III SA/KR 1564/23

III SA/Kr 1564/23 - Wyrok WSA w Krakowie
Data orzeczenia
2024-03-07
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2023-10-13
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Sędziowie
Jakub Makuch /przewodniczący/
Marta Kisielowska
Tadeusz Kiełkowski /sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
uchylono zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu I instancji
Powołane przepisy
Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
Art. 50 ust. 17 i ust. 20
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Jakub Makuch Sędziowie: WSA Tadeusz Kiełkowski (spr.) Asesor WSA Marta Kisielowska Protokolant: specjalista Anna Chwalibóg po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 marca 2024 r. sprawy ze skargi B. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie z dnia 18 lipca 2023 r. nr 106/2023/KL w przedmiocie poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu I instancji; II. umarza postępowanie administracyjne.
Uzasadnienie
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr 106/2023/KL z dnia 18 lipca 2023 r., wydaną na podstawie art. 50 ust. 18 w związku z art. 102 ust. 5 pkt 24a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. 2022 r., poz. 2561 ze zm.), art. 40 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (t.j. Dz. U. poz. 1493) oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 775 ze zm.) w związku z art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy – Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw, po rozpatrzeniu odwołania B. W. od decyzji nr 228/2019/KLP/PH Dyrektora Świętokrzyskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 marca 2019 r. ustalającej obowiązek poniesienia przez B. W. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach od 31 marca do 2 kwietnia 2014 r. oraz 4, 8 i 10 kwietnia 2014 r., a także 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 14, 15 i 16 maja 2014 r. przez Powiatowy Zakład Opieki Zdrowotnej w S. w wysokości 4670 zł – utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję organu pierwszej instancji.
Powyższa decyzja, która jest przedmiotem skargi, zapadła w następujących okolicznościach faktycznych i prawnych.
Decyzją nr 228/2019/KLP/PH z dnia 28 marca 2019 r., wydaną na podstawie art. 107 ust. 5 pkt 23 w związku z art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1510 ze zm.) w zw. z art. 104 i art. 107 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 2096 ze zm.), Dyrektor Świętokrzyskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił obowiązek poniesienia przez B. W. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach od 31 marca do 2 kwietnia 2014 r. oraz 4, 8 i 10 kwietnia 2014 r., a także 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 14, 15 i 16 maja 2014 r. przez Powiatowy Zakład Opieki Zdrowotnej w S. w wysokości 4670 zł.
Działając na skutek odwołania B. W., Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydał opisaną na wstępie decyzję z dnia 18 lipca 2023 r., którą utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję organu pierwszej instancji. W uzasadnieniu tego rozstrzygnięcia organ odwoławczy wskazał w świetle tzw. zasady niekumulowania tytułu obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny (art. 3 ust. 2 pkt 5 u.ś.o.z.), że strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny od 23 grudnia 2013 r., a następnie miała własny obowiązkowy tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba bezrobotna od 20 do 23 lutego 2014 r., od 25 sierpnia do 28 sierpnia 2014 r. oraz od 17 grudnia 2014 r. do 8 marca 2015 r. W ocenie organu odwoławczego strona nie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17 u.ś.o.z.), albowiem nieznajomość przepisów prawa nie może być usprawiedliwieniem dla ich nieprzestrzegania. Na koniec organ odwoławczy wyjaśnił, że strona może wnioskować o umorzenie spłaty należności ustalonej w decyzji (art. 50 ust. 22 u.ś.o.z.).
Pismem z dnia 13 września 2023 r. B. W. złożyła skargę na powyższą decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia i wniosła o jej uchylenie w całości. Skarżąca podniosła zarzut przedawnienia roszczeń i zarzuciła naruszenie art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. przez: 1) przyjęcie, że nie pozostawała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu co do prawa do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej oraz nie dochowała należytej staranności, tj. nie znała stanu prawnego mimo to, że mogła się z nim zapoznać przy zachowaniu należytej staranności; 2) pominięcie faktu wprowadzenia skarżącej w błąd przez Powiatowy Urząd Pracy w S. z uwagi na wydanie zaświadczeń z dnia 8 kwietnia 2014 r. i 19 kwietnia 2017 r., które potwierdzały prawo do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej w 2014 r. W uzasadnieniu skargi podkreśliła, że nie jest prawnikiem i działała w zaufaniu do PUP. O dochowaniu przez nią należytej staranności świadczą dwukrotne pozyskanie informacji w PUP i złożenie pisemnych wyjaśnień pismem z dnia 19 kwietnia 2017 r. przed wszczęciem postępowania w sprawie. Skarżąca była przekonana, że wyjaśniła wszelkie wątpliwości przed wyjazdem za granicę i były one spowodowane jedynie błędami systemu informatycznego CWU.
