III SA/KR 1526/24

III SA/Kr 1526/24 - Wyrok WSA w Krakowie
Data orzeczenia
2025-08-28
orzeczenie nieprawomocne
Data wpływu
2024-09-26
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Sędziowie
Ewelina Dziuban /sprawozdawca/
Janusz Kasprzycki
Katarzyna Marasek-Zybura /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Ubezpieczenia
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2024 poz 146
Art. 50 ust. 17, ust. 18
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Katarzyna Marasek-Zybura Sędziowie WSA Janusz Kasprzycki Asesor WSA Ewelina Dziuban (spr.) Protokolant Sekretarz Sądowy Kinga Ładyga po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 28 sierpnia 2025 r. sprawy ze skargi R. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie z dnia 23 lipca 2024 r., nr 430/06/2024/KL w przedmiocie obowiązku ponoszenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę.
Uzasadnienie
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z 23 lipca 2024 r., nr 430/06/2024/KL ustalił obowiązek poniesienia przez R. S. (dalej oznaczony jako: skarżący) kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącemu w dniach: 30-31 lipca 2019 r., 1-2, 5-9, 12, 21-23, 26-30 sierpnia 2019 r., 2-3, 17,19, 25-27 września 2019 r., pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości: 1 182,04 zł.
W podstawie prawnej decyzji powołano art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. 2024 r., poz. 146), zwanej dalej ustawą oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz. U. 2023 r., poz. 775 ze zm.), zwanej dalej k.p.a.
W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ administracyjny na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (w którym gromadzone są elektroniczne dane o zgłoszeniach do ubezpieczenia zdrowotnego) stwierdził, że skarżący w ww. dniach nie posiadał prawa do opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Udzielone świadczenia były świadczeniami gwarantowanymi, a postępowanie nie obejmowało świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zaznaczył, że szczegółowy wykaz udzielonych świadczeń zawiera wskazana w decyzji tabela.
Podkreślono dalej, że świadczenia (wyszczególnione w zamieszczonej w uzasadnieniu decyzji) zostały udzielone w wyniku posłużenia się przez skarżącego innym dokumentem potwierdzającym prawo doświadczeń oraz w wyniku złożenia pisemnych oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.
Pismem z 22 stycznia 2024 r. zawiadomiono skarżącego o wszczęciu postępowania oraz o możliwości złożenia wyjaśnień, dokumentów oraz poinformowano o możliwości wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia stosownie do art. 50 ust. 18a oraz art. 50 ust. 17 ustawy. Organ wezwał skarżącego do przedłożenia dokumentów mogących mieć znaczenie w sprawie, w szczególności – dokumentów potwierdzających posiadania uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej w datach udzielnych świadczeń.
Przesyłka zawierająca powyższe zawiadomienie została doręczona skarżącemu 7 lutego 2024 r. (dowód: zwrotne potwierdzenie odbioru przysyłki w aktach administracyjnych).
Skarżący w piśmie z dnia 13 lutego 2024 r. "w odpowiedzi na otrzymane zawiadomienie informuje, że w okresie wskazanym pobierania świadczeń opieki zdrowotnej przedstawionym w zawiadomieniu, posiadam ciągłość niezdolności do pracy." Do pisma załączono zaświadczenia lekarskie o niezdolności do pracy 21.08.2019-17.09.2019 r., 18.09.2019-8.10.2019).
W oparciu o informacje przekazane przez ZUS Oddział w Krakowie, podano, że skarżący w okresie od 7 czerwca 2019 r. do 29 czerwca 2019 r. nie pobierał świadczeń krótkoterminowych oraz że decyzją z dnia 20 września 2019 r. i 7 października 2019 r. odmówiono skarżącemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 23 czerwca 2019 r. do 8 października 2019 r.
Skarżący w piśmie z 13 kwietnia 2024 r. wyjaśnił, że we wskazanym okresie pobierania świadczeń opieki zdrowotnej nie miał wątpliwości o przysługującym mu prawie do tych świadczeń z uwagi na zatrudnienie od 7 czerwca 2019 r. do 21 czerwca 2019 r. (PHU "N." A. K.) i przebywanie na zwolnieniu lekarskim od 13 do 21 czerwca 2019 r.
