III SA/Gl 196/25

III SA/Gl 196/25 - Wyrok WSA w Gliwicach
Data orzeczenia
2025-09-23
orzeczenie nieprawomocne
Data wpływu
2025-02-25
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach
Sędziowie
Adam Gołuch /sprawozdawca/
Barbara Brandys-Kmiecik /przewodniczący/
Beata Machcińska
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Służba zdrowia
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2024 poz 146
art. 42d ust. 2 pkt 5, art. 42b ust. 9
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Barbara Brandys-Kmiecik, Sędziowie Sędzia WSA Beata Machcińska, Sędzia WSA Adam Gołuch (spr.), , po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 23 września 2025 r. sprawy ze skargi M. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 grudnia 2024 r. nr 13689/2024/DT w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów leczenia poniesionych za świadczenie opieki zdrowotnej oddala skargę.
Uzasadnienie
Zaskarżoną decyzją Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: organ II instancji), z dnia 20 grudnia 2024 r. nr 13689/2024/DT/wydaną na podstawie art. 154 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t. j. Dz. U. z 2024 r., poz. 572), zwanej dalej k.p.a., w związku z art. 42d ust 2 pkt 5 w związku z art. 42 b ust. 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j. Dz.U. z 2024 r. poz. 146 z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", po rozpatrzeniu sprawy wszczętej wnioskiem M. B. (dalej: skarżąca, strona) z dnia 12 lutego 2016 r., odmówił zmiany decyzji Dyrektora [...] (dalej: organ I instancji), Nr [...] wydanej w dniu 25 marca 2016r. w części dotyczącej odmowy zwrotu kosztów leczenia w wysokości 9 210,40 PLN poniesionych przez skarżącą za świadczenia - teleradioterapia stereotaktyczna promieniami gamma oraz rezonans magnetyczny wykonane w dniu 22 stycznia 2016 r. na terytorium Republiki Czeskiej.
Z akt sprawy wynika, że powyższe decyzje zapadły w następującym stanie faktycznym i prawnym.
Skarżąca w dniu 12 lutego 2016 r. wystąpiła z wnioskiem do [...] NFZ w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej -- na podstawie art. 42 b ustawy o świadczeniach.
Do ww. wniosku strona załączyła następujące dokumenty:
- faktura z dnia 22 stycznia 2016 r. na kwotę 47 677,56 CZK (tj. 7 842,95 PLN w przeliczeniu wg kursu średniego ogłoszonego przez Narodowy Bank Polski na dzień wystawienia ww. faktury) sporządzona w języku czeskim, wraz z tłumaczeniem na język polski.
Powyższa faktura dotyczyła:
- wypisu w języku polskim na kwotę 600,00 CZK (tj. 98,70 PLN);
- wkłucia dożylnego i wlewu dożylnego na kwotę 163,52 CZK (tj. 26,90 PLN);
- znieczulenia miejscowego nasiękowego na kwotę 385,28 CZK (tj. 63,38 PLN);
- badania specjalistycznego lekarza radiologa-onkologa na kwotę 396,48 CZK (tj. 65,22 PLN);
- zabiegu naświetlania Gamma Knife na kwotę 46 086,00 CZK (tj. 7 581,15 PLN);
- podania leku Marcaine 0,5% na kwotę 25,36 CZK (tj. 4,17 PLN);
- podania leku Lidocain 2% na kwotę 20,92 CZK (tj. 3,44 PLN);
- faktura z dnia 22 stycznia 2016 r. na kwotę 300,00 CZK (tj. 49,35 PLN w przeliczeniu wg kursu średniego ogłoszonego przez Narodowy Bank Polski na dzień wystawienia ww. faktury) sporządzona w języku czeskim, wraz z tłumaczeniem na język polski. Powyższa faktura dotyczyła opłaty rejestracyjnej;
- faktura z dnia 22 stycznia 2016 r. na kwotę 8 369,72 CZK (tj. 1376,82 PLN w przeliczeniu wg kursu średniego ogłoszonego przez Narodowy Bank Polski na dzień wystawienia ww. faktury) sporządzona w języku czeskim, wraz z tłumaczeniem na język polski. Powyższa faktura dotyczyła:
- rezonansu magnetycznego głowy do postępowania stereotaktycznego na kwotę 7 514,08 CZK (tj. 1 236,07PLN);
- podania kontrastu na kwotę 855,64 CZK (tj. 140,75 PLN),
- skierowanie z dnia 16 listopada 2015r.
Świadczenia będące przedmiotem wniosku zostały przeprowadzone w N., w Czechach. Za świadczenia wykazane w ww. fakturach strona zapłaciła łącznie 9 269,13 PLN.
Skarżąca w okresie udzielania świadczeń była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego i posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Na podstawie złożonej przez skarżąca dokumentacji, w oparciu o stan prawny obowiązujący w dniu udzielenia świadczeń, ustalono, że świadczenia będące przedmiotem wniosku są świadczeniami gwarantowanymi. Naświetlanie Gamma Knife przyporządkowano do procedury medycznej wg [...]: 92.27 - Teleradioterapia stereotaktyczna promieniami gamma z wielu mikroźródeł (OMSCMR). Powyższa procedura znajduje się w wykazie świadczeń gwarantowanych w załączniku nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r., w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. 2013.1082 z późn.zm.).
Teleradioterapia stereotaktyczna, ujęta została w załączniku do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz.U. z 2014 r. poz. 1545), stanowiący wykaz świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku których zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wymaga uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, o której mowa w art. 42b ust. 9 ustawy o świadczeniach.
Ponadto, wniosek dotyczył badania rezonansu magnetycznego, które jest świadczeniem gwarantowanym i również znajdowało się w wykazie świadczeń wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego zgodnie z art. 42 b ust 9 ustawy o świadczeniach.
Skarżąca nie uzyskała uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ na przeprowadzenie przedmiotowych świadczeń za granicą.
