III SA/PO 1039/22

III SA/Po 1039/22 - Wyrok WSA w Poznaniu
Data orzeczenia
2023-03-21
orzeczenie nieprawomocne
Data wpływu
2022-11-08
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu
Sędziowie
Izabela Paluszyńska /przewodniczący/
Jacek Rejman /sprawozdawca/
Walentyna Długaszewska
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Uchylono zaskarżoną decyzję
Sentencja
Dnia 21 marca 2023 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym: Przewodnicząca Sędzia WSA Izabela Paluszyńska Sędzia WSA Walentyna Długaszewska Asesor sądowy WSA Jacek Rejman (sprawozdawca) po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 21 marca 2023 roku sprawy ze skargi M. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 8 września 2022 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej będących świadczeniami gwarantowanymi uchyla zaskarżoną decyzję.
Uzasadnienie
Decyzją z dnia 8 września 2022 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ; Prezes Funduszu; organ), po rozpatrzeniu sprawy z wniosku M. G. (dalej również: strona; skarżący) z dnia 13 stycznia 2022 r. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terenie [...] – w placówce: [...] – odmówił stronie zwrotu kwoty 17 317,98 Euro z tytułu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium [...] w dniach od 12 lipca 2021 r. do 19 lipca 2021 r. Decyzja ta została wydana na podstawie art. 42d ust. 2 pkt 5 w zw. z art. 42b ust. 9 oraz art. 42e ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm.) - dalej: u.ś.o.z. oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz.U. z 2020 r., poz. 1556) i w zw. z art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2021 r., poz. 735 ze zm.) - dalej: k.p.a.
Rozstrzygnięcie to zostało wydane w następującym stanie sprawy.
W dniu 13 stycznia 2022 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: [...]OW NFZ) wpłynął wniosek M. G., reprezentowanego przez syna D. G., o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonymi na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej na podstawie art. 42b u.ś.o.z. Do wniosku strona dołączyła oryginał faktury nr [...] dotyczącej kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych M. G. na terenie [...] w dniach od 12 do 19 lipca 2021 r. oraz potwierdzenia zapłaty rachunku.
Rozpatrując wniosek M. G., organ powziął wiedzę, że strona przed wystąpieniem z wnioskiem o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 42b u.ś.o.z., wcześniej w dniu 2 września 2021 r. złożyła w Centrum Usług Wspólnych w G. (dalej: CUW w G. CUW) wniosek o refundację, na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, poniesionych kosztów leczenia w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu. Sprawa ta nie została załatwiona pozytywnie dla skarżącego, bowiem instytucja [...] nie oszacowała refundacji kwoty zwrotu, poprzestając na wskazaniu, że świadczenia zostały udzielone skarżącemu w prywatnej placówce medycznej w [...]. W dniu 22 lutego 2022 r. CUW w G. negatywnie ustosunkowało się do prośby skarżącego o ponowne rozpatrzenie wniosku, pomimo podniesienia przez stronę, że udzielone świadczenia miały charakter ratujący życie. Jednocześnie CUW wskazał skarżącemu możliwość bezpośredniego kontaktu z instytucją [...]: [...], jako właściwą w sprawie rozpatrzenia jego wniosku lub zażalenia w sprawie zwrotu kosztów na podstawie unijnych przepisów o koordynacji.
Przed wydaniem decyzji w niniejszej sprawie, tj. załatwieniem wniosku skarżącego z dnia 13 stycznia 2022 r. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na terytorium innego państwa członkowskiego UE lub EOG na podstawie art. 42b u.ś.o.z., Prezes NFZ uznał za konieczne podjęcie dodatkowych działań mających na celu ostateczne i jednoznaczne wyjaśnienie kwestii, czy została już definitywnie wyczerpana możliwość dokonania zwrotu poniesionych kosztów na podstawie unijnych przepisów o koordynacji. W związku z powyższym w dniu 11 marca 2022 r. i ponownie w dniach 12 kwietnia 2022 r. oraz 12 maja 2022 r. skierował do instytucji [...] [...] prośbę o rozważenie sprawy M. G. i udzielenie informacji, czy możliwe jest wskazanie kwoty refundacji za udzielone stronie świadczenia na podstawie unijnych przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego - art. 25 pkt B oraz art. 26 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego z dnia 16 września 2009 r.
W dniu 31 maja 2022 r. do organu wpłynęła odpowiedź instytucji [...], która odmówiła wyceny kwoty zwrotu i uzasadniła tę decyzję tym, że "publiczny ośrodek zdrowia, w którym mógł (...) [skarżący] uzyskać pomoc w trybie ratowania życia znajduje się w odległości 1,6 km i 5 minut jazdy samochodem od ośrodka, w którym ostatecznie uzyskał (...) [on] pomoc. Oba ośrodki znajdują się w takiej samej odległości i są tak samo dostępne jeśli chodzi o dojazd z miejsca wypadku"; faktura nie podlega refundacji ponieważ skarżący został opatrzony w ośrodku prywatnym, a nie publicznym. W piśmie z dnia 4 lipca 2022 r. instytucja [...] ponownie odmówiła wyceny kwoty zwrotu kosztów i uzasadniła tę decyzję "faktem udzielenia świadczeń przez medyczną placówkę prywatną oraz brakiem możliwości wyceny kwoty zwrotu kosztów pomocy medycznej udzielonej w placówce niepublicznej/prywatnej działającej poza zakresem [...] publicznego systemu opieki zdrowotnej".
Prezes NFZ stwierdził, że powyższe uzasadnienie instytucji [...] uznał za wiążące i ostateczne, a tym samym wyczerpane zostały możliwości uzyskania wyceny kwoty zwrotu na podstawie unijnych przepisów o koordynacji. Informację o podjętych dodatkowych działaniach oraz o ostatecznej odpowiedzi instytucji [...] organ przekazywał stronie w kolejnych pismach w toku postępowania.
W dniu 15 marca 2022 r. Prezes NFZ postanowieniem nr [...], działając na wniosek strony z dnia 13 marca 2022 r., na podstawie art. 98 § 1 k.p.a. zawiesił postępowanie administracyjne w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych M. G. na terenie [...] w dniach od 12 do 19 lipca 2021. Następnie postanowieniem z dnia 24 sierpnia 2022 r. nr [...] organ, działając na wniosek strony z dnia 18 sierpnia 2022 r., na podstawie art. 97 § 2 k.p.a. wznowił postępowanie administracyjne w tej sprawie.
