III SA/Po 384/23

III SA/Po 384/23 - Wyrok WSA w Poznaniu
Data orzeczenia
2023-09-05
orzeczenie nieprawomocne
Data wpływu
2023-06-26
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu
Sędziowie
Mirella Ławniczak
Piotr Ławrynowicz /sprawozdawca/
Walentyna Długaszewska /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Służba zdrowia
Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2023 poz 1634
art. 134 § 1, art. 145 § 1 pkt 1 lit. c), art. 153
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
Dz.U. 2022 poz 2561
art. 50 ust. 16-18a, art. 67 ust. 1 i 3
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Sentencja
Dnia 5 września 2023 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Walentyna Długaszewska Sędzia WSA Mirella Ławniczak Asesor sądowy WSA Piotr Ławrynowicz (sprawozdawca) po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 5 września 2023 roku sprawy ze skargi P. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 21 kwietnia 2023 r. nr [...] w przedmiocie określenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję
Uzasadnienie
Zaskarżoną decyzją z 21 kwietnia 2023 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ), działając na podstawie art. 50 ust. 16, 18 i 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 2561 ze zm., dalej: ustawa) oraz art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 2000 ze zm., dalej k.p.a.), ustalił obowiązek poniesienia przez P. G. kosztów udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej w dniu 29 kwietnia 2019 r. w łącznej wys. [...] zł.
Rozstrzygnięcie zapadło w następującym stanie faktycznym i prawnym.
Prezes NFZ wszczynając z urzędu postępowanie w sprawie, poinformował skarżącego pismem z 28 lipca 2022 r., iż według danych posiadanych przez NFZ w okresie od 1 lipca 2013 r. do 29 kwietnia 2019 r. strona nie była zgłoszona do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego oraz nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego z żadnego innego tytułu. Organ ustalił, że 29 kwietnia 2019 r. strona skorzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej, obejmujących kompleksową opiekę po zawale mięśnia sercowego oraz leczenie szpitalne na oddziale klinicznym anestezjologii, intensywnej terapii i leczenia bólu. W tej dacie strona figurowała jako niezgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego. Przed uzyskaniem wskazanych świadczeń opieki zdrowotnej strona złożyła oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Organ wezwał stronę do przedłożenia dokumentów wskazujących na jej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej we wskazanej dacie oraz do ustosunkowania się do zebranych dowodów. Pouczył też stronę o możliwości dopełnienia obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 w zw. z art. 50 ust. 18a ustawy.
W odpowiedzi P. G. wskazał, iż świadczenia wskazane w zawiadomieniu uległy przedawnieniu. Jednocześnie podał, że został zgłoszony do ubezpieczenia przez żonę w jej zakładzie pracy. Wskazał, że po 3 latach większość korespondencji i dokumentów zakładu pracy jest niszczona i nie dysponuje żadnym dokumentem potwierdzającym okoliczność zgłoszenia do ubezpieczenia. Podniósł też, że w 2017 r. otrzymał Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ), będąc objętym wpisem do ubezpieczenia żony. Nadto wskazał, że niemożliwe jest, by złożył w szpitalu 29 kwietnia 2019 r. oświadczenie o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, gdyż trafił do szpitala nieprzytomny i wybudzono go dopiero po 48 godzinach. Dopiero trzeciego dnia od przyjęcia do szpitala przeniesiono go na inny oddział i mógł rozmawiać - wówczas pracownicy szpitala zajęli się dokumentacją. Zapytany potwierdził wówczas, że jest objęty ubezpieczeniem.
Organ pozyskał ze Szpitala Klinicznego [...] w P. kserokopię oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej z 29 kwietnia 2019 r. wraz z podpisem strony. W tej sytuacji organ zwrócił się do strony (pismo z 31.08.2022 r.) informując o pozyskaniu podpisanego oświadczenia o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Jednocześnie organ wskazał, iż z danych Centralnego Wykazu Ubezpieczonych (CWU) wynika, iż strona został zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny K. M.-G. od 30 kwietnia 2019 r. Brak jest informacji o wcześniejszych zgłoszeniach strony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny.
