III SA/Gd 497/23

III SA/Gd 497/23 - Wyrok WSA w Gdańsku
Data orzeczenia
2024-04-11
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2023-08-24
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku
Sędziowie
Alina Dominiak /przewodniczący sprawozdawca/
Bartłomiej Adamczak
Maja Pietrasik
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenia
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Uchylono decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2022 poz 2561
art. 42a, art. 42d ust. 2-3
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Dz.U. 2023 poz 775
art. 7, art. 77 § 1, art. 107 § 3
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t. j.)
Dz.U. 2023 poz 1634
art. 145 § 1 pkt 1 lit. c
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Alina Dominiak (spr.) Sędziowie: Sędzia WSA Bartłomiej Adamczak Asesor WSA Maja Pietrasik Protokolant: Starszy Asystent Sędziego Renata Rombel po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 11 kwietnia 2024 r. sprawy ze skargi J. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 czerwca 2023 r. nr 5984/2023/DT w przedmiocie zwrotu kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej 1. uchyla zaskarżoną decyzję, 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego J. B. kwotę 480 (czterysta osiemdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.
Uzasadnienie
J. B. (dalej: "skarżący"), wnioskiem z dnia 28 sierpnia 2021 r., zwrócił się do Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Gdańsku o refundację poniesionych kosztów leczenia we Francji. Skarżący przedłożył dokumenty potwierdzające udzielone mu świadczenia medyczne oraz ich koszt, który łącznie wyniósł 13.436,49 euro.
Decyzją z dnia 13 czerwca 2023 r., wydaną na podstawie art. 42d ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561 ze zm., dalej "ustawa"), Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "organ", "Prezes NFZ") odmówił skarżącemu zwrotu poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej.
Organ ustalił, że skarżący ubiega się o refundację kosztów zabiegu przeszczepienia węzłów chłonnych spod pachy do kończyny dolnej, który został wykonany w A. we Francji w dniach od 28 czerwca do 8 lipca 2021 r. Czas pobytu skarżącego w szpitalu nie był spowodowany wystąpieniem powikłań – była to standardowa procedura; tego rodzaju zabiegi nie są wykonywane w trybie jednodniowym. Świadczenie udzielone skarżącemu jest świadczeniem gwarantowanym w rozumieniu art. 42b ust. 1 ustawy – zostało ujęte w punkcie 1 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz. U. z 2020 r. poz. 1556, ze zm., dalej: "rozporządzenie"). Skarżący nie wnioskował i nie uzyskał zgody Prezesa NFZ na wykonanie zabiegu poza granicami kraju.
W związku z powyższym organ uznał, że mimo iż skarżący jest uprawniony do otrzymania zwrotu poniesionych kosztów, to wobec udzielenia mu ww. świadczeń bez uprzedniej zgody Prezesa NFZ nie przysługuje mu ich zwrot. Zgodnie bowiem z art. 42b ust. 9 ustawy warunkiem zwrotu kosztów udzielonego skarżącemu świadczenia opieki zdrowotnej jest uprzednie wydanie zgody przez Prezesa NFZ na uzyskanie danego świadczenia opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim UE.
Skarżący wniósł skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gdańsku, żądając jej uchylenia w całości. Zarzucił naruszenie następujących przepisów:
1/ art. 6- 7a, art. 8 § 1 i art. 11 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 775 ze zm., dalej: "k.p.a."), poprzez nieuwzględnienie, że w sprawie zachodziła pilna konieczność podjęcia leczenia niezbędnego dla ratowania zdrowia skarżącego, wynikająca z potwierdzonego stanu klinicznego, przez co nie mógł czekać na zgodę przed rozpoczęciem leczenia, a zdarzenie zagrażające zdrowiu skarżącego miało charakter nagły, nadzwyczajny i z tego powodu – w momencie rozpoczęcia leczenia – nie był znana liczba dni hospitalizacji,
2/ art. 42d ust. 2 pkt 5 w zw. z art. 42b ust. 9 oraz art. 42e ust. 1 ustawy , poprzez ich błędne zastosowanie w sytuacji, gdy nie zachodziły podstawy do wystąpienia o zgodę na udzielenie świadczeń ze względu na nagłość zdarzenia.
W uzasadnieniu skargi zarzucono, że organ pominął okoliczność, że stan zdrowia skarżącego uległ znacznemu (drastycznemu) pogorszeniu już po przyjeździe do Francji, w której co roku odwiedza córkę. Z uwagi na wystąpienie zagrożenia życia rodzina skarżącego podjęła, w trybie pilnym, działania związane z jego leczeniem na terytorium Francji. Zgodnie z zaleceniem lekarza specjalisty, aby uniknąć amputacji nóg, konieczne było natychmiastowe wykonanie zabiegu w szpitalu, na który skarżący się zdecydował.