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie, podnosząc m.in., że mąż skarżącej nie dopełnił obowiązku wyrejestrowania skarżącej jako członka rodziny w ciągu 7 dni od momentu zarejestrowania jej w PUP jako osoby bezrobotnej (art. 76a ust. 2 u.ś.o.z.), a zarzut przedawnienia roszczeń nie może odnieść skutku, bo organ pierwszej instancji rozstrzygnął sprawę przed upływem 5 lat od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia (art. 50 ust. 20 u.ś.o.z.).
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje.
Stosownie do art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 2492) w zw. z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1634, dalej "p.p.s.a."), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej, stosując środki określone w ustawie. Kontrola sądu polega na zbadaniu, czy przy wydawaniu zaskarżonego aktu nie doszło do rażącego naruszenia prawa dającego podstawę do stwierdzenia jego nieważności, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania, naruszenia prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy oraz naruszenia przepisów postępowania administracyjnego w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sąd nie jest przy tym związany zarzutami i wnioskami skargi ani powołaną podstawą prawną, zgodnie z dyspozycją art. 134 § 1 p.p.s.a. Sąd nie rozstrzyga sprawy administracyjnej merytorycznie, lecz ocenia zgodność aktu z prawem.
Kontrolując zaskarżoną decyzję zgodnie ze wskazanymi wyżej kryteriami, należało uznać, że zachodzą podstawy do pozbawienia jej mocy wiążącej; na zasadzie art. 135 p.p.s.a. uchyleniu podlegała także decyzja organu pierwszej instancji. Sąd jednocześnie orzekł o umorzeniu postępowania administracyjnego, mając na uwadze upływ terminu z art. 50 ust. 20 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (obecnie t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 146 ze zm., dalej ustawa).
Zgodnie z art. 50 ust. 20 ustawy nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat. Termin pięcioletni nie został powiązany z samym wszczęciem postępowania administracyjnego w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów, lecz z wydaniem decyzji w tym przedmiocie, co odczytywać należy jako wydanie ostatecznego (wywołującego skutki prawne) rozstrzygnięcia w takiej sprawie (por. wyrok WSA w Krakowie z dnia 24 lutego 2023 r., III SA/Kr 1040/22, CBOSA). W niniejszej sprawie, w której był jeszcze możliwy i został uruchomiony administracyjny tok instancji, odnośny termin był wiążący również dla organu odwoławczego – po jego upływie postępowanie stało się zatem bezprzedmiotowe. Za taką interpretacją przemawia przede wszystkim wzgląd na istotę administracyjnego toku instancji. "Skoro organ II instancji rozpatruje tę samą sprawę administracyjną, badając poprzednio przeprowadzone dowody lub przeprowadzając nowe, kierując się tymi samymi w zasadzie przesłankami prawnymi i faktycznymi, trzeba stwierdzić, że decyzja II instancji jest takim samym aktem stosowania prawa, jak decyzja I instancji" (J. Zimmermann, Administracyjny tok instancji, Kraków 1986, s. 65). Co więcej, jeśli w danej sprawie zostało wniesione odwołanie, aktem, który rzeczywiście sprawę tę rozstrzyga, jest właśnie decyzja organu odwoławczego (o ile oczywiście ma charakter merytoryczny), ponieważ z nią związany jest skutek materialny w postaci konkretyzacji określonej normy i uwolnienia jej mocy wiążącej (por. M. Zimmermann [w:] M. Jaroszyński, M. Zimmermann, W. Brzeziński, Polskie prawo administracyjne, Warszawa 1956, s. 377–378). Ustawodawca, wprowadzając w ramy toku instancji element kontroli, nakłada jednocześnie na organ odwoławczy obowiązek ustosunkowania się do decyzji zaskarżonej. Dlatego też rozstrzygnięcie podjęte w drugiej instancji nawiązuje do tej decyzji, stanowiąc o jej uchyleniu lub utrzymaniu w mocy. Nietrudno jednak zauważyć, że nawiązanie to ma w gruncie rzeczy charakter formalny, wyznacza tylko sposób (technikę) formułowania rozstrzygnięcia, a nie jego istotę. Zawsze mamy tu bowiem do czynienia z nowym rozstrzygnięciem, tyle tylko, że gdy organ odwoławczy "uchyla zaskarżoną decyzję w całości lub w części i w tym zakresie orzeka co do istoty sprawy", jest ono odmienne od poprzedniego, natomiast gdy organ odwoławczy "utrzymuje w mocy zaskarżoną decyzję" jest ono z tym poprzednim zgodne. Z punktu widzenia prawa materialnego zawsze liczy się tylko to nowe rozstrzygnięcie, kończące proces jurysdykcyjny (por. J. Zimmermann, Administracyjny tok..., s. 66). Mając na uwadze te uwarunkowania, stwierdzić należy, że ilekroć został uruchomiony administracyjny tok instancji, tylekroć decyzję w sprawie tak naprawdę wydaje organ odwoławczy (nawet jeżeli posługuje się formułą o "utrzymaniu w mocy zaskarżonej decyzji") – a tym samym jest on związany ograniczeniem temporalnym wynikającym z art. 50 ust. 20 ustawy. Wydanie zaskarżonej decyzji nastąpiło zatem, zdaniem Sądu, z naruszeniem powołanego przepisu.
