III SA/Lu 277/21

III SA/Lu 277/21 - Wyrok WSA w Lublinie
Data orzeczenia
2021-10-28
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2021-05-12
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Lublinie
Sędziowie
Anna Strzelec
Jadwiga Pastusiak /przewodniczący sprawozdawca/
Robert Hałabis
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenie społeczne
Inne
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
Oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2020 poz 1398
art. 15 ust. 2 pkt 1, art. 50 ust. 8, ust. 11, ust. 16, ust. 17, ust. 18, ust. 18a
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Dz.U. 2021 poz 735
art. 107 § 3
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.
Dz.U. 2019 poz 2325
art. 151
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Lublinie w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Jadwiga Pastusiak (sprawozdawca) Sędziowie: Sędzia WSA Robert Hałabis Sędzia WSA Anna Strzelec Protokolant: Referent Agnieszka Kuna po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 28 października 2021 r. sprawy ze skargi M. Z. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2021 r. nr [...] w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej sfinansowanych ze środków publicznych I. oddala skargę; II. przyznaje od Skarbu Państwa Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Lublinie na rzecz kuratora adwokata M. N. kwotę 600 zł (sześćset złotych) tytułem wynagrodzenia.
Uzasadnienie
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ) decyzją z dnia [...] marca 2021 r. nr [...], na podstawie art. 50 ust. 16 i ust. 18-16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm., aktualnie Dz. U. z 2021 r. poz 1285 dalej: u.ś.o.z. lub ustawa o świadczeniach) w zw. z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2020 r. poz. 256, z późn. zm., aktualnie Dz.U. z 2021 r. poz. 735 dalej: k.p.a.), ustalił obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych M. Z. (dalej: skarżąca) sfinansowanych ze środków publicznych w wysokości 4 288,92 zł i zobowiązał ją do ich zapłaty na rzecz L. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: LOW NFZ) w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji.
Powyższe rozstrzygnięcia zostały wydane w następującym stanie sprawy:
M. Z. w okresie od 7 lutego 2019 r. do 13 lutego 2019 r. w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w L. skorzystała ze świadczenia podstawowego szpitalnego systemu zabezpieczenia opieki zdrowotnej i jej trzydniowy koszt pobytu w szpitalu wyniósł kwotę 4 288,92 zł.
Zgodnie z danymi zawartymi w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia, w okresie skorzystania ze świadczenia opieki zdrowotnej M. Z. nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego z żadnego z tytułów, uprawniających ją do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Strona przed datą 7 lutego 2019 r. była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego od dnia 11 lipca 2018 r do 31 października 2018 r. i było to uprawnienie do świadczeń rzeczowych w razie choroby i macierzyństwa dla osób zamieszkałych w państwie innym niż państwo właściwe wydane przez Holandię, wcześniejsze zgłoszenie obejmowało okres od dnia 1 lutego 2016 r. do 16 czerwca 2016 r. jako osoby pobierającej stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych. Od 9 maja 2019 r. do 28 stycznia 2020 r. jako osoba bezrobotna strona korzystała z ubezpieczenia zdrowotnego. Natomiast w okresie objętym postępowaniem M. Z. nie pobierała świadczeń rentowych i nie oczekiwała na ich przyznanie, nie pobierała również zasiłku chorobowego po ustaniu zatrudnienia i świadczenia rehabilitacyjnego. W systemach informatycznych Funduszu ustalono ponadto, strona nie posiadała prawa do świadczenia, o którym mowa w art. 54 ustawy o świadczeniach, ani innych uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.
W związku z powyższym organ wszczął z urzędu postępowanie administracyjne w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na jej rzecz, we wskazanych dniach. Jednocześnie w ww. zawiadomieniu wskazał, iż zgodnie z art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., w ciągu 30 dni od dnia odebrania niniejszego zawiadomienia strona może dokonać "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w rozpatrywanych dniach. W powołanym zawiadomieniu przedstawiono stronie tabelę zawierającą koszty udzielonych ww. świadczeń. Ponadto, wezwano stronę do przedłożenia dokumentów poświadczających jej prawo w zakresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, które mogłyby mieć wpływ na rozstrzygnięcie w rozpatrywanych dniach, a także do wypowiedzenia się co do zebranych dowodów, w myśl regulacji zawartej w art. 8, art. 9 i art. 10 k.p.a. Przedmiotowe zawiadomienie wysłane na adres zameldowania strony nie zostało jej doręczone, gdyż z adnotacji poczty uczynionej na niedoręczonej korespondencji wynika, iż M. Z. wyprowadziła się.
Organ ustalił, że w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych nie występują inne adresy zamieszkania strony, dlatego wystąpił z zapytaniem do Biura Informacyjnego Krajowego Rejestru Karnego o informację na temat ewentualnego odbywania przez M. Z. kary pozbawienia wolności lub poszukiwaniu jej listem gończym. Z otrzymanej odpowiedzi wynikało, że osoba ta nie figuruje w kartotece KRS-u.
Wobec powyższego, organ, działając w trybie przepisu art. 34 § 1 k.p.a., wystąpił do Sądu z wnioskiem o wyznaczenie przedstawiciela dla osoby nieobecnej.