Organ przytoczył fragment uzasadnienia decyzji ZUS z 17 września 2019 r. nr 194/2019 o niepodleganiu przez skarżącego do ubezpieczeń społecznych z tytułu zatrudnienia na podstawie umowy o pracę od 7 czerwca 2019 r. do 22 czerwca 2019 r. u płatnika A. K., w którym wskazano, "że w sprawie zachodzi uzasadnione podejrzenie, że stanowisko zostało utworzone wyłącznie na okoliczność zatrudnienia wyżej wymienionego i umożliwienie Panu R. S. uzyskania świadczeń płynących z ubezpieczeń społecznych w razie choroby, a nie realizacja podstawowych obowiązków pracowniczych wynikających z przepisów prawa.(...)
Zgromadzone w sprawie materiały sugerują fikcyjność zgłoszenia do ubezpieczeń społecznych bez rzeczywistego wykonywania umowy o pracę. W sytuacji w której stronom umowy o pracę przyświeca jedynie intencja uzyskania świadczeń płynących z ubezpieczenia społecznego w razie choroby pod pozorem zatrudnienia, należy uznać zgodnie przepisami art. 83 §1 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny w związku z art. 300 Kodeks pracy, że zawarcie umowy o pracę nie może rodzić skutków prawnych i stanowić podstawy do uznania iż osoba która zawarła taką umowę podlega ubezpieczeniom społecznym." (uzasadnienie ww. decyzji ZUS).
Przenosząc powyższe na grunt przedmiotowej sprawy, Prezes NFZ wyjaśnił, że stosownie do pkt 1 lit. a art. 66 ust. 1 ustawy, obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają osoby spełniające warunki do objęcia ubezpieczeniami społecznymi lub ubezpieczeniem społecznym rolników, które są pracownikami w rozumieniu ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych. Pracownik podlega zatem obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu jedynie wówczas, gdy spełnia warunki do objęcia ubezpieczeniem społecznym z tytułu danego stosunku pracy.
Ponownie zaakcentowano, że skarżący w okresie od 7 czerwca 2019 r. do 29 czerwca 2019 r. nie pobierał świadczeń krótkoterminowych oraz że decyzjami ZUS z dnia 20 września 2019 r. i 7 października 2019 r. odmówiono mu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 23 czerwca 2019 r. do 8 października 2019 r.
Wobec powyższego, w ocenie organu, w podanym okresie skarżący nie był uprawniony do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 67 ust. 6 ustawy, zgodnie z którym osoba, o której mowa w ust. 2, pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia ma wraz z członkami rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie pobierania przez tę osobę zasiłku przyznanego na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym, którego nie zalicza się do podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne.
W podsumowaniu wskazano, że W Centralnym Wykazie Ubezpieczonych nie odnotowano zgłoszenia skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego w przedmiotowym okresie, jak również w toku postępowania dowodowego nie potwierdzono uprawnień strony do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Skoro zatem, R. S. zawarł pozorną umowę o pracę w celu uzyskania świadczeń z ubezpieczenia społecznego w razie choroby, to w ocenie Prezesa NFZ bezpodstawne jest przyjęcie, że strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu co do posiadania prawa do świadczeń, mimo że, jak podniosła w trakcie prowadzonego postępowania wyjaśniającego, same pisma z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w Krakowie informujące o wydłużeniu terminu załatwienia sprawy dotyczącej zasiłku chorobowego noszą daty późniejsze aniżeli daty pierwszych świadczeń opieki zdrowotnej objętych niniejszym postępowaniem: z 16 sierpnia 2019 r. oraz 6 września 2019 r., a sama decyzja, którą odmówiono stronie prawa do zasiłku chorobowego za okres od 23 czerwca 2019 r. do 8 października 2019 r. została wydana w dniu 20 września 2019 r. i 7 października 2019 r.
Ustalono też, że po wyrejestrowaniu z dniem 5 czerwca 2019 r. z kodu tytułu: 0911, właściwym dla osoby bezrobotnej niepobierającej zasiłku dla bezrobotnych lub stypendium, skarżący został ponownie zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego od 30 września 2019 r., również z kodem tytułu: 0911.