Pismem z 13 grudnia 2022 r. P. G. ponownie wskazał, iż był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym od 2107 r., kiedy został zgłoszony do ubezpieczenia przez żonę przy okazji wydawania karty EKUZ. Wobec braku pisemnego potwierdzenia dokonanego zgłoszenia, dla pewności żona w 2019 r. ponownie zgłosiła go do ubezpieczenia zdrowotnego poprzez zakład pracy, nie otrzymując potwierdzenia dokonanego zgłoszenia. P. G. ponownie zakwestionował podpisanie oświadczenia podczas korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, argumentując, że do szpitala został przewieziony nieprzytomny.
Organ pozyskał dodatkowe informacje z [...] Szpitala Klinicznego w P., z których wynika iż P. G. podpisał oświadczenie 29 kwietnia 2019 r. Jak wynika z karty medycznych czynności ratunkowych, pacjent był przytomny i logiczny, został przywieziony na izbę przyjęć szpitala przez zespół ratownictwa medycznego.
Prezes NFZ zwrócił się również do płatnika składek K. M.-G. o podanie daty, z jaką został złożony wniosek o objęcie męża ubezpieczeniem zdrowotnym. W odpowiedzi podano datę 30 kwietnia 2019 r.
Uzasadniając decyzję z 21 kwietnia 2023 r. Prezes NFZ powołał przepisy art. 67 ust. 2 i 3 oraz art. 50 ust. 18a ustawy, by wskazać, że na podstawie materiałów z akt sprawy oraz z danych zgromadzonych w ramach CWU stwierdzono, że P. G. nie został skutecznie zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego przed skorzystaniem ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, których dotyczy niniejsza decyzja, jak i nie dopełnił obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy, zgodnie z art. 50 ust. 18a. Strona nie przedstawiła również żadnego dokumentu, który uprawniałby ją do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Podkreślono, że strona mogła zostać zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny ubezpieczonej małżonki, ale mimo poinformowania przez organ o możliwości dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia, takiego zgłoszenia nie dokonano.
Zdaniem organu nie zostały również wyczerpane przesłanki wynikające z art. 50 ust. 17 ustawy mogące stanowić podstawę do umorzenia postępowania, bowiem zebrany materiał dowodowy nie pozwala uznać, że strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiadała prawo do przedmiotowych świadczeń.
W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego P. G. podniósł, iż w toku postępowania informował organ o tym, iż był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym. W 2017 r. został zgłoszony przez żonę jako członek rodziny. Zgłoszenia dokonano przy okazji wydawania karty EKUZ. Zaznaczył, że przedmiotową kartę wydaje się tylko osobom mającym prawo do ubezpieczenia. Pracownik NFZ wydając kartę przyjął zgłoszenie strony do ubezpieczenia zdrowotnego, jednak nie wydał żadnego dokumentu potwierdzającego zgłoszenie. Skarżący podniósł również, że krótko przed pobytem w szpitalu został ponownie zgłoszony przez żonę do ubezpieczenia zdrowotnego za pośrednictwem jej zakładu pracy. Wówczas również nie otrzymał informacji zwrotnej od NFZ. Skarżący załączył skargi kopię karty EKUZ nr [...] wskazując, że była ona ważna do 25 grudnia 2020 r., a tym samym była ważna w dacie leczenia szpitalnego.
W odpowiedzi Prezes NFZ wniósł o oddalenie skargi, podtrzymując stanowisko zawarte w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Odnosząc się do zarzutów skargi organ stwierdził, że w toku postępowania strona nie przedstawiła żadnych dowodów na potwierdzenie tytułu do objęcia powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym jako członek rodziny zgłoszony do ubezpieczenia współmałżonka. Informacje zebrane przez organ nie potwierdzają zarzutów skargi. Wskazana karta EKUZ została wydana skarżącemu 25 czerwca 2019 r., a więc w czasie, gdy strona była już zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny, a nie w 2017 r. Odnośnie okoliczności zgłoszenia do ubezpieczenia podczas wizyty w NFZ w ramach wydania karty EKUZ organ wskazał, iż NFZ nie jest organem zgłaszającym, a żona skarżącego mogła zgłosić go do ubezpieczenia jako członka rodziny tylko za pośrednictwem swojego pracodawcy.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu zważył, co następuje.