Prezes NFZ ustalił, że w dniach od 12 lipca 2021 r. do 19 lipca 2021 r. w placówce: [...], na terenie [...] udzielono M. G. świadczeń opieki zdrowotnej. Koszt udzielenia tych świadczeń w wysokości 17 317,98 Euro został sfinansowany w dniach 13, 15 oraz 19 lipca 2021 r. [w części sprawozdawczej uzasadnienia wskazano omyłkowo 2022 r.] Skarżący nie posiadał wystawionego skierowania do szpitala, a udzielone świadczenia miały charakter ratujący życie; w przypadku stanów nagłych skierowanie nie jest wymagane. Skarżący w dniach udzielenia świadczeń, tj. w dniach od 12 do 19 lipca 2021 r., był objęty powszechnym, obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym na podstawie art. 66 u.ś.o.z. Przed skorzystaniem ze świadczeń strona nie uzyskała skierowania, jednak zgodnie z art. 60 u.ś.o.z. w stanach nagłych świadczenia zdrowotne są udzielane bez wymaganego skierowania. Udzielone stronie świadczenia zostały zawarte w wykazie świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 42b ust. 1 u.ś.o.z., wymaga uprzedniej zgody Prezesa NFZ, o której mowa w art. 42b ust. 9 u.ś.o.z. w zw. z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody (Dz.U. z 2020 r., poz. 1556). Wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej został złożony w terminie wskazanym w art. 42d ust. 12 u.ś.o.z., gdyż wpłynął do [...]OW NFZ w P. w dniu 13 stycznia 2022 r., a faktura za te świadczenia została wystawiona w dniu 19 lipca 2021 r.
W rozważaniach prawnych Prezes NFZ przywołał brzmienie art. 42b ust. 1 i art. 42d ust. 2 pkt 5, art. 42b ust. 9 i art. 42e ust. 1 u.ś.o.z. i stwierdził, że odmówił stronie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uzyskanych na terenie [...] w okresie od 12 do 19 lipca 2021 r., gdyż udzielone świadczenia wymagały uprzedniej zgody Prezesa NFZ, stosownie do treści pozycji nr 1 załącznika do rozporządzenia z dnia 3 września 2020 r., jako "świadczenia opieki zdrowotnej wymagające pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielonych świadczeń".
W skardze na decyzję Prezesa NFZ M. G., reprezentowany przez syna D. G., zarzucił: 1) naruszenie przepisów postępowania, tj. art. 7 i art. 7a w zw. z art. 77 § 2 k.p.a. poprzez nieuwzględnienie, że w sprawie zachodziła pilna konieczność podjęcia leczenia niezbędnego dla ratowania życia, wynikająca z potwierdzonego stanu klinicznego (rozległy zawał serca), przez co nie było możliwości oczekiwanie na zgodę przed rozpoczęciem leczenia, jak również że zdarzenie zagrażające życiu skarżącego miało charakter nagły i nadzwyczajny, przez co w momencie rozpoczęcia leczenia nie znana była liczba dni, które skarżący będzie musiał spędzić w placówce medycznej w [...]; 2) naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. art. 42d ust. 2 pkt 5 w zw. z art. 42b ust. 9 oraz art. 42e ust. 1 u.ś.o.z. poprzez ich błędne zastosowanie w sytuacji, gdy w niniejszej sprawie nie zachodziły podstawy do wystąpienia o zgodę na udzielanie świadczeń ze względu na nagłość zdarzenia.
W uzasadnieniu skarżący wskazał na treść art. 42e ust. 1 u.ś.o.z. w związku z implementacją dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (dalej również: dyrektywa transgraniczna) i podkreślił, że konieczność zapewnienia przez państwo pacjentom możliwości uzyskania zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, nawet jeżeli świadczenie zdrowotne zostało udzielone pomimo braku ostatecznej decyzji o zgodzie na podjęcie leczenia poza granicami kraju z uwagi na stan zdrowia i brak możliwości oczekiwania właściwej instytucji na ostateczną decyzję w przedmiocie zgody. W ocenie strony, w stanach faktycznych, w których świadczeniobiorca z uwagi na stan zdrowia rzeczywiście nie ma możliwości oczekiwania na odpowiedź organu na wniosek o wyrażenie zgody, albo wręcz nie ma możliwości wystąpienia o taka zgodę, konieczne jest zapewnienie możliwości uzyskania zwrotu kosztów leczenia pomimo braku zgody NFZ na leczenie na terytorium innego państwa członkowskiego.
Skarżący zarzucił Prezesowi NFZ pominięcie istotnych faktów znanych organowi, jak to, że skarżący nie miał faktycznej możliwości wystąpienia o uzyskanie zgody na skorzystanie ze świadczeń, gdyż nagłe schorzenie w postaci rozległego zwału serca w sposób oczywisty pozbawiło go możliwości działania; skarżący nie miał żadnego wpływu na wybór szpitala, w którym był leczony, jak również na długość pobytu w tym szpitalu. Bezpośrednio pod zdarzeniu, przez cały pobyt w placówce medycznej na terytorium [...], stan zdrowia uniemożliwiał stronie podejmowanie jakichkolwiek decyzji i czynności we własnej sprawie. Z uwagi na występujące wciąż zagrożenie życia; członkowie jego rodziny podjęli w trybie pilnym działania związane z przetransportowaniem chorego na terytorium Polski, celem dalszego leczenia.
Przy tak sformułowanych i umotywowanych zarzutach strona wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości oraz zasądzenie kosztów postępowania.
W odpowiedzi na skargę (w piśmie procesowym z dnia 4 listopada 2022 r.) Prezes NFZ, reprezentowany przez pełnomocnika procesowego, wniósł o jej oddalenie z uwagi na niezasadność skargi. Ponadto wniósł o skierowanie sprawy do rozpoznania w trybie uproszczonym.
Odnosząc się do zarzutów skargi, organ wyjaśnił, że był zobowiązany do rozpatrzenia wniosku strony z dnia 13 stycznia 2022 r. na podstawie art. 42b u.ś.o.z., który określa warunki otrzymania zwrotu za świadczenia planowane wykonane na terenie innego niż RP państwa członkowskiego UE. Podniósł, że przepisy te odnoszą się do świadczeń planowych, uzyskanych na podstawie skierowania i nie przewidują zwrotu za inne świadczenia, dla których przewidziane są inne mechanizmy finasowania (art. 19 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego z dnia 16 września 2009 r. - Dz.Urz. UE L nr 166, str. 1). Dodał, że art. 42b u.ś.o.z. przewiduje szereg innych warunków, od spełnienia których uzależniony jest zwrot kosztów świadczeń poniesionych za granicą. Organ zauważył, że wniosek skarżącego nie obejmował świadczeń planowych i dotyczył świadczeń szpitalnych wymagających pozostawienia pacjenta [w placówce] co najmniej do dnia następnego, co dalej - skutkowało obowiązkiem uzyskania uprzedniej zgody Prezesa NFZ na leczenie. Organ zaznaczył, że obowiązku tego nie wyłącza brzmienie art. 42d ust. 3 u.ś.o.z., który wprawdzie przewiduje możliwość podjęcia leczenia niezbędnego dla ratowania życia i zdrowia, wynikającego z potwierdzonego stanu klinicznego, bez otrzymania uprzedniej zgody Prezesa Funduszu, ale tylko w sytuacji, w której wniosek taki został złożony przed udzieleniem świadczenia, a zgoda taka nie została wydana po upływie 30 dni od dnia jego złożenia, zaś pacjent poddał się takiemu leczeniu ze względu na pilną konieczność; zatem również art. 42d ust. 3 u.ś.o.z. odnosi się do świadczeń wcześniej zaplanowanych, nie wyłączając jednocześnie obowiązku złożenia takiego wniosku w ogóle.