Podsumowując, zdaniem organu, w przedmiotowej sprawie brak jest podstaw do przyjęcia, że strona mogła mieć uzasadnione błędne przekonanie co do przysługującego jej prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Strona nie dochowała należytej staranności w zadbaniu o ciągłość ubezpieczenia zdrowotnego. W usprawiedliwionym błędnym przekonaniu nie jest ten, kto zna rzeczywisty stan prawny, albo nawet jeśli go nie zna, mógł się o nim dowiedzieć przy zachowaniu należytej staranności.
W skardze wniesionej od powyższej decyzji skarżący zarzucił, że postępowanie oraz cała korespondencja NFZ dotyczyła dwóch osób o tych samych nazwiskach i adresach. Postępowanie i korespondencja nie dotyczyła wyłącznie personalnie R. S. pesel: [...]. Przesyłkę poleconą zawiadamiającą o wszczęciu postępowania NFZ odebrał osobiście na poczcie podpisując się na tablecie, legitymując swoim dowodem osobistym syn skarżącego – R. S. i nie otwierał jej przez kolejne dwa tygodnie. Cała korespondencja NSZ nie dotyczyła personalnie jednej tylko dwóch osób i dopiero w decyzji z dnia 23.07.2024r. po wykryciu formalnego błędu NFZ wprowadził w niej numer pesel. (...) Skarżący wskazał, że w wyniku błędów formalnych znajdujących się w zawiadomieniach i braku prawidłowo spersonalizowanego adresata na przesyłkach poleconych, nie odebrał zawiadomienia o wszczęciu postępowania NFZ. Został w ten sposób pozbawiony skorzystania na podstawie art, 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, możliwości dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania. Zawiadomienie o wszczęciu postępowania przez NFZ z dnia 22.01.2024 roku nie zostało skutecznie doręczone osobie, wobec której zostało wszczęte.
W dalszej kolejności profesjonalny pełnomocnik w uzupełnieniu skargi pismem z 21 lutego 2025 r. zaskarżonej decyzji zarzucił:
II.l. naruszenie przepisów postępowania:
a) art. 44 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku kodeks postępowania administracyjnego (dalej jako "KPA") w związku z art. 43 KPA poprzez doręczenie odpisu zawiadomienia o wszczęciu postępowania z dnia 22 stycznia 2024 roku (dalej jako "Zawiadomienie") do rąk osoby nieuprawnionej tj. doręczenie odpisu zawiadomienia nie do skarżącego a do innej osoby,
b) art. 7, art. 77 §1 oraz art. 107 §3 KPA poprzez brak prawidłowego zgromadzenia oraz wszechstronnego rozpoznania materiału dowodowego zgromadzonego w ramach postępowania administracyjnego w szczególności poprzez:
i) brak ujawnienia w aktach administracyjnych potwierdzenia odbioru Zawiadomienia i podpisu potwierdzającego odbiór Zawiadomienia przez uprawnioną osobę tj. skarżącego,
ii) brak weryfikacji innych podstaw ubezpieczenia skarżącego, mimo wielokrotnego zgłaszania przez skarżącego, iż takie podstawy zachodzą,
iii) dowolne uznanie, iż część usług leczniczych świadczonych przez NFZ na rzecz skarżącego w kwestionowanym okresie podlega refundacji, w sytuacji, gdy część takich usług nie została przez organ zakwestionowana,
c) art. 6, art. 7 oraz art. 8 KPA poprzez podjęcie przez NFZ działań stojących w sprzeczności z stanem faktycznym tj. ustaleniem przez NFZ, iż w okresie od 30 lipiec - 27 wrzesień 2019 roku skarżący nie posiadał tytułu ubezpieczenia opieki zdrowotnej, w sytuacji, gdy w tym czasie korzystał z tego tytułu na co najmniej dwóch niezależnych podstawach.
