III SA/GL 146/22

III SA/Gl 146/22 - Wyrok WSA w Gliwicach
Data orzeczenia
2022-10-11
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2022-02-04
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach
Sędziowie
Barbara Brandys-Kmiecik
Barbara Orzepowska-Kyć
Małgorzata Herman /przewodniczący sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2021 poz 1285
art. 42 d ust. 1, art. 42 c, art. 42 b
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Małgorzata Herman (spr.), Sędzia WSA Barbara Brandys-Kmiecik, Sędzia WSA Barbara Orzepowska-Kyć, Protokolant Specjalista Anna Wandoch, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 11 października 2022 r. sprawy ze skargi R. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 9 grudnia 2021 r. nr 3839/2021/DT w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej poza granicami Polski oddala skargę.
Uzasadnienie
Zaskarżoną decyzją z dnia 9 grudnia 2021 r., nr 3893/2021/DT Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: organ) orzekł o zwrocie poniesionych przez R.B. (dalej: skarżący) kosztów leczenia w wysokości [...] zł za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone w zakresie stomatologii w dniu 5 lutego 2021 r. na terytorium Republiki Czeskiej oraz o odmowie zwrotu kosztów świadczenia będącego przedmiotem wniosku, co do pozostałej kwoty.
W podstawie prawnej organ powołał art. 42d ust. 1, art. 42c oraz art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 735 ze zm., dalej: k.p.a.).
Rozstrzygnięcie zapadło w następującym stanie faktycznym i prawnym.
W dniu 19 lutego 2021 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek skarżącego w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium innego niż Rzeczypospolita Polska państwa członkowskiego UE oraz EOG, na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach. Do wniosku skarżący załączył m.in.: orzeczenie o niepełnosprawności, zaświadczenie o ustanowieniu B.W. opiekunem prawnym dla ubezwłasnowolnionego całkowicie skarżącego oraz fakturę z 15 lutego 2021 r. nr [...] na kwotę [...] zł, wystawioną przez D s.r.o., [...], [...] O. M.. Faktura została sporządzona w języku polskim i zawierała koszty udzielonych skarżącemu świadczeń stomatologicznych 5 lutego 2021 r.
Organ, w ramach prowadzonego postępowania wyjaśniającego, przeprowadził weryfikację przedłożonej dokumentacji w zakresie kwoty zwrotu. Ustalił, że rozpoznania oraz procedury, którym został poddany skarżący znajdują się w wykazie świadczeń gwarantowanych w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1199, dalej: rozporządzenie). Przy czym przy oszacowaniu kosztów zwrotu leczenia stomatologicznego na terenie Republiki Czeskiej organ pominął procedury dotyczące wcześniej usuniętego zęba nr 47 (leczenie próchnicy powierzchniowej; płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku) uznając, że zostały one wykonane nie przez D s.r.o. ale przez polskiego świadczeniodawcę tj. "D1" sp. z o.o. w K. W tym zakresie organ oparł się na dokumentacji medycznej przesłanej przez ww. polskiego świadczeniodawcę oraz opinii Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie [...] dr n.med. K.M.
Nadto organ ustalił, że strona posiada orzeczenie o niepełnosprawności, a zatem przysługują jej świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane w znieczuleniu ogólnym jeśli wynika to ze wskazań medycznych. Według dokumentacji dołączonej do akt sprawy istniały wskazania medyczne do udzielenia świadczeń w znieczuleniu ogólnym. Organ podkreślił, że konsultacja anestezjologiczna udzielona w związku z przeprowadzeniem znieczulenia ogólnego do zabiegu w przypadku świadczeń stomatologicznych udzielanych osobom niepełnosprawnym w znieczuleniu ogólnym jest procedurą medyczną nierozerwalnie związaną z udzielaniem tego rodzaju świadczenia stomatologicznego. W związku z powyższym, zgodnie z § 8 ust. 1 załącznika do rozporządzenia w sprawie OWU, świadczenie to jest finansowane przez Fundusz w ramach produktu kontraktowego jakim jest konkretna procedura stomatologiczna z tego zakresu.