Według organu dla świadczenia - porada specjalistyczna lekarza radiologia - onkologa udzielonego w dniu 22 stycznia 2016 r. w zakresie onkologii, na podstawie cennika świadczeń refundowanych w ramach Dyrektywy Transgranicznej, data obowiązywania od 1 stycznia 2016 r. do 31 grudnia 2016 r., przyporządkowano świadczenie pierwszorazowe [...], kod produktu jednostkowego [...] i ustalono kwotę zwrotu w wysokości 58,73 PLN.
Zdaniem organu zgodnie z art. 42 d ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach, dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli świadczeniobiorca, nie uzyskał uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego na świadczenie opieki zdrowotnej objęte wykazem świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku których zwrot kosztów wymaga uzyskania uprzedniej zgody.
W związku z powyższym w dniu 25 marca 2016 r. Dyrektor [...] NFZ wydał decyzję Nr [...], w której odmówił skarżącej zwrotu kosztów leczenia w wysokości 9 210,40 PLN (słownie: dziewięć tysięcy dwieście dziesięć złotych czterdzieści groszy) za świadczenia - teleradioterapia stereotaktyczna promieniami gamma oraz rezonans magnetyczny wykonane w dniu 22 stycznia 2016 r. na terytorium Republiki Czeskiej oraz przyznał zwrot kosztów za badanie specjalistyczne lekarza radiologa-onkologa z dnia 22 stycznia 2016 r. w wysokości 58,73 PLN. Wypłata ww. kwoty zwrotu kosztów nastąpiła w dniu 14 lipca 2016 r. na rachunek bankowy wskazany we wniosku przez skarżącą.
W dniu 13 kwietnia 2016 r. do [...] NFZ wpłynęło pismo skarżącej kierowane do Prezesa NFZ za pośrednictwem Dyrektora [...] będące odwołaniem od decyzji Dyrektora [...] Nr [...] z dnia 25 marca 2016 r. We wniesionym odwołaniu skarżąca wniosła o uwzględnienie odwołania i zwrot poniesionego kosztu leczenia zgodnie z przedłożoną fakturą.
Dalej 17 czerwca 2016 r. Prezes NFZ wydał decyzję nr [...] utrzymującą w mocy ww. decyzję Dyrektora [...] z dnia 25 marca 2016 r.
Następnie 21 listopada 2024r. do OW NFZ wpłynął wniosek pełnomocnika skarżącej, o zmianę decyzji Nr [...] z dnia 25 marca 2016r. w przedmiocie odmowy refundacji.
Pełnomocnik skarżącej wniósł o zmianę decyzji Nr [...] z dnia 25 marca 2016 r. i zrefundowanie zabiegu radioterapii wykonanej w dniu 22 stycznia 2016 r. w wysokości 9 210,40 PLN. We wniosku pełnomocnik skarżącej powołał się na wyrok Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej z dnia 23 września 2020 roku, sygn. akt C-777/18 i wskazał, że w powyższym orzeczeniu Trybunał Sprawiedliwości stanął jednoznacznie na stanowisku, iż przepisy krajowe nie mogą wyłączyć pacjentowi prawa do refundacji leczenia odbytego za granicą, nawet jeśli na tę terapię chory nie uzyskał uprzedniej zgody od Narodowego Funduszu Zdrowia.
Organ wskazał, że analiza orzecznictwa, w tym orzecznictwa TSUE -Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej, prowadzi do wniosku, że w niektórych ściśle określonych przypadkach, nie powinno się wymagać uprzedniej zgody. Nie budzącymi wątpliwości przypadkami wskazanymi w orzecznictwie są sytuacje takie jak:
- stany nagłe, uniemożliwiające wcześniejsze wystąpienie o zgodę
- świadczenia planowane jako jednodniowe, które ze względu na nieprzewidziane okoliczności trwały dłużej niż jeden dzień.
Zgromadzona w sprawie dokumentacja pozwalała na ustalenie, że:
- 4 lutego 2013 r. wnioskodawczyni miała wykonane badanie rezonansem magnetycznym z wykryciem guza konta mostowo-móżdżkowego,
-16 listopada 2015 r. wystawiono skierowanie na leczenie,
- 22 stycznia 2016 r. wobec strony przeprowadzono w klinice N., w Czechach teleradioterapię stereotaktyczną promieniami gamma oraz rezonans magnetyczny.
W ocenie organu przytaczany we wniosku o zmianę decyzji wyrok TSUE C-777/18 odnosi się do kwestii związanych ze stanem zdrowia lub konieczności uzyskania w jednostce szpitalnej świadczeń o charakterze pilnym.
Według organu pilność wykonania zabiegu jest zagadnieniem trudnym do oceny. Jako jednoznacznie pilne można określić sytuację, które mają odzwierciedlenie także w polskim prawodawstwie tj. zgodnie z definicją zawartą w art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 652, z późn. zm.): stan nagłego zagrożenia zdrowotnego to stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.
Organ wskazał, że w polskim orzecznictwie wyroki sądów w podobnych sprawach dotyczyły: zatoru i zakrzepu tętnic kończyn dolnych (wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu z dnia 9 marca 2023 r. III SA/Wr 467/21) czy endoskopowego usunięcia tamponady pęcherza moczowego (wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu z dnia 28 lipca 2023 r. sygn. akt III SA/Wr 544/22) a więc sytuacji, które spełniały przytoczoną definicję z ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym.
Świadczenia związane z diagnostyką i leczeniem onkologicznym są niewątpliwie świadczeniami ratującymi życie, jednak niekoniecznie spełniają przytoczony powyżej warunek "natychmiastowości".
W odróżnieniu od stanów nagłych takich jak np. urazy powstałe na skutek wypadków leczenie onkologiczne ma charakter planowy, co więcej, w polskim systemie opieki zdrowotnej pacjenci, co do których istnieje podejrzenie nowotworu, mają szczególne uprawnienia w dostępie do szybkiej diagnostyki i leczenia. Zapewnia to im pakiet onkologiczny, którego szczegóły zawarte są w przepisach rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wzoru karty diagnostyki i leczenia onkologicznego. Wspomniana karta może zostać wydana zarówno na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej jak i lecznictwa szpitalnego.