Skarga zasługiwała na uwzględnienie, lecz z innych przyczyn, niż w niej wskazane.
W myśl art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 roku Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz. U. z 2022 r., poz. 2492 ze zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości w zakresie swojej właściwości przez kontrolę działalności administracji publicznej. Kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Natomiast z treści art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2023 r., poz. 1634, dalej: P.p.s.a.) wynika, że sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie: 1. uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, jeżeli stwierdzi: a) naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, b) naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, c) inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy; 2. stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach; 3. stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach. Z wymienionych przepisów wynika, że sąd bada legalność zaskarżonego aktu pod kątem jego zgodności z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej.
Stosownie do art. 134 § 1 P.p.s.a., sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. W świetle powyższego zważyć należy, że sąd dokonując oceny zgodności z prawem zaskarżonego aktu administracyjnego nie jest ograniczony sposobem sformułowania skargi, użytymi argumentami, a także podniesionymi wnioskami, zarzutami i żądaniami. Brak związania zarzutami i wnioskami skargi oznacza, że sąd bada w pełnym zakresie zgodność z prawem zaskarżonego aktu. Sąd może więc uwzględnić skargę z powodu innych uchybień niż te podniesione przez skarżącego.
Sąd stoi na stanowisku, że w przedmiotowym postępowaniu Prezes NFZ wydał zaskarżoną decyzję z naruszeniem przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
Przedmiotem skargi jest decyzja Prezesa NFZ z 21 kwietnia 2023 r. w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia przez P. G. kosztów udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej w łącznej wysokości [...] zł polegających na leczeniu szpitalnym w dniu 29 kwietnia 2019 r. – anestezjologii i intensywnej terapii II poziom referencyjny oraz kompleksowej opiece po zawale mięśnia sercowego. Co istotne organ uznał, że tylko w dniu przyjęcia do szpitala (29.04.2019 r.), kiedy udzielono mu ww. świadczeń skarżący nie podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu, a został nim objęty w dniu następnym – 30 kwietnia 2019 r.
Materialnoprawną podstawę wydania zaskarżonej decyzji stanowią przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 2561 ze zm., dalej: ustawa).
Stosownie do art. 50 ust. 16 ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,
- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
Z kolei w myśl art. 50 ust. 17 ustawy obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Zgodnie z art. 50 ust. 18 ustawy koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
Natomiast stosownie do art. 50 ust. 18a ustawy przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Wskazane przepisy art. 67 ust. 1 i 3 ustawy stanowią, iż obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Art. 67 ust. 1 wskazuje również podmioty, których nie dotyczy obowiązek opłacenia składki.
W przedmiotowym postępowaniu bezsporny pozostaje fakt udzielenia skarżącemu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w dniu 29 kwietnia 2019 r., których łączna kwota wyniosła [...] zł. Istotę sporu stanowi natomiast ocena, czy strona skorzystała ze świadczeń NFZ pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.
W ocenie Sądu argumentacja wywiedziona przez skarżącego nie zasługiwała na uwzględnienie. Zarzuty wniesionej skargi, jak również argumentacja przedstawiana przez stronę w toku postępowania administracyjnego, skoncentrowana jest wokół okoliczności wydania skarżącemu Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego. Skarżący utrzymuje, iż wskazany dokument pozyskał w 2017 r. Z uwagi na fakt, iż przedmiotowy dokument był ważny do 25 grudnia 2020 r. oraz że wydawany jest jedynie osobom objętym ubezpieczeniem zdrowotnym, przesądza to w jego ocenie, iż był on w dacie udzielenia świadczenia objęty ubezpieczeniem.