Ponadto w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia w tabeli nr 1 poz. 22 kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie ¼ uzębienia wskazano, że właściwym kodem ICD-9 dla tego świadczenia jest kod 23.1607. Rozszerzenie tej procedury, zawarte w katalogu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9, określa, że kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie ¼ uzębienia nie obejmuje: odpowiedniego znieczulenia, opatrunku. W poz. 33 ww. tabeli "Założenie opatrunku chirurgicznego wskazano", że właściwym kodem ICD-9 dla tego świadczenia jest kod 23.1815. Rozszerzenie tej procedury, zawarte w katalogu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9, określa że założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje połowę szczęki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu i zdjęcie szwów po zabiegu chirurgicznym. Brak w tym opisie możliwości wykonania założenia opatrunku przy procedurze kiretażu zwykłego w obrębie ¼ uzębienia. Jednakże lekarz wykonujący świadczenia uznał, że po wykonanej procedurze kiretażu zwykłego konieczne jest założenie opatrunku chirurgicznego.
W oparciu o art. 42c ust. 3 w zw. z art. 42b ust. 1 ustawy w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie. Zatem opatrunek chirurgiczny został zakwalifikowany do wspólnej wyceny ze świadczeniem najbardziej zbliżonym pod względem medycznym - kiretażem. Tym samym organ stanął na stanowisku, że zastosowanie opatrunku chirurgicznego przy kiretażu zwykłym zamkniętym stanowi składową kiretażu i nie podlega odrębnej wycenie.
Mając powyższe na uwadze zaskarżoną decyzją z 9 grudnia 2021 r. organ orzekł o zwrocie kosztów leczenia za świadczenia stomatologiczne w wysokości [...] zł. W pozostałym zaś zakresie tj. co do kwoty [...]zł organ odmówił zwrotu kosztów świadczenia.
Kwestionując wydaną decyzję pełnomocnik skarżącego złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach domagając się uchylenia zaskarżonej decyzji oraz zasądzenia kosztów postępowania. Rozstrzygnięciu zarzucił naruszenie:
- art. 7 k.p.a., 77 § 1 k.p.a., 80 k.p.a. oraz art. 81a § 1 k.p.a. poprzez błędne
i nieuzasadnione ustalenie, że procedury medyczne zostały wykonane na wcześniej usuniętym zębie 47 i danie prymatu dokumentacji medycznej polskiego świadczeniodawcy, tylko dlatego, że została sporządzona wcześniej niż dokumentacja świadczeniodawcy czeskiego, pomimo iż strona dostarczyła organowi wyjaśnienie czeskiego świadczeniodawcy, co skutkowało naruszeniem art. 42b ustawy o świadczeniach poprzez odmowę zwrotu w zakresie świadczeń medycznych wykonanych na zębie 47, pomimo że z materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie świadczenia te zostały faktycznie wykonane,
- art. 42d ust. 2 oraz art. 42c ust. 3 ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z 6 listopada 2013 r. w zakresie załącznika nr 3, tabela nr 1 poz. 22 i 33 poprzez błędną wykładnię tych przepisów polegającą na przyjęciu, że zastrzeżenie w załączniku nr 3 tabela 1 poz 22 dotyczącym kiretażu zwykłego (zamkniętego), że świadczenie nie obejmuje opatrunku oznacza, że co do zasady przy tej procedurze opatrunku się nie stosuje, a zatem ewentualne założenie opatrunku chirurgicznego powinno zostać rozliczone w ramach procedury kiretażu i w granicach finansowania tej procedury przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
W rozwinięciu zarzutów skargi podkreślił, że organ dopuścił się błędu w ocenie dowodów polegającego na tym, że przyjął a priori, że prawidłowa jest dokumentacja medyczna innego świadczeniodawcy. Nie wyjaśnił przy tym, dlaczego uznał, że wcześniejsza dokumentacja stwierdza prawidłowy fakt zaś późniejsza jest błędna. Jedynym kryterium zastosowanym przez organ jest zatem czas sporządzenia dokumentacji. Obie dokumentacje medyczne były sporządzone przez uprawnionego lekarza. Tymczasem istnieją liczne możliwe przyczyny, jakie mogą tłumaczyć, że ząb 47 figuruje w dokumentacji NFZ jako usunięty, podczas gdy w D s.r.o. wykonanał na nim procedury medyczne (np. przesunięcie zęba nr 48). Okoliczność, że inny świadczeniodawca wcześniej uznał ten ząb za usunięty, nie jest bardziej wiarygodna, niż oznaczenie tego zęba jako istniejącego w dokumentacji medycznej złożonej przez D s.r.o. Nie ma zatem podstaw, aby twierdzić, że wcześniejsza dokumentacja nie zawiera pomyłki, a późniejsza ją zawiera. Ponadto z perspektywy pacjenta najistotniejszą kwestią do określenia w niniejszym postępowaniu jest sam fakt wykonania świadczenia natomiast oznaczenie zębów w dokumentacji, w szczególności w bazie danych NFZ jest kwestią wtórną.