Zdaniem organu w przypadku wniosku skarżącej nie można mówić o sytuacji, w której wystąpienie o wcześniejszą zgodę nie było możliwe ze względu na pilność rozumianą jako stan nagłego zagrożenia zdrowia lub życia, gdyż od skierowania przez lekarza na leczenie teleradioterapii stereotaktycznej promieniami gamma i wykonania rezonansu magnetycznego (22 stycznia 2016 r.) upłynęły ok. dwa miesiące. Ponadto jak wynika z informacji zawartej w odwołaniu z dnia 13 kwietnia 2016 r. skarżąca wiedziała o konieczności leczenia już w lutym 2013 roku, lecz skarżąca nie uzyskała uprzedniej zgody dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ na przeprowadzenie przedmiotowych świadczeń.
W dniu złożenia przez skarżąca wniosku o zwrot kosztów leczenia, tj.12 lutego 2016 r. wydawanie uprzedniej zgody przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ regulowało Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz. U. z 2014 r., poz. 1545).
Zgodnie z zapisem art. 42 e ust. 1 ustawy o świadczeniach. Minister Zdrowia ustalił wykaz świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku których zwrot kosztów wymaga uzyskania uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ. Wyżej wymieniony wykaz stanowi załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz. U. z 2014 r., poz. 1545). Do wyżej wymienionych świadczeń zalicza się:
1. świadczenia opieki zdrowotnej wymagające pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń;
2. leczenie w ramach programów lekowych, o których mowa w ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696, z późn. zm.);
3. terapię izotopową;
4. teleradioterapię stereotaktyczną;
5. teleradioterapię hadronową wiązką protonów;
6. terapię hiperbaryczną;
7. wszczepienie pompy baklofenowej w leczeniu spastyczności opornej na leczenie farmakologiczne;
8. badania genetyczne;
9. pozytonową tomografię emisyjną;
10. badania medycyny nuklearnej;
11. tomografię komputerową;
12. rezonans magnetyczny.
Organ nadmienił, iż zgodnie z art. 42 b ust 9 ustawy o świadczeniach w przypadku świadczenia będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, znajdującego się w ww. wykazie, warunkiem zwrotu kosztów jest uprzednie wydanie zgody przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ na uzyskanie danego świadczenia.
Wnioski o wydanie uprzedniej zgody na świadczenia wymienione w w/w wykazie były rozpatrywane przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ niezwłocznie. Istniała zatem możliwość rozpatrzenia wniosku i uzyskania przez skarżącą uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ na uzyskanie świadczeń, które są przedmiotem wniosku o zwrot kosztów złożonego przez skarżącą 12 lutego 2016 r. w [...] NFZ.
Nadto mając na uwadze powyższe organ wskazał, że zgodnie z art. 154 § 1 k.p.a. decyzja ostateczna, na mocy której żadna ze stron nie nabyła prawa, może być w każdym czasie uchylona lub zmieniona przez organ administracji publicznej, który ją wydał, jeżeli przemawia za tym interes społeczny lub słuszny interes strony.
Organ zaznaczył, że zmiana decyzji w trybie art. 154 k.p.a. stanowi sytuację wyjątkową, gdyż narusza ona wyrażoną w art. 16 k.p.a. zasadę trwałości decyzji administracyjnej. Decyzja zmieniana bądź uchylana nie musi być dotknięta jakąkolwiek wadliwością, w szczególności nie musi być wydana z naruszeniem prawa. Przepis ten ma bowiem zastosowanie w równym stopniu do decyzji prawidłowych jak i wadliwych, przy czym nie mogą być to wady kwalifikowane, powodujące nieważność decyzji w myśl art. 156 § 1 k.p.a.
Organ wskazał, że postępowanie w trybie art. 154 k.p.a. jest postępowaniem mającym nowy przedmiot w stosunku do tego, którego dotyczyło postępowanie prowadzone wcześniej w trybie zwykłym.
Omawiany przepis nie może być przy tym traktowany jedynie jako stwarzający możliwość uznaniowego działania organów administracji, i to tylko w interesie publicznym reprezentowanym przez organy administracji, albowiem pozwala on na zajęcie się ponownie sprawą również w interesie strony.
Organ wskazał, że w orzecznictwie i doktrynie ugruntowane jest stanowisko, że tryb nadzwyczajny postępowania określony wart. 154 k.p.a. ma zastosowanie wyłącznie do decyzji opartych o uznanie administracyjne, a zastosowanie tego trybu do decyzji związanych jest wyłączone (B.Adamiak, J. Borkowski w Komentarzu do Kodeksu postępowania administracyjnego, Wyd. C.H. Beck Warszawa 2017 r., str. 835).
Dodatkowo organ wskazał, że przepis art. 154 k.p.a. pozwala na zmianę lub uchylenie każdej decyzji ostatecznej, na mocy której żadna ze stron nie nabyła prawa. Brak nabycia prawa oznacza taką sytuację, w której strona nie uzyskała zaspokojenia swego żądania (będzie to więc każda decyzja negatywna). Przesłanki warunkujące możliwość zmiany decyzji w trybie art. 154 k.p.a. to interes społeczny lub słuszny interes strony. Interes strony, o którym mowa w art. 154 k.p.a., powinien być rozumiany jako zobiektywizowana, realnie istniejąca potrzeba ochrony prawnej. Przesłanki uzasadniające uchylenie lub zmianę decyzji z powodu naruszenia interesu strony muszą mieć charakter konkretny, a nie abstrakcyjny.
