III SA/KR 407/25

III SA/Kr 407/25 - Wyrok WSA w Krakowie
Data orzeczenia
2025-09-04
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2025-03-13
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Sędziowie
Ewa Michna /przewodniczący sprawozdawca/
Maria Zawadzka
Marta Kisielowska
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2024 poz 146
Art. 50 ust. 18 i ust. 20
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący S WSA Ewa Michna (spr.) Sędziowie WSA Maria Zawadzka ASR WSA Marta Kisielowska po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 4 września 2025 r. sprawy ze skargi G. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 23 stycznia 2025 r., nr 37/06/2024/KL w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.
Uzasadnienie
Pismem z 26 lutego 2021 r. G. M. (dalej: "skarżący") złożył "odwołanie" od decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr 37/06/2024/KL z 23 stycznia 2025 r. ustalającej obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w kwocie 14 186,79 zł. Odwołanie to zostało potraktowane przez organ jako skarga do sądu administracyjnego i przesłane wraz z aktami sprawy i odpowiedzią na skargę.
Skarżący podał, że w dniach 4-5 grudnia 2019 r. przeszedł zabieg w ramach NFZ. Działając w dobrej wierze, w przekonaniu, że posiada ubezpieczenie zdrowotne zadeklarował przed zabiegiem, że jest ubezpieczony.
W piśmie z 8 kwietnia 2025 r. uzupełniającym skargę skarżący podał, że zgodnie z informacją jaką posiadał przed zabiegiem, po zakończeniu nauki na uczelni wyższej będzie objęty ubezpieczeniem zdrowotnym jeszcze przez okres 4 miesięcy. Skoro zatem z pisma KRUS wynikało, że planowany termin ukończenia studiów przypada na 30 września 2019 r. to jego zdaniem okres ubezpieczenia kończył się 31 stycznia 2020 r.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie i wskazał, że skarżący w dniach udzielonych świadczeń, tj. 4 i 5 grudnia 2019 r., 13 grudnia 2019 r., 23 grudnia 2019 r. oraz 10 stycznia 2020 r. miał świadomość, że utracił prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Podczas osobistej wizyty w Małopolskim OW NFZ w dniu 8 listopada 2024 r. skarżący przedstawił kserokopię pisma z KRUS Placówki Terenowej w Nowym Sączu z 12 sierpnia 2019 r., skierowanego do jego matki, w którym została poinformowana, że "zgodnie z przedłożonym zaświadczeniem o okresie kontynuowania nauki od dnia 1 października 2019 r. ustanie ubezpieczenie zdrowotne syna G.". Pismo to zawierało również pouczenie o przysługujących przez 4 miesiące od ukończenia szkoły wyższej lub skreślenia z listy studentów uprawnieniach do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej. Organ wskazał, że ww. pismo KRUS zostało sporządzone już po zakończeniu studiów przez skarżącego tj. po dniu 8 lipca 2019 r. Jednocześnie podał, że zaświadczenie z 23 stycznia 2019 r., na podstawie którego KRUS wystosował powyższe pismo, wskazywało na planowany termin ukończenia studiów - 30 września 2019 r., jednak to skarżący miał wiedzę o faktycznym dniu ukończenia studiów, tj. 8 lipca 2019 r. i w związku z tym o przysługującym mu 4-miesięcznym prawie do świadczeń po zakończeniu nauki, liczonym od 8 lipca 2019 r. W związku z powyższym skarżący w okresie udzielenia świadczeń miał świadomość, że wygasło 4 miesięczne prawo do świadczeń po zakończeniu nauki, a mimo to, podpisał oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń. Organ stwierdził też, że podnoszona przez skarżącego okoliczność działania pod wpływem stresu związanego z zabiegiem nie usprawiedliwiała składania oświadczenia niezgodnego z rzeczywistym stanem rzeczy. Zgodnie z orzecznictwem w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 146 z późn. zm.), skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania". Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", w związku z tym - każdy taki przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie. Na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne (sygn. II GSK 1780/21, II GSK 1001/19, II GSK 1828/21). W ocenie organu taka sytuacja nie miała miejsca w przedmiotowej sprawie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył co następuje.
Skarga zasługiwała na uwzględnienie i to nie tylko z przyczyn wskazanych przez skarżącego.
Sąd uznał, że skoro KRUS nie zawarł w piśmie kierowanym do matki skarżącego, wyraźnego zastrzeżenia, że ustanie ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego będzie zależne od faktycznego zakończenia nauki, jeżeli nastąpi to przed 1 października 2019 r. to skarżący, mógł pozostawać w usprawiedliwionym przekonaniu, że posiadał ubezpieczenie zdrowotne do 30 stycznia 2020 r.
Jak wskazywał organ, cytując praktycznie orzecznictwo Naczelnego Sądu Administracyjnego, ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", w związku z tym - każdy taki przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie.