Dodatkowo pełnomocnik skarżącego dowodzi, że pozycja rozporządzenia dotycząca kiretażu nie obejmuje założenia opatrunku, natomiast pozycja "opatrunek" nie zawiera żadnych ograniczeń. Kiretaż i założenie opatrunku stanowią zatem dwie odrębne procedury medyczne, obie należące do świadczeń gwarantowanych. Tym bardziej, że jak wskazuje sam organ zazwyczaj po zakończeniu kiretażu nie zakłada się opatrunku. Skoro zatem lekarz zdecydował, że w przypadku skarżącego potrzebne było założenie opatrunku, to intuicyjnie wywnioskować należy, że jest to odrębne świadczenie.
Zdaniem pełnomocnika rozporządzenie umiejscowiło czynność założenia opatrunku poza procedurą kiretażu zamkniętego (kiretaż nie obejmuje opatrunku) to oznacza, że założenia opatrunku w ramach tej procedury. Skoro tak, to nie sposób też rozliczyć założenia opatrunku w ramach tej procedury, lecz w ramach odrębnej procedury określonej w rozporządzeniu sprawie świadczeń gwarantowanych w załączniku 3 tabeli 1 poz. 33, a zatem przyjąć należy, że stanowi świadczenie gwarantowane.
Niezasadnie więc organ przyjął, że koszty kiretażu zwykłego zamkniętego oraz założenie opatrunku powinny zostać rozliczone w ramach jednej procedury, co spowodowało ograniczenie wysokości zwrotu do poziomu górnej granicy przewidzianej dla tej procedury.
W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji i wniósł o oddalenie skargi.
Odnosząc się do zarzutów dotyczących błędnego i nieuzasadnionego ustalenia w zakresie procedur medycznych wykonanych na wcześniej usuniętym zębie 47 organ wyjaśnił, że do wniosku o zwrot kosztów leczenia przedstawiciel ustawowy skarżącego załączył kartę choroby pacjenta wraz z diagramem zębowym. W toku postępowania administracyjnego organ ustalił, że ekstrakcja zęba o umiejscowieniu 47 została wykonana 22 lipca 2016 r. przez "D1" sp. z o.o. w K. Dokumentacja medyczna została porówna następnie z danymi uzyskanymi z Centralnej Bazy Świadczeń. Z uwagi na powyższe niezgodności organ przeprowadził postępowanie wyjaśniające dokonując powtórnej analizy faktury z 15 lutego 2021 r. oraz karty choroby pacjenta. Prawidłowość danych zawartych w Centralnej Bazie Świadczeń potwierdził także polski świadczeniodawca, przesyłając kserokopię dokumentacji medycznej (karty choroby pacjenta wraz z diagramem).
Również wydana w sprawie opinia Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie [...], sporządzona przez dr. n. med. K.M. wykazała, że skarżący miał przeprowadzony 22 lipca 2016 r. przez "D1" sp. z o.o. w K. zabieg w znieczuleniu ogólnym, podczas którego usunięto ząb 47. Zdaniem Konsultanta takie sklasyfikowanie numeryczne przedstawionego zęba nie budzi wątpliwości.
W diagramie, który jest częścią badania stomatologicznego w dolnym prawym kwadracie uzębienia zaznaczono obecność zębów 41,42,43,44,45,47,48. Jedynym zębem, którego brakowało był ząb 46, czyli prawy dolny trzonowiec. Po ekstraktacji zęba 47 w dolnym kwadracie uzębienia pozostał tylko jeden trzonowiec ząb 48. Brak wcześniejszej dokumentacji uniemożliwia jednoznaczne stwierdzenie badaniem klinicznym, z którym z dwóch ostatnich trzonowców mamy do czynienie. Jednocześnie biegła zaznaczyła, że jakkolwiek określenie jedynego istniejącego trzonowca jako 47 nie było błędem, to jednak podmiot czeski nie może upierać się, że wykonał zabiegi konkretnie na zębie 47 bowiem okoliczności tej nie da się w 100 % potwierdzić. Pomimo zakwestionowania powyższej opinii przez czeskiego świadczeniodawcę, który podtrzymał swoje stanowisko, co do leczenia zęba 47, organ administracji uznał ją za spójną, logiczną i wyczerpującą, a tym samym za wiarygodny dowód w sprawie, który rozstrzyga wątpliwości w zakresie leczenia zęba 47.