Organ zauważył, że we wniosku o zmianę decyzji z dnia 21 listopada 2024 r. pełnomocnik skarżącej, wniósł o zmianę decyzji Dyrektora [...] Nr [...] z dnia 25 marca 2016 r., tymczasem zgodnie z art. 154 k.p.a. zmianie może podlegać wyłącznie decyzja ostateczna. W przedmiotowej sprawie decyzją ostateczną jest decyzja Prezesa NFZ nr [...] z dnia 17 czerwca 2016 r. W związku z czym okoliczność ta dodatkowo przemawia za koniecznością odmowy zmiany decyzji Dyrektora [...] Nr [...] wydanej w dniu 25 marca 2016 r. w części dotyczącej odmowy zwrotu kosztów leczenia w wysokości 9 210,40 PLN (słownie: dziewięć tysięcy dwieście dziesięć złotych czterdzieści groszy) poniesionych przez stronę, za świadczenia - teleradioterapia stereotaktyczna promieniami gamma oraz rezonans magnetyczny wykonane w dniu 22 stycznia 2016 r. na terytorium Republiki Czeskiej.
Na powyższą decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 grudnia 2024 r. nr 13689/DT strona wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach w dniu 20 grudnia 2024 r., w przedmiocie odmowy zmiany decyzji Dyrektora [...] Nr [...] wydanej w dniu 25 marca 2016 roku w części dotyczącej odmowy zwrotu kosztów leczenia w wysokości 9 210,40 zł.
Zaskarżonej decyzji strona zarzuciła:
1. naruszenie przepisów postępowania, a to:
a) 7 kpa poprzez brak podjęcia przez organ administracji publicznej wszelkich czynności niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy;
b) art. 8 § 1 kpa poprzez prowadzenie postępowania w sposób niebudzący zaufania jego uczestników do władzy publicznej, naruszając zasadę proporcjonalności, bezstronności i równego traktowania.
c) art. 9 kpa poprzez brak należytego i wyczerpującego informowania stron o okolicznościach faktycznych i prawnych, które mogą mieć wpływ na ustalenie ich praw i obowiązków będących przedmiotem postępowania administracyjnego.
d) art. 77 § 1 kpa poprzez brak wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całości materiału dowodowego.
e) art. 80 kpa poprzez błędne uznanie, że przypadek skarżącej nie był pilny, a jej leczenie onkologiczne nie posiadało cechy natychmiastowości.
2. naruszenie prawa materialnego w postaci:
a) art. 154 kpa poprzez błędne uznanie, iż sytuacja skarżącej nie posiadała znamion sytuacji wyjątkowej oraz nieuprawnione uznanie, że decyzja Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 25 marca 2016 roku, nr [...] nie jest aktualnie decyzją ostateczną.
Na podstawie powyższych zarzutów wniosła o:
1. dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z dokumentów:
a) informacji dla lekarza kierującego/poz z dnia 05 marca 2013 roku;
- na okoliczność niezakwalifikowania skarżącej do zabiegu gamma knife.
b) skierowania do poradni neurologicznej z dnia 07 listopada 2022 roku;
- na okoliczność rozpoznania u skarżącej głuchoty przewodzeniowej i czuciowo- nerwowej (odbiorczej).
c) planu umowy z dnia 19 kwietnia 2016 roku
- na okoliczność ceny zabiegu na terenie Polski;
2. uchylenie zaskarżonej decyzji w całości.
3. zasądzenie od organu na rzecz skarżącej kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa adwokackiego, według norm przepisanych.
W uzasadnieniu skargi strona m.in. wskazała, że złożyła wniosek o zmianę decyzji w trybie art. 154 kpa, ponieważ dowiedziała się o korzystnym wyroku Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej z dnia 23 września 2020 roku, sygn. akt C-777/18. W ocenie strony w powyższym orzeczeniu Trybunał Sprawiedliwości stanął jednoznacznie na stanowisku, iż przepisy krajowe nie mogą wyłączać pacjentowi prawa do refundacji leczenia odbytego za granicą, nawet jeśli na tę terapię chory nie uzyskał uprzedniej zgody od Narodowego Funduszu Zdrowia.
Skarżąca wskazała, że organ administracyjny uznał, iż jej przypadek nie był nagły, a jej leczenie onkologiczne nie miało znamion natychmiastowości.
Skarżąca z powyższym twierdzeniem się nie zgadza i podkreśla, że początkowo leczenie skarżącej miało opierać się na obserwacji guza, bowiem nie została zakwalifikowana do zabiegu gamma knife. Leczenie skarżącej przebiegało bez żadnych komplikacji, aż do momentu, w którym guz powiększył się na tyle, że skarżąca zaczęła tracić słuch w jednym uchu. Skarżąca wiedziała, że w jej przypadku liczy się czas, a upływ każdego tygodnia działa na jej niekorzyść. Z kolei skarżąca nie chciała się zdecydować na operację klasyczną, ponieważ położenie guza niosło ze sobą wysokie ryzyko poważnych powikłań, które mogły skutkować utratą zdrowia lub życia. Po wykonaniu zabiegu metodą gamma knife, u skarżącej w wyniku obrzęku doszło w jednym uchu do całkowitej głuchoty przewodzeniowej i czuciowo-nerwowej (odbiorczej).
Skarżąca na poparcie swego stanowiska szereg orzeczeń sądów administracyjnych.
Zdaniem skarżącej decyzja Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z 25 marca 2016r. nr [...] była decyzją ostateczną, w momencie wydania decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia 17 czerwca 2016 roku, w przedmiocie utrzymania w mocy zaskarżonej decyzji.
Strona wskazała, iż za zmianą decyzji przemawia słuszny interes strony, bowiem strona decydując się na pilny zabieg w Republice Czeskiej uratowała swoje zdrowie i życie. Ponadto, strona zapłaciła o ponad połowę mniejszą cenę za zabieg, niż proponowano jej w Prywatnej Klinice w K.. Podkreśliła, iż zapłata za zabieg (przy jednoczesnym braku refundacji) znacząco pogorszyła jej sytuację finansową. Skarżąca podniosła, iż aktualnie pobiera świadczenie emerytalne w wysokości ok 1600 złotych miesięcznie.