Przy wykładni i stosowaniu przepisów rozdziału 2a ustawy należy kierować się podstawowymi zasadami konstytucyjnymi wyrażonymi w art. 2 i art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP, jak również uwzględniać wytyczne zawarte w przepisach wspólnotowych. Co do zasady, procedury związane z koniecznością uzyskania zgody Prezesa NFZ na niektóre świadczenia, o których mowa w art. 42b ust. 9 ustawy, powinny być przeprowadzane przed podjęciem leczenia, co wynika z art. 42a ust. 1, art. 42b ust. 1 i 9, art. 42d ust. 2 ustawy. Brak jest jednak uzasadnienia prawnego dla uznania, że tego rodzaju zgoda nie może być następczo wydana także po przeprowadzeniu leczenia. Jeżeli po udzieleniu świadczeń zdrowotnych stwierdzone zostanie ponad wszelką wątpliwość spełnienie przesłanek materialnoprawnych udzielenia takiej zgody, to fakt, że świadczenia zostały już udzielone, nie może stać na przeszkodzie podjęciu decyzji o zwrocie kosztów poniesionych na ten cel przez osobę ubezpieczoną.
Wskazano na orzecznictwo w tej kwestii Naczelnego Sądu Administracyjnego, TSUE oraz treść przepisów wspólnotowych, w szczególności Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.U.UE.L.2011.88.45). Mogą istnieć wyjątkowe i nagłe przypadki, w których pierwszeństwo będzie miało podjęcie działań leczniczych, a nie wcześniejsze dopełnienie procedur prawnych, co nie może pozbawiać świadczeniobiorcy (ubezpieczonego) prawa do ubiegania się o zwrot poniesionych kosztów opieki transgranicznej.
W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując swoje stanowisko w sprawie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku zważył, co następuje:
W myśl art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2022 r., poz. 2492), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.
Zgodnie z art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity: Dz. U. z 2023 r., poz. 1634 ze zm.), dalej jako "p.p.s.a.", sąd wydaje rozstrzygnięcie w granicach danej sprawy, nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.
Przed merytoryczną oceną zaskarżonej decyzji wskazać trzeba, że wniosek skarżącego, złożony w dniu 30 sierpnia 2021r. , dotyczący refundacji poniesionych kosztów leczenia, procedowany był w sposób następujący : najpierw pismem z dnia 25 listopada 2021 r. organ poinformował skarżącego o braku możliwości podjęcia procedury refundacji na podstawie przepisów o koordynacji. Następnie postanowieniem nr 1/11/2022 z dnia 1 lutego 2022 r. , na podstawie art. 61a §1 k.p.a., Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił wszczęcia postępowania w przedmiocie wydania decyzji w sprawie refundacji poniesionych kosztów leczenia w innym państwie członkowskim UE lub EPWH wskazując, że żądanie skarżącego nie dotyczy sprawy podlegającej załatwieniu w formie decyzji administracyjnej.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku wyrokiem z dnia 23 lutego 2023 r. sygn. akt III SA/Gd 385/22 uchylił powyższe postanowienie Prezesa NFZ. W uzasadnieniu wyroku WSA wskazał na przepisy art. 42b ust.1, art. 42d ust.1 i 2 ustawy oraz poglądy doktryny stwierdzając, że organ - w przypadku złożenia przez świadczeniobiorcę wniosku o zwrot kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym – jest zobowiązany do wydania w oparciu o materialnoprawne podstawy, wynikające z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, decyzji administracyjnej, orzekając o zwrocie kosztów świadczenia opieki zdrowotnej udzielonego za granicą albo o odmowie zwrotu tych kosztów. Organ miał wszcząć postępowanie administracyjne i zakończyć je wydaniem decyzji, przy czym Sąd nie przesądzał o zasadności żądania skarżącego.
Powyższy wyrok nie został zaskarżony przez strony postępowania skargą kasacyjną i jest prawomocny. Zgodnie zatem z treścią art. 153 p.p.s.a. ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie organy, których działanie, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania było przedmiotem zaskarżenia, a także sądy, chyba że przepisy prawa uległy zmianie.
Organ pismem z dnia 18 maja 2023 r. zawiadomił skarżącego o wszczęciu postępowania w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonej na terenie Francji w okresie od 28 czerwca 2021 r. do 8 lipca 2021 r.
Wskazać wobec powyższego należy, że ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w art. 42a stanowi, że Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju:
1) na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b;
2) zgodnie z przepisami o koordynacji;
3) na podstawie decyzji Prezesa Funduszu, o których mowa w art. 42i ust. 2 i 9 oraz art. 42j ust. 1 i 2.
Przepis art. 42b ustawy, dotyczący transgranicznej opieki zdrowotnej, stanowi:
1. Świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanego dalej "zwrotem kosztów".