Organ administracji odmówił również wiarygodności twierdzeniom pełnomocnika skarżącego i świadczeniodawcy czeskiego, że przedmiotem udzielonych świadczeń stomatologicznych był dodatkowy ząb, który wyrósł w miejsce zęba 47. W tym kontekście wskazał, że częstotliwość występowania zwiększonej liczby zębów stałych nie jest powszechna i w większości dotyczy zębów znajdujących się w okolicy siekaczy. Nadto jeśli czeski świadczeniodawca uznał, że ma do czynienia z zębem dodatkowym powinien to wskazać wprost w dokumentacji, czego nie uczynił.
Odnosząc się do pozostałych zarzutów skargi organ podkreślił, że zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Procedur Medycznych ICD-9 założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje: połowę szczęki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu oraz zdjęciu szwów po zabiegu chirurgicznym. Podmiot realizujący świadczenie na terenie Czech wykazał, że założono 10 opatrunków na zęby nr 11, 21, 41, 31, 16, 15, 12, 22, 23, 24. Wskazał również, że na ww. zębach wykonano jedną procedurę chirurgicznego usunięcia zęba nr 12 oraz pięć procedur usunięcia zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego - zęby 16,15,22,23,24. Pozostałe cztery procedury założenia opatrunku towarzyszyły zabiegowi kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie ¼ uzębienia – zęby 11,21,41,31. Poza procedurą ekstrakcji zęba w sześciu przypadkach nie wykonano żadnej innej procedury, która wymagałaby założenia opatrunku chirurgicznego. Pozostałe cztery procedury założenia opatrunku chirurgicznego powinny zostać zatem powiązane z procedurą kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie ¼ uzębienia. Nie jest więc zasadnym rozliczenie procedury założenia opatrunku chirurgicznego jako samodzielnej procedury w przypadku zębów nr 11, 21, 41, 31.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje:
Skarga okazała się niezasadna.
Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r. poz. 137), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej. Kontrola sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Natomiast według art. 3 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2022 r. poz. 329, dalej: p.p.s.a.) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Kontrola działalności administracji publicznej obejmuje, między innymi orzekanie w sprawach skarg na decyzje, postanowienia administracyjne (por. art. 3 § 2 pkt 1 i 2 p.p.s.a.).
Z kolei na podstawie art. 134 § 1 p.p.s.a. sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.
Stan faktyczny tej sprawy nie budzi wątpliwości. Nie można organowi przypisać braków w materiale dowodowym, czy też formułowania ocen w tym zakresie w sposób nieprawidłowy.
Podstawę materialnoprawną rozstrzygnięcia organów w niniejszej sprawie stanowi art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z treścią tego przepisu świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Definicja legalna pojęcia "świadczenia gwarantowanego" zawarta została w art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach. Wynika z niej, że jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ww. ustawie. Wykonując upoważnienie ustawowe z art. 31d ustawy o świadczeniach minister właściwy do spraw zdrowia określa, w drodze rozporządzeń, w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, wykazy świadczeń gwarantowanych.
Według ustalonego w tym zakresie stanowiska w orzecznictwie, w postępowaniu administracyjnym prowadzonym w przedmiocie roszczenia wywiedzionego na podstawie art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach kompetencja organu sprowadza się do oceny tego, czy świadczenie udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej wymienione zostało w zamieszczonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wykazie świadczeń gwarantowanych (wyrok WSA w Warszawie z 11 października 2019 r., VI SA/Wa 930/19, LEX nr 3079312). W sytuacji stwierdzenia, że dane świadczenie opieki zdrowotnej nie mieści się w koszyku świadczeń gwarantowanych, zawartym w stosownym z uwagi na datę rozstrzygania sprawy rozporządzeniu Ministra Zdrowia w tym przedmiocie, organ ma obowiązek odmówić zwrotu kosztów leczenia we wskazanym trybie. Świadczeniobiorca na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach uprawniony jest jedynie do zwrotu kosztów świadczeń będących świadczeniami gwarantowanymi (wyrok WSA w Warszawie z 27 września 2017 r., VI SA/Wa 1323/17, LEX nr 2446506).