Organ w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Podnosząc m.in. że wbrew twierdzeniom skarżącej, w przedmiotowej sprawie decyzją ostateczną jest decyzja Prezesa NFZ nr [...] z dnia 17 czerwca 2016 r., więc już chociażby z tego powodu brak było podstaw do zmiany decyzji Dyrektora [...] Nr [...] wydanej w dniu 25 marca 2016 r.
Organ wskazał że skarżąca nie uzyskała uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ na przeprowadzenie przedmiotowych świadczeń za granicą.
Zdaniem organu istniała możliwość rozpatrzenia wniosku i uzyskania przez skarżącą uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ na uzyskanie świadczeń, które były przedmiotem wniosku o zwrot kosztów złożonego przez skarżącą 12 lutego 2016 r. w [...] NFZ.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje:
Skarga nie zasługiwała na uwzględnienie.
Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2024 r. poz. 1267), sądy administracyjne kontrolują działalność administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 935, ze zm., dalej: p.p.s.a.), uwzględnienie skargi na decyzję administracyjną następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (lit. a), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (lit. b) lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (lit. c). W przypadku natomiast braku wskazanych uchybień, jak również braku przyczyn uzasadniających stwierdzenie nieważności aktu, bądź stwierdzenia wydania go z naruszeniem prawa (art. 145 § 1 pkt 2 i pkt 3 p.p.s.a.), skarga podlega oddaleniu, na podstawie art. 151 p.p.s.a.
Sąd dokonując kontroli legalności zaskarżonej decyzji według powyższych kryteriów nie stwierdził naruszenia prawa skutkującego koniecznością wyeliminowania zaskarżonej decyzji z obrotu prawnego. W ocenie Sądu, postępowanie w sprawie zostało przeprowadzone prawidłowo, a ocena dokonana na podstawie przyjętych ustaleń znajduje umocowanie w przepisach prawa materialnego.
W sprawie bezsporne jest, że skarżącej zostało udzielone w dniu 22 stycznia 2016 r. świadczenie zdrowotne - teleradioterapia stereotaktyczna promieniami gamma oraz rezonans magnetyczny na terytorium Republiki Czeskiej.
Świadczenia będące przedmiotem wniosku strony z dnia 10 lutego 2025 r. były świadczeniami gwarantowanymi. Naświetlanie Gamma Knife przyporządkowano do procedury medycznej wg [...]:
92.27 - Teleradioterapia stereotaktyczna promieniami gamma z wielu mikroźródeł (OMSCMR). Powyższa procedura znajdowała się w wykazie świadczeń gwarantowanych w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r., w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. 2013.1082 z późn.zm.). Teleradioterapia stereotaktyczna, ujęta została w załączniku do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz.U. z 2014 r. poz. 1545), stanowiącym wykaz świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku których zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wymaga uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, o której mowa w art. 42b ust. 9 ustawy o świadczeniach.
Spór w sprawie dotyczy zwrotu kosztów za udzielone stronie świadczenie zdrowotne. Kwestia objęta sporem była przedmiotem rozstrzygnięć sądów administracyjnych, m.in. wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego (NSA) z 7 maja 2021 r., sygn. akt II GSK 461/21, z 26 maja 2021 r., sygn. akt II GSK 628/21, dostępne w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych, CBOSA. Sąd w składzie orzekającym w sprawie podziela zaprezentowane w tych wyrokach stanowisko.
Na wstępie należy wskazać, że warunki i zakres przysługujących obywatelom świadczeń określa ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Powyższe koresponduje z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 9 marca 2011 r. Nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L z 4 kwietnia 2011 r. poz. 88, s. 450, dalej "dyrektywa 2011/24", implementowaną do krajowego systemu prawnego ustawą z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2014 r. poz. 1491). Ustawa implementująca wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów (art. 42b ustawy o świadczeniach). W art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24 wskazano zaś, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Podkreślić należy, że na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony, korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia, nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Jeśli zatem w państwie ubezpieczenia ubezpieczony, aby być uprawnionym do danego rodzaju świadczenia, powinien spełnić określone warunki, to takie same warunki powinien też spełnić ubezpieczony korzystający z transgranicznej opieki zdrowotnej, aby - w następstwie, być uprawnionym do zwrotu kosztów (por. wyrok WSA w Bydgoszczy z 16 marca 2021 r., sygn. akt II SA/Bd 161/21, CBOSA). Zgodnie z art. 7 ust. 3 dyrektywy 2011/24 do państwa członkowskiego ubezpieczenia należy rozstrzygnięcie o pokryciu kosztów i poziomie pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, do której ubezpieczony jest uprawniony, czy to na szczeblu lokalnym, regionalnym czy krajowym, niezależnie od tego, gdzie opieka zdrowotna została świadczona. Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej (art. 7 ust. 4 dyrektywy 2011/24). W myśl art. 7 ust. 6 dyrektywy 2011/24 do celów przepisów ust. 4 państwa członkowskie muszą mieć przejrzysty mechanizm obliczania kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, które mają być zwrócone ubezpieczonemu przez państwo członkowskie ubezpieczenia. Mechanizm ten musi być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych, znanych z góry kryteriach i stosowany na odpowiednim (lokalnym, regionalnym lub krajowym) poziomie administracyjnym.
Zgodnie z art. 42a ust. 1 ustawy o świadczeniach Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b. Natomiast zgodnie z art. 42b ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Z powołanego przepisu wynika, że jedyną określoną nim przesłanką - od zaistnienia której ustawodawca uzależnił zasadność zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - jest, aby udzielone świadczenie opieki zdrowotnej było świadczeniem gwarantowanym. Samo świadczenie gwarantowane, zdefiniowane w art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach, oznacza świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych.
Zważyć należy, iż w dniu złożenia przez skarżącą wniosku o zwrot kosztów leczenia, tj. 12 lutego 2016 r. wydawanie uprzedniej zgody przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ regulowało rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz. U. z 2014 r., poz. 1545).
