( art.7, 77 § 1 i art.107 Kodeksu postępowania administracyjnego), które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy , wobec czego należało orzec o ich uchyleniu – na podstawie art. 145§ 1 lit.c Ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz1270 ze zmianami).
O wstrzymaniu wykonania decyzji Sąd orzekł na podstawie art. 152 cytowanej ustawy.
/-/ M. Ławniczak /-/ B. Koś /-/ T.M. Geremek
K.P.d