Z kolei zasady ustalania wysokości zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej wyznaczone zostały w art. 42c ustawy o świadczeniach. Jak wynika z jego ust. 1 pkt 1 Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Świadczenie to, na podstawie art. 42d ust. 6 pkt 3 i ust. 7 ww. ustawy, charakteryzowane jest na podstawie rachunku lub dokumentacji dołączonej do wniosku o zwrot kosztów. Natomiast według art. 42 c ust. 3 przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie.
W sprawie bezspornym jest, że świadczenia opieki zdrowotnej udzielone skarżącemu na terenie Czech zostały wymienione w katalogu świadczeń gwarantowanych znajdujących się w rozporządzeniu. W konsekwencji tego organ przyznał skarżącemu zwrot kosztów leczenia stomatologicznego w kwocie [...]zł. Wskazane na fakturze procedury medyczne, wykonane świadczenia medyczne oraz rozpoznania zasadnicze można przyporządkować do rozpoznań zasadniczych według ICD 10 oraz procedur medycznych według ICD 9.
Kwestią sporną w sprawie jest odmowa przyznania kosztów świadczenia co do kwoty [...] zł wynikającej procedur – zabiegów wykonanych na zębie 47 oraz procedury założenia opatrunku chirurgicznego w ilości 4 procedur dla zębów 11,21,41,31 dla których wykazano również procedurę ICD-9 23.1607 – kiretaż zwykły w obrębie ¼ uzębienia.
Przechodząc w pierwszej kolejności do kwestii procedur wykonanych na wcześniej usuniętym zębie 47 strona zarzuca, że organ nie wyjaśnił stanu faktycznego sprawy i nie ustalił, jakie świadczenia zostały faktycznie na nim dokonane. Niezasadnie dał wiarę dokumentacji medycznej polskiego świadczeniodawcy, bezpodstawnie przyjmując, że to świadczeniodawa polski poczynił prawidłowe ustalenia co do usunięcia zęba 47. Z twierdzeniami strony skarżącej nie sposób się zgodzić. Strona w żaden sposób nie wykazała, że wykonano wskazane we wniosku świadczenia na kwestionowanym zębie. W toku rozpoznawania sprawy organy w sposób prawidłowy prowadziły postępowanie dowodowe oraz wyczerpująco informowały stronę w zakresie dokumentacji, którą powinna przedstawić. Należy mieć przy tym na uwadze, iż w postępowaniu o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach ciężar dowodu w zakresie danych dotyczących procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalających na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów spoczywa na stronie. Na powyższe wskazuje w szczególności treść art. 42d ust. 2 pkt 6 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym: "Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu określonego zgodnie z ust. 1 wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli: (...) świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów".
Sąd podziela stanowisko Prezesa NFZ przedstawione w odpowiedzi na skargę, że organ działając zgodnie z art. 77 § 1 k.p.a. w sposób wyczerpująco zebrał i rozpatrzył cały materiał dowodowy w sprawie. Świadczy o tym fakt, że po otrzymaniu z systemu informatyczno-sprawozdawczego NFZ informacji o usunięciu zęba 47, zwrócił się z prośbą do świadczeniodawcy polskiego o potwierdzenie tego faktu, na skutek czego otrzymał dokumentację medyczną potwierdzającą usunięcie zęba wraz z diagramem zębowym i kartą choroby pacjenta (vide k. 48-50 akt adm.). Przedstawiona przez "D1" sp. z o.o. w K. dokumentacja medyczna nie budzi dla Sądu żadnych zastrzeżeń ani od strony merytorycznej ani też formalnej - a to zgodności z obowiązującymi w dacie jej sporządzenia przepisami prawa. Jest wiarygodnym dowodem potwierdzającym ekstrakcję zęba 47, co z kolei oznacza słuszność oceny organu, co do odmowy zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie związanym z czynnościami medycznymi przeprowadzonymi na tym zębie. Informacje zawarte w dokumentacji medycznej potwierdza także opinia Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie [...] dr n. med. K.M.
Natomiast dywagacje zawarte w skardze na temat przyczyn dlaczego ząb 47 figuruje w dokumentacji medycznej NFZ podczas, gdy czeski świadczeniodawca wykonał na nim procedury medyczne nie zawierają żadnych konkretów tylko same przypuszczenia i możliwe alternatywy dotyczące takiego stanu rzeczy. Należy zgodzić się również z oceną organu odwoławczego, że w aktach sprawy brak konkretnych dowodów, że u strony występowały zęby nadliczbowe czy dodatkowe.