Skoro organ powołany do udzielania informacji o zakresie ubezpieczenia zdrowotnego (tu: KRUS) wystawiał zaświadczenie (12 sierpnia 2019 r.) po zdaniu egzaminu magisterskiego (8 lipca 2019 r.) i nie zawarł wyraźnego zastrzeżenia w zaświadczeniu, że w przypadku, gdy podlegający ubezpieczeniu zda egzamin przed planowanym terminem zakończenia studiów, to 4-miesięczny termin podlegania ubezpieczeniu będzie liczony od daty zdania tego egzaminu – to skarżący, zdaniem Sądu, działał w usprawiedliwionym przekonaniu, że 4 miesięczny termin objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym będzie liczony od 1 października 2019 r. tj. jedynej daty zawartej w tym zaświadczeniu.
Skarżący nie jest z wykształcenia prawnikiem; skoro właściwy w sprawie organ ubezpieczający to był KRUS – to matka skarżącego (do której było skierowane pismo) też nie jest prawnikiem – w ocenie Sądu, oboje działali w okolicznościach usprawiedliwiających błąd co do faktycznego terminu ustania ubezpieczenia.
Organ analizując okoliczności, o których mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych podkreślał, że nieznajomość prawa nie może być usprawiedliwieniem. Rzecz jednak w tym, że skarżący najprawdopodobniej w związku z wątpliwościami co do zakresu podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu, zwrócił się do KRUS-u o stosowne wyjaśniania. Właściwy organ nie udzielił jasnych informacji. Należy podkreślić, że skarżący postępował zgodnie z tymi wyjaśnieniami, rejestrując się jako bezrobotny od 31 stycznia 2020 r.
Z tych to powodów Sąd uznał, że organ zbyt formalistycznie interpretował przesłanki "działania w usprawiedliwionym przekonaniu" w sposób naruszający ww. art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Nie wziął bowiem pod uwagę, że błędne przekonanie skarżącego o terminie zakończenia okresu ubezpieczenia, wywołane zostało przez państwowy organ jakim jest KRUS i jego nie dość jasną w tym zakresie informację.
Jednocześnie Sąd zaznacza, że nie podziela poglądu organu o zastosowaniu w sprawie art. 15 zzr ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (t.j. Dz. U. z 2025 r. poz. 764).
W sprawie dotyczącej wykładni ww. przepisu wypowiedział się Naczelny Sąd Administracyjny w uchwale z 27 marca 2023 r. składu siedmiu sędziów I FPS 2/22 wskazując, że: "Art. 15 zzr ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. poz. 374, ze zm.) w brzmieniu nadanym ustawą z dnia 31 marca 2020 r. o zmianie ustawy o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 568, ze zm.) nie dotyczy wstrzymania, rozpoczęcia i zawieszenia biegu terminu przedawnienia zobowiązań podatkowych".
Wprawdzie powołana wyżej uchwała dotyczyła bezpośrednio zobowiązań podatkowych, a nie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, niemniej jednak argumenty, które przywiodły Naczelny Sąd Administracyjny do podjęcia cytowanej powyżej uchwały, znajdą również zastosowanie w rozpatrywanej sprawie.
Naczelny Sąd Administracyjny podkreślał, że: "(...) celem regulacji obejmującej szczególne rozwiązania związane z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych była między innymi ochrona obywateli, których dobrostan został zagrożony przez epidemię" (ww. uchwała pkt 7.3).
Sądowi znane są cytowane przez organ orzeczenia Naczelnego Sądu Administracyjnego, ale też zgodnie z art. 7a § 1 k.p.a. jeżeli przedmiotem postępowania administracyjnego jest nałożenie na stronę obowiązku bądź ograniczenie lub odebranie stronie uprawnienia, a w sprawie pozostają wątpliwości co do treści normy prawnej, wątpliwości te są rozstrzygane na korzyść strony, chyba że sprzeciwiają się temu sporne interesy stron albo interesy osób trzecich, na które wynik postępowania ma bezpośredni wpływ. Analogicznym do art. 7a k.p.a. jest art. 2a Ordynacji podatkowej, który to przepis również został powołany w argumentacji ww. uchwały Naczelnego Sądu Administracyjnego.
Reasumując powyższe rozważania, zdaniem Sądu, organ w sposób naruszający art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, przyjął, że w sprawie okres 5 lat przedawnienia został zawieszony na okres od 14 marca 2020 r. do 23 maja 2020 r. w związku z art. 15 zzr ust. 1 pkt 3 ustawy o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych.
Skoro więc ostatnie z wymienionych chronologicznie świadczeń opieki zdrowotnej zostało udzielone skarżącemu 10 stycznia 2020 r. to zaskarżona decyzja (z 23 stycznia 2025 r.) została wydana po upływie terminu, o którym mowa w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Powołany przepis stanowi, że nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat.
Z tych to powodów Sąd uchylił zaskarżoną decyzję na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 935 z późn. zm.).