III SA/Kr 830/22

III SA/Kr 830/22 - Wyrok WSA w Krakowie
Data orzeczenia
2022-12-06
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2022-06-02
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Sędziowie
Hanna Knysiak-Sudyka /przewodniczący/
Jakub Makuch
Tadeusz Kiełkowski /sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2021 poz 1285
Art. 50 ust. 18
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Hanna Knysiak-Sudyka Sędziowie : SWSA Tadeusz Kiełkowski (spr.) SWSA Jakub Makuch po rozpoznaniu w dniu 6 grudnia 2022 r. na posiedzeniu niejawnym sprawy ze skargi K. N. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 marca 20202 r. nr 174/06/2022/KL w przedmiocie świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę
Uzasadnienie
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, decyzją nr 174/06/2022/KL z dnia 28 marca 2022 r., działając na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. 2021 r., poz. 1285 ze zm.) oraz na podstawie art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. 2021 r., poz.735 ze zm.), po przeprowadzeniu z urzędu postępowania administracyjnego w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia przez K. N. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej ustalił: 1) Obowiązek poniesienia przez K. N. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu w dniach: 23 i 27 kwietnia 2017 r., 4, 9 i 10 maja 2017 r., 4 lipca 2017 r., pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, w wysokości: 2 462,56 zł; 2) Obowiązek zapłaty ww. kosztów w terminie 14 dni od daty doręczenia decyzji, na rachunek bankowy Małopolskiego OW NFZ w Krakowie.
W uzasadnieniu powyższego rozstrzygnięcia organ wskazał, że przed wszczęciem niniejszego postępowania administracyjnego, w wyniku przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego, na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, w którym gromadzone są elektroniczne dane o zgłoszeniach do ubezpieczenia zdrowotnego, przekazywane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych lub Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego – stwierdził, że K. N. w dniach wskazanych w tabeli nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Pomimo braku tego prawa, świadczenia te zostały mu udzielone, a Narodowy Fundusz Zdrowia poniósł koszty udzielenia tych świadczeń. Udzielone świadczenia były świadczeniami gwarantowanymi, a postępowanie nie obejmowało świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy. Szczegółowy wykaz udzielonych świadczeń, terminów ich udzielenia oraz koszt poniesiony przez Narodowy Fundusz Zdrowia zawiera tabela zamieszczona w uzasadnieniu decyzji. W odnośnym okresie nie potwierdzono również posiadania przez K. N. prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 54 ustawy, tj. potwierdzonego decyzją wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, ani też uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Świadczenia wskazane w tabeli zostały udzielone w wyniku złożenia oświadczeń o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.
Organ wskazał dalej, że pismem z dnia 2 grudnia 2021 r., znak: WO 11.5106.676.2021, zawiadomił K. N., zgodnie z art. 61 § 4 k.p.a., o wszczęciu postępowania administracyjnego z urzędu oraz o możliwości złożenia wyjaśnień oraz dodatkowych dokumentów w sprawie, mogących mieć wpływ na jej rozstrzygnięcie, w szczególności dokumentów potwierdzających posiadanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w wyżej wskazanym okresie, w którym stwierdzono brak tegoż prawa. W piśmie tym przekazano ponadto informację o możliwości dokonania – na podstawie art. 50 ust. 18a ustawy, obowiązującego od dnia 12 stycznia 2017 r. – wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego – w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Pismo to zostało skutecznie doręczone. Strona nie zajęła pisemnego stanowiska w sprawie. Następnie, pismem z dnia 17 stycznia 2022 r., znak: [...], organ zawiadomił stronę o zakończeniu postępowania dowodowego oraz o przysługującym jej, zgodnie z art. 10 k.p.a., prawie do zapoznania się z aktami sprawy i wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów. Pismo zostało skutecznie doręczone. Strona nie skorzystała z przysługującego jej uprawnienia. W Centralnym Wykazie Ubezpieczonych nie odnotowano zgłoszenia K. N. do ubezpieczenia zdrowotnego w przedmiotowym okresie, jak również w toku postępowania dowodowego, nie potwierdzono uprawnień K. N. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Strona była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny w okresie od 4 stycznia 2008 r. do 25 maja 2015 r., następnie jako osoba bezrobotna od 11 maja 2017 r. do 16 maja 2017 r., a od 3 lutego 2020 r. do 30 września 2020 r. jako pracownik.
Na podstawie zebranego materiału dowodowego oraz dokonanych ustaleń, organ stwierdził, że strona w celu skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej złożyła pisemne oświadczenia o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z art. 50 ust. 6 ustawy, pomimo że w dniach, w których udzielano świadczeń, tego prawa nie posiadała. W myśl art. 50 ust. 18 ustawy poniesione przez Narodowy Fundusz Zdrowia koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych osobie nieuprawnionej podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Zgodnie z art. 50 ust. 19 ustawy, od kwoty należności, o których mowa w powołanym wyżej art. 50 ust. 18 tejże ustawy, nalicza się odsetki ustawowe, poczynając od dnia, w którym upłynął termin płatności tych należności.