Niezależnie od powyższego, warto zaznaczyć, że jest jeszcze inny powód, dla którego – w ocenie Sądu – zaskarżona decyzja podlegała uchyleniu. Zgodnie z art. 50 ust. 17 ustawy obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W tym kontekście okolicznością istotną jest to, że zgłoszenie skarżącej do ubezpieczenia jako członka rodziny od dnia 23 grudnia 2013 r. zostało incydentalnie przerwane z mocy prawa na skutek dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu posiadania statusu osoby bezrobotnej. "Tak powstały skutek w postaci przerwania ciągłości istniejącego ubezpieczenia, może nie być oczywisty i zrozumiały dla ubezpieczonego (świadczeniobiorcy), w szczególności w sytuacji, gdy o wystąpieniu takiego skutku nie jest on informowany przez NFZ, a w zakresie istnienia ubezpieczenia polega on na czynnościach dokonanych przez członka swojej rodziny" (por. wyrok WSA w Krakowie z dnia 7 czerwca 2022 r., III SA/Kr 11/22, CBOSA). Skarżąca dodatkowo powoływała się w tym zakresie na zaświadczenia wystawione przez Powiatowy Urząd Pracy w S.
"Zarówno w orzecznictwie, jak i w nauce prawa podkreśla się, że w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej »usprawiedliwionego błędnego przekonania« (...). Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia »działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń«, w związku z tym – każdy taki przypadek »należy analizować i oceniać indywidualnie« (por. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Ponadto w piśmiennictwie przyjmuje się, że »na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne« (por. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Nie są to jednak jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek" (por. wyrok WSA w Krakowie z dnia 27 czerwca 2022 r., III SA/Kr 243/22, CBOSA oraz powołane tam orzecznictwo).
Jak wskazuje się orzecznictwie, "zgodnie z art. 50 ust. 18 zd. 3. ustawy do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy k.p.a., co oznacza m.in., że organ – ustalając, czy strona nieposiadająca ubezpieczenia zdrowotnego, której sfinansowano świadczenia opieki zdrowotnej nie działała w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń – winien nie tylko mieć na względzie zasady rządzące postępowaniem administracyjnym, a w zwłaszcza zasadę prawdy obiektywnej (art. 7 k.p.a.), ale i regulacje dotyczące postępowania wyjaśniającego, w szczególności art. 77 § 1, art. 80 k.p.a. Organ zobowiązany jest więc z urzędu lub na wniosek strony podjąć wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli, a w postępowaniu administracyjnym, którego przedmiotem jest nałożenie na stronę obowiązku (jak w niniejszej sprawie: ustalenie obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej) pozostające w sprawie wątpliwości co do treści normy prawnej, powinien rozstrzygnąć na korzyść strony. Winien przy tym w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy (art. 77 § 1 k.p.a.), na podstawie całokształtu materiału dowodowego ocenić, czy dana okoliczność została udowodniona (art. 80 k.p.a.), a w uzasadnieniu faktycznym decyzji – stosownie do przepisu art. 107 § 3 k.p.a. – zawrzeć wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej" (por. wyrok WSA w Poznaniu z dnia 14 września 2022 r., III SA/Po 144/22, CBOSA).
W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ wprawdzie nawiązuje do dyspozycji art. 50 ust. 17 ustawy, ale – zdaniem Sądu – przesłanki zastosowania tego przepisu nie zostały należycie wyjaśnione i rozważone, wobec czego doszło do naruszenia powołanych przepisów prawa procesowego, w szczególności art. 7, art. 77 § 1 i art. 107 § 3 k.p.a., które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Nawiązując do twierdzeń organu, warto zauważyć, że na gruncie prawa administracyjnego działanie zasady ignorantia iuris nocet wprawdzie nie jest wyłączone, ale doznaje ograniczeń, co zwykło się podkreślać zwłaszcza w kontekście art. 8 i art. 9 k.p.a. (zasada budzenia zaufania do władzy publicznej, zasada informowania). Także z tej przyczyny zaskarżona decyzja podlegała uchyleniu. Skoro zaś na dzień wyrokowania wszystkie świadczenia, których dotyczyło przedmiotowe postępowanie administracyjne, bezspornie objęte były hipotezą art. 50 ust. 20 ustawy, należało uchylić również decyzję organu pierwszej instancji i jednocześnie postępowanie administracyjne umorzyć jako bezprzedmiotowe.
Z tych przyczyn, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c, art. 135 oraz art. 145 § 3 p.p.s.a., Sąd uchylił zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji (punkt pierwszy sentencji wyroku) i umorzył postępowanie administracyjne (punkt drugi sentencji wyroku).