Odnosząc się do argumentów skarżącego, organ stwierdził, że zasady zwrotu kosztów wynikające z postanowień dyrektywy transgranicznej, tj. dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz. UE L 88), zostały zaimplementowane do polskiego porządku w rozdziale 2a u.ś.o.z. "Świadczenia opieki zdrowotnej udzielone poza granicami kraju". W tym m.in. art. 42d ust. 3 u.ś.o.z. umożliwia uzyskanie zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli świadczenie zdrowotne zostało udzielone pomimo braku ostatecznej decyzji o zgodzie na podjęcie leczenia z uwagi na pilny stan zdrowia i brak możliwości dalszego oczekiwania na zgodę. Nie oznacza to jednak, że świadczeniobiorca w ogóle pomija etap uzyskania uprzedniej zgody na udzielenie zaplanowanego świadczenia, lecz dotyczy sytuacji, gdy oczekując na taką zgodę, "podejmuje leczenie ze względu na pilną konieczność podjęcia leczenia niezbędnego dla ratowania życia i zdrowia". Organ podniósł, że w przypadku skarżącego taka sytuacja nie miała miejsca, bowiem w dacie udzielenia świadczeń nie oczekiwał on na udzielenie uprzedniej zgody, gdyż świadczenia jemu udzielone nie były świadczeniami zaplanowanymi, do których stosuje się art. 42b u.ś.o.z., lecz udzielone zostały w trybie nagłym, w związku z ratowaniem życia. Stąd też art. 42d ust. 3 u.ś.o.z. nie miał zastosowania do takiej sytuacji, w jakiej znalazł się skarżący. W ocenie Prezesa NFZ skarżący nie może zarzucać organowi, który rozpatrywał wniosek o zwrot kosztów na podstawie art. 42b u.ś.o.z., że zastosował obowiązujące w tym zakresie przepisy. Organ podniósł, że przywołane w skardze orzecznictwo dotyczy sytuacji, w której dopuszczalna jest refundacja przez Fundusz kosztów leczenia, które zostało przeprowadzone po złożeniu wniosku o udzielenie zgody na leczenie za granicą, ale przed podjęciem decyzji merytorycznej, tj. zostało przeprowadzone bez oczekiwania na tę decyzję. Chodzi zatem o przypadek, kiedy zgoda na leczenie nie została udzielona, ale także nie zapadła decyzja o odmowie wyrażenia zgody, bowiem leczenie zostało przeprowadzone przed merytorycznym zakończeniem postępowania w przedmiocie zgody, które następnie zostało umorzone jako bezprzedmiotowe. Zatem tylko w określonych prawem przypadkach uprzednie wydanie zgody na uzyskanie danego świadczenia transgranicznego (art. 42b ust. 9 w zw. z art. 42e ust. 1 u.ś.o.z.) nie jest wymagane, jednakże taka sytuacja nie dotyczyła przypadku skarżącego.
Organ nie zgodził się z twierdzeniami strony, że nie rozważył dokładnie całokształtu zgromadzonego materiału dowodowego. Podniósł, że fakt, iż skarżący nie miał faktycznej możliwości wystąpienia o uzyskanie zgody na skorzystanie ze świadczeń, gdyż nagłe schorzenie w postaci rozległego zawału serca pozbawiło go w sposób oczywisty możliwości działania, nie uprawniał organu do rozszerzenia katalogu określonych prawem przypadków, w których uprzednia zgoda nie jest wymagana, ani też do uznania, że świadczenie inne niż planowe może być podstawą do uzyskania zwrotu na podstawie art. 42b u.ś.o.z. Prezes NFZ wskazał na to, że w preambule dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE (tzw. dyrektywy transgranicznej) wskazano między innymi, że (11) dyrektywa niniejsza powinna mieć zastosowanie do poszczególnych pacjentów, którzy decydują się skorzystać z opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim niż państwo członkowskie ubezpieczenia.
Ponadto Prezes NFZ podniósł, że organ podejmował wiele prób uzyskania od [...] instytucji ubezpieczeniowej wskazania kwoty refundacji za udzielone świadczenia na podstawie unijnych przepisów o koordynacji, właśnie ze względu na okoliczności udzielenia skarżącemu świadczeń zdrowotnych. Niemniej jednak kilkakrotna odmowa wskazania takiej kwoty oraz złożony przez skarżącego wniosek o zwrot kosztów na podstawie art. 42b u.ś.o.z. zobowiązywały organ do rozpatrzenia tego wniosku z uwzględnieniem przesłanek w nim wskazanych. Charakter udzielonych skarżącemu świadczeń, a tym samym brak możliwości spełnienia przesłanek zwrotu określonych w art. 42b u.ś.o.z., skutkował wystąpieniem po stronie organu obowiązku odmowy zwrotu koszów udzielonych świadczeń.
W "replice do odpowiedzi na skargę w sprawie" z dnia 22 grudnia 2022 r. pełnomocnik skarżącego podtrzymał zarzuty i wnioski zawarte w skardze. Zdaniem strony, skoro skarżący po przebyciu rozległego zawału serca znajdował się w stanie zdrowia bezpośrednio zagrażającym jego życiu. Organ winien zaś uwzględnić nie tylko literalne brzmienie normy prawnej, ale także wziąć pod uwagę wykładnię celowościową i systemową, jak również odwołać się bezpośrednio do treści dyrektywy transgranicznej, co też winno skutkować uznaniem, że w tym przypadku ze względu na pilność udzielonych świadczeń zgoda nie była wymagana. Strona zauważyła również, że gdyby skarżący miał możliwość złożenia wniosku o wyrażenie takiej zgody, to organ nie miałby podstaw do odmowy jej wydania.