Sąd Rejonowy w Lubartowie, III Wydział Rodzinny i Nieletnich postanowieniem z dnia 15 lutego 2021 r., sygn. akt III RNs 138/20, ustanowił kuratora dla nieobecnej M. Z. w osobie adwokata M. N. celem reprezentowania interesów nieobecnej w postępowaniu administracyjnym o ustalenie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej sfinansowanych ze środków publicznych.
Organ zapewnił kuratorowi czynny udział w postępowaniu.
Prezes NFZ wyjaśnił, że na podstawie zebranego i rozpatrzonego materiału dowodowego oraz dokonanych ustaleń w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, który prowadzi NFZ w celu potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, M. Z. nie figuruje jako osoba zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie obejmującym daty, w których to skorzystała z bezpłatnej opieki zdrowotnej. Stwierdzono, że strona pomimo powtórnego zawiadomienia o możliwości dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego obejmującego daty skorzystania przez nią ze świadczeń opieki zdrowotnej, nie skorzystała z tego uprawnienia. Mając to na uwadze organ uznał, że w dniach udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej strona nie była uprawniona do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na podstawie ustawy.
W związku z powyższym, Prezes NFZ stwierdził, że zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U z 2020 r. poz,1398 z póżn.zm), osoba, której udzielono świadczeń opieki zdrowotnej, jako osobie nieuprawnionej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tych świadczeń.
Pismem z dnia 12 kwietnia 2021 r. kurator dla nieobecnej M. Z., adwokat M. N. wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Lublinie skargę na decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] marca 2021 r.
Zaskarżonemu rozstrzygnięciu zarzucił:
1) naruszenie przepisów postępowania mających istotny wpływ na rozstrzygniecie sprawy, tj. art. 7, art. 7a i art. 7b k.p.a. w zw. z art. 77 § 1 k.p.a., art. 107 § 3 k.p.a. i art. 80 k.p.a., poprzez niewyjaśnienie wszystkich okoliczności istotnych dla niniejszego postępowania i niezasadne uznanie, iż skarżąca nie brała udziału w ustalaniu stanu faktycznego, a w konsekwencji oparcie w toku prowadzonego postępowania na materiale zgromadzonym jedynie przez organ administracji, podczas gdy organ posiadał wiedzę o stanowisku przedstawiciela osoby nieobecnej, co w konsekwencji skutkowało wydaniem decyzji na podstawie niekompletnego materiału dowodowego;
2) naruszenie przepisów prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, tj. art. 50 ust. 11 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, poprzez jego niewłaściwe zastosowanie i ustalenie poniesienia przez M. Z. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 4 288,92 zł, podczas gdy z okoliczności niniejszej sprawy wynika, że przedmiotowe świadczenie zostało udzielone M. Z. w stanie nagłym, bowiem z dokumentacji wynika, że zakres udzielonych świadczeń dotyczył dolegliwości neurologicznych oraz leczenia padaczki.
W oparciu o tak sformułowane zarzuty kurator wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, w całości podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji.
Sąd postanowieniem z dnia 9 czerwca 2021 r. w sprawie niniejszej ustanowił dla skarżącej M. Z., której miejsce pobytu nie jest znane kuratora procesowego w osobie adwokata M. N..
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Lublinie zważył, co następuje:
Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, bowiem zaskarżona decyzja nie narusza przepisów prawa w sposób uzasadniający jej uchylenie.
W działaniu organów rozstrzygających w niniejszej sprawie Sąd nie dopatrzył się nieprawidłowości, zarówno, gdy idzie o ustalenie stanu faktycznego sprawy, jak i o zastosowanie do jego oceny przepisów prawa. Wyjaśnione zostały motywy podjętego rozstrzygnięcia, a przytoczona na ten temat argumentacja jest wyczerpująca.
Podstawą prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398). Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 wymienionej ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6
- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
Zgodnie z treścią art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
Z przytoczonych powyżej przepisów ustawy o świadczeniach wynika ogólna zasada, zgodnie z którą osoba której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej obowiązana jest ponieść koszty udzielonego świadczenia.
Od tejże zasady ustawa przewiduje wyjątki. Obowiązek uiszczenia kosztów nie dotyczy osoby, której udzielono świadczenie gwarantowane z podstawowej opieki zdrowotnej (art. 15 ust. 2 pkt 1) oraz osoby, która działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17).
Potwierdzenie uprawnień do korzystania ze świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego odbywa się w drodze weryfikacji ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie danych zgromadzonych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez NFZ. Powyższy wykaz zawiera dane otrzymane przez Fundusz z ZUS i KRUS. Narodowy Fundusz Zdrowia w celu umożliwienia świadczeniobiorcom elektronicznego potwierdzania prawa do świadczeń uruchomił ogólnopolski system Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców.