Zgodnie z zapisem art. 42 e ust. 1 ustawy o świadczeniach. Minister Zdrowia ustalił wykaz świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku których zwrot kosztów wymaga uzyskania uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ. Wyżej wymieniony wykaz stanowi załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz. U. z 2014 r., poz. 1545). Do wyżej wymienionych świadczeń zalicza się:
1. świadczenia opieki zdrowotnej wymagające pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń;
2. leczenie w ramach programów lekowych, o których mowa w ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696, z późn. zm.);
3. terapię izotopową;
4. teleradioterapię stereotaktyczną;
5. teleradioterapię hadronową wiązką protonów;
6. terapię hiperbaryczną;
7. wszczepienie pompy baklofenowej w leczeniu spastyczności opornej na leczenie farmakologiczne;
8. badania genetyczne;
9. pozytonową tomografię emisyjną;
10. badania medycyny nuklearnej;
11. tomografię komputerową;
12. rezonans magnetyczny.
Zgodnie z art. 42 b ust 9 ustawy o świadczeniach w przypadku świadczenia będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, znajdującego się w ww. wykazie, warunkiem zwrotu kosztów jest uprzednie wydanie zgody przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ na uzyskanie danego świadczenia.
Zdaniem organu wnioski o wydanie uprzedniej zgody na świadczenia wymienione w ww. wykazie były rozpatrywane przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ niezwłocznie. W związku z czym istniała możliwość rozpatrzenia wniosku i uzyskania przez skarżącą uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ na uzyskanie świadczeń, które były przedmiotem wniosku o zwrot kosztów złożonego przez skarżącą 12 lutego 2016r. w [...] NFZ.
Jak wynika z ww. wyroków TSUE (wyrok C-777/18 pkt 46-48, C- 538/19 pkt 37-39, C-) Trybunał określił już dwie sytuacje, w których ubezpieczony, nawet w braku zgody należycie wydanej przed rozpoczęciem w państwie członkowskim miejsca pobytu leczenia planowanego, jest uprawniony do otrzymania bezpośrednio od instytucji właściwej zwrotu kwoty równoważnej tej, jaka musiałaby zostać pokryta w zwykłym trybie przez tę instytucję, w razie gdyby ubezpieczony dysponował taką zgodą.
W pierwszym przypadku ubezpieczony jest uprawniony do otrzymania takiego zwrotu, jeżeli po złożeniu wniosku o udzielenie zgody otrzymał od instytucji właściwej odpowiedź odmowną, a następnie odmowa ta została uznana za bezzasadną, bądź przez samą instytucję właściwą, bądź na mocy orzeczenia sądu [zob. analogicznie w odniesieniu do art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71 wyrok z dnia 12 lipca 2001 r., Vanbraekel i in., C-368/98, EU:C:2001:400, pkt 34].
W drugim przypadku ubezpieczony jest uprawniony do otrzymania bezpośrednio od instytucji właściwej zwrotu kwoty równoważnej tej, jaka musiałaby zostać pokryta przez tę instytucję w zwykłym trybie, w razie gdyby ten ubezpieczony dysponował taką zgodą, jeżeli ze względów związanych ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania w jednostce szpitalnej świadczeń o charakterze pilnym nie był on w stanie wystąpić o udzielenie wskazanej zgody lub nie mógł czekać na odpowiedź właściwej instytucji dotyczącą złożonego wniosku o udzielenie zgody. Trybunał orzekł w tym względzie, że poprzez uregulowanie wykluczające w każdym przypadku pokrycie kosztów świadczeń szpitalnych udzielonych w innym państwie członkowskim bez uzyskania zgody odmawia się ubezpieczonemu pokrycia kosztów takich świadczeń, choćby nawet przesłanki w tym zakresie były poza tym spełnione. Uregulowanie takie, które nie może zostać uzasadnione nadrzędnymi przesłankami interesu ogólnego, a w każdym razie nie spełnia wymogu proporcjonalności, stanowi w konsekwencji nieuzasadnione ograniczenie w swobodnym świadczeniu usług (zob. analogicznie w odniesieniu do art. 49 WE i rozporządzenia nr 1408/71 wyrok Ełczinow, pkt 45-47, 51, 75).
W okolicznościach niniejszej sprawy znaczenie ma drugi przypadek tj. strona nie była w stanie wystąpić o udzielenie wskazanej zgody do NFZ.
W powołanym wyroku C-777/18 TSUE rozważał taką sytuację w odniesieniu do sytuacji braku uprzedniego wystąpienia o wymaganą zgodę w aspekcie: - stosowania art. 20 rozporządzenia 883/2004 w zw. z art. 26 rozporządzenia nr 987/2009 w świetle art. 56 TFUE oraz - w aspekcie, czy art. 56 TFUE i art. 8 ust. 1 dyrektywy 2011/24 należy interpretować w ten sposób, że stoją one na przeszkodzie uregulowaniu krajowemu, które uzależnia w każdym przypadku zwrot kosztów opieki medycznej udzielonej ubezpieczonemu w innym państwie członkowskim od uprzedniej zgody, również wtedy, gdy podczas oczekiwania na wydanie tej zgody występuje rzeczywiste niebezpieczeństwo nieodwracalnego pogorszenia się stanu zdrowia tego ubezpieczonego.
Przypomnieć trzeba, że możliwość zastosowania art. 20 rozporządzenia nr 883/2004 w danej sprawie nie wyłącza, zgodnie z orzecznictwem Trybunału, możliwości, by sytuacja ta była objęta zakresem przepisów dotyczących swobodnego świadczenia usług, a w tym przypadku art. 56 WE (wyrok z dnia 5 października 2010 r., Elchinov, C-173/09, EU:C:2010:581, pkt 38), a zatem przytoczony art. 20 należy interpretować w świetle art. 56 TFUE i odpowiedniego orzecznictwem Trybunału. (wyrok C-538/19, pkt 32).