Odpowiadając skarżącemu w piśmie procesowym z dnia 13 marca 2022 r., organ podniósł, że nie odmówił wydania decyzji w sprawie, lecz wydał decyzję odmawiającą skarżącemu zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Dalej stwierdził, że skarżący albo nie dostrzega różnicy w zasadach finansowania i zwrotu za świadczenia udzielone zagranicą na podstawie "przepisów o koordynacji", tj. rozporządzenia nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego oraz rozporządzenia 987/2009 dotyczącego wykonywania rozporządzenia nr 883/2004, oraz na podstawie "przepisów dyrektywy", tj. art. 42b u.ś.o.z., albo dostrzegając jednak tę różnicę, dostosowuje w sposób nieuprawniony stan faktyczny do niewłaściwych przepisów. W ocenie organu, w stanie faktycznym wynikającym z wniosku z dnia 13 stycznia 2022 r. jedynie przepisy o koordynacji uprawniałyby skarżącego do ubiegania się o zwrot kosztów świadczeń nagłych udzielonych za granicą, jednakże zasady i wysokość zwrotu takich świadczeń określa [w tym wypadku] [...] instytucja ubezpieczeniowa, a ta w trakcie wcześniejszego postępowania prowadzonego na podstawie przepisów o koordynacji odmówiła ich wyceny ze względu na uzyskanie świadczenia w placówce prywatnej zamiast w publicznej. Zdaniem organu, skarżący, zdając sobie sprawę z odmowy [...] instytucji ubezpieczeniowej, a tym samym z braku możliwości uzyskania zwrotu poniesionych kosztów w placówce prywatnej w [...] według zasady koordynacji, złożył wniosek o zwrot kosztów na podstawie przepisów dyrektywy, tj. art. 42b u.ś.o.z., wobec czego organ zobowiązany był rozpatrzyć złożony wniosek na podstawie art. 42b u.ś.o.z.
Organ ponownie stwierdził, że stan faktyczny nie uprawniał skarżącego do zwrotu kosztów, ze względu na niespełnienie przesłanek do zwrotu, gdyż świadczenia udzielone skarżącemu miały charakter świadczeń nagłych zamiast planowych, a tylko takie mogą podlegać zwrotowi na podstawie art. 42b u.ś.o.z. Nadto nie została wydana uprzednia zgoda Prezesa NFZ.
Na koniec organ podniósł, że orzecznictwo i literatura przedmiotu, na które powołuje się skarżący, odnoszą się do innych stanów faktycznych, tj. takich, gdy strona złożyła wniosek do Prezesa NFZ o zgodę na leczenie za granicą, a leczenie podjęła przed wydaniem decyzji merytorycznej przez organ, a takiej sytuacji w przedmiotowej sprawie nie ma. Z kolei inna przywołana wypowiedź Naczelnego Sądu Administracyjnego odnosi się do zasad finansowania świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji, nie zaś przepisów dyrektywy. Zdaniem organu, skarżący dostosowuje w sposób nieuprawniony stan faktyczny do niewłaściwych przepisów, konstruując nowe zasady finansowania świadczeń nagłych udzielonych za granicą, które nie są przewidziane w art. 42b u.ś.o.z., co pozostaje jedynie postulatem skarżącego i nie uzasadnia zmiany decyzji wydanej w sprawie.
W kolejnym piśmie procesowym z dnia 16 marca 2023 r. pełnomocnik skarżącego oświadczył, że podtrzymuje skargę, a nadto wyjaśnił, że przedmiotem zaskarżenia była decyzja odmawiająca zwrotu kwoty poniesionej na koszt leczenia. Podniósł, że wszelkie zarzuty zawarte w skardze, jak i następnym piśmie procesowym odnoszą się do tej decyzji. Zarzuty dotyczą zaś zastosowania norm zawartych w przepisach wskazanych przez organ jako podstawa prawna decyzji - art. 42d ust. 2 pkt 5 w zw. z art. 42b ust. 9 oraz 42e ust. 1 u.ś.o.z. Skarżący zaznaczył, że dostrzega i rozumie różnicę w finansowaniu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b u.ś.o.z., oraz zgodnie z przepisami o koordynacji. Zarazem zwrócił uwagę na sprzeczność stanowiska organu, który w pierwszej kolejności stwierdził, że skarżący winien ubiegać się o zwrot kosztów na podstawie przepisów o koordynacji, a następnie przyznał, że skarżący nie miał możliwości uzyskać zwrotu poniesionych kosztów przy zastosowaniu tych przepisów. Skarżący powołał się na to, że art. 42b u.ś.o.z., wprowadzający możliwość uzyskania zwrotu kosztów, stanowi implementację dyrektywy transgranicznej i zwrócił uwagę na zasadę niedyskryminacji sformułowaną w art. 7 ust. 1 tej dyrektywy. Podniósł również, że "państwo członkowskie zobowiązane jest do zapewnienia możliwości uzyskania zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli świadczenie zdrowotne zostało udzielone pomimo braku ostatecznej decyzji o zgodzie na podjęcie leczenia poza granicami kraju z uwagi na pilny stan zdrowia i brak możliwości oczekiwania właściwej instytucji na ostateczną decyzję w przedmiocie wyrażenia zgody".
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu zważył, co następuje.
W pierwszej kolejności wskazać należy, że niniejsza sprawa została rozpoznana w trybie uproszczonym na podstawie art. 119 pkt 2 i art. 120 ustawy z dnia 30 sierpnia 2022 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2023 r., poz. 259) - dalej: p.p.s.a. Wystąpił o to organ w odpowiedzi na skargę (w piśmie procesowym z dnia 4 listopada 2022 r.), natomiast strona przeciwna, której doręczono odpis odpowiedzi na skargę zawierający przedmiotowy wniosek, nie zażądała przeprowadzenia rozprawy. W takich warunkach zaszły przesłanki do rozpoznania sprawy w trybie uproszczonym (na posiedzeniu niejawnym w składzie trzech sędziów).
Stosownie do przepisu art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2022 r., poz. 2492), sąd sprawuje w zakresie swej właściwości kontrolę pod względem zgodności z prawem działalności administracji publicznej. Przedmiotem dokonywanej przez niego kontroli jest zbadanie, czy organy administracji w toku rozpoznania sprawy nie naruszyły prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. Czyni to wedle stanu prawnego i na podstawie akt sprawy istniejących w dniu wydania zaskarżonego aktu.
Nadto należy zauważyć, że sąd administracyjny co do zasady rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 p.p.s.a.). Sąd nie może wydać orzeczenia na niekorzyść skarżącego, chyba że stwierdzi naruszenie prawa skutkujące stwierdzeniem nieważności zaskarżonego aktu lub czynności zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a. (art. 134 § 2 p.p.s.a.).
Powyższe oznacza, że sąd w ramach kontroli zaskarżonego aktu bada jego zgodność z prawem w pełnym zakresie, z urzędu uwzględniając naruszenia prawa. Nie poprzestaje zaś jedynie na badaniu zarzutów podniesionych w skardze. Przepisy te, wespół z przepisami ustrojowymi, wyznaczają zakres kontroli sądowej.
W wyniku rozpoznania sprawy Sąd uznał, że skarga zasługuje na uwzględnienie.