Pismem z dnia 30 kwietnia 2022 r. K. N. złożył skargę na powyższą decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji. Skarżący zarzucił zaskarżonej decyzji naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, w postaci obrazy art. 7 k.p.a. w zw. z art. 77 § 1 k.p.a. poprzez błędne ustalenie stanu faktycznego oraz art. 107 § 3 k.p.a. poprzez nie odniesienie się w uzasadnieniu decyzji do argumentacji skarżącego w sprawie wadliwego ustalenia stanu faktycznego. W uzasadnieniu skargi skarżący wskazał, iż organ wydający decyzję w uzasadnieniu stwierdził, że świadczenia opieki zdrowotnej zostały udzielone w wyniku złożenia oświadczeń o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej co jest niezgodne ze stanem faktycznym co najmniej w przypadku świadczeń udzielonych w dniach 9 i 10 maja 2017 r. W trakcie planowej hospitalizacji trwającej od 9 maja do 12 maja 2017 r. takie oświadczenie zostało złożone dopiero 11 lub 12 maja, a więc w okresie, gdy skarżący był objęty ubezpieczeniem. Tym samym organ oparł decyzję na błędnie ustalonym stanie faktycznym. W toku postępowania, 25 stycznia 2022 r., skarżący podniósł zarzut dotyczący powyższych niezgodności ze stanem faktycznym, jednakże organ wydający nie odniósł się do argumentacji skarżącego w uzasadnieniu swojej decyzji, co stanowi naruszenie przepisu art. 107 § 3 k.p.a.
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o oddalenie skargi, podtrzymując swoje stanowisko zaprezentowane w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Organ odniósł się także do treści skargi i zauważył w szczególności, że wbrew twierdzeniom skarżącego z akt sprawy nie wynika, by skarżący w toku postępowania zajął jakiekolwiek stanowisko w sprawie, w tym by przedstawił jakiekolwiek dokumenty, czy wyjaśnienia mogące mieć wpływ na rozstrzygnięcie, oprócz potwierdzenia adresu zamieszkania.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje.
Stosownie do art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 2492) w zw. z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 329, dalej "p.p.s.a."), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej, stosując środki określone w ustawie. Kontrola sądu polega na zbadaniu, czy przy wydawaniu zaskarżonego aktu nie doszło do rażącego naruszenia prawa dającego podstawę do stwierdzenia jego nieważności, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania, naruszenia prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy oraz naruszenia przepisów postępowania administracyjnego w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sąd nie jest przy tym związany zarzutami i wnioskami skargi ani powołaną podstawą prawną, zgodnie z dyspozycją art. 134 § 1 p.p.s.a. Sąd nie rozstrzyga sprawy administracyjnej merytorycznie, lecz ocenia zgodność aktu z prawem.
Kontrolując zaskarżoną decyzję zgodnie ze wskazanymi wyżej kryteriami, należało uznać, że odpowiada ona prawu i nie ma podstaw do pozbawienia jej mocy wiążącej. Skarga okazała się niezasadna.
Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r., poz. 1285, dalej "ustawa") świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Zgodnie natomiast z art. 50 ust. 18 ustawy koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6 – osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
Zdaniem Sądu, organ zasadnie stwierdził, że spełnione zostały przesłanki z art. 50 ust. 16 ustawy do nałożenia na skarżącego obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu w dniach 23 i 27 kwietnia 2017 r., 4, 9 i 10 maja 2017 r., 4 lipca 2017 r. Wyszczególnione w tabeli świadczenia zostały udzielone w wyniku złożenia przez skarżącego oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń z publicznej opieki zdrowotnej. W odnośnym okresie skarżący nie był jednak zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego. Skarżący nie zakwestionował tych ustaleń organu w trakcie postępowania administracyjnego – nie uczynił tego ani po zawiadomieniu o wszczęciu postępowania, ani po zawiadomieniu o zgromadzeniu wszystkich dowodów i możliwości wypowiedzenia się co do nich przed wydaniem decyzji. Skarżący nie przedstawił żadnych dokumentów potwierdzających posiadanie uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej w dacie udzielonych świadczeń. Organ prowadził postępowanie wyjaśniające prawidłowo, zgodnie z wymogami wynikającymi z zasady prawdy obiektywnej; umożliwił też stronie czynny udział w postępowaniu. W sytuacji gdy skarżący nie zakwestionował ustaleń organu co do udzielenia mu świadczeń opieki zdrowotnej ani ustaleń co do braku ubezpieczenia, jak również mimo stosownego pouczenia nie skorzystał z możliwości wynikającej z art. 50 ust.18a ustawy – organ miał prawne i faktyczne podstawy do ustalenia obowiązku poniesienia przez skarżącego kosztów udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej.
Sformułowany w skardze zarzut obrazy art. 7 k.p.a. w zw. z art. 77 § 1 k.p.a. poprzez błędne ustalenie stanu faktycznego oraz art. 107 § 3 k.p.a. poprzez nie odniesienie się w uzasadnieniu decyzji do argumentacji skarżącego w sprawie wadliwego ustalenia stanu faktycznego – jest bezzasadny. Stan faktyczny został ustalony prawidłowo, a uzasadnienie decyzji spełnia wymogi opisane w art. 107 § 3 k.p.a. Z akt sprawy nie wynika, aby w toku postępowania skarżący sformułował argumentację w sprawie wadliwego ustalenia stanu faktycznego. Za bezpodstawne, sprzeczne z zebranym materiałem dowodowym i prawidłowo poczynionymi ustaleniami organu, uznać należy twierdzenie skarżącego, jakoby nie składał oświadczenia o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w odniesieniu do świadczeń udzielonych mu w dniach 9 i 10 maja 2017 r. (skarżący był wtedy leczony stacjonarnie).
Z tych przyczyn, na podstawie art. 151 p.p.s.a., Sąd oddalił skargę.