Analiza materiału dowodowego zgromadzonego przez organ wskazuje, iż przedmiotowy dokument nie został wydany w 2017 r. Jak wynika z danych z CWU wskazaną kartę EKUZ wydano 25 czerwca 2019 r. z datą ważności do 25 grudnia 2020 r. W myśl § 1 ust. 1 pkt 1 lit. e) zarządzenia nr 111/2018/DWM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 października 2018 r. w sprawie okresu ważności oraz trybu wydawania Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego w związku z pobytem czasowym w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE/EFTA, wydanego na podstawie art. 102 ust. 1 i ust. 5 pkt 21 ustawy, Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego wydawana w związku z pobytem czasowym w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), który nie jest związany z wykonywaniem na terytorium tych państw pracy lub podjęciem nauki osobom, których obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony, zgodnie z art. 67 ust. 1 ustawy, będącym członkami rodziny ubezpieczonego zgłoszonymi do ubezpieczenia zdrowotnego w wieku powyżej 18. roku życia, wydawana jest na okres 18 miesięcy. Przedmiotowe zarządzenie obowiązywało w okresie od 20 października 2018 r. do 6 czerwca 2020 r. Z kolei zgodnie z § 1 ust. 1 pkt 1 lit. e) zarządzenia nr 9/2017/DWM z dnia 13 lutego 2017 r., obowiązującego w okresie od 14 lutego 2017 r. do 20 października 2018 r., EKUZ dla osób będących członkami rodziny ubezpieczonego zgłoszonymi do ubezpieczenia zdrowotnego wydawana była na okres 12 miesięcy. W konsekwencji uznać należy, że nawet gdyby przyjąć, iż skarżący jako osoba przynależąca do kategorii członków rodziny ubezpieczonego objętych zgłoszeniem do ubezpieczenia zdrowotnego, otrzymał kartę EKUZ w 2017 r., datą jej ważności nie mógł być 25 grudnia 2020 r., lecz – jak wskazuje organ i co wynika z systemu CWU wydana skarżącemu karta EKUZ w dniu 25 czerwca 2019 r. ważna była przez okres od 25 czerwca 2019 r. do dnia 25 grudnia 2020 r. (a więc przez 18 miesięcy), tj. okres, który nie przypadł na datę udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej, której dotyczy sprawa (29.04.2019 r.).
Niezależnie od powyższych rozważań, w ocenie Sądu Prezes NFZ nie dokonał dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy w zakresie możliwości odstąpienia od zastosowania art. 50 ust. 16 ustawy, tj. od ustalenia obowiązku poniesienia przez skarżącego kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej z uwagi na ziszczenie się przesłanki określonej w art. 50 ust. 18a ustawy - dopełnienia obowiązku zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia.
Jak wynika z dokumentacji CWU w okresie od 1 lipca 2013 r. do 29 kwietnia 2019 r. skarżący nie był objęty zgłoszeniem do ubezpieczenia zdrowotnego. Z dniem 30 kwietnia 2019 r. został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny swojej żony. Powyższe potwierdza wykaz z CWU oraz oświadczenie pracodawcy małżonki skarżącego z 11 stycznia 2023 r. Z kolei świadczenia objęte niniejszym postępowaniem zostały udzielone skarżącemu 29 kwietnia 2019 r. Tym samym należy przyjąć, że zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia strona dopełniła obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1, tj. dokonała zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi.
Warunkiem uzasadniającym odstąpienie od obciążania strony kosztami udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie art. 50 ust. 18a ustawy jest okoliczność, że osoba, której świadczenia udzielono, nie posiadała w dacie udzielenia świadczenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w związku z niezgłoszeniem do ubezpieczenia zdrowotnego - pomimo tego, że takiemu zgłoszeniu podlegała (por. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Białymstoku z dnia 14 lipca 2022 r. II SA/Bk 218/22, wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 16 maja 2023 r. II GSK 1768/22, publ.: http://orzeczenia.nsa.gov.pl). Przepis art. 50 ust. 18a ustawy, z uwagi na zastosowanie spójnika "albo" stanowi alternatywę rozłączną, co oznacza to, iż pozwala on na odstąpienie od obciążania strony postępowania kosztami udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej zarówno w przypadku, gdy w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania strona dopełni obowiązku zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi w myśl art. 67 ust. 1 i 3 ustawy, jak i w sytuacji, gdy tego obowiązku dopełniono w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia objętego postępowaniem.