Przedmiotem kontroli była decyzja Prezesa NFZ z dnia 8 września 2022 r., odmawiająca skarżącemu zwrotu kosztów opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium [...] (w placówce leczniczej poza systemem publicznej opieki zdrowotnej). Przyczyna udzielenia skarżącemu świadczeń leczniczych za granicą była nagła. Organ potwierdził, że skarżący jest osobą ubezpieczoną i uprawnioną do świadczeń w ramach publicznej opieki zdrowotnej w kraju.
Decyzja ta została wydana na podstawie art. 42d ust. 2 pkt 5 w zw. z art. 42b ust. 9 oraz art. 42e ust. 1 u.ś.o.z. oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody [Prezesa Funduszu].
Zgodnie z zasadą ustanowioną w art. 42a u.ś.o.z. Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju: 1) na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b; 2) zgodnie z przepisami o koordynacji; 3) na podstawie decyzji Prezesa Funduszu, o których mowa w art. 42i ust. 2 i 9 oraz art. 42j ust. 1 i 2. Na gruncie obecnie obowiązujących przepisów funkcjonuje zatem system "zwrotu kosztów", o którym mowa w art. 42b u.ś.o.z., natomiast w odniesieniu do przepisów o koordynacji stosowane jest pojęcie "refundacji kosztów". Zdaniem Sądu, nie powinno budzić wątpliwości, że nie są to pojęcia tożsame (por. wyrok WSA w Warszawie z dnia 8 marca 2017 r. sygn. akt VI SA/Wa 2671/16, dostępny w Internecie: http://orzeczenia.nsa.gov.pl).
Przepisy art. 42a i nast. u.ś.o.z. stanowią implantację do polskiego systemu prawnego dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz. UE L 88/45 z dnia 4 kwietnia 2011 r., str. 45). Natomiast przepisy o koordynacji (patrz: art. 5 pkt 32 u.ś.o.z.), to przepisy dotyczące koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie udzielania rzeczowych świadczeń zdrowotnych określone przede wszystkim w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.Urz. WE L 166 z dnia 30 kwietnia 2004 r, str. 1, z późn. zm.) i rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącym wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.Urz. UE L 284 z 30.10.2009, str. 1, z późn. zm.),
Nie ma przy tym wątpliwości, że strona w niniejszej sprawie domagała się zwrotu kosztów na podstawie art. 42b u.ś.o.z.
Jak stanowi przepis art. 42b ust. 1 u.ś.o.z., świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Natomiast w myśl art. 42d ust. 2 u.ś.o.z. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli m.in.: pkt 1 - wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1, 10-12; pkt 5 - świadczeniobiorca, przed udzieleniem mu świadczeń opieki zdrowotnej, nie uzyskał zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9; pkt 8 - świadczenia opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów, zostały zakwalifikowane przez Fundusz do rozliczenia na podstawie przepisów o koordynacji.
Co istotne z perspektywy przepisów art. 134 § 1 i 2 p.p.s.a., w niniejszej sprawie podstawa odmowy zwrotu kosztów była przesłanka z art. 42d ust. 2 pkt 5 u.ś.o.z., a zatem brak uzyskania przez świadczeniobiorcę, przed udzieleniem mu świadczeń opieki zdrowotnej, zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9. Ten ostatni przepis stanowi, że w przypadku świadczenia, o którym mowa w ust. 1, zawartego w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1, warunkiem zwrotu kosztów jest uprzednie wydanie zgody przez Prezesa Funduszu na uzyskanie danego świadczenia opieki zdrowotnej w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE lub EOG. Uprzednia zgoda obejmuje także świadczenia opieki zdrowotnej, które nie były bezpośrednio przedmiotem tej zgody, jeżeli ich udzielenie okazało się konieczne w związku z udzielaniem świadczenia opieki zdrowotnej objętego zgodą.
Z powyższego wynika zatem, że w sprawie nie ma sporu co do tego, że (terminowo złożony) wniosek skarżącego (ubezpieczonego) o zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej dotyczy świadczeń gwarantowanych oraz że świadczenia opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów, nie zostały zakwalifikowane przez Fundusz do rozliczenia na podstawie przepisów o koordynacji. Świadczą o tym przywołane przez organ w uzasadnieniu decyzji okoliczności faktyczne i prawne, w tym i te związane z kwestią uzyskania wyceny kosztów leczenia od instytucji państwa miejsca udzielenia świadczeń zdrowotnych.
Przesłanką, na podstawie której organ odmówił skarżącemu zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych, był wskazany w art. 42d ust. 2 pkt 5 u.ś.o.z. brak zgody Prezesa Funduszu na udzielenie świadczeń transgranicznej opieki zdrowotnej. Dlatego też Sąd, będąc związany granicami sprawy (art. 134 § 1 p.p.s.a.), jak i zakazem orzekania na niekorzyść skarżącego (art. 134 § 2 p.p.s.a.), zbadał, czy w niniejszej sprawie dostatecznym powodem do odmowy zwrotu kosztów było nieuzyskanie zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9.
Ujawnionym w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji powodem odmowy zwrotu kosztów opieki transgranicznej było stwierdzenie, że udzielone skarżącemu świadczenia wymagały uprzedniej zgody Prezesa Funduszu, co w sprawie nie miało miejsca. Nieskuteczne zatem były wszelkie twierdzenia organu wskazane w odpowiedzi na skargę i kolejnym piśmie procesowym, w których próbował on podważyć stan faktyczny i prawny sprawy, odmiennie motywując powody odmowy zwrotu kosztów. Trzeba również podkreślić, że odpowiedź na skargę nie jest decyzją administracyjną, zatem nie może służyć do uzupełniania, modyfikowania czy konwalidowania uchybień zaskarżonej decyzji. Takie pismo organu stanowi jedynie sformalizowaną procesowo formę odniesienia się przez organ do zarzutów skargi (por. wyrok NSA z dnia 10 lipca 2020 r. sygn. akt I OSK 2623/19, dostępny jw.).
Zdaniem Sądu, przy wykładni i stosowaniu przepisów rozdziału 2a u.ś.o.z. (Świadczenia opieki zdrowotnej udzielone poza granicami kraju), należy kierować się podstawowymi zasadami konstytucyjnymi wyrażonymi w art. 2 i art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji, jak również uwzględniać wytyczne zawarte w przepisach wspólnotowych. Zgodnie zaś z art. 68, wykładanym z poszanowaniem zasady sprawiedliwości społecznej (art. 2), każdy ma prawo do ochrony zdrowia (ust. 1), a władze publiczne zapewniają obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (ust. 2).