Jednocześnie podkreślić należy, że przed wydaniem decyzji organ poinformował pełnomocnika strony o możliwości zapoznania się z całością dowodów zebranych w aktach sprawy i umożliwił mu przedstawienie dowodów mogących mieć wpływ na decyzję ostateczną. Tymczasem to skarżący jako strona postępowania, miał najwięcej możliwości, by wykazać obecność zęba 47, a w konsekwencji dokonanie na nich zabiegów stomatologicznych poprzez dostarczenie dodatkowej dokumentacji medycznej w tym zakresie. Skoro skarżący wystąpił o zwrot udzielonych świadczeń wykonanych na zębie 47, to na stronie spoczywał obowiązek wykazania istnienia tych zębów. Zdaniem Sądu ocena organu, że nie zostały wykonane świadczenia na wskazanym zębie jest prawidłowa i znajduje potwierdzenie dokumentacji medycznej zebranej w aktach innego świadczeniodawcy oraz wydanej opinii Konsultanta Wojewódzkiego. Z treści decyzji wynika, wbrew twierdzeniom skargowym z jakich przyczyn zwrotu kosztów w tym zakresie nie przyznano, a twierdzenie to znajduje potwierdzenie w materiale dowodowym zgromadzonym w aktach sprawy.
Organ sprostał także wymogom art. 80 k.p.a., gdyż ocenił na podstawie całokształtu zgromadzonego materiału dowodowego, że ząb nr 47 został usunięty, zatem nie można było przeprowadzić na nim świadczeń stomatologicznych, o zwrot kosztów których wnioskował skarżący. Organ nie dopuścił się również naruszenia zasady rozstrzygania wątpliwości interpretacyjnych, o których mowa w art. 81a § 1 k.p.a. Pełnomocnikowi skarżącego nie udało się skutecznie podważyć dokumentacji medycznej przedłożonej przez świadczeniodawcę, brak jest zatem przesłanek do powzięcia wątpliwości co do ustalonego przez organ stanu faktycznego.
Odnosząc się natomiast do kosztów opatrunku chirurgicznego przy procedurze kiretażu wskazać należy, że w załączniku nr 3 do rozporządzenia w tabeli 1 pod poz. 22 kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia, wskazano, że właściwym kodem jest 23.1607. Rozszerzenie tej procedury zawarte w katalogu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9, określa że świadczenie nie obejmuje opatrunku. Świadczeniem gwarantowanym jest także założenie opatrunku chirurgicznego, które ujęte jest w pkt. 33 Tabeli nr 1 w załączniku nr 3 rozporządzenia. Dla tego świadczenia właściwym kodem jest 23.1815. Rozszerzenie tej procedury, zawarte w Katalogu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 określa, że założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje połowę szczęki, założenia opatrunku przy zapaleniu zębodołu i zdjęcia szwów po zabiegu chirurgicznym.
Sąd staje na stanowisku, że organ prawidłowo wywiódł, że procedura założenia opatrunku chirurgicznego nie mieści się w procedurze kiretażu zwykłego (zamkniętego). Z zapisu normatywnego o warunkach realizacji świadczenia kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie ¼ uzębienia wynika wyraźnie, iż nie obejmuje ono opatrunku. Należy przez to rozumieć nie to, że użycie tego opatrunku w trakcie realizacji procedury kiretażu ma być odrębnie wycenione ale to, że w ogóle opatrunek nie powinien być stosowany w trakcie realizacji świadczenia. Brak zwyczajowego stosowania opatrunku po zastosowanej procedurze kiretażu potwierdza także definicja opatrunku chirurgicznego zawarta w Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9. Wyraźnie wskazano w niej, że założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje połowę szczęki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu i zdjęcie szwów po zabiegu chirurgicznym. Brak w tym opisie możliwości wykonania założenia opatrunku przy procedurze kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie ¼ uzębienia. Z uwagi jednak na fakt, że lekarz wykonujący świadczenie uznał, że po wykonaniu procedury kiretażu należy założyć opatrunek chirurgiczny, to słusznie organ uznał, że powinno być ono sfinansowane w ramach świadczenia bardziej zbliżonego pod względem medycznym do procedury wykonywanej czyli kiretażu. W konsekwencji zarzuty naruszenia art. 42d ust. 2 oraz art. 42c ust. 3 ustawy o świadczeniach są niezasadne.
Z tych względów Sąd, na podstawie art. 151 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji wyroku.