II.2. naruszenie prawa materialnego:
a) art 18a z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej jako "UoŚOZ") poprzez jego błędną wykładnię i uznanie, iż 30-dniowy termin na dopełnienie
obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego ma charakter terminu
zawitego, który nie podlega przywróceniu, w sytuacji gdy przepis UoŚOZ tak nie stanowi, a okoliczności sprawy przemawiają za ewentualnym przywróceniem skarżącemu terminu na dopełnienie obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego,
b) art. 50 ust 17 UoŚOZ w związku z art. 66 ust. 1 pkt 24 oraz ust. 2 i 2a
UoŚOZ poprzez ich błędne zastosowanie i uznanie przez NFZ, iż skarżący
nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sytuacji gdy, w okresie 30 lipiec -27 wrzesień 2019 roku skarżący bądź i) legitymował się tytułem ubezpieczenia opieki zdrowotnej jako członek rodziny osoby ubezpieczonej bądź też ii) działał w usprawiedliwionym biednym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
W dalszej kolejności wniesiono o: uzupełnienie przez NFZ akt postępowania administracyjnego tj. przedłożenie potwierdzenia odbioru Zawiadomienia przez skarżącego; dołączenie do akt postępowania administracyjnego i sądowoadministracyjnego następujących dokumentów; kopii dowodów osobistych skarżącego tj. R. S., PESEL: [...] oraz syna skarżącego tj. R. S., PESEL: [...]; legitymacji emeryta-rencisty wydanej dla matki skarżącego tj. E. K.; dokumentacji medycznej skarżącego.
Z uwagi na powyższe, wniesiono o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości oraz o zasądzenie od NFZ na rzecz skarżącego kosztów postępowania.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. Organ w kolejnym piśmie z dnia 13 maja 2024 r. ustosunkował się również do uzupełnia skargi przez pełnomocnika skarżącego przedstawiając własne stanowisko w tym zakresie.
Postanowieniem na rozprawie Sąd dopuścił dowody z dokumentów załączonych do pisma pełnomocnika pod nazwą uzupełnienie skargi (kopii dowodów osobistych skarżącego i syna skarżącego, kopii legitymacji emeryta-rencisty E. K., dokumentacji medycznej).
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył co następuje.
W myśl art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych - sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.
Stosownie do treści art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j.: Dz. U. z 2024 r., poz. 935 - dalej: "p.p.s.a."), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Z wyżej powołanych przepisów wynika, że sąd bada legalność zaskarżonego aktu (m.in. decyzji), tzn. czy jest on zgodny z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej. W wyniku takiej kontroli zaskarżona decyzja podlega – na podstawie art. 145 § 1 p.p.s.a. - uchyleniu, jeśli sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania lub inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (pkt 1), albo stwierdzeniu jej nieważności, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach (pkt 2), albo stwierdzeniu wydania jej z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub w innych przepisach (pkt 3). W razie braku stwierdzenia ww. naruszeń wniesiona na decyzję skarga podlega oddaleniu na podstawie art. 151 p.p.s.a. Stosownie do art. 134 § 1 p.p.s.a. sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.
Przedmiotem zaskarżenia w niniejszej sprawie była decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 23 lipca 2024 r., nr 430/06/2024/KL, stwierdzająca, że skarżący jest zobowiązany do zwrotu kosztów, które poniósł Narodowy Fundusz Zdrowia za udzielone skarżącemu w dniach: 30-31 lipca 2019 r., 1-2, 5-9, 12, 21-23, 26-30 sierpnia 2019 r., 2-3, 17,19, 25-27 września 2019 r., świadczenia opieki zdrowotnej w łącznej wysokości 1 182,04 zł.
Materialnoprawną podstawę wydanej decyzji stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: Dz. U. z 2024 r., poz. 146 ze zm. – w skrócie "u.ś.o.z." lub "ustawy o świadczeniach"), a w szczególności uregulowania prawne zawarte w art. 50 tej ustawy.
Istota sporu sprowadzała się do oceny zasadności zobowiązania skarżącego do poniesienia w określonej przez organ wysokości kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącej w ww. dniach 2019 r. Organ w swoim rozstrzygnięciu wskazał mianowicie, że:
- skarżący w okresie od 7 czerwca 2019 r. do 29 czerwca 2019 r. nie pobierał świadczeń krótkoterminowych,
- skarżący został zgłoszony jako pracownik do obowiązkowych ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego od 7 czerwca do 22 czerwca 2019 r.