Przepisy art. 42a ust. 1, art. 42b ust. 1 i 9, art. 42d ust. 2 u.ś.o.z. co do zasady wskazują, że stosowne procedury związane z koniecznością uzyskania zgody Prezesa Funduszu na niektóre świadczenia, o których mowa w art. 42b ust. 9 tej ustawy, powinny być przeprowadzane przed podjęciem leczenia. Niemniej jednak brak uzasadnienia prawnego dla uznania, że decyzja o zgodzie na uzyskanie danego świadczenia opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim UE lub EOG nie może być następczo wydana także po jego przeprowadzeniu. Co więcej, jeżeli następczo – już po udzieleniu świadczeń zdrowotnych – stwierdzone zostanie ponad wszelką wątpliwość i w stosowny sposób spełnienie przesłanek materialnoprawnych udzielenia takiej zgody, to fakt, że świadczenia zostały już udzielone (leczenie zostało już przeprowadzone) nie może stać na przeszkodzie podjęciu decyzji o zwrocie kosztów poniesionych na ten cel przez osobę ubezpieczoną.
Formułując taki wniosek, Sąd wsparł się argumentacją przedstawioną w orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego dotyczącym wcześniej obowiązujących przepisów art. 25 i art. 26 u.ś.o.z. (por. np. wyroki NSA z dnia: 30 kwietnia 2009 r. sygn. akt I OSK 1407/08, 31 maja 2011 r. sygn. akt II GSK 305/10 i 6 grudnia 2011 r. sygn. akt II GSK 82/11 - orzeczenia dostępne jw.). Należy przy tym zaznaczyć, że poglądy te, w zakresie, w jakim odnoszą się do zasad realizacji konstytucyjnych praw obywateli do ochrony życia i zdrowia, zachowały swoją pełną aktualność również na gruncie przepisów wprowadzonych do ustawy w związku z implementacją dyrektywy transgranicznej. Nie ma znaczenia, że stanowisko to zostało wyrażone w związku z przepisami dotyczącymi koordynacji, a nie dyrektywy transgranicznej. W obydwu przypadkach przedmiotem rozważań są bowiem kwestie konieczności wystąpienia i uzyskania przez świadczeniobiorcę uprzedniej zgody - odpowiednio na leczenie i finansowanie (art. 25 i art. 26 u.ś.o.z.) i uzyskanie świadczeń zdrowotnych i zwrotu ich kosztów (art. 42b ust. 1 i 9 u.ś.o.z.) poza granicami kraju. Sądy przedstawiały w tych orzeczeniach wykładnię prokonstytucyjną przepisów krajowych, a w odniesieniu do "przepisów o koordynacji" także "prowspólnotową", głównie opartą na orzecznictwie TSUE (ETS).
Zdaniem Sądu nie ma żadnych podstaw do uznania, że w sytuacji, kiedy ze względu na nagłą konieczność leczenia (udzielenia świadczeń zdrowotnych) podjętego za granicą na terenie innego państwa członkowskiego UE i EOG – bez przeprowadzenia procedury uzyskania wymaganej w danym wypadku zgody na uzyskanie takiego świadczenia zdrowotnego – przepisy art. 42b i art. 42c u.ś.o.z. nie mogą stanowić podstawy do uzyskania zwrotu niezbędnych kosztów poniesionych na udzielone świadczenia zdrowotne.
Nie stanowi po temu dostatecznego uzasadnienia podjęta przez organ próba bezwzględnego rozdzielenia świadczeń zdrowotnych, co do których pokrycia kosztów wyłącznym trybem byłyby przepisy o koordynacji - refundacja kosztów niezbędnych świadczeń udzielonych w sytuacjach nagłych, oraz takich świadczeń - planowych, których koszty mogą być następczo zwrócone na podstawie przepisów art. 42b u.ś.o.z., a zatem w trybie zgodnym z dyrektywą transgraniczną. Kwestie pokrywania kosztów różnych świadczeń są bowiem uregulowane w obydwu tych systemach.
Po pierwsze, z samego brzmienia preambuły rozporządzenia PEiR (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r., dotyczącym wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji wynika, że: w szczególnym kontekście rozporządzenia (WE) nr 883/2004 należy wyjaśnić warunki, na jakich pokrywane są koszty świadczeń rzeczowych z tytułu choroby w ramach leczenia planowanego, czyli leczenia, na które ubezpieczony wyjeżdża do państwa członkowskiego innego niż państwo, w którym jest ubezpieczony lub w którym ma miejsce zamieszkania (16), jak i że niniejsze rozporządzenie, a zwłaszcza jego przepisy dotyczące pobytu poza właściwym państwem członkowskim oraz dotyczące leczenia planowanego, nie powinny stanowić przeszkody w stosowaniu bardziej korzystnych przepisów krajowych, w szczególności w odniesieniu do zwrotu kosztów poniesionych w innym państwie członkowskim (17). Zagadnienia leczenia planowanego, w tym uzyskiwania zgody, są bliżej uregulowane w art. 26 tego rozporządzenia. Natomiast w art. 25 rozporządzenia określono zasady (procedurę oraz ustalenia) dotyczące ponoszenia i zwracania kosztów niezbędnych (ze wskazań medycznych) świadczeń, o których mowa w art. 19 ust. 1 rozporządzenia podstawowego (WE) nr 883/2004, udzielanych w państwie członkowskim miejsca pobytu, zgodnie z jego ustawodawstwem.