9. W przypadku świadczenia, o którym mowa w ust. 1, zawartego w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1, warunkiem zwrotu kosztów jest uprzednie wydanie zgody przez Prezesa Funduszu na uzyskanie danego świadczenia opieki zdrowotnej w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE lub EOG. Uprzednia zgoda obejmuje także świadczenia opieki zdrowotnej, które nie były bezpośrednio przedmiotem tej zgody, jeżeli ich udzielenie okazało się konieczne w związku z udzielaniem świadczenia opieki zdrowotnej objętego zgodą.
Z kolei art. 42d ust.2 ustawy określa przypadki, w których Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów. Ma to miejsce m.in. wówczas , jeżeli świadczeniobiorca, przed udzieleniem mu świadczeń opieki zdrowotnej, nie uzyskał zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9 ( art. 42d ust.2 pkt 5 ustawy).
Z art. 42d ust. 3 ustawy wynika, że przepisu ust. 2 pkt 5 nie stosuje się, jeżeli świadczeniobiorca po upływie 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku o wydanie zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9, ze względu na pilną konieczność podjęcia leczenia niezbędnego dla ratowania życia lub zdrowia, wynikającą z potwierdzonego stanu klinicznego, poddał się takiemu leczeniu na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG.
W niniejszej sprawie nie było sporne, że skarżący złożył wniosek o zwrot kosztów opieki zdrowotnej będąc osobą ubezpieczoną. Nie było też sporne, że wniosek dotyczył zwrotu kosztów świadczeń gwarantowanych, bowiem udzielone skarżącemu świadczenie ujęte jest w punkcie 1 załącznika do rozporządzenia, który dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej wymagających pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego , bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń.
Udzielone skarżącemu świadczenia nie zostały zakwalifikowane do rozliczenia na podstawie przepisów o koordynacji.
Skarżący przed poddaniem się przedmiotowym świadczeniom na terenie Francji nie uzyskał uprzedniej zgody Prezesa Funduszu, o której mowa w art. 42b ust.9 ustawy.
Ta właśnie okoliczność stała się podstawą odmowy zwrotu kosztów udzielonej skarżącemu transgranicznej opieki zdrowotnej, bowiem w zaskarżonej decyzji powołano się na art. 42d ust.2 pkt 5 ustawy.
Decyzja o odmowie zwrotu kosztów udzielonej opieki zdrowotnej wydawana jest po przeprowadzeniu postępowania administracyjnego, określonego przepisami k.p.a. Ustawa w tym przypadku nie wyłącza stosowania przepisów k.p.a., jak np. w sytuacji określonej art. 31 l ustawy. Organ miał zatem obowiązek stosować się m.in. do zasady prawdy obiektywnej określonej art. 7 k.p.a., do obowiązku zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego ( art. 77 §1 k.p.a. ), a także wydać decyzję zgodnie z art. 107 § 3 k.p.a., który stanowi, że uzasadnienie faktyczne decyzji powinno w szczególności zawierać wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, zaś uzasadnienie prawne - wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji, z przytoczeniem przepisów prawa.
Zwrócić w tym miejscu należy uwagę na fakt, że decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, odmawiająca zwrotu kosztów jest – w myśl art. 42d ust.19 ustawy – ostateczna i przysługuje od niej skarga do sądu administracyjnego. W tym przypadku ustawodawca odstąpił od zasady dwuinstancyjności postępowania administracyjnego, określonej art. 15 k.p.a. W tej sytuacji, w ocenie Sądu orzekającego w niniejszej sprawie, organ - wydając decyzję dla strony niekorzystną – powinien odnieść się do wszelkich aspektów konkretnego przypadku oraz do twierdzeń i zarzutów strony, mając na uwadze także treść art. 11 k.p.a. , z którego wynika, że organy administracji publicznej powinny wyjaśniać stronom zasadność przesłanek, którymi kierują się przy załatwieniu sprawy (...).
W niniejszej sprawie organ wymogom tym nie sprostał. Skarżący przedłożył szereg dokumentów - zarówno dołączonych do wniosku , jak i w późniejszym okresie - nie tylko w celu wykazania , jakim świadczeniom, gdzie i w jakim terminie był poddany, ale też w celu wykazania, że z przyczyn nagłego pogorszenia się stanu jego zdrowia podczas pobytu u córki we Francji nie miał możliwości nie tylko oczekiwania na wydanie decyzji pozytywnej przez Prezesa NFZ, ale także na złożenie takiego wniosku. Organ w tym zakresie w zaskarżonej decyzji wskazał jedynie, że pobyt skarżącego w szpitalu do dnia 8 lipca 2022 r. był standardową procedurą , a nie skutkiem powikłań.