- w decyzji ZUS z 17 września 2019 r. o niepodleganiu do ubezpieczeń społecznych z tytułu zatrudnienia na podstawie umowy o pracę od 7 czerwca 2019 r. do 22 czerwca 2019 r. u płatnika A. K., wskazano, że w sprawie zaszła fikcyjność zgłoszenia do ubezpieczeń społecznych bez rzeczywistego wykonywania umowy o pracę;
- decyzjami ZUS z dnia 20 września 2019 r. i 7 października 2019 r. odmówiono skarżącemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 23 czerwca 2019 r. do 8 października 2019 r.;
- w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych nie odnotowano zgłoszenia skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego w przedmiotowym okresie, jak również w toku postępowania dowodowego nie potwierdzono uprawnień strony do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Pełnomocnik organu na rozprawie w dniu 20 maja 2025 r. na pytanie Sądu podał, że gdyby decyzje ZUS wydane w sprawie skarżącego były zaskarżone, niewątpliwe organ podjąłby o tym wiedze (k. 59 akt s.).
Pełnomocnik skarżącego na rozprawie w dniu 28 sierpnia 2025 r. na pytanie Sądu podał, że nie ma wiedzy aby decyzje te były zakwestionowane (k.101 akt s.).
Zgodnie z przywołanym w podstawie prawnej decyzji art. 50 ust. 18 ustawy, koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
Stosownie do art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6 - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
Zgodnie z art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Przywołany przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. nakłada na organ obowiązek każdorazowego dokonania oceny argumentacji strony oraz rozważenia przedstawionych wyjaśnień co do przyczyn niedopełnienia obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Skoro ustawodawca nie zdefiniował samego pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", to każdy przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie.
Przepis art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. a ustawy stanowi, że obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają osoby spełniające warunki do objęcia ubezpieczeniami społecznymi lub ubezpieczeniem społecznym rolników, które są: pracownikami w rozumieniu ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych.
Z art. 67 ust. 2 ustawy wynika, że osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Osoba, o której mowa w ust. 2, pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia ma (...), prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie pobierania przez tę osobę zasiłku przyznanego na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym, którego nie zalicza się do podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne (art. 67 ust. 6 ustawy).
Należy się zgodzić z organem, że w stanie faktycznym tej sprawy skarżący nie był uprawniony do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 67 ust. 6 ustawy, ze względu na mającą w tej sprawie miejsce pozorność zatrudnienia w celu uzyskania świadczeń z ubezpieczeń społecznych w razie choroby (uzasadnienie decyzji ZUS z 17 września 2019 r., która nie została przez skarżącego zaskarżona).
W sprawie tej nie doszło bowiem w ogóle do objęcia pracowniczym ubezpieczeniem społecznym, z uwagi na fikcyjność zatrudnienia, co wprost wynika z niezakwestionowanej ww. decyzji ZUS, której uzasadnienie zostało przywołane w zaskarżonej decyzji.
Konstatacja zawarta w zaskarżonej decyzji jest spójna poglądem Sądu Najwyższego zawartym w wyroku z 18 maja 2006 r., III UK 32/06: "Przepisy art. 6 ust. 1 pkt 1, a także art. 11 ust. 1 i art. 12 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych dotyczą obowiązkowego ubezpieczenia emerytalnego, rentowych, chorobowego i wypadkowego pracowników, czyli osób rzeczywiście zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, a nie tych, które tylko zawarły umowę o pracę. Do objęcia pracowniczym ubezpieczeniem społecznym nie może zatem dojść wówczas, gdy zgłoszenie do tego ubezpieczenia dotyczy osoby, która nie jest pracownikiem, przez co rozumieć należy sytuacje, w których praca w ogóle nie jest świadczona, albo jest wykonywana, lecz w ramach innego stosunku prawnego niż stosunek pracy, albo gdy są jedynie pozorowane czynności pracownika. W tych przypadkach zgłoszenie do pracowniczego ubezpieczenia społecznego następuje bowiem jedynie pod pozorem zatrudnienia."
Z tych też względów również w zakresie świadczeń udzielonych w ww. okresie nie było podstaw do uznania, że skarżący pozostawał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu ubezpieczenia zdrowotnego.