Jak wynika z zebranego materiału dowodowego skarżąca w dniach 7-13 lutego 2019 r. była hospitalizowana w Samodzielnym Publicznym ZOZ-ie w L. . Po sprawdzeniu w systemie Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców ujawniono okres, w którym skarżąca posiadała uprawnienie do korzystania ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji. Poświadczenie nr [...] o uprawnieniu do świadczeń rzeczowych w razie choroby i macierzyństwa dla osób zamieszkałych w państwie innym niż właściwe, wystawione w Holandii za okres od 11 lipca 2018 r. do momentu anulowania, zostało skrócone do 31 października 2018 r. Kolejne uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego strona posiadała od 9 maja 2019 r. do 28 stycznia 2020 r. jako osoba bezrobotna.
Poza sporem pozostaje również, że skarżąca nie skorzystała z możliwości dokonania zgłoszenia wstecznego do ubezpieczenia zdrowotnego w związku z uprawnieniem wynikającym z art. 50 ust 18a ustawy o świadczeniach.
Ponadto kurator procesowy skarżącej twierdzi, że świadczenie udzielone zostało jej w trybie nagłym. W takich przypadkach art. 50 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej przewiduje, że w stanach nagłych świadczenie opieki zdrowotnej może być udzielane bez przedstawienia dokumentu potwierdzającego uprawnienie do świadczeń, jednakże postanawia zarazem, iż w razie nieprzedstawienia tego dokumentu w określonym, późniejszym terminie "świadczenie zostaje udzielone na koszt świadczeniobiorcy" (ust. 2-4, 6), a stosowne roszczenie podlega 5-letniemu przedawnieniu (ust. 8). "Termin późniejszy" został określony w art. 50 ust. 11 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6, w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, a jeżeli świadczenie to jest udzielane w oddziale szpitalnym, w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej – pod rygorem obciążenia tej osoby kosztami udzielonych jej świadczeń. Dokumentu potwierdzającego uprawnienie do świadczeń skarżąca przez cały okres toczącego się postępowania nie przedstawiła. M. Z. nie powoływała się też na inne przesłanki uzasadniające odstąpienie przez organ od żądania zwrotu kosztów udzielonego świadczenia a w szczególności na złożenie oświadczenia o działaniu w uzasadnionym błędnym przekonaniu, że w dniach udzielania świadczeń zainteresowana posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W aktach sprawy brak jakiegokolwiek oświadczenia M. Z. w tym przedmiocie.
W konsekwencji skarżąca w okresach, w których udzielono na jej rzecz świadczeń sfinansowanych ze środków publicznych, nie podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu w Narodowym Funduszu Zdrowia, a co za tym idzie nie posiadała prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Skoro skarżąca nie miała w tym czasie statusu osoby ubezpieczonej to spełnione zostały przesłanki do obciążenia jej kosztami udzielonego świadczenia, określone w art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach.
Odnosząc się do zarzutów skargi to zdaniem Sądu są one nieuzasadnione. Wyznaczony kurator dla osoby nieobecnej był informowany o wszystkich etapach postępowania, również o możliwości wypowiedzenia się w sprawie zebranego materiału dowodowego przed wydaniem decyzji. Z treści przywołanego przez kuratora procesowego orzeczenia Sądu Najwyższego – Izba Cywilna z dnia 7 czerwca 2019 r. sygn. akt I CSK 262/18, wynika "iż w sytuacjach nagłych, w których zaniechanie udzielenia świadczenia stwarza stan zagrożenia życia pacjenta, świadczenia opieki zdrowotnej powinny być spełniane na rzecz każdej osoby, choćby nieuprawnionej do świadczeń finansowanych ze środków publicznych". Teza tego orzeczenia nie jest jednak równoznaczna ze stwierdzeniem, że koszty takich świadczeń finansuje NFZ.
W świetle powyższego, Sąd stwierdza, że organ, w ustalonych okolicznościach faktycznych niniejszej sprawy, prawidłowo uznał, że skarżąca w dniach 7-13 lutego 2019 r., nie była osobą zgłoszoną do ubezpieczenia, a więc uprawnioną do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i zgodnie z prawem ustalił wobec skarżącej obwiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącej w powyższych dniach.
Zdaniem Sądu, organ działając na podstawie przepisów prawa zebrał i rozpatrzył w sposób wyczerpujący cały materiał dowodowy oraz wyjaśnił dokładnie stan faktyczny sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes skarżącej. Dowody zgromadzone w sprawie nie budzą wątpliwości Sądu, a argumentacja oraz ocena materiału dowodowego dokonana przez organ mieści się w granicach swobodnej oceny dowodów. Organ nie uchybił w związku z tym przepisom postępowania, jak i przepisom prawa materialnego, co wynika również z uzasadnienia zaskarżonej decyzji spełniającego wymogi określone w art. 107 § 3 k.p.a.
Z tych względów, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2020 r., poz. 2325 z późn. zm., dalej: p.p.s.a.), orzekł jak w sentencji.
O kosztach postępowania Sąd orzekł na podstawie art. 213 pkt 1 p.p.s.a. w zw. z § 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 13 listopada 2013 r. w sprawie określenia wysokości wynagrodzenia i zwrotu wydatków poniesionych przez kuratorów ustanowionych dla strony w sprawie cywilnej (Dz.U. z 2018 r., poz. 536) w zw. z § 14 ust. 1 pkt 1 lit a) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz. U. z 2015 r., poz. 1800).