Jak orzekł TSUE w wyroku C-777/18:
1) Artykuł 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w związku z art. 26 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w świetle art. 56 TFUE należy interpretować w ten sposób że:
- opieka medyczna uzyskana w państwie członkowskim innym niż to, w którym ubezpieczony ma miejsce zamieszkania, wyłącznie z jego woli, ze względu na to, że jego zdaniem opieka ta lub opieka o tym samym stopniu skuteczności była niedostępna w państwie członkowskim miejsca zamieszkania w terminie medycznie uzasadnionym, jest objęta pojęciem "leczenia planowanego" w rozumieniu tych przepisów, wobec czego korzystanie z takiego leczenia na warunkach przewidzianych w rozporządzeniu nr 883/2004 podlega co do zasady wydaniu zgody przez właściwą instytucję państwa członkowskiego miejsca zamieszkania;
- ubezpieczony, który uzyskał leczenie planowane w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie miejsca zamieszkania, jednak bez uprzedniego wystąpienia o zgodę instytucji właściwej zgodnie z art. 20 ust. 1 tego rozporządzenia, ma prawo do zwrotu kosztów tego leczenia na warunkach przewidzianych we wspomnianym rozporządzeniu, jeżeli:
- po pierwsze, między datą umówienia wizyty dla celów przeprowadzenia badania lekarskiego i ewentualnego leczenia w innym państwie członkowskim a datą, w której dane świadczenia zostały mu udzielone w tym państwie członkowskim, do którego musiał się udać, ubezpieczony ten znajdował się ze względów związanych w szczególności ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania tam świadczeń o charakterze pilnym w sytuacji uniemożliwiającej mu wystąpienie do instytucji właściwej o udzielenie takiej zgody lub czekanie na decyzję tej instytucji dotyczącą takiego wniosku oraz
- po drugie, zostały ponadto spełnione pozostałe przesłanki pokrycia świadczeń rzeczowych na podstawie art. 20 ust. 2 zdanie drugie tego rozporządzenia.
Do sądu odsyłającego należy dokonanie niezbędnych ustaleń w tym względzie.
Z ww. wyroku TSUE wynika również, że w pierwszej kolejności prawo do zwrotu kosztów leczenia planowanego w braku uprzedniej zgody należy rozważać w kontekście stosowania art. 20 rozporządzenia 883/2004 w zw. z art. 26 rozporządzenia nr 987/2009 w świetle art. 56 TFUE (pkt 56 i 57 wyroku).
W przedmiotowej sprawie, co wynika z akt skarżąca z uwagi na niemożność uzyskania - jej zdaniem niezbędnej opieki medycznej w kraju (opisane we wniosku trudności z dostępem do lekarza,), udała się do Republiki Czeskiej w celu skorzystania z opieki medycznej. Tym samym zgodnie ze stanowiskiem cytowanego wyroku TSUE C-777/18 sytuacja taka jak w sprawie, wpisuje się w zakres leczenia planowanego z art. 20 rozporządzenia nr 883/2004 (pkt 1 tiret 1 ww. rozstrzygnięcia TSUE; sentencji). Strona uzyskała opiekę medyczną w państwie innym niż to, w którym ma miejsce zamieszkania, z własnej woli ze względu na to, że jej zdaniem opieka ta była niedostępna w jej miejscu zamieszkania w terminie medycznie uzasadnionym, co oznacza że powyższe objęte jest pojęciem leczenia planowanego w rozumieniu art. 20 rozporządzenia i korzystanie z takiego leczenia podlega co do zasady wydaniu zgody przez właściwą instytucję.
Zgodnie z ww. wyrokiem TSUE brak wystąpienia o zgodę nie wyklucza zwrotu kosztów na podstawie art. 20 rozporządzenia. Przy czym dla stwierdzenia, czy zwrot kosztów jest należny, niezbędne jest przeprowadzenie postępowania i ustalenie okoliczności według wskazań TSUE.
Sąd podzielił stanowisko organów iż przypadek skarżącej nie był nagły, a jej leczenie onkologiczne nie miało znamion natychmiastowości.
Przytoczony w skardze wyrok TSUE C-777/18 odnosi się do kwestii związanych ze stanem zdrowia lub konieczności uzyskania w jednostce szpitalnej świadczeń o charakterze pilnym.
Sąd podzielił stanowisko organów, iż pilność wykonania zabiegu jest zagadnieniem trudnym do oceny. Jako jednoznacznie pilne można określić sytuacje, które mają odzwierciedlenie także w polskim prawodawstwie, tj. zgodnie z definicją zawartą w art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (j.t. Dz.U. z 2024 r. poz. 652, z póżn. zm.): stan nagłego zagrożenia zdrowotnego to stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Cytowany powyżej przepis wyraźnie eksponuje zarówno "natychmiastowość" świadczenia, jak i natychmiastowość, a więc "bezpośredniość" występującego zagrożenia życia lub zdrowia.
Świadczenia związane z diagnostyką i leczeniem onkologicznym są niewątpliwie świadczeniami ratującymi życie, jednak niekoniecznie spełniają przytoczony powyżej warunek "natychmiastowości".
W odróżnieniu od stanów nagłych takich jak np. urazy powstałe na skutek wypadków leczenie onkologiczne ma charakter planowy, co więcej, w polskim systemie opieki zdrowotnej pacjenci, co do których istnieje podejrzenie nowotworu, mają szczególne uprawnienia w dostępie do szybkiej diagnostyki i leczenia. Zapewnia to im pakiet onkologiczny, którego szczegóły zawarte są w przepisach rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wzoru karty diagnostyki i leczenia onkologicznego. Wspomniana karta może zostać wydana zarówno na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej jak i lecznictwa szpitalnego.
Sąd podzielił również stanowisko organów, iż w przypadku wniosku skarżącej nie można mówić o sytuacji, w której wystąpienie o wcześniejszą zgodę nie było możliwe ze względu na pilność rozumianą jako stan nagłego zagrożenia zdrowia lub życia, gdyż od skierowania przez lekarza na leczenie tj.16 listopada 2015 r. do przeprowadzenia teleradioterapii stereotaktycznej promieniami gamma i wykonania rezonansu magnetycznego tj. 22 stycznia 2016 r. upłynęły ok. dwa miesiące. Ponadto jak wynika z informacji zawartej w odwołaniu z dnia 13 kwietnia 2016 r. skarżąca wiedziała o konieczności leczenia już w lutym 2013 roku. Skarżąca nie uzyskała uprzedniej zgody dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ na przeprowadzenie przedmiotowych świadczeń.