Odnośnie wiodącego zarzutu skarżącego dotyczącego braku prawidłowego doręczenia zawiadomienia o wszczęciu postępowania z 22 stycznia 2024 r., Sąd nie miał żadnych wątpliwości, że zostało ono prawidłowo doręczono i skarżący zapoznał się z jego treścią. Świadczy o tym zwrotne potwierdzenie odbioru tej przesyłki, na którym widnieje data 7 lutego 2024 r. i podpis skarżącego (podpis tożsamy z podpisami składnymi przez skarżącego w toku postepowania administracyjnego i w skardze). Argumentacji w tym przedmiocie (zawartej zarówno w skardze jak i w jej uzupełnieniu), zdaniem sądu przeczy fakt, że skarżący w piśmie złożonym osobiście do organu w dniu 13 lutego 2024 r. ( w zakreślonym przez organ terminie 7 dni od daty doręczenia, która miała miejsce 7 lutego 2024 r.) wskazał "w odpowiedzi na otrzymane zawiadomienie informuję (...)". Analiza akt sprawy wykazała, że skarżący brał czynny udział w postępowaniu.
Dopiero w uzupełnieniu skargi w piśmie z 21 lutego 20205 r. pełnomocnik skarżącego wskazał, że w okresie od 30 lipca do 27 września 2019 r. skarżący posiadał tytuł ubezpieczenia zdrowotnego – fakt posiadania ubezpieczenia zdrowotnego przez syna skarżącego R. S. oraz akt posiadania ubezpieczenia zdrowotnego przez matkę skarżącego – E. K.
Pełnomocnik skarżącego na rozprawie w dniu 28 sierpnia 2025 r. doprecyzował, że nieprawidłowe zawiadomienie skarżącego o wszczęciu postepowania uniemożliwiło skarżącemu zarejestrowanie się z alternatywnej podstawy ubezpieczenia jaka było zamieszkiwanie z matką skarżącego.
W piśmie z dnia 13 maja 2025 r. pełnomocnik organu wskazał, że skarżący nie dokonał żadnych zgłoszeń do ZUS w przedmiotowej kwestii.
Stosownie do art. 66 ust. 2 ustawy - Status członka rodziny osoby ubezpieczonej zwalnia z obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego z tytułów, o których mowa w ust. 1 pkt 17-20a, 26-28b, 30 i 33. Jak wynika z art. 5 pkt 3 lit. a ustawy o świadczeniach użyte w ustawie określenie "członek rodziny" oznacza m.in. dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole lub odbywa kształcenie w uczelni lub szkole doktorskiej - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku. Z powyższego, wynika, że skarżący (lat 60) nie mógł zostać zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny swojej matki, bowiem nie posiadał orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności. Pełnomocnik skarżącego wskazał na rozprawie 28 sierpnia 2025 r, że nie ma wiedzy czy skarżący legitymował się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności.
Podsumowując, zdaniem Sądu, organ zasadnie stwierdził, że spełnione zostały przesłanki z art. 50 ust. 16 ustawy do nałożenia na skarżącego obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu w dniach 30-31 lipca 2019 r., 1-2, 5-9, 12, 21-23, 26-30 sierpnia 2019 r., 2-3, 17,19, 25-27 września 2019 r.
Zdaniem Sądu, organowi nie można zarzucić ani naruszenia prawa procesowego przy gromadzeniu i ocenie materiału dowodowego, ani naruszenia prawa materialnego przy ustalaniu konsekwencji prawnych stwierdzonego stanu faktycznego.
Twierdzenia skarżącego zawarte w skardze oraz w jej uzupełnieniu, po pierwsze, nie znajdują odzwierciedlenia w prawidłowo zebranym materiale dowodowym (Sąd nie czyni własnych ustaleń faktycznych, a jedynie kontroluje prawidłowość ustaleń organu), a po drugie – w istocie nie naprowadzają na takie okoliczności, które mogłyby wyczerpywać hipotezę normy z art. 50 ust. 17 ustawy.
Mając powyższe na uwadze Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, bowiem zaskarżona decyzja nie narusza prawa w sposób uzasadniający jej uwzględnienie.
Z tych przyczyn, na podstawie art. 151 p.p.s.a., Sąd oddalił skargę.