Po drugie, w preambule dyrektywy transgranicznej PEiR 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. wyraźnie zaznaczono, że niniejsza dyrektywa nie powinna mieć wpływu na prawa ubezpieczonych do tego, by pokryto koszty opieki zdrowotnej, która z powodów medycznych stała się niezbędna w czasie ich tymczasowego pobytu w innym państwie członkowskim zgodnie z rozporządzeniem (WE) nr 883/2004. Ponadto niniejsza dyrektywa nie powinna mieć wpływu na prawa ubezpieczonych do otrzymania zgody na leczenie w innym państwie członkowskim, jeżeli spełnione są warunki określone w rozporządzeniach unijnych dotyczących koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (28). Państwa członkowskie ubezpieczenia powinny dać pacjentom prawo do co najmniej takich samych świadczeń w innym państwie członkowskim jak te przewidziane w prawodawstwie państwa członkowskiego ubezpieczenia (34). Pacjenci chcący skorzystać z opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim w okolicznościach innych niż określone w rozporządzeniu (WE) nr 883/2004 powinni mieć możliwość korzystania z zasad dotyczących swobodnego przemieszczania się pacjentów oraz swobodnego przepływu usług i towarów zgodnie z TFUE oraz z niniejszą dyrektywą. Powinni otrzymać gwarancję, że koszty takiej opieki zdrowotnej zostaną pokryte w co najmniej takiej wysokości, jak w przypadku takiej samej opieki zdrowotnej świadczonej w państwie członkowskim ubezpieczenia. Uwzględnia to w pełni odpowiedzialność państw członkowskich za określanie zakresu ubezpieczenia zdrowotnego dostępnego ich obywatelom oraz nie wpływa w żaden istotny sposób na finansowanie krajowych systemów opieki zdrowotnej (29). Z punktu widzenia pacjenta oba systemy powinny być zatem spójne; zastosowanie ma albo niniejsza dyrektywa, albo rozporządzenia unijne w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (30). Jeżeli zaś spełnione są odpowiednie warunki, nie należy pozbawiać pacjenta bardziej korzystnych praw zagwarantowanych w rozporządzeniach unijnych w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Zatem każdy pacjent występujący o zgodę na skorzystanie w innym państwie członkowskim z leczenia stosownego do jego stanu zdrowia powinien zawsze otrzymać tę zgodę na warunkach określonych w rozporządzeniach unijnych, jeżeli dane leczenie jest wśród świadczeń przewidzianych w przepisach państwa członkowskiego, w którym pacjent zamieszkuje, i jeżeli pacjent nie może uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym przesłankami medycznymi, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby. Jednak jeżeli pacjent wyraźnie zwróci się o skorzystanie z leczenia na warunkach przewidzianych w niniejszej dyrektywie, świadczenia, których koszty podlegają zwrotowi, powinny zostać ograniczone do świadczeń, których dotyczy niniejsza dyrektywa. W przypadku gdy pacjent jest uprawniony do transgranicznej opieki zdrowotnej zarówno zgodnie z niniejszą dyrektywą, jak i z rozporządzeniem (WE) nr 883/2004, a zastosowanie tegoż rozporządzenia jest korzystniejsze dla pacjenta, państwo członkowskie ubezpieczenia powinno zwrócić na to pacjentowi uwagę (31).
Jak widać, wprawdzie dyrektywa transgraniczna postuluje, że oba systemy powinny być spójne i zastosowanie ma albo niniejsza dyrektywa albo rozporządzenia w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (30), jednakże wyraźnie przy tym wskazuje, że w razie zbiegu uprawnień do transgranicznej opieki zdrowotnej zarówno zgodnie z niniejszą dyrektywą, jak i z rozporządzeniem (WE) nr 883/2004, pacjent powinien mieć zapewnioną możliwość wyboru trybu (31). Co więcej, dyrektywa w art. 7 ust. 1 wskazuje na zasadę ogólną, że bez uszczerbku dla rozporządzenia (WE) nr 883/2004 i z zastrzeżeniem przepisów art. 8 i 9 państwo członkowskie ubezpieczenia zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia.
W konsekwencji nie można przyjąć tezy, że uzyskanie na obszarze innego państwa członkowskiego świadczenia opieki zdrowotnej, w trybie niezbędnym z medycznego punktu widzenia, w każdym przypadku będzie podlegało wyłącznie reżimowi przepisów o koordynacji. Zawsze jednak w danym momencie należy stosować do danej sytuacji przepisy tylko jednego z tych systemów. Warto przy tym zauważyć, że sam Fundusz w informacji dotyczącej porównania zasad udzielania świadczeń zdrowotnych dotyczących koordynacji i dyrektywy transgranicznej (patrz: https://www.nfz.gov.pl/download/gfx/nfz/pl/defaultstronaopisowa/349/50/1/koordynacja-a-dyrektywa_net.pdf), że dyrektywa transgraniczna nie pozostaje w sprzeczności z przepisami o koordynacji. Wyraźnie przy tym wskazuje, że na podstawie dyrektywy transgranicznej osoby ubezpieczone w jednym z państw członkowskich UE mają prawo do odpłatnego skorzystania z opieki zdrowotnej niezależnie od tego, czy uzyskanie świadczeń stanowi cel pobytu w innym państwie członkowskim niż właściwe, czy też konieczność skorzystania ze świadczeń powstała już podczas pobytu w tym państwie. Oznacza to, że pacjent ubezpieczony w jednym z państw członkowskich UE może skorzystać odpłatnie ze świadczeń udzielanych w innym państwie członkowskim UE zarówno w ramach publicznego systemu, jak i ze świadczeń udzielanych przez świadczeniodawców prywatnych. Natomiast w przypadku koordynacji koszty świadczeń udzielonych w placówkach medycznych spoza tego systemu, co do zasady, nie podlegają zwrotowi.
W takim kontekście należy stwierdzić, że świadczenia zdrowotne, udzielone skarżącemu podczas pobytu w [...], mogły podlegać przepisom dyrektywy transgranicznej i stanowić przedmiot rozstrzygnięcia na podstawie art. 42b ust. 1 u.ś.o.z. Co więcej, w świetle twierdzeń organu oraz okoliczności faktycznych przedstawionych w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji i wskazanej podstawy prawnej, należało przyjąć tezę o braku możliwości uzyskania zwrotu kosztów (refundacji) na podstawie przepisów o koordynacji niezbędnych świadczeń udzielonych skarżącemu za granicą przez placówkę medyczną spoza publicznego systemu opieki zdrowotnej w [...]. W takiej sytuacji tym bardziej powinny znaleźć zastosowanie reguły dyrektywy transgranicznej, a w konsekwencji art. 42b i następne u.ś.o.z.
Przechodząc zatem do finalnej oceny, czy Prezes Funduszu przy rozstrzyganiu sprawy przyjął prawidłową wykładnię przepisów art. 42a i nast. u.ś.o.z. i czy odmowa przyznania zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej była zasadna, należy jeszcze wyjaśnić, że zgodnie z art. 9 dyrektywy transgranicznej państwo członkowskie ubezpieczenia zapewnia, aby procedury administracyjne dotyczące korzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej oraz zwrotu kosztów poniesionych w innym państwie członkowskim były oparte na obiektywnych i niedyskryminacyjnych kryteriach, które są konieczne i proporcjonalne do celu, jaki ma zostać osiągnięty.
Prawo do zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b u.ś.o.z., w przypadku części świadczeń gwarantowanych powiązane jest z obowiązkiem uzyskania uprzedniej zgody Prezesa Funduszu. W tym wypadku chodzi o wykaz, o którym mowa w art. 42e ust. 1 i 2 u.ś.o.z. W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody (Dz.U. z 2020 r., poz. 1556) pod poz. nr 1 załącznika do rozporządzenia wskazano świadczenia opieki zdrowotnej wymagające pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielonych świadczeń. Możliwość wprowadzenia tego rodzaju wyjątkowych ograniczeń jest zgodna z postanowieniami dyrektywy transgranicznej (patrz: pkt 40 preambuły). W szczególności w odniesieniu do leczenia szpitalnego dyrektywa transgraniczna dopuszcza możliwość uzyskania zwrotu kosztów od spełnienia warunku uzyskania uprzedniej zgody, uznając wymóg uzyskania uprzedniej zgody w odniesieniu do niektórych świadczeń za konieczny i uzasadniony. W przypadku świadczenia wymagającego pobytu pacjenta w szpitalu przez co najmniej jedną noc wymóg uzyskania uprzedniej zgody jest zgodny z art. 8 ust. 2 lit. a (i) dyrektywy transgranicznej. Zarazem w § 1 i 2 pkt 2 rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2021 r. poz. 290, z późn. zm.), wydanym na podstawie art. 31d u.ś.o.z., jako świadczenie gwarantowane wskazano hospitalizację - całodobowe udzielanie świadczeń gwarantowanych w trybie planowym albo nagłym, obejmujące proces diagnostyczno-terapeutyczny oraz proces pielęgnowania i rehabilitacji, od chwili przyjęcia świadczeniobiorcy do chwili jego wypisu albo zgonu.