Powyższe nie uzasadniało ewentualnej zmiany stanowiska Prezesa NFZ do zwrotu kosztów udzielonego świadczenia za granicą.
W konsekwencji powyższego, Sąd uznał, że w przedmiotowej sprawie - wbrew zarzutom skargi - Prezes NFZ dokonał prawidłowej wykładni przepisów prawa, co znalazło odzwierciedlenie w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.
Odnosząc się do zarzutu strony naruszenia art.154 k.p.a. tj. niedokonanie zmiany decyzji w trybie ww. przepisu Sąd podzielił stanowisko organów, iż art. 154 ust. 1 k.p.a. pozwala na zmianą lub uchylenie decyzji ostatecznej, na mocy której żadna ze stron nie nabyła prawa. Jednakże we wniosku o zmianę decyzji z dnia 21 listopada 2024 r. skarżąca wniosła o zmianę decyzji Dyrektora [...] Nr [...] z dnia 25 marca 2016 r. lecz wbrew twierdzeniom skarżącej, w przedmiotowej sprawie decyzją ostateczną jest decyzja Prezesa NFZ nr [...] z dnia 17 czerwca 2016 r.
W ocenie Sądu, mające zastosowanie w niniejszej sprawie przepisy ustawy o świadczeniach, zapewniają wszystkim obywatelom, oparte na jednolitych dla wszystkich zasadach, prawo do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Zaskarżone rozstrzygniecie jest zgodne z tymi przepisami.
Nie zasługują również na uznanie zarzuty skargi dotyczący naruszenia przez organy art. 8 i art. 80 k.p.a. W ocenie Sądu organ, działając na podstawie przepisów prawa zebrał i rozpatrzył w sposób wyczerpujący cały materiał dowodowy oraz wyjaśnił dokładnie stan faktyczny sprawy. Nie uchybił przy tym zasadzie pogłębiania zaufania uczestników postępowania do władzy publicznej. W odpowiedzi na skargę organ odniósł się do powołanych przez skarżącego decyzji, które miały być wydane w podobnych okolicznościach. Dowody zgromadzone w sprawie nie budzą wątpliwości, a argumentacja oraz ocena materiału dowodowego dokonana przez organ mieści się w granicach swobodnej oceny dowodów. Ponadto, uzasadnienie zaskarżonej decyzji spełnia wymogi określone w art. 107 § 3 k.p.a. W sprawie nie wystąpił spór dotyczący okoliczności faktycznych ustalonych przez organy Narodowego Funduszu Zdrowia, lecz co do zastosowania przepisów prawa materialnego na podstawie, których organy odmówiły zwrotu kosztów leczenia za granicą oraz określiły wysokość kwoty zwróconej skarżącej, stanowiącej koszty zrealizowanego świadczenia zdrowotnego.
Sąd nie stwierdził w niniejszej sprawie również naruszenia przez organy obu instancji przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na rozstrzygnięcie sprawy.
Organy zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa (art. 6 k.p.a.) prawidłowo, w oparciu o całokształt wystarczająco zebranego i rozpatrzonego materiału dowodowego (art. 77 § 1 k.p.a.), dokładnie wyjaśniły stan faktyczny sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes skarżącego (art. 7 k.p.a.). Na tej podstawie, zgodnie z wymogami art. 80 k.p.a., prawidłowo ustaliły, że w sprawie zaistniały podstawy do odmowy zmiany decyzji z 25 marca 2016r. w części dotyczącej odmowy zwrotu kosztów leczenia w wysokości 9 210,40 zł., co znalazło wyraz w uzasadnieniach decyzji obu instancji, odpowiadającym wymogom art. 107 § 3 k.p.a. i realizującym tym samym zasadę przekonywania, zawartą w art. 11 k.p.a. W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ odniósł się do wszystkich przesłanek wydania przedmiotowej decyzji.
W ocenie Sądu analiza akt sprawy nie pozwala uznać za zasadne także zarzutów naruszenia art. 8 § 1 k.p.a., obligującego organy administracji publicznej do prowadzenia postępowania w sposób budzący zaufanie jego uczestników do władzy publicznej, kierując się zasadami proporcjonalności, bezstronności i równego traktowania, oraz art. 9 k.p.a., zgodnie z którym ograny administracji publicznej są obowiązane do należytego i wyczerpującego informowania stron o okolicznościach faktycznych i prawnych, które mogą mieć wpływ na ustalenie ich praw i obowiązków będących przedmiotem postępowania administracyjnego. Organy czuwają nad tym, aby strony i inne osoby uczestniczące w postępowaniu nie poniosły szkody z powodu nieznajomości prawa, i w tym celu udzielają im niezbędnych wyjaśnień i wskazówek.
Podsumowując, w działaniu organów rozstrzygających w niniejszej sprawie Sąd nie dopatrzył się nieprawidłowości, zarówno, gdy idzie o ustalenie stanu faktycznego sprawy, jak i o zastosowanie do jego oceny przepisów prawa. Wyjaśnione zostały motywy podjętego rozstrzygnięcia, a przytoczona na ten temat argumentacja jest wyczerpująca.
W ocenie Sądu, prawidłowo organ ustalił, jakim świadczeniom gwarantowanym w kraju odpowiadają świadczenia udzielone skarżącej. Następnie, ustalił i sprawdził warunki rozliczenia takiego świadczenia w kraju. Wskutek niespełnienia kryteriów zawartych w przepisach obowiązujących w kraju, skarżącej zasadnie odmówiono zwrotu kosztów.
Sąd nie stwierdził w niniejszej sprawie naruszenia przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy i z tych względów na podstawie art. 151 p.p.s.a. skargę oddalił.