W świetle powyższego Prezes NFZ obowiązany był ustalić, czy skarżący w dniu 29 kwietnia 2019 r. spełniał warunki do podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu z mocy ustawy jako członek rodziny w rozumieniu art. 67 ust. 3 ustawy, a także czy w konsekwencji doszło do spełnienia przesłanek określonych w art. 50 ust. 18a ustawy. W terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia dopełniono bowiem obowiązku z art. 67 ust. 1 i 3 ustawy. W ocenie Sądu dokonanie zgłoszenia dnia następnego po udzieleniu świadczeń tj. 30 kwietnia 2019 r. stanowiło zgłoszenie następcze, opisane w art. 50 ust. 18a ustawy. Tymczasem Prezes NFZ nie odniósł się do kwestii ewentualnego zaistnienia przesłanek z art. 50 ust. 18a ustawy w zakresie dopełnienia obowiązku w terminie 30 dni o dnia udzielenia świadczenia. Organ poprzestał na przywołaniu argumentacji o braku zastosowania ww. przepisu w sprawie, ponieważ skarżący w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez organ o wszczęciu postępowania nie dopełnił ciążącego na nim obowiązku, mimo dwukrotnego pouczenia o możliwości skorzystania z możliwości wstecznego zgłoszenia.
Mając powyższe na uwadze Sąd doszedł do przekonania, iż w toku przedmiotowego postępowania organ naruszył art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 K.p.a. Prezes NFZ nie ustalił bowiem, czy w dacie udzielania świadczenia, tj. 29 kwietnia 2019 r. stronie przysługiwało prawo ubezpieczenia zdrowotnego jako członkowi rodziny podlegającemu zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego w myśl art. 67 ust. 3 ustawy. Ustalenie powyższej okoliczności wymaga ponownego zwrócenia się do płatnika składek żony skarżącego celem ustalenia, czy w dacie udzielenia świadczenia skarżącemu, a więc 29 kwietnia 2019 r. wymieniona podlegała obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego i czy w konsekwencji istniało po jej stronie uprawnienie zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny.
Dopiero pozyskanie dodatkowego materiału dowodowego w kontekście powyższych okoliczności pozwoli organowi na ocenę, czy w sprawie zastosowanie znajdzie art. 50 ust. 18a ustawy. Argumentacja organu skupiająca się na prawie odstąpienia od ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej tylko w sytuacji, gdy strona w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania w tym przedmiocie dopełni obowiązek, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy (jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu), wbrew normie zawartej w omawianym przepisie wyklucza w sposób nieuzasadniony prawo do tzw. "wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia" w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia. Tym samym organ - dokonując błędnej wykładni powołanego wyżej przepisu - nie przeprowadził rzetelnej oceny zebranego materiału dowodowego oraz nie poczynił istotnego dla rozstrzygnięcia ustalenia w zakresie prawa do ubezpieczenia zdrowotnego małżonki skarżącego na dzień udzielonych skarżącemu świadczeń. Z tego względu wydana w sprawie decyzja nie mogła się ostać.
W związku z powyższym Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) P.p.s.a. orzekł jak w sentencji wyroku.
Ponownie rozpoznając sprawę Prezes NFZ, kierując się normą określoną w art. 153 P.p.s.a., uwzględni ocenę prawną oraz rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu. Mając na względzie, że zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego członek rodziny nie jest zobowiązany do uiszczania składek na to ubezpieczenie, zobowiązany będzie ustalić, czy zgłaszająca do ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego jego małżonka podlegała temu ubezpieczeniu na datę 29 kwietnia 2019r. – dzień udzielenia skarżącemu ww. świadczeń.