Przyjmując, że hospitalizacja skarżącego mogła spełniać warunki, o których mowa w art. 42b ust. 9 i art. 42e ust. 1 i 2 u.ś.o.z., i formalnie wymagać uprzedniej zgody, należy zarazem w ślad za TSUE stanowczo podkreślić, że artykuł 56 TFUE i art. 8 ust. 1 dyrektywy 2011/24 należy interpretować w ten sposób, że stoją one na przeszkodzie uregulowaniu krajowemu, które w przypadku gdy ubezpieczony nie był w stanie wystąpić o udzielenie zgody lub nie mógł czekać na decyzję instytucji właściwej dotyczącą złożonego wniosku ze względów związanych ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania opieki szpitalnej lub opieki wymagającej użycia wysoce specjalistycznej i kosztownej aparatury medycznej w trybie pilnym, choćby przesłanki takiego pokrycia były poza tym spełnione, wyklucza – w braku uprzedniej zgody – zwrot, w zakresie gwarantowanym w ramach systemu ubezpieczenia zdrowotnego państwa ubezpieczenia, kosztów takiej opieki udzielonej mu w innym państwie członkowskim (tak TSUE w wyroku z dnia 23 września 2020 r. C-777/18, WO przeciwko VAS MEGYEI KORMÁNYHIVATAL - www.eur-lex.europa.eu, LEX nr 3054183.
Z powyższego wynika jednoznacznie, że mogą istnieć wyjątkowe i nagłe przypadki, w których pierwszeństwo będzie miało podjęcie działań leczniczych, a nie wcześniejsze dopełnienie procedur prawnych, co nie może pozbawiać świadczeniobiorcy prawa do ubiegania się o zwrot poniesionych kosztów opieki transgranicznej. Ponadto z art. 68 Konstytucji wynika prawo każdego obywatela do ochrony zdrowia. Może on zatem, realizując to prawo, podejmować wszelkie działania prawem dozwolone i mające na celu realizację tego konstytucyjnie chronionego prawa. Nieuprawniona jest zatem taka wykładnia aktów prawnych niższego rzędu, która pozbawia obywatela uprawnienia do ubiegania się o pomoc państwa z tego tylko względu, że sam podjął już czy też sfinansował zgodne z prawem działania dla ochrony swego zdrowia.
W ocenie Sądu, prawidłowo wykładane przepisy krajowe – z poszanowaniem art. 2 i art. 68 Konstytucji oraz reguł prawa wspólnotowego – pozwalają na zgodne z prawem rozwiązanie sytuacji prawnych wyjątkowych i zwrot ze środków publicznych także kosztów świadczeń już wykonanych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej , jeżeli są spełnione przesłanki takiego finansowania.
W konsekwencji Sąd uznał, że zastosowana przez Prezesa Funduszu w niniejszej sprawie wykładnia przepisów art. 42b ust. 9 oraz art. 42d ust. 2 pkt 5 u.ś.o.z. była błędna. Naruszała ona bowiem przepisy prawa krajowego i wspólnotowego, gdyż prowadziła do wydania rozstrzygnięcia, które powodowało, że skarżący został potraktowany przez państwo członkowskiego ubezpieczenia w sposób niekorzystnie odmienny, niż gdyby takie same świadczenia zdrowotne otrzymał, przebywając na terytorium kraju.
Mając powyższe na uwadze, Sąd stwierdził, że strona, domagając się zwrotu kosztów leczenia na podstawie art. 42b u.ś.o.z., mimo że nie złożyła stosownego wniosku i nie uzyskała uprzedniej ani następczej zgody Prezesa Funduszu na udzielenie świadczeń zdrowotnych poza granicami kraju, może skutecznie ubiegać się o zwrot poniesionych kosztów leczenia w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej. Wobec tego odmowa zwrotu kosztów jedynie z tego powodu, że przedmiotowa zgoda nie została uzyskana, nie znajduje swojego oparcia w przepisach obowiązującego porządku prawnego.
Podsumowując, należy stwierdzić, że wyniki przeprowadzonej przez Sąd oceny zgodności z prawem zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ stanowiły podstawę do stwierdzenia konieczności wyeliminowania tej decyzji z obrotu prawnego. Organ poczynił w sprawie prawidłowe, niesporne ustalenia faktyczne, lecz wywiódł z nich wnioski, które wskazywały na uchybienie zasad postępowania administracyjnego, jak i błędną wykładnię zastosowanych przepisów prawa materialnego. Naruszenia te miały zaś istotny wpływ na wynik sprawy, skoro wprost doprowadziły do odmownego załatwienia sprawy zwrotu kosztów leczenia zagranicznego. W sprawie miało miejsce nie tylko istotne naruszenie zastosowanych przez organ przepisów prawa materialnego, ale doszło również do naruszenia zasad określonych w art. 6 i art. 7, art. 8 § 1 oraz art. 11 k.p.a. w zakresie obowiązku prowadzenia postępowania administracyjnego w sposób gwarantujący poszanowanie zasad praworządności (art. 6 k.p.a.) i prawdy obiektywnej oraz uwzględnienia słusznego interesu obywateli (art. 7 k.p.a.), a także budzący zaufanie do władzy publicznej poprzez wyjaśnianie przesłanek podjętych rozstrzygnięć (art. 8 § 1 i art. 11 k.p.a.).
Wobec tego Sąd uznał skargę za zasadną i uchylił zaskarżoną decyzję.
Ponownie rozpatrując sprawę, organ zastosuje się do oceny prawnej zawartej w niniejszym uzasadnieniu i wynikających z niej wskazań co do dalszego postępowania (art. 153 p.p.s.a.).
W tym stanie rzeczy Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i lit. c p.p.s.a. orzekł, jak w sentencji wyroku.
Sąd nie rozstrzygnął o kosztach postępowania, ponieważ pełnomocnik skarżącego nie wykazał poniesienia żadnych udokumentowanych kosztów procesu, a strona skarżąca była ustawowo zwolniona od kosztów sądowych na podstawie art. 239 § 1 pkt 1 lit. e p.p.s.a.