Jak już wskazano wyżej do wniosku dołączono szereg dokumentów. Wiele z nich sporządzonych jest w języku francuskim , z uwagi na to, że skarżącemu udzielono przedmiotowych świadczeń na terenie Francji. Organ nie przywołał żadnych konkretnych dokumentów, na podstawie których doszedł do przekonania, że pobyt skarżącego w szpitalu nie był skutkiem powikłań. Organ nie odniósł się też do pozostałych przedłożonych dokumentów, jak również do twierdzeń skarżącego, że uzyskanie zgody Prezesa NFZ nie było możliwe.
Nadmienić w tym miejscu trzeba, że Sąd dokonuje oceny legalności zaskarżonej decyzji w oparciu o jej treść, nie zaś w oparciu o treść odpowiedzi na skargę. Odpowiedź na skargę decyzji zastąpić czy uzupełnić nie może, szczególnie że organ w zaskarżonej decyzji nie poczynił żadnych ustaleń czy rozważań, dotyczących natury udzielonych skarżącemu świadczeń oraz stanu jego zdrowia w tym czasie.
Zauważyć należy, że skarżący już wcześniej – i w piśmie z dnia 16 grudnia 2021 r., i w skardze na postanowienie z dnia 1 lutego 2022 r. – powoływał się na treść wyroku Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej z dnia 23 września 2020 r. sygn. C -777/18 (opublikowany www.eur-lex.europa.eu ).
TSUE w powyższym wyroku orzekł m.in., że " Artykuł 56 TFUE i art. 8 ust. 2 akapit pierwszy lit. a dyrektywy 2011/24 w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej należy interpretować w ten sposób, że stoją one na przeszkodzie uregulowaniu krajowemu, które wyklucza - w braku uprzedniej zgody - zwrot, w zakresie gwarantowanym w ramach systemu ubezpieczenia zdrowotnego państwa ubezpieczenia, kosztów konsultacji medycznej poniesionych w innym państwie członkowskim.
Artykuł 56 TFUE i art. 8 ust. 1 dyrektywy 2011/24 należy interpretować w ten sposób, że stoją one na przeszkodzie uregulowaniu krajowemu, które w przypadku gdy ubezpieczony nie był w stanie wystąpić o udzielenie zgody lub nie mógł czekać na decyzję instytucji właściwej dotyczącą złożonego wniosku ze względów związanych ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania opieki szpitalnej lub opieki wymagającej użycia wysoce specjalistycznej i kosztownej aparatury medycznej w trybie pilnym, choćby przesłanki takiego pokrycia były poza tym spełnione, wyklucza - w braku uprzedniej zgody - zwrot, w zakresie gwarantowanym w ramach systemu ubezpieczenia zdrowotnego państwa ubezpieczenia, kosztów takiej opieki udzielonej mu w innym państwie członkowskim".
Wynika z powyższego , że w przypadku ustalenia, że skarżący nie był w stanie wystąpić o udzielenie zgody lub nie mógł czekać na decyzję Prezesa NFZ dotyczącą złożonego wniosku ze względów związanych ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania opieki szpitalnej lub opieki wymagającej użycia wysoce specjalistycznej i kosztownej aparatury medycznej w trybie pilnym, choćby przesłanki takiego pokrycia były poza tym spełnione, możliwe byłoby uwzględnienie wniosku skarżącego o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącemu na terenie Francji.
Mając na uwadze powyższe, brak dokonania ustaleń faktycznych we wskazanym zakresie stanowi, w ocenie Sądu, naruszenie przepisów postępowania – art. 7 , art. 77 §1 i art. 107 §3 k.p.a. - w sposób mogący mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
W tym stanie rzeczy Sąd , na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. , uwzględnił skargę.
Przy ponownym rozpatrzeniu wniosku organ dokona ustaleń stanu faktycznego w oparciu o zgromadzone dowody , uzupełnione ewentualnie o dowody zaoferowane przez stronę lub przeprowadzone z urzędu - w odniesieniu do wszystkich istotnych w sprawie okoliczności, zgodnie z powyższymi wskazaniami Sądu. Następnie rozważy, czy zebrany materiał dowodowy, w świetle przepisów prawa i w świetle treści powyższego wyroku TSUE przemawia za zwrotem skarżącemu kosztów na podstawie art. 42d ust. 1 ustawy, czy też za odmową ich zwrotu w oparciu o art. 42d ust.2 ustawy. Wydając decyzję organ będzie miał na uwadze wymogi, określone art. 107 § 3 k.p.a.
O kosztach Sąd orzekł na podstawie art. 200 w zw. z art. 205 § 2 p.p.s.a. oraz §14 ust.1 pkt 1 lit. c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie ( tj. Dz.U. z 2023, poz.